Resumen

DESDE EL MTODO CENDES/OPS A LA ADMINISTRACIN ESTRATGICA EN LOS SISTEMAS

LOCALES DE SALUD
A mediados de los aos 60, surge en el campo de la salud pblica el mtodo de planificacin que
habra de marcar durante mucho tiempo el que hacer del sector en la regin: el mtodo
CENDES/OPS.
Este mtodo adoptaba la nocin de eficiencia en el uso de los recursos como el eje central y para
conseguirla, se orientaba por los principios y conceptos bsicos de las ciencias econmicas.
El mas importantes de esos presupuestos, por sus con secuencias metodolgicas, era el de la
existencia de un observador externo no relacionado con el fenmeno en estudio.
Sistema social y sistema planificado fueron tratados como sistemas-objetos que podra ser
controlador mediante la racionalidad del planificador que era el de la ciencia.
Como se esperaba que el sistema objeto tuviera comportamiento apenas reactivos, sus estados
eran considerados como predecibles y razonablemente delimitados. Con esta lgica se considera
que el sistema no crea, si no que reacciona. Su racionalidad obedece a leyes.
A principio de la dcada de los 70, la planificacin en salud incorpora como consignas la coordinacin
de los servicios y la ampliacin de la cobertura.
Esta situacin se refleja en las discusiones realizadas en la III Reunin Especial de Ministros de Salud
de las Amricas , celebradas en octubre de 1972 en Santiago de chile y se concret en el Plan
Decenal de Salud de las Amricas , aprobado en dichas reuniones.
El plan, a la vez que consagraba el reconocimiento al derecho universal a la salud por parte de los
pueblos, propona la extensin de la cobertura de las acciones de Salud a las reas rurales y a las
periferias urbanas marginadas.
Las proposiciones de la III Reunin de los Ministros de Salud de las Amricas se consolidan en la IV
Reunin (1977).
En 1975, el centro panamericano de salud (CPPS/OPS), publica el documento Formulacin de
polticas de salud. Se sala, as, del mbito de la economa para entrar en el de los procesos polticos
y sociales.
La secuencia que se propona para la formulacin del plan (diagnostico imagen -objetivo
formulacin de proposiciones preliminares estrategia formulacin del plan) ayuda a introducir
las nociones de coherencia, viabilidad y factibilidad, ntimamente ligadas a las dimensiones sociopolticas.
Es por esa poca que el Centro Latinoamericano De Administracin Medica (CLAM), desarrolla en
buenos aires algunas investigaciones y formula ciertos procedimientos que contribuyen a cuestionar
la planificacin en los modelos del mtodo CENDES/OPS.
A fines de la dcada de los 70 y comienzo de los aos 80m, toma cuerpo, en el mbito de la
planificacin de salud, un nuevo enfoque denominado estratgico que aborda de un modo
diferente esta problemtica.
Los elementos comunes permiten afirmar que se trata de una misma e innovadora aproximacin a
la planificacin en salud:

El primer elemento comn a los enfoques estratgicos es el reconocimiento de la existencia de

ms de una racionalidad para interpretar la realidad.
Un segundo elemento que se deriva del anterior, es la consideracin de oponentes cuyas acciones
no son meramente reactivas si no tambin, y en gran parte, creativas.
Otro elemento distintivo es el tratamiento dado al planificador. Ya no se trata de un observador
externo al sistema, si no de alguien que ocupa posiciones, tanto en el proceso, como en el sistema,
las que junto a su historia, determina su percepcin de los problemas y soluciones.
La actual reflexin de la planificacin en salud se incorpora dentro de la corriente de pensamiento
que impulsa la participacin social, a travs de la descentralizacin y de los sistemas locales de
salud, y que reconoce como marco la resolucin XV: Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas
locales de salud en la transformacin de los sistemas nacionales de salud , aprobada por la XXXIII
Reunin Del Consejo Directivo De La OPS, en donde se destaca la propuesta poltica de
democratizacin , la descentralizacin y el reconocimiento de los costos econmicos y de la deuda
social en que incurren los pases los pases de la regin, como consecuencia de los programas de
ajuste estructural de su economa.
Se produce as una confluencia de intereses y de experiencia que permite rescatar: del mtodo
CENDES/OPS, algunos instrumentos de programacin, relacionados con el concepto de
instrumentalizacin ( y la nocin afn de funcin de produccin) ; de la propuesta de formulacin de
polticas, los anlisis de coherencia, viabilidad y factibilidad; de las propuestas de investigacin en
servicio de salud, el modo de abordar las normas y la calidad de dichos servicios; de los enfoques
estratgicos , las nociones de coyuntura y situacin, el enfoque general y el tratamiento del
conflicto y la diversidad; por fin, el abordaje de los sistemas locales de salud , es el que da el contexto
y sentido particular que permite organizar todos esos elementos, de modo que puedan servir para
alimentar la construccin de un arsenal terico y metodolgico renovado , mas cercano a las
necesidades y demandas de quienes tienen que afrontar, cotidianamente, la bsqueda de
respuestas para lograr que los sistemas de salud estn a la altura que el desarrollo a nuestras
sociedades exige.
ASPECTOS GENERALES
1. LA SALUD Y SUS DETERMINANTES: LA SALUD Y CONDICIONES DE VIDA
La salud, tanto individual como colectiva, es resultado de las complejas interacciones entre los
procesos biolgicos, ecolgicos, culturales y econmico-sociales que se dan en la sociedad, sea, es
el producto de interrelaciones que se establecen entre el hombre y el ambiente social y natural en
el que vive.
La salud no es solo un producto de las condiciones genticas y biolgicas, si no,tambien,un resultado
de las relaciones sociales predominantes, as se puede decir que es determinada por un proceso
histrico del cual ellas es una de las manifestaciones.
Est determinada por la estructura y dinmica de la sociedad, por el grado de desarrollo de sus
fuerzas productivas y de sus relaciones sociales, por el modelo econmico y la forma en que este se
inserta en el sistema econmico internacional, por la organizacin particular del estado y de las

relaciones polticas que la caracterizan, en un momento dado de su historia. La salud depende de

las condiciones naturales donde la sociedad se desarroll: del clima, del suelo, de la ubicacin y de
las caractersticas geogrficas y de los recursos naturales disponibles.
Salud no es equilibrio, es tensin y conflicto en busca de mejores condiciones de vida, es una
tentativa permanente de alcanzar niveles superiores de bienestar.
Salud/enfermedad es un concepto construido colectiva y socialmente. El concepto obedece a una
lgica compleja en la que se articulan las visiones sociales e individuales para producir la imagen de
lo que es deseable.
Es indispensable abordarla a partir de un modelo terico trans disciplinario, que permita crear las
condiciones para una compresin ms real y acabada el fenmeno, que contemple todas sus
dimensiones.
Es en ese contexto en el que hay que tratar identificar cual es el papel que le corresponde
desempear al denominado sector salud en la determinacin del proceso salud/enfermedad,
aceptando sus limitaciones y reconociendo sus responsabilidades en liderar el conjunto de los
actores sectoriales , especialmente los institucionales ,hacia el logro de las metas de SPT/2000.
2. SALUD EN EL DESARROLLO
Se debe entender que la salud es un componente fundamental del proceso de desarrollo y que por
lo tanto, se trata de un concepto nico: SALUD EN EL DESARROLLO.
Si se acepta que la salud, dentro del conjunto de las condiciones de vida, es el mejor indicador de la
dimensin bienestar y si se presupone que el logro del bienestar de los diversos conjuntos sociales
es lo que debera orientar todo el que hacer social, inclusive el de las actividades denominadas
productivas, resulta ms evidente el porqu de considerar a la salud en el desarrollo.
Las dimensiones econmicas estn ntimamente ligadas a las dimensiones sociales, no puede
considerarse a las condiciones de vida de la sociedad como un todo o de un conjunto social
particular si no se analizan todas las determinaciones que las originan.
La salud, por lo ya discutido es un elemento que refleja, ms estrechamente, las condiciones de vida
de los conjuntos sociales.
La salud es un componente del desarrollo y, al mismo tiempo, un resultado de ese proceso.
Se identifican dos aspectos s fundamentales de las relaciones de la salud en el proceso de desarrollo.
Uno tico, definido por el propsito de ese proceso que hace que la salud, ms all de sus
dimensiones ticas sea un requisito fundamental para la creacin del ambiente psicolgico y social
adecuado para la actividad productiva. El otro, econmico, referido a las relaciones de
interdependencia entre los diferentes sectores sociales y entre la salud y los sectores de la economa
llamados productivos.
La unin entre ambos aspectos del desarrollo, se logra por medio de la accin poltica que une la
tica y la produccin.
Desde la perspectiva de salud, el tipo de desarrollo que demanda la realidad de la regin, y en
particular amrica latina y el caribe, tendran que poseer, entre otras, las siguientes caractersticas:
Incrementar la produccin y la productividad: es necesario, por lo tanto, crear las
condiciones para que a produccin crezca y tambin lo haga la productividad.

Orientarse hacia el bienestar y la equidad: se requiere que se reafirme la voluntad

y la decisin poltica as como, el compromiso de hacer que la produccin
econmica est al servicio del bienestar de los pueblos, de la paz y de la justicia
social. La equidad debe ser el eje central de todo el accionar econmico y social.
Promover la integracin regional y en el mundo: para que esta insercin pueda
darse en condiciones satisfactorias no es suficiente la accin individual de los pases.
la sustentacin de un desarrollo adecuado que asegure una insercin eficaz, til y
significativa en el orden mundial, requiere que la regin se integre y articule
internamente. Hay que multiplicar las fuerzas de las voluntades nacionales con la
que surge del esfuerzo comn y la unin de todos.
Fortalecer la libertad y la democracia: la democracia debe transcender los aspectos
formales para constituirse en un modo de vida, debe estar presente en el da a da
y en todos los lugares, permitiendo que se concrete uno de lo ms preciados
derechos humanos.
Sustentacin: para crear las condiciones necesarias para esta sustentacin, dos
factores son importantes: el cuidado del ambiente y la utilizacin inteligentemente
de los recursos naturales disponibles, preservando ese patrimonio comn para las
generaciones futuras y el cambio de algunos de los valores que informan y
sustentan las culturas nivel local donde la participacin social pueda adquirir ms
rpida y eficazmente una dimensin relevante.
Adems, se espera que en proceso de afianzamiento de la descentralizacin, los
SILOS adquieran grados crecientes de responsabilidad frente a los niveles centrales
lo que contribuye para favorecer la insercin de los conjuntos y actores sociales en
el proceso de gestin del sistema de salud en ese mbito.
Como un derecho humano bsico, la participacin en el campo de la salud equivale,
en su expresin mxima, el proceso de reapropiacin por la poblacin del conjunto
de instituciones que regulan las acciones de salud.

3.1. Modalidades de la participacin social

El proceso de participacin social tiene como finalidad hacer que las personas se conviertan e n
sujetos histricos que construyan su propio futuro a travs de ella, se reivindican la participacin
ciudadana en la definicin de prioridades en la bsqueda de opciones y la toma de decisiones.
Desde la ptica del poder, sea, desde el ngulo de como las decisiones son tomadas y llevadas al
prctica, la participacin social puede ser vista entre otras formas, como la colaboracin, cogestin,
autogestin y negociacin.
Cuando la participacin es entendida como colaboracin de los usuarios con las organizaciones
sectoriales, suele ser patrocinada o tutelada.
La participacin, entendida como cogestin, implica, en sentido estricto, la intervencin en las
decisiones, supone la vigencia de la descentralizacin, dela democratizacin del poder y de los
mecanismos que permiten acceder a l. Para que en los silos los conjuntos sociales sean cogestores
reales del sistema es preciso que tengan acceso a todas las decisiones, inclusive alas que tienen que

ver con la decisin acerca de lo que considerar como problema, y de cules son las prioridades y el
destino de los recursos (fsicos, financieros, humanos y materiales).
La autogestin constituye una forma de participacin ms independiente de la voluntad
institucional. Tambin es posible que la autogestin surja como consecuencia de las reivindicaciones
de los propios conjuntos sociales postergados para obtener su autodeterminacin.
La participacin entendida como negociacin, en su forma ms extrema, considera que el estado y
sus instituciones sectoriales, son los responsables por prestar servicios eficientes y de calidad para
toda la sociedad.
Repensar el estado: el desarrollo que se necesita exige repensar el papel del estado y sus relaciones
con la sociedad civil. No es que el estado deba desaparecer o Ni siquiera que necesariamente deba
de disminuir de tamao. La voluntad poltica de hacer que el desarrollo conduzca a niveles
mayores de justicia y bienestar social de satisfaccin de las necesidades bsicas y que lleve la
equidad.
La salud est en todos los aspectos de ese proceso de desarrollo necesario: forma parte de su
finalidad, pero participa tambin en las actividades y en las acciones que lo hacen posible.
El desempeo de esos roles implica que el campo de la salud debe hacerse cargo de enfrentar los
nuevos desafos que se le plantean, al mismo tiempo que debe continuar encarando los problemas
del pasado en una forma ms eficaz .entre esos desafos se encuentran :la necesidad de aumentar
los servicios para una poblacin que sigue creciendo a un ritmo acelerado a pesar de las dimensiones
de la fecundidad ;el envejecimiento y el creciente urbanizacin de la poblacin; lo que los expone
simultneamente a mayores riesgos en un medio ambiente ms agresivo para la salud y a una mayor
incidencia problemas crnicos degenerativos.
La reorganizacin de los sistemas de salud debe tener como uno de sus ejes fundamentales y la
constitucin del sistema de salud donde los individuos dejan de ser apenas nmeros para adquirir
identidad como personas.
3. MOVIMIENTOS SOCIALES: LA PARTICIPACIN SOCIAL
La participacin social (en los SILOS) se refiere alos procesos sociales a travs de los cuales los
grupos (incluidos los de la comunidad), las organizaciones, las instituciones, los sectores todos los
actores sociales a todos los niveles dentro de una zona geogrfica determinada intervienen en la
identificacin de las cuestiones de salud u otros problemas afines y se unen en una alianza para
disear, probar y poner en prctica las soluciones.
La participacin incluye, pero no se confunde, con la participacin comunitaria, tal como esta es
generalmente entendida, sea, como las acciones individuales, familiares y de la comunidad para
promover la salud, prevenir o tratar la enfermedad, y participar en los procesos de recuperacin y
rehabilitacin de los enfermos.
El reconocer que el SILOS es el escenario apropiado para que los conjuntos sociales puedan
participar en las actividades que integran el proceso gestin del sistema de salud, no implica en
aceptar que la participacin se vea limitada tan solo al nivel local, ya que la misma tendra que
realizarse en todos y cada uno de los niveles de decisin del sistema de salud.

El fortalecimiento de la sociedad civil es una condicin necesaria para que pueda expresarse este
tipo de participacin.
3.1. Los Movimientos Sociales
En este trabajo, se adopta el entendimiento de que los movimientos sociales son organizaciones no
institucionalizadas de los conjuntos sociales, que se originan y estructuran para reclamar o
sistematizar respuestas a situaciones de subalternidad, tanto en relacin al sistema social como un
todo, como en relacin a un subsistema social hegemnico.
Son considerados movimientos sociales los grupos de mujeres,las organizaciones no
gubernamentales (ONGs),los grupos de vecinos y los movimientos indigenistas,para citar aquellos
movimientos que parecen tener un papel ms importante en lo que se refiere a las preocupaciones
de salud.
Los movimientos sociales se caracterizan por tener actores que participan del que hacer de salud
con visiones que hasta el presente haban tenido poca o ninguna representacin en ese espacio.
Un tipo particular de los movimientos sociales es el constituido por los grupos de vecinos, los cuales
estn estructurados en torno a problemas barriales o similares, y que tienen en el mbito de salud
algunas de sus principales reivindicaciones.
A medida que el desarrollo econmico y social hace que el conjunto cada vez mayores de la
poblacin se incorporen a la fuerza de trabajo aquel papel histrico se ve comprometido como
consecuencia de la dispersin de las mujeres mltiples frentes.
Este creciente papel de las mujeres y de los otros movimientos sociales reclama que el sector salud
se coloque a la altura de la circunstancias abriendo los espacios necesarios para que la participacin
se d a un nivel de igualdad, permitiendo encontrar nuevas formas y soluciones para hacer frente a
las necesidades y demandas de la poblacin.
En el caso de los movimientos indigenistas ,ello tambin se pone en evidencia en el rescate de sus
culturas y practica tradicionales de salud, poniendo de relieve la necesidad de contemplar su
manera positiva su participacin en las decisiones que la ataen en la subregin de Amrica latina
y el Caribe las ONGs son entidades receptoras de recursos que pueden ser definidas como :como
organizaciones privadas de lucro nicamente registradas (o con estatus jurdicos),cuya principal
funcin es llevar a cabo proyectos de desarrollo que favorezcan alos sectores populares y que
reciban un soporte financiero.
En la medida que el mbito local se incorporen estas nueves expresiones de la sociedad
organizada, se podrn generar, desde la base, las transformaciones esperadas en los sistemas
nacionales de salud.
3.2. La Identificacin De Los Actores Sociales
Los actores sociales se configuran en relacin especfica con el tema tratado; en particular, se
estructuran en funcin de los intereses afectados por las soluciones propuestas. Frente a este
panorama es preciso que en los SILOS se acompae y evalu constantemente, la distribucin de
poder as como, tambin, lo posibles comportamientos de los actores sociales relevantes, de
acuerdo con las acciones que se llevan a cabo o que se espera realizar en el futuro inmediato.

Le corresponde a la instancia a la que se a delegado la conduccin del SILOS, favorecer la generacin

del espacio de concertacin que permita que se desarrolle la creatividad local, para identificar
problemas, organizar y jerarquizar el uso de los recursos y evaluar los resultados.
Es preciso que la estrategia de trasformacin trate especficamente el papel que cabra a estos
actores, tomando cuidado de analizar en lo concreto los desempeos esperados, ya que el espacio
local no es una mera transposicin de las polticas nacionales o regionales.
Los microintereses y los factores personales cumplen un rol mucho ms destacado en el mbito
donde los SILOS realizan su accionar y las determinaciones son, por tanto, diferentes, si no distintas,
a los observados en otros niveles de la determinacin social.
3.3. El Papel De Los Especialistas En Salud
Corresponde a los especialistas en salud y tecnologa de salud participar en todos los momentos del
proceso de la administracin estratgica en los SILOS. En particular, les corresponde sistematizar un
conjunto importante de conocimientos especializados, y proponer el elemento necesario, tanto
para la identificacin de los problemas especficos de su campo, como para la determinacin de los
recursos necesarios para enfrentarlos, en tipo y cantidad.
4. EL SECTOR SALUD Y EL DESARROLLO INTERSECTORIAL
Es el desarrollo de las relaciones que se establecen entre los distintos sectores econmicos y
sociales.
Es producto de la coordinacin de esfuerzos entre rganos de gobierno y de la articulacin de
vnculos entre sectores.
Para facilitar el proceso de desarrollo intersectorial, interesa considerar los objetivos, las
estrategias, las actividades y los recursos de cada sector, segn sus efectos y repercusiones en los
dems sectores, para poder tener una apreciacin global de las demandas y necesidades, as como,
tambin, de las prioridades, contemplando la totalidad del proceso social desde una perspectiva
articulada y mltiple, intersectorial, que permita superar las falsas oposiciones y antagonismos
entre objetivos y metas de los diversos sectores econmicos y sociales.
La importancia de la participacin del sector salud en el desarrollo intersectorial encuentra su
justificacin en el hecho que los resultados de sus polticas y acciones dependen en gran medida del
progreso alcanzado por los otros sectores.
Para que el desarrollo intersectorial pueda ser puesto en prctica, con plena participacin de todos
sectores y niveles, se requiere un anlisis previo que permita conocer la estructura institucional y
administrativa de las diferentes jurisdicciones polticas del pas (nacional, regional, local) las esferas
legales de competencia de las principales instituciones y los mecanismos de relacin entre ellas.
El objetivo de esos anlisis es obtener informacin relevante acerca de las estructuras y
competencias que pueden favorecer o entorpecer el proceso, en las distintas instancias y sectores.
Se debe vencer una serie de obstculos para ponerlo en prctica. Quiz el mayor obstculo sea el
representado por los propios modelos nacionales de desarrollo que privilegian el eje econmico y
una visin centralizada de los problemas y soluciones.

Para que el desarrollo intersectorial pueda ser puesto en prctica, se requiere un anlisis previo que
permita conocer la estructura institucional y administrativa de las diferentes jurisdicciones polticas
del pas, las esferas legales de competencia de las principales instituciones y los mecanismos de
relacin entre ellas. Adems, requiere examinar los procedimientos mediante los cuales se fijan las
polticas.
El anlisis de caractersticas institucionales busca identificar esferas administrativas de competencia
del gobierno central entre otros. El objetivo de estos anlisis es obtener informacin relevante
acerca de las estructuras y competencias que pueden favorecer o entorpecer el proceso, en las
distintas instancias y sectores. No obstante si no existe una firme determinacin poltica de afirmar
la articulacin entre sectores y un reconocimiento de la necesidad de un desarrollo econmico y
social justo, tendrn pocas oportunidades de obtener resultados significativos.
Manifestar la determinacin poltica puede lograrse a travs de una estrategia nacional de
desarrollo. La existencia de objetivos y metas intersectoriales bien establecidos y sobre todo, la
definicin de mecanismos financieros y presupuestarios intersectoriales son la manifestacin
objetiva de la voluntad poltica. Tambin es preciso que el nivel local reconozca y entienda cuales
son las relaciones entre los participantes.
El proceso poltico no se limita a la competencia formal de las autoridades pblicas. Otros obstculos
se levantan para la consolidacin de las polticas intersectoriales como la carencia de recursos
humanos y financieros adecuados. Este ltimo es imperativo no solo hacer mejor uso, sino tambin
aprovechar al mximo las oportunidades que pueden surgir de una articulacin intersectorial
adecuada. Las oportunidades para establecer proyectos complementarios y participar de manera
que permita su integracin, es uno de los principales problemas de los actores sociales.
Formulando polticas generales y especficas de apoyo asumidas por los participantes lograra la
viabilidad de las acciones previstas.
Un paso importante es el acuerdo acerca del entendimiento comn sobre el tipo de direccin del
cambio. Es necesario que en los programas de operacin del sector se prevean, incorporacin de las
intervenciones de otros sectores y el impacto negativo sobre la salud de la poblacin que podran
tener las acciones de otros sectores.
5. La promocin de la salud.
La promocin de la salud se constituye en la modalidad rectora para la formulacin de las
actividades del sector en todos sus niveles.
En las Orientaciones Estratgicas y Prioridades Programticas de la OPS, se concepta la promocin
de la salud como La suma de las acciones de la sociedad, los servicios de salud , las autoridades
sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminada al desarrollo de mejores condiciones
de salud individual y colectiva.
La decisin para cambiar condiciones ambientales, modos de vida y pautas de conducta que ponen
en riesgo la salud requiere de la accin concertada de individuos, familias, conjuntos y actores
sociales de rganos de gobierno, no solo correccin de errores sino en su prevencin y en la
promocin de conductas saludables, bio-psico-sociales.
La magnitud de las acciones es responsabilidad compartida por varios sectores y niveles (centrales
y regionales). En el documento sealado anteriormente se reconoce que la promocin consiste en
el desarrollo pleno y en el uso integral de las capacidades de los seres humanos, logrando a travs

del fortalecimiento de la salud positiva y de los sistemas sociales que operan como apoyo a la salud,
para que as se puedan mejorar las condiciones de los conjuntos ms afectados por las coyunturas
histricas y actuales, y se pueda promover el desarrollo de esquemas de accin intersectorial para
la mejora de los niveles de salud.
Los ejes centrales sobre los que se organiza la promocin de la salud son cuatro.
1. Nivel macro social: requiere que se realicen las alteraciones en las inequidades entre los
conjuntos sociales.
2. Nivel socio-econmico: las actividades de promocin de la salud tienes que estar dirigidas a
conseguir las transformaciones del sistema social que permitan que se recupere un
equilibrio aceptable con el ecosistema fsico natural.
3. Nivel de intervencin: definido por la sociedad, los conjuntos sociales y los individuos para
adquieran el poder suficiente como para influir y controlar los hbitos y estilos de vida.
Promocin de la salud y estilos de vida
Estilos de vida es un concepto integral donde la cultura y las oportunidades y limitaciones de
contextos socio econmicos definen los comportamientos y las prcticas de salud.
Las condiciones de vida se manifiestan en cuatro grandes esferas del proceso social:
Procesos predominantemente biolgicos
Procesos predominantemente ecolgicos
Procesos que reproducen las formas de conciencia y de conducta
Procesos predominantemente econmicos
Las formas en que las condiciones de vida funcionan, se modifican y varan segn su ubicacin e
influencia pueden ser localizadas en tres dimensiones:
Individual: se identifica las demandas que el medio ambiente genera.
Cultural: Localiza elementos sociolgicos y culturales existentes.
Poltico econmico: Orientaciones de desarrollo econmico y poltico nacionales.
El SILOS desarrolla su accin primordialmente en el espacio individual, familiar y de los conjuntos
sociales, pero no solo se limita en este mbito, comprendiendo que se podr generar acumulacin
de poder necesaria para trascender a las esferas regionales y nacionales.
Compromisos que surgen de presuponer la promocin y la prevencin como estrategias bsicas
para la mejora de las condiciones de salud, tendran que encaminarse a lograr entre otras cosas:
Aplicacin del enfoque de riesgo en la programacin.
Atencin ms temprana de los problemas para evitar muerte.
Cambio de la organizacin de los servicios de salud.
6. Salud y ambiente.
Reconocer la relevancia de la salud ambiental, tambin es un campo de intervencin socialmente
intersectorial, ya que se ocupa de todos los componentes del ambiente humano.
En los SILOS se dan las circunstancias que permiten repensar los problemas en salud en trminos
socio ecolgicos. Adems el gran nmero de factores que inciden en la salud hacen la situacin

compleja. Para contribuir al mejoramiento es precio que el sector salud elabore estrategias que
contemplen los nuevos patrones de riesgo. Para desarrollar acciones se debe establecer
dimensiones estratgicas que los aspectos socio ecolgicos tienen en la determinacin de las
condiciones de salud. Los problemas ambientales trascienden los lmites y las jurisdicciones locales.
7. La legislacin en salud.
Uno de los mecanismos de participacin social ms efectivo es la interaccin entre los intereses de
diversos conjuntos y actores sociales que conforman la sociedad. La expresin concreta de ese
proceso de participacin es la legislacin, la cual es el medio para que la salud se convierta en un
ingrediente fundamental del proceso de desarrollo.
La legislacin no solo es el instrumento formal y el marco adecuado para generar las condiciones
del pleno desarrollo fsico y mental. Se debe considerar y analizar desde tres contextos: el
internacional, el nacional y el local. Desde la perspectiva global la legislacin de salud debe ser
entendida no solo en el mbito de la presentacin de servicios, sino en su contexto amplio y
multisectorial. En el mbito nacional ser factible la reformulacin.
As la legislacin facilitara la generacin de mecanismos adecuados para garantizar la extensin de
la cobertura a todos los conjuntos sociales y creara el marco legal apropiado para el buen ejercicio
en provisin de servicios.
Una legislacin de salud adecuada debe ser capaz de estructurar el andamiaje normativo por medio
del cual se des coordinen la articulacin entre los niveles nacionales y locales.
Cada realidad local es distinta, tiene su fundamento en la participacin social para la gestin de los
asuntos pblicos, con el propsito de lograr una mayor equidad y eficacia. Asimismo no debe estar
limitada al contexto sectorial, sino orientada al contexto intersectorial.
Desde el punto de vista de la instrumentacin jurdica, para posibilitar la descentralizacin y la
ejecucin de las acciones de salud a nivel local, es necesario revisar la legislacin en que se sustenta
la cooperacin del rgimen municipal o provincial en materia de salud. La mayora de las
constituciones nacionales contienen disposiciones que preveen la descentralizacin regional.
Sin embargo, las disposiciones que la contemplan son por lo general vagas y se refieren al aspecto
sanitario sin considerar el carcter global e intersectorial que encierra el concepto de atencin
primaria.
8. El estado y la salud.
La transformacin de los sistemas de salud se desarrolla en un contexto de crisis que afecta las
esferas de lo poltico, lo econmico y lo cultural. Esta crisis tiene como caractersticas principales la
persistencia y permanencia.
En estas circunstancias, el xito de la transformacin depende y est condicionado por el logro en
los niveles nacional, regional y local de:
La vigencia de la plena ciudadana para todos los conjuntos sociales
La plena participacin poltica y social
Condiciones justas de acceso a la produccin al consumo.
Para que las condiciones se cumplan el estado debe desempear las funciones de conduccin,
regulacin, redistribucin del excedente socialmente producido, de promover la solidaridad y de
garantizar los espacios necesarios para que sea posible la participacin.

Dentro del Estado los responsables de ejecutar las directrices polticas que forman parte del
proyecto nacional de salud, son los diversos niveles de administracin pblica. Resulta crucial
diferenciar la funcin de gobierno y las estrategias y accin contingente que de ella se derivan en el
corto y mediano plazos, de la responsabilidad substantiva y permanente que les cabe a los rganos
sectoriales de estado como misin institucional. Lo cual consiste en disear y practicar las
estrategias de largo plazo para la reduccin de las desigualdades sociales y la mejora de las
condiciones de vida.
En el nivel nacional la responsabilidad de disear poltica y estrategias globales corresponde al poder
Ejecutivo y por intermedio de sus instrumentos polticos y administrativos le corresponde disear y
practicar las polticas sectoriales e intersectoriales correspondientes.
Tambin est involucrado el Poder Legislativo como protagonista en procesos de democratizacin,
en su responsabilidad de mediador del dialogo entre la sociedad civil y el Estado.
En cuanto al papel de los rganos sectoriales de gobierno requiere ser pensada y emprendida en
cada realidad y dinmica nacional. No obstante hay momentos que podran orientar la propuesta
que se discute. Esos momentos operacionales son tiles para facilitar la comprensin del proceso
que se intenta bosquejar. Ese momento es fundamental por realizarse en el la definicin del objeto
de las polticas y estrategias.
La elaboracin de estrategias de ataque a los problemas en salud provee a los respectivos rganos
de gobierno, del argumento central para el desarrollo de su articulacin interinstitucional con la
sociedad y a su vez un argumento central para el ordenamiento, comunicacin y desarrollo dentro
de la propia institucin.
Como resultado de los momentos operacionales se conforman tres conjuntos estratgicos:
a) La articulacin a nivel del diseo y control social
b) La articulacin interinstitucional
c) La construccin de una opcin unificadora.
9. Financiamiento de los sistemas de salud.
Es el principal elemento a ser analizado cuando se trata de determinar la factibilidad de una
determinada poltica sectorial.
Las cuatro grandes fuentes de recursos financieros del sector salud son:
El tesoro nacional: Ha sido la principal fuente del subsector pblico de salud. Pero no
consigue incorporar un servicio para el pblico. Poco importa la eficiencia y la
disminucin de los costos.
La seguridad social: Quienes aportan tienen derecho a ser cubierto frente a una serie
de riesgos. Pero es poca y concentrada en grandes centros urbanos.
El sector privado: Las principales fuentes son el Estado a travs de la seguridad social.
No es un todo homogneo y en su interior se manifiestan diferentes intereses que
pueden ser contradictorios.
El sector externo: Suministran apoyo financiero para la realizacin de actividades en
salud.
Una nueva modalidad de financiamiento como producto de los programas de ajuste son los fondos
de emergencia social y los fondos de inversin social.

10. Los trabajadores de la salud.

Se trata de un sector mano de obra intensa, y son principales responsables. La insercin de los
profesionales en el mercado de trabajo asalariado, se percibe un deterioro del poder adquisitivo de
los trabajadores que dependen del subsector pblico. Un problema a ser enfrentado es la perdida
relativa de la capacidad de resolucin del subsector pblico, frente a la demanda provocada por los
programas de ajuste estructural de las economas.
El mayor contacto con los conjuntos sociales y con sus problemtica, el sentido de pertenencia, la
mayor personalizacin de problemas y soluciones, son todos factores que favorecen el que los
trabajadores de salud puedan salir de la anomia y la desesperanza, y junten sus esfuerzos a los de
quienes buscan un sistema de salud ms equitativo y justo.
11. El papel de la ciencia y la tecnologa.
Las complejas interrelaciones que se establecen demandan un desarrollo cientfico y tecnolgico
que, de respuesta a las necesidades de nuevos conocimientos y proponga soluciones para los
problemas que surgen del proceso salud/enfermedad.
El mecanismo que propician la comunicacin entre los conocimientos cientficos generados y sus
usuarios potenciales tienen por funcin producir conocimientos y tcnicas.
Se identifican cuatro tipos de conocimientos en las esferas de las ciencias de la salud:
1) Conocimiento profesional: Tiene como objetivo el individuo, el medio y sus relaciones.
Dirigido a la afeccin o problema para definir que conviene hacer, como debe hacerse y que
no debe hacerse.
2) Conocimiento popular: Patrimonio de la gente que es aplicado por las personas que tiene
sus races en experiencias seculares y en las culturas tradicionales.
3) Conocimiento epidemiolgico: Hace uso del conocimiento profesional y biolgico social en
donde al que hacer y al cmo hacer a nivel individual, se agrega el anlisis de las causas que
predisponen y determinan los problemas a nivel de la comunidad y la identificacin de
poblaciones en riesgo, sea este biolgico, econmico o social.
4) Conocimiento de organizacin y administracin de recursos: Objetivo constituido por los
individuos, sino tambin por los servicios de salud y los procesos que se realizan en estos.
Se preocupa por la implementacin de las decisiones y la consideracin de las opciones, la
organizacin institucional y la organizacin social, la financiacin de los servicios, etc.
Los conocimientos pueden ser sistematizados segn su propsito:
1) Saber profesional: que hace, que no hace, como hacer. Objetivo: Individuo/medio.
2) Saber popular: actitudes, creencias, comportamientos basados en la experiencia y
prctica histrico-cultural. Es un saber que no puede ser formalizado, ni regido por las
normas del denominado mtodo cientfico.
3) Saber epidemiolgico: Identificacin de los conjuntos sociales expuestos a riesgos
diferenciales. Objetivo: conjuntos sociales.
4) Saber administrativo: Con qu recursos, a que costos, a travs de qu tipo de
organizacin. Consideracin de tecnologas. Objeto: los servicios de salud, las
instituciones y su organizacin, las interrelaciones.
La epidemiologa:

En relacin con el sistema de servicios, la misin central de la epidemiologia es producir el

conocimiento que permita profundizar la explicacin de los procesos de salud/enfermedad, para
facilitar la toma de decisiones relacionadas con la formulacin de polticas de salud, la organizacin
del sistema y las intervenciones destinadas a dar solucin a problemas especficos.
La investigacin en epidemiologia tendr que estar orientada a:
a) Identificar, describir e interpretar los procesos que a nivel individual y colectivo
determinan la frecuencia y distribucin de los problemas en salud.
b) Facilitar una visin crtica de la situacin de salud.
c) Contribuir para establecer la jerarqua de prioridades de los grupos de poblacin y
los determinantes de sus problemas.
d) Seleccionar estrategias de intervencin y evaluar su impacto.
La produccin de conocimientos sobre la situacin de salud y sus determinantes debe articularse
estrechamente con los procesos de decisin sobre prioridades y asignacin de recursos.
De acuerdo a estos conceptos, se identifican cuatro grandes campos de accin de la epidemiologia
en los sistemas de servicios:
Estudios de situacin de salud en diferentes grupos de poblacin, sus determinantes
y tendencias.
Vigilancia epidemiolgica de enfermedades y otros problemas en salud.
Investigacin causal y explicativa sobre problemas prioritarios de salud.
Evaluacin del impacto en salud de los servicios y otras acciones sobre las personas,
medio ambiente y condiciones de vida y la evaluacin de tecnologa en funcin de
su seguridad e impacto.
Los problemas deben orientarse a la evaluacin sistemtica con la finalidad de informar la adopcin
de las decisiones y acciones requeridas para reducir el riesgo de enfermar y morir.
Los programas de salud.
Lograr el mayor impacto en las acciones en salud es uno de los objetivos primordiales del desarrollo
de los SILOS, esto demanda incorporar todas las experiencias exitosas en el mbito de las accionen
salud.
Las acciones de salud son aquellas que se realizan al aplicar el conocimiento de las ciencias de la
salud y que son ejecutadas por instituciones para intentar dar solucin a los problemas.
Una de las preocupaciones contempladas en la administracin estratgica en los SILOS es la de
rescatar los conocimientos acerca del proceso salud/enfermedad producidos por los diversos
conjuntos de la poblacin.
Programas de salud est conformado por reconstruccin de los conocimientos clnicos en los
campos especficos y delimitados de las especialidades de las ciencias de la salud, as como los
provenientes de la salud pblica.
Los grupos de poblacin objeto pueden definirse y varan pudiendo ser la caracterstica utilizada
para la clasificacin. La variable empleada para definir las categoras puede ser tambin una
enfermedad o conjunto de ellas.
Es en el nivel local, donde utilizando la programacin conjunta, los distintos conocimientos pueden
complementarse en acciones de salud integradas que tienen como objetivo dar solucin a
problemas en grupos de poblacin identificada por riesgos compartidos.

Los programas de atencin a los problemas en salud encuentran en la estrategia de

descentralizacin que se exprese a travs de los SILOS, una oportunidad nica de alcanzar y ampliar
los objetivos de equidad y adopcin de los conocimientos.