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COLECCIN
HABLEMOS DE...
INFORMACIN
CONSEJOS
HABLEMOS DE
Consentimiento informado,
historia clnica e
instrucciones previas
COLECCIN
HABLEMOS DE...
HABLEMOS DE
Consentimiento informado,
historia clnica e
instrucciones previas
NDICE
Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre. Jefatura del Estado. De Proteccin de Datos de Carcter Personal.
Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, Ministerio de Justicia, por el que se aprueba el Reglamento de Desarrollo de la
Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
*El contenido de esta Ley Estatal ha sido objeto de desarrollo normativo en algunas Comunidades Autnomas.
Coordinacin de contenidos:
Nieves Cuenca Daz, Coordinadora General Fundacin Leucemia y Linfoma
Direccin tcnica:
Juan Siso Martn, Profesor de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rey Juan Carlos de
Madrid.
Presentacin
Prembulo
El consentimiento informado
Qu es el consentimiento informado
Sobre qu se debe informar
Quin da la informacin
A quin se da la informacin
Cundo se da la informacin
Cmo se da la informacin
De qu forma se facilita la informacin
Dnde se da la informacin
Resumen
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La historia clnica
Qu es la historia clnica
Cul es la finalidad de la historia clnica
Cul es el contenido y las caractersticas de la
historia clnica
Cmo debe ser la historia clnica
La propiedad de la historia clnica
Quin tiene acceso a la historia clnica
Conservacin y custodia de la historia clnica
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Instrucciones previas
Qu son las instrucciones previas
Cules son las ventajas de hacer las
instrucciones previas
Cundo se pueden hacer las instrucciones previas
Cmo se hacen las instrucciones previas
Lmites para cumplir con las instrucciones previas
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Preguntas ms frecuentes
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Edita: ACV
1 edicin: 5.000 ejemplares
El contenido de este manual ha sido informado por la Unidad de Biotica de la Direccin General de Informacin y Atencin
al Paciente del Servicio Madrileo de Salud.
Ninguna parte de esta publicacin, incluido el diseo de la cubierta, puede ser reproducida, almacenada o transmitida de
ningn modo ni por ningn medio, ya sea elctrico, qumico, mecnico, ptico, de grabacin o xerocopia, sin permiso previo
de la editorial y de la Fundacin Leucemia y Linfoma. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.
cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra.
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PRESENTACIN
PREMBULO
Su historia
clnica.
nes
Instrucciones
previas.
Analizar
emos
a contin
uacin
en qu c
onsiste
cada un
a de
ellas.
Ob
e la inform
ac
i
od
tiv
je
OBTENER EL
CONSENTIMIENTO
PARA REALIZAR UNA
ACCIN MDICA
TRANSMITIR
CONOCIMIENTO
QU ES EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
La vigente Ley 41/2002 considera que el consentimiento
informado es la conformidad voluntaria y consciente de
un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades,
despus de recibir informacin adecuada para que tenga
lugar una decisin que afecta a su salud.
La informacin es indispensable para que el paciente
pueda dar su consentimiento y, a la vez, legitima la
intervencin de los profesionales sanitarios sobre el
paciente.
Exigir una informacin adecuada supone tambin
que el paciente haya trasmitido al medio sanitario
informacin leal y veraz.
NO SE PUEDE SEPARAR
EL CONSENTIMIENTO
DE LA INFORMACIN.
HAY QUE
RESPETAR LA LIBRE
AUTONOMA DEL
PACIENTE.
Es un derecho
del paciente
que forma
parte del acto
mdico.
Est basado
en el respeto
a la dignidad
del paciente
y a su libre
autonoma.
Es garanta
para que
el paciente
intervenga
en la toma
de decisiones
sobre su salud.
Es un
proceso de
comunicacin
continuado
entre el
mdico y el
paciente.
Es una toma
de decisin
basada en la
informacin
recibida por el
paciente.
Es un
elemento de
seguridad
clnica.
EL CONSENTIMIENTO
NO ES VLIDO SIN
PREVIA INFORMACIN.
LA RELACIN ENTRE
LA INFORMACIN Y EL
CONSENTIMIENTO SE SUSTENTA
EN QUE LA UNA NO PUEDE
MANTENERSE SIN LA OTRA.
Es necesario
para cumplir
con los deberes
ticos y legales.
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Contenido de la informacin:
Finalidad: para qu se hace.
Naturaleza: en qu consiste.
Consecuencias
y beneficios de la
intervencin.
Riesgos, molestias y efectos secundarios.
Alternativas posibles a la intervencin
propuesta.
Explicacin de por qu el profesional
considera oportuno elegir esta opcin.
Informacin al paciente sobre la
posibilidad de retirar el consentimiento
de forma libre cuando se desee.
A QUIN SE DA LA INFORMACIN
El titular del derecho a la informacin es el paciente, pero
las personas vinculadas a l por razones familiares o de
hecho, tambin podrn recibir informacin en la medida
que lo permita el paciente de manera expresa o tcita.
El paciente puede ejercitar su derecho a no ser informado
o a estar informado hasta donde l quiera, y designar
a un familiar o persona prxima para que reciba la
informacin que l no desee conocer.
En algunos casos, el paciente no puede recibir la
informacin (por ejemplo si est inconsciente) y en otros
aunque reciba la informacin no
puede otorgar el consentimiento.
Estamos hablando de casos de
QUIN DA LA INFORMACIN
La informacin mdica la dar siempre el
mdico responsable del paciente, as como
cualquier profesional que le atienda
durante el proceso asistencial o le aplique
una tcnica o un procedimiento concreto.
En algunas Comunidades Autnomas se
establece la figura del enfermero responsable
como persona idnea para transmitir
informacin en determinadas actuaciones que
se realicen en el campo de la enfermera.
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Menores
Menores de 12 aos: Decide el representante legal.
Mayores de 12 aos: Decide el representante legal
pero se ha de escuchar la opinin del menor.
Mayores de 16 aos o emancipados: Decide el
menor con carcter general, as como para decidir
la interrupcin voluntaria del embarazo, desde la
vigencia de la Ley 2/2010, de 3 de marzo. Si hay grave
riesgo, los padres deben tambin ser informados
y odos.
Para supuestos de reproduccin asistida, donacin
de rganos, ensayos clnicos y ciruga de reasignacin
de sexo, el sujeto debe haber cumplido los 18 aos y
prestar su consentimiento.
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CUNDO SE DA LA INFORMACIN
Paciente incapacitado
Paciente incapaz de tomar decisiones segn
apreciacin del facultativo, o que su estado fsico o
psquico no le permitan hacerse cargo de su situacin.
Prestar el consentimiento su representante legal y
si carece de l las personas vinculadas por razones
familiares o de hecho.
Paciente incapaz en virtud de declaracin judicial.
Decide el representante legal.
Incluso en casos de menores e incapacitados, el
paciente debe ser informado de acuerdo con sus
posibilidades de comprensin y se tendr tambin que
cumplir el derecho de informar a la persona que le pueda
representar, bien sea su representante legal o la persona
vinculada al paciente por razones familiares o de hecho.
CMO SE DA LA INFORMACIN
El paciente debe recibir una informacin:
Paciente inconsciente
Si la situacin del enfermo permite una demora en la
actuacin, se debe esperar a que el paciente recupere
la consciencia o tratar de localizar a los familiares para
que tomen la decisin que proceda.
Clara: debe
de expresarse
en trminos
comprensibles.
til, correcta y
concreta. Un exceso
de informacin puede
ser contraproducente
en algunos casos.
Verdica, sin
cambiarla ni
recortarla y sin
crear falsas
expectativas.
Adecuada a las
necesidades
del enfermo.
En todo caso la prestacin del consentimiento por representacin deber ser adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre a
favor del enfermo y con respeto a su dignidad personal.
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DNDE SE DA LA INFORMACIN
El espacio fsico en el que tenga lugar el proceso de
informacin deber ser el adecuado para respetar el
derecho a la intimidad, facilitarle el ejercicio del principio
de autonoma y favorecer la confianza en la relacin entre
el mdico y el paciente.
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O
OCES
EL PR LA
DE
CIN
RMA
O
F
N
I
RESUMEN
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PACIENTE
C
MDICO
El proceso de informacin
Tiene que participar en el
proceso de informacin
como un paso necesario
para conseguir su propia
autonoma.
El proceso de informacin
es un deber tico y un
imperativo legal.
Historia clnica.
Consentimiento informado
firmado o aceptado del
paciente.
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La informacin de la historia clnica ha de permitir
LA HISTORIA CLNICA
IDENTIFICAR
AL PACIENTE
QU ES LA HISTORIA CLNICA
Legalmente se define como el conjunto de los
documentos relativos a los procesos asistenciales de cada
paciente, con la identificacin de los mdicos y de los
dems profesionales que han intervenido en ellos, con
objeto de obtener la mxima integracin posible de la
documentacin clnica de cada paciente, al menos en el
mbito de cada centro.(art. 14, Ley 41/2002, de 14 de
noviembre).
En resumen, es la documentacin mdico-legal en
donde queda registrada toda la relacin del personal
sanitario con el paciente, todos los actos y actividades
mdico-sanitarias realizadas y todos los datos relativos
a la salud del paciente.
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RESULTADOS
DIAGNSTICOS
TRATAMIENTOS
Nmero de identificacin.
Nombre y apellidos del paciente.
Fecha de nacimiento.
Sexo.
Residencia habitual.
Procedencia del enfermo: domicilio,
servicio de urgencias, centro de salud, etc.
Autorizacin del ingreso.
Unidad o servicio donde se encuentra ingresado el
paciente.
Informe de urgencias.
Antecedentes familiares.
Antecedentes personales: vacunas.
Exploracin fsica.
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Antecedentes alrgicos.
Transfusiones previas.
Evolucin.
rdenes mdicas.
Hoja de interconsulta.
Informes de exploraciones complementarias.
Consentimiento informado.
Informe de anestesia.
Informe de quirfano.
Informe de anatoma patolgica.
Informe y evolucin de cuidados de enfermera.
Aplicacin teraputica de enfermera.
Grfico de constantes.
Informe clnico de alta.
Si es necesario, actuacin judicial.
Completa.
Ordenada.
Inteligible.
Con las rectificaciones y
aclaraciones
precisas.
Respetuosa, que
no contenga comentarios
que puedan herir al
paciente o a otros
profesionales.
Veraz.
En el soporte
ms adecuado
para su gestin y
conservacin.
nica e integradora
de los datos de un
determinado paciente, al
menos en cada institucin
asistencial.
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EXCEPCIN
En el caso de que la historia clnica sea solicitada
por un tribunal de justicia, el acceso judicial debe de
limitarse a los fines del caso que se est enjuiciando.
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CONSERVACIN Y CUSTODIA DE LA HISTORIA
CLNICA
Segn establece la ley, cada centro archivar las
historias clnicas de sus pacientes, cualquiera que sea el
soporte papel, audiovisual, informtico o de otro tipo,
garantizando su seguridad, su correcta conservacin y la
recuperacin de la informacin.
La historia clnica tiene que ser conservada en el centro
sanitario al menos durante los cinco aos despus de la
ltima vez que se ha atendido al paciente.
Toda persona tiene derecho a que se respete el carcter
confidencial de los datos referentes a su salud. Por ello
los centros sanitarios adoptarn las medidas oportunas
para garantizar este derecho en la custodia de la
historia clnica.
INSTRUCCIONES PREVIAS
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Fundamentalmente, favorece
la comunicacin, participacin
y satisfaccin del paciente.
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Es fundamental que las instrucciones previas estn
incluidas en la historia clnica para que el mdico
tenga constancia de su existencia y conozca el
contenido de las mismas.
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PREGUNTAS M S FRECUENTES
Por Juan Siso Martn
Profesor de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid.
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COLECCIN
HABLEMOS DE...
INFORMACIN
CONSEJOS
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historia clnica e
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