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Neutropenia

Infecciones: HIV, Parvovirus B19, Hepatitis, CMV,


EBV, VZV, TBC, Sepsis, fiebre tifodea, shigella,
brucella, malaria, leishmaniasis,
I. Definicin
Autoinmune:, LES, Sd.Felty
RAN < 1,500/uL, Neutropenia severa <500/uL y
(AR+esplenomegalia+neutropenia),
Neutropenia profunda <100/uL. (se incluyen en el
Hematolgicas: Neutropenia cclica, Idioptica
conteo los Baciliformes, pero no formas ms
crnica, Aplasia pura de GB, Congnita, Anemia
inmaduras).
Aplsica, MDS, infiltracin MO.
Neutropenia Febril (NF): Consenso Chileno (2005):
Nutricionales: B12/Folato.
RAN 500/uL + Fiebre (1 vez 38,5C [38,3 IDSA] Hiperesplenismo.
2 veces 38C [38 IDSA], con ms de 1h).
Neutropenia no NF: si leve sin enfermedad, descartar
drogas y seguimiento, si moderadas o severas, o
II. Importancia
sintomticas, descartar drogas, estudio virus,
Aumento sostenido de pacientes oncolgico
B12/Folato, ANA, C3-C4, Anti DNA, +/- MO.
aumento de pacientes en QMT y TMO casos de
neutropenia febril (y neutropenias profundas y
NF: FR para infeccin: duracin, profundidad
prolongadas en TMO). Importante sospecharlo dado neutropenia. Casi 100% tendr infeccin si RAN<100
presentacin con poca clnica/focalizacin; riesgo de x >3sem.
infeciones graves oligosintomticas y rpidamente
Tu Hematolgicos ms graves que otros: QMT por
progresivas, con alta mortalidad.
definicin es Mielotxica, adems alteraciones de
fagocitos, dficit inmunitarios, hay ms mucositis y
III. Epidemiologa
las neutropenias son ms prolongadas.
RAN <1500 en 0.8% de poblacin.
NF: 40% de los pacientes con cncer durante 1er
Predisponentes:
ciclo QT (>80% en hematolgicos, 10- 50% en
Alteraciones inmunitarias:
slidos [IDSA 2011])
-Dao de barreras anatmicas por procedimientos
invasivos, punciones, RT; obstruccin e irrupcin de
IV. Fisiopatolologa/Etiologas
mucosas por tumor.
-Neutropenia absoluta o funcional, ms prolongada
MO: pool en replicacin, maduracin y otro de
en cnceres hematolgicos que en tumores slidos.
reserva/depsito.
-Dficit de Inmunoglobulinas y complemento: La
ExtraMO: pool circulante y otro marginado,
adherido al endotelio vascular, que representa >50% inmunidad humoral mediada por linf B alterada en
LLC, LH y MM.
del intravascular. Adems hay pool en los tejidos.
-Deterioro de inmunidad celular por Esteroides, QMT,
Slo se mide el circulante.
inmunosupresin tras TMO, Ac monoclonales.
-Del Tratamiento:
Causas fisiolgicas: Marginacin de Neutrfilos
(medir post demarginacin [ejercicio o corticoides]). -QMT: Alt. funcin e integridad de mucosas, clulas
Clasificacin en Congnitas (ej:mutacin en gen de fagocticas e inmunidad celular.
-ATB: Seleccin de patgenos por uso de ATB (ej.
la elastasa en Neutropenias Ciclicas, etc) o
Fluconazol y Candida no albicans)
Adquiridas. Y Adquiridas en por QMT o sin QMT.
Del medio ambiente:
Sin QMT: Todos los trastornos que pueden inducir
-Comunidad: virus respiratorios por visitas,
anemia aplsica / pancitopenia pueden dar
Aspergillus por construcciones.
Neutropenia. Si Neutropenia aislada y sin
-Hospital: Personal es vectores grmenes resistentes
precursores granulociticos en MO:
(SARM, Enterobacterias, Pseudomonas); Agua,
agranulocitosis, gralmente RAM idiosincrticas.
Plantas.
Drogas: 72% de agranulocitosis (USA) por
frmacos, supresin MO directa o dao mediado por
Anticuerpos (ej: PTU). Inicio rpido o tardo, riesgo V. Microorganismos / focos
Origen infeccioso de la fiebre se documenta en un
con la edad, patologas de base (IRC), y tipo de
60% veces (Hematolgicos>Slidos), cultivos (+) en
droga. (Penicilinas, Cefalosporinas, Vancomicina,
30% aprox o clnicamente (ej. Imgenes, 25-30%).
Metronidazol, CTX), Antivirales (Ganciclovir,
Si no se documenta el foco FOD (30-40%.) puede
Foscarnet), Azatioprina, Metotrexate, colchicina,
ciclofosfamida, rituximab, sulfasalazina, DAT, AINEs, ser por 2 a la neoplasia de base, drogas, etc.
Focos importantes:
alopurinol, BZP, anticonvulsivantes, neurolpticos
- Bacteremia (asociada a CVC): (infeccin CVC v/s
(clorpromazina, clozapina), antiarritmicos, iECA,
Colonizacin: CVC pitea >2h antes que perifrico
Digoxina, dapsona, etc).
(Infeccin de CVC), 3x en CVC que perifrico, o
Hallazgo de laboratorio o fiebre con o sin foco.
Manejo: suspender el frmaco, (si tto es importante cultivo de punta catter >15UFC .
- Respiratorio: Sinusitis, Neumona (distintos
y RAN >500 y asintomtico, se puede mantener) y
seguimiento con HMG. Si otras seriesEstudio MO. agentes: Virus, Bacterias, Hongos)
- Piel y partes blandas: infecciones cutneas o
80% se mejora al suspender la droga. G-CSF
manifestacin de otra (Cndida, Pseudomonas).
controversial, usar si infeccin.
-Gastrointestinal: Enteroroco, Cndida, Klebsiella,
Pseudomonas, Clostridium. Tiflitis (puede haber

Bacteremia por Clostridium septicum), Tb Patologa


perianal
-Urinario: Poco frecuente (3% aprox.).
- Boca o faringe: Flegmn fargneo, periodontitis.

Hospitalizados: Medidas generales Pieza individual,


Lavado de manos estricto y uso precauciones
estndar, Toco cocido. Filtro HEPA si alto riesgo
HSCT, NF>7d, Aspergillosis, mucositis extensa.

Microorganismos:
Bacterias: Relacin CGP:BGN=1:1 (hay ms CGP
dado profilaxis con quinolonas, ms CVC, QMT con
ms mucositis.
Hongos: en neutropenias prolongadas (Candida,
Aspergillus, Mucormicosis) es ms tarda sospechar
en un paciente con NF por 5-7 das con cobertura
ATB amplio espectro y persistencia de fiebre
Virus: respiratorios, HSV, VZV; (CMV es raro).

ATB Emprcos: Iniciar lo antes posible.


La monoterapia IDSA 2011 Cefepime, Tazonam,
Imipenem, Meropenem, (Gua chilena (2005):
Cefepime o Ceftazidima).
Doble cobertura (+aminoglicsidos) potenciar
sinergia contra BGN ms virulentos, y reducir cepas
resistentes. Nefro-otoxicidad, varias RS lo comparan
Cochrane 2010 sin diferencias en mortalidad pero
ms efectos adversos. Estudio UC 2004-2007, 22%
BGN eran BLEE, iniciar doble cobertura con Amika y
bajarse con cultivos?
VI. Clnica/EF:
No cubrir MRSA de entrada, sin cmabios en
Signos y sntomas inflamatorios estn atenuados.
mortalidad y ms efectos adversos, IDSA
Importa el tipo de neoplasia, da desde la ltima
QMT, qu QMT, Fiebre, CEG, Mucositis, cambios en la 2011:Inestabilidad hemodinmica, Neumona, G(+)
aislado, sospecha infeccin CVC, piel o partes
piel, sntomas gastrointestinales-perianales,
Respiratorios, Profilaxis ATB, historia microbiolgica blandas, colonizacin conocida por: SAMR, VRE,
Neumococo R a penicilina, mucositis severa.
previa.
EF: Completo, buscar dirigidamente: Enf periodontal, Si alergia a Penicilinas significativa (ej. Historia de
Shock anafilctico), evitar derivados (Cefalosporinas,
mucositis, sitios CVC, dolor abdominal, perianal
Carbapenmicos, etc.); IDSA Ciprofloxacino +
Clindamicina o Aztreonam+Vancomicina.
VII. Estudio Laboratorio-Imgenes
Ajustar ATB segn foco y cultivos.
NF: Hemograma+VHS, PCR, Fx renal y Pruebas
hepticas; adems de un estudio microbiolgico HC
2 o 1 + cada lumen de CVC, orina, RxTx, adems de Seguimiento: Evaluar fiebre y RAN. Si NF > 3 das
cubrir CGP, si sigue NF>5-7 das, R de hongos, Varias
dirigido a la sospecha de foco. Si infiltrados
estrategias:
localizados al ingreso, estdio no invasivo de
- Profilaxis Antifngica: Se administran
expectoracin, si no se resuelve (72h) o aparece
antimicticos sin evidencia de IFI a pacientes
nuevo infiltrado (caracterizar con TAC) y estudio con
en riesgo. (TMO)
LBA/biopsia con sospecha de mltiples patgenos
Emprico: Antifngicos para pacientes con
(ej. TBC, Hongos, Virus, etc.), adems de
signos de infeccin (fiebre) y sin evidencias
Galactomanano en suero.
de presencia de hongos.
El TAC de entrada ayuda a tener diagnstico de
- Precoz (Pre-emptive): Antifngico para
certeza ms precoz pero no modifica mayormente
pacientes con signos de infeccin y
los outcomes.
evidencias iniciales de infeccin mictica (ej.
Galactomanana positivo).
VIII. Manejo
Especfica: En infeccin fngica probada
RAN <500/uL y fiebre requiere pronta evaluacin e
(Proven IFI).
inicio de ATB empricos. Se debe suspender
FR
UC
para
IFI: Hematolgico, LMA, Foco GI, Das de
cualquier frmaco posiblemente implicado
neutropenia,
Bacteremia por gram (+) en 5-7mo da
Estratificar Riesgo: MASCC (JCO 2000) elaborado
de
NF
iniciar
tratamiento
emprico. Si no, monitorizar
para identificar bajo riesgo y posible manejo
activamente
TAC,
serologa,
e iniciar si corresponde
ambulatorio. Tiene un mximo de 26 puntos; Tener
(Pre-emptive).
21 puntos bajo riesgo (puntos por no o leves
UC 63% Aspergilosis, 17% Candidiasis y 9,8%
sntomas (moderados da menos puntos), no
Mucormicosis. AnfoB liposomal, caspofungina,
hipotensin (PAS>90), no EPOC, Tu Slido (o
Hematolgico sin hongo demostrado previamente), voriconazol, segn sospecha clnica.
no deshidratacin, posibilidad de manejo
ambulatorio, <60aos.
JCO 2006 lo valida en 383 pacientes de bajo riesgo
(MASCC21), slo el 44% tto oral en domicilio y el
5% del total se complic (tenan muy buen
seguimiento, laboratorio c/48h, Temp c/6h).
Tericamente podra plantearse manejo ambulatorio
en pacientes muy seleccionados y con buena red de
apoyo, usando Amoxicilina/Clavulnico +
Ciprofloxacino, (en la prctica se hospitalizan casi
todos).

Prevencin:
- Atb profilcticos: disminuye mortalidad (RR 0.520.67) Profilaxis con quinolonas. Adems baja
episodios de NF.
Iniciar junto con la QMT y continuar hasta la
resolucin de la neutropenia o ATB empricos si NF.
IDSA: fluoroquinolonas en alto riesgo con
Neutropenia que se espera prolongada y profunda
(ej RAN <100/uL por >7 das). En una encuesta
europea el 61% de los onclogos usa profilaxis en
sus pacientes. No beneficio de profilaxis CGP.

-CSF: No diferencias en mortalidad general (s las por mortalidad reportada de un MASCC >21 es 3%, pero
infeccin) pero si bajan infecciones y NF y
puede ser hasta 36% si el score es <15.
hospitalizaciones. La recomendacin es usarlos en
pacientes seleccionados. Se agregan muchas veces
a protocolos de leucemias.

IX. Pronstico: Mortalidad de 5% en globo, en


tumores slidos (1% en casos de bajo riesgo), pero
hasta 11% en algunas neoplasias hematolgicas. El
pronstico empeora cuando se documenta
bacteremia, reportndose mortalidad de 18%
cuando hay BGN y 5% con Gram positivos. En
relacin a Scores de estratificacin de riesgo la