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Materias a evaluar:
1.- Conciencia y examen mental
2.- Pares craneanos
3.- Examen motor
4.- Examen de la sensibilidad
5.- Signos menngeos
6.- Control de esfnteres
Sndromes Afsicos ms
Lenguaje
Espontneo
Comprensin
Normal
Alterada
Normal
Alterada
Alterada
Repeticin
Alterada
Alterada
Alterada
Alterada
Normal
Nominacin
Alterada
Alterada
Alterada
Alterada
Alterada
Lecto-escritura Alterada
Alterada
Alterada
Alterada
Alterada
Se debe hacer presente que en el caso de un paciente con afasia, el examen mental est
limitado por las alteraciones de comprensin o de expresin del lenguaje; el paciente
puede no comprender lo que se le pregunta o puede estar incapacitado para dar una
respuesta, aun cuando nos comprenda.
1.- 5 Memoria:
La memoria es definida como la capacidad para almacenar y recordar la informacin.
Existen distintos tipos de memoria, sin embargo aqu slo revisaremos algunas:
Memoria inmediata: En estricto rigor no constituye una funcin de memoria ya que no
requiere de aprendizaje (almacenaje) sino solamente del registro y evocacin de un
estmulo, que en este caso sern una serie de dgitos, palabras o letras. Depende a su
vez, en gran medida, de la atencin y, como vimos anteriormente, se altera en los
sndromes confusionales.
Memoria de corto plazo: En este caso se le permite al paciente el aprendizaje; se le da
una serie de palabras las que l debe repetir y que despus de cinco minutos debe
recordar.
Memoria de largo plazo: Retiene la informacin por das hasta por toda la vida. Se
explora preguntando por hechos conocidos por todos, como nombre de los ltimos
presidentes, eventos deportivos etc.
1.- 6 Praxias:
Es la capacidad para realizar movimientos voluntarios; su alteracin es la Apraxia o sea
la incapacidad para realizarlos a la orden verbal o por imitacin. Requiere indemnidad
de las funciones motoras, sensitivas, del lenguaje y ausencia de confusin.
A la orden y luego por imitacin, el paciente debe protruir la lengua, soplar, levantar un
brazo. Posteriormente, debe hacer actos imaginarios como peinarse, cepillarse los
dientes, etc.
Estas pruebas se alteran en lesiones frontales. Formas especiales de apraxia, son la
Apraxia del Vestir en que el paciente es incapaz de ponerse en forma adecuada la ropa y
la Apraxia de Construccin en que el paciente es incapaz de dibujar o copiar figuras
geomtricas.
1.-7 Funciones cognitivas superiores:
Las funciones exploradas son: resolucin de problemas, juicio y planificacin. Para
realizar estas tareas se requiere del adecuado funcionamiento de distintas funciones
mentales de percepcin, memoria y lenguaje.
Interpretacin de proverbios, semejanzas y diferencias: Miden la capacidad de
abstraccin. Por ejemplo: a quien madruga, Dios le ayuda; en qu se parece una
silla a una mesa. Se recomienda dar un ejemplo previamente, explicar que la silla y
mesa son muebles y luego hacer otra prueba de semejanza. Una respuesta concreta es
tienen patas. La ventaja de realizar estas pruebas es su independencia de la
escolaridad.
Clculo: Depende del nivel educacional. En personas de baja escolaridad se puede
suplir con preguntas respecto a manejo de dinero. A pacientes con mayor nivel
educacional se les hacen pruebas aritmticas de complejidad creciente.
junto a midriasis (dilatacin pupilar) y ptosis (cada del prpado que incluso puede
ocluir completamente el globo ocular).
El IV nervio craneano inerva el msculo oblicuo superior, cuya funcin es la mirada
hacia medial y abajo (se mira la nariz). En el caso de compromiso de este nervio, es
tpica la queja del paciente para bajar escaleras, adems, para evitar la diplopia,
inclinar la cabeza hacia el hombro contralateral. Si deseamos evaluar el IV nervio en
presencia de lesin concomitante del III nervio, se le solicita al paciente mirarse la nariz
con lo que se produce una intorcin del globo ocular (giro en sentido contrario a las
manecillas del reloj).
El VI nervio craneano inerva el msculo recto lateral y su parlisis provoca desviacin
del globo ocular hacia medial (estrabismo convergente o endotropia).
Por ltimo, en los casos en que el estrabismo no es evidente pero el paciente refiera
diplopia podemos recurrir a la diploscopa colocando un filtro rojo convencionalmente
frente al ojo derecho, hacemos excursionar los globos oculares y la direccin de mayor
separacin de las imgenes indica el msculo partico.
Hemos revisado las parlisis nucleares e infranucleares (desde los ncleos de
troncoencfalo hacia distal). Veremos ahora las parlisis supranucleares o parlisis
de mirada conjugada. Existen centros corticales de la mirada conjugada frontales que
envan fibras descendentes al troncoencfalo (se decusan a nivel de puente) y que
permiten la alineacin permanente de ambos globos oculares. La conexin entre el
centro de la mirada pontina y los ncleos oculomotores del tronco la realiza el fascculo
longitudinal medio. Lesiones frontales o de cpsula interna producen desviacin de la
mirada conjugada hacia el lado de la lesin (contraria a la hemiplegia) y las lesiones de
tronco producen desviacin de la mirada hacia el lado contrario (mira la hemiplegia).
Reflejo fotomotor o pupilar: La aferencia de este reflejo viaja por el nervio ptico y la
eferencia por el III nervio craneano u oculomotor, a travs de las fibras parasimpticas
que producen contraccin pupilar. Normalmente ambas pupilas son del mismo tamao
lo que se denomina isocoria; cuando difieren de tamao se denomina anisocoria. Un
tamao menor a 3 mm se considera miosis y el tamao mayor a 6 mm se considera
midriasis. Al iluminar una pupila se produce una contraccin (reflejo pupilar directo)
pero tambin se contrae la pupila contralateral (reflejo pupilar consensual). Al
examinar el reflejo pupilar de ambos ojos en forma sucesiva podremos discernir si el
defecto se encuentra en la aferencia o eferencia de un ojo o del otro (por ej. si al
iluminar el ojo derecho se produce contraccin slo de la pupila izquierda, podemos
concluir que la aferencia del ojo derecho est preservada, la eferencia del ojo izquierdo
tambin lo est y la va eferente del ojo derecho es la alterada).
Una pupila midritica y que no se contrae ante el estmulo luminoso, indica lesin del
III nervio craneano, probablemente compresiva ya que las fibras parasimpticas se
localizan en la porcin ms perifrica de este nervio.
Reflejo de Acomodacin-convergencia: Se le pide al paciente mirar el techo y luego
mirarse la nariz (convergencia) y se observa el grado de contraccin pupilar.
Sndrome de Claude- Bernard- Horner: Se produce por lesin de la va simptica, en
cualquier sitio de su trayecto, desde hipotlamo hasta el ganglio ciliar. Al examen
observamos miosis (falta de dilatacin pupilar que depende la inervacin simptica),
mostrar los dientes y protruir los labios. En las lesiones centrales, por encima del ncleo
del VII nervio craneano en el puente en el troncoencfalo, no se afecta la musculatura
facial superior, de manera que el paciente puede arrugar la frente y cerrar los ojos. En
cambio, en las lesiones perifricas, desde el ncleo en troncoencfalo hacia distal
(generalmente de nervio, parlisis facial perifrica), se afecta el tercio superior de la
cara, quedando el ojo abierto (lagoftalmo). Adems hay imposibilidad de arrugar la
frente en el lado afectado. Puede evidenciarse el Signo de Bell en que, al pedir que
cierre los ojos, se observa el globo ocular desplazarse hacia arriba y afuera. Tanto en las
parlisis centrales como perifricas hay disminucin del surco naso-geniano del lado
afectado y desviacin de la comisura labial hacia el lado sano. Cuando la lesin se
produce antes de la emergencia de la rama motora al msculo del estribo, el paciente se
quejar de hiperacusia o disacusia (molestia por los ruidos).
Examen del Gusto: Se debe pedir una respuesta rpida para que no influya el olfato. Se
aplica una gota de agua azucarada en la hemilengua del lado afectado.
Reflejo Palpebral: Se produce contraccin de los prpados ante un estmulo acstico o
visual imprevisto.
2.-6 Nervio Vestbulo-Coclear. VIII Nervio Craneano:
Examen de la Audicin:
En general, ya hemos tenido una idea de la capacidad auditiva de nuestro paciente al
realizar la anamnesis y el examen mental. Es frecuente que los enfermos con
disminucin de la audicin (hipoacusia), tiendan a hablar a un volumen ms alto, o
mirar detenidamente los labios del examinador. En todo caso, verificaremos primero si
escucha el susurro de la voz, el ruido del reloj o el roce de los dedos y luego estmulos
de mayor intensidad. Idealmente deberamos realizar una otoscopa para descartar
obstrucciones en la transmisin del sonido, como por ej. un tapn de cerumen. Se debe
destacar que, debido a las mltiples decusaciones de las vas auditivas a nivel central,
lesiones por sobre el bulbo donde se encuentran los ncleos cocleares, no producen
sordera.
Las hipoacusias se dividen en hipoacusia de conduccin e hipoacusia sensorio-neural.
La hipoacusia de conduccin (compromiso del odo externo y medio) se caracteriza
por disminucin de la audicin para todas las frecuencias y conservacin de la
discriminacin del habla y de la audicin sea. En la hipoacusia sensorio-neural, en
cambio, se dificulta la discriminacin de las palabras, se escuchan mejor los tonos de
baja frecuencia y ocurre el fenmeno del reclutamiento (un pequeo aumento de la
intensidad del sonido, provoca molestia); la audicin sea tambin est afectada pero en
igual proporcin que la audicin area. Las siguientes pruebas realizadas con diapasn,
nos ayudarn a distinguir los dos tipos de hipoacusia.
Test de Weber: Se coloca el diapasn en el centro de la frente. Las personas con
audicin normal perciben la vibracin por igual en ambos odos. En el caso de
hipoacusia de conduccin se perciben las vibraciones ms intensamente en el odo
hipoacsico (con audicin sea preservada). En la hipoacusia sensorio-neural las
vibraciones se perciben de mayor intensidad en el odo sano (tambin con audicin sea
preservada).
TABLA 2.
Olfatorio
Olfato.
II
Optico
Agudeza visual
Campo visual por confrontacin
Fondo de ojo
Reflejo fotomotor (aferencia) directo y consensual.
III
Oculomotor
IV
Troclear
Trigmino
VI
Abducente
VII
Facial
Motilidad facial
Glndulas lacrimales, nasales y salivales
Gusto 2/3 anteriores de la lengua
Reflejo corneal (eferencia)
Motilidad del msculo del estribo.
VIII
Acstico
IX
Glosofarngeo
Vago
XI
Espinal accesorio
XII
Hipogloso
Motilidad lingual.
3.-2 Fuerza:
Se puede comprometer por lesiones que afecten desde la corteza frontal, cpsula interna,
tronco cerebral, mdula espinal, asta anterior, raz anterior, plexo y troncos nerviosos,
nervio perifrico, unin neuromuscular, hasta el msculo.
El examen neurolgico est destinado a determinar si existe compromiso de la fuerza,
la magnitud de ste y la distribucin de la debilidad, de modo de establecer una posible
localizacin de la afeccin.
La disminucin de la fuerza se llama paresia y la falta absoluta de sta se denomina
plegia. Segn el grado de compromiso de la fuerza, por convencin se usa la siguiente
escala:
0 = no hay indicio de movimiento,
1 = esboza movimiento
2 = mueve la extremidad lateralmente, no vence gravedad
3 = levanta la extremidad contra gravedad
3.-4 Reflejos:
Reflejos osteotendneos (ROT):
Son reflejos monosinpticos que se integran a nivel de la mdula espinal. Al percutir un
tendn se produce una elongacin brusca del msculo seguido de una contraccin
muscular. La percusin se realiza con un martillo de goma. No se debe confundir con el
reflejo ideomuscular que es la contraccin producida al golpear directamente el
msculo y que corresponde a un fenmeno local.
En cuanto a la magnitud, los reflejos pueden estar ausentes (arreflexia), disminuidos
(hiporreflexia), normales, vivos, o aumentados (hiperreflexia). Otros elementos que
constituyen hiperreflexia son: aumento del rea reflexgena, reflejo policintico (con
un golpe se producen varias sacudidas), clonus (la sola elongacin del msculo produce
sacudidas, a veces inagotables), y difusin anormal del reflejo (contraccin de otro
grupo muscular).
Los reflejos osteotendneos nos dan informacin del nervio y raz que inervan al
msculo. Los explorados habitualmente son: reflejo bicipital (C5-C6), tricipital (C7),
estiloradial (C5-C6), rotuliano (L3-L4), aquiliano (S1) (fotos). La raz L 5 no tiene
reflejo.
En las lesiones de la primera motoneurona o piramidales, inicialmente se produce
hiporreflexia y luego hiperreflexia.
En las lesiones de segunda motoneurona y de nervio se produce hiporreflexia. En las
patologas extrapiramidales los reflejos son normales y en las lesiones cerebelosas se
producen los reflejos pendulares ya que no se frena el movimiento y la extremidad
sigue oscilando; sto se aprecia al evocar los reflejos rotulianos, estando el paciente
sentado y con los pies colgando, en que frente a una percusin con el martillo de
reflejos, se produce un una oscilacin o balanceo de la extremidad inferior.
En las enfermedades musculares los reflejos slo disminuyen en forma proporcional a la
atrofia.
Reflejos cutneos o superficiales:
Son reflejos polisinpticos que se integran a nivel enceflico y que dependen de la
indemnidad de la va piramidal. Una lesin piramidal se asocia a una disminucin o
prdida de estos reflejos. Se desencadenan por un estmulo nociceptivo y la respuesta es
muscular.
Reflejos cutneo-abdominales: Con un objeto romo se estimula la piel abdominal
desde la regin lateral del abdomen hacia la lnea media con lo que se desencadena
contraccin de la musculatura abdominal. Existen tres niveles: superior (T 7), medio (T
10), e inferior (T 12). Estos tres reflejos pueden determinar as mismo, el nivel de una
lesin medular. Pueden desaparecer en personas obesas y post-ciruga abdominal.
Reflejo cremasteriano: Se obtiene rozando la cara interna del muslo lo que produce un
ascenso del testculo ipsilateral. Este reflejo se integra a nivel L1.
Reflejo plantar: Se obtiene al estimular la planta del pie por su cara lateral desde el
taln hasta los ortejos . La respuesta normal es flexin de los ortejos lo que se denomina
reflejo plantar flexor. En caso de lesin de va piramidal la respuesta obtenida es
extensin del primer ortejo (signo de Babinski); se puede acompaar de apertura de
los dems ortejos en abanico y flexin de ellos, ocasionalmente se produce adems
flexin refleja de toda la extremidad. Si al examinarlo no hay respuesta motora, se habla
de reflejo plantar mudo. El signo de Babinski es altamente sensible (aparicin precoz)
y especfico de lesiones piramidales o de primera motoneurona. Hay otras formas de
evocar una respuesta plantar extensora pero en general son de menor sensibilidad.
3.-5 Trofismo:
Es el grado de desarrollo muscular y depende de la constitucin y del grado de
entrenamiento. Se determina por la inspeccin y palpacin de las masas musculares. En
las lesiones de segunda motoneurona, nervio y algunas enfermedades musculares se
produce una importante atrofia o disminucin del trofismo muscular. En las lesiones de
va piramidal la atrofia no es tan intensa y corresponde ms bien al desuso. Finalmente,
existen algunas enfermedades musculares que producen hipertrofia muscular y otras
que producen pseudohipertrofia muscular (el msculo es reemplazado por tejido
fibroso y grasa).
incremento al ponerle un peso encima. Puede ser ceflico, con movimientos como de
negacin y larngeo en que la voz es temblorosa.
Temblor de reposo: es un temblor lento, que aparece al relajar las extremidades y
generalmente predomina en un hemicuerpo. Se observa en las extremidades superiores
un movimiento de pronosupinacin del antebrazo y de pildoreo entre los dedos pulgar e
ndice. En las extremidades inferiores se produce un movimiento de flexo-extensin del
tobillo. Es tpico de la Enfermedad de Parkinson. Si estos signos son simtricos en
ambos hemicuerpos, se debe descartar efecto de medicamentos, como los neurolpticos.
Temblor de accin: no es propiamente un temblor, sino una expresin de dismetra por
lo que se expondr ms adelante.
Corea: son movimientos bruscos, breves, reiterados, generalmente distales que se
suceden unos a otros y a los cuales el paciente les puede dar propositividad. Este tipo de
movimiento anormal, como se seal previamente, se presenta en lesiones de los
ganglios basales.
Atetosis: son movimientos reptantes o de contorsin, relativamente lentos y que afectan
las porciones ms proximales de las extremidades y el tronco. Se pueden acompaar de
movimientos coreicos situacin en que se emplea el trmino coreoatetosis.
Balismo: son movimientos bruscos y amplios de las porciones proximales de las
extremidades, habitualmente las superiores, y pueden llegar a entorpecer los
movimientos voluntarios. Por lo general es unilateral y se denomina hemibalismo.
Tic: lo que define al tic es la capacidad de ser suprimido por la voluntad. Aumentan en
forma significativa con el stress. Son movimientos estereotipados, repetidos que se
presentan en cara o extremidades por ej. muecas, parpadeo muy frecuente etc.
3.-8 Metra:
La metra es la coordinacin de los movimientos. La alteracin de sta se llama
dismetra. Se altera en patologa del hemisferio cerebeloso ipsilateral o de sus vas y se
debe diferenciar de la falta de precisin de los movimientos producidas en paresias
mnimas. El examen de esta funcin se debe realizar en forma rutinaria ya que las
patologas cerebelosas pueden pasar desapercibidas.
Prueba ndice-nariz: se le pide al enfermo que con su dedo ndice toque
alternativamente su nariz y luego el dedo del examinador que va cambiando de posicin
en el espacio. En caso de enfermedad, al llegar al blanco, el movimiento se descompone
o se fragmenta. A esta alteracin del movimiento se la denomina equivocadamente
temblor de accin. Otra forma de examinar la metra es solicitar al paciente que, con los
ojos cerrados, extienda ambas extremidades superiores y luego haga coincidir sus
ndices al centro.
Prueba taln rodilla: en decbito el enfermo debe tocar en forma sucesiva con el taln
de una extremidad inferior, la rodilla y el tobillo de la otra extremidad. Se le puede
solicitar adems que deslice suavemente el taln desde la rodilla por el borde de la tibia
TABLA 3
Tipo de Lesin
Segunda
Motoneurona
Inicial flcida
Espstica
Monoparesia
Paraparesia
Flcida
Fuerza
Monoparesia
Hemiparesia
Tetraparesia
Paraparesia
Monoparesia
Paraparesia
Tetraparesia
Radicular
Tono
Disminucin
Inicial
Aumentado =
Hipertona
navaja
Espasticidad
Disminuido =
Funcin
Marcha
Hipotona
en
o
Aumentado =
Hipotona
Hipertona en
Tubo de plomo o
Rueda dentada
Distona
ROT
Disminucin
inicial
Aumentados =
Hiperreflexia
Disminuidos =
Normal
Pendulares
Signo de
Babinski
Babinski
NO
NO
NO
Atrofia
Discreta (desuso)
SI
NO
NO
Fasciculaciones
NO
SI
NO
NO
Movimientos
Anormales
NO
NO
Metra
Normal
Normal
NO
Temblor
Corea, Atetosis
Diskinesias,
Tics
Normal
Alterada
Diadococinesia
Normal
Normal
Normal
Hiporreflexia
Alterada
RESUMEN
EXAMEN NEUROLGICO
Pares
Conciencia y
Examen Mental
Craneanos
Conciencia
y vigilancia
Atencin
Orientacin T-E
Lenguaje
Lenguaje
espontneo
Nominacin
Repeticin
Memoria
Comprensin
Praxias
Lecto escritura
Fxs
cognitivas
superiores
Trastornos
visuo-espaciales
Somestesia y
somatognosia
Sensibilidad
Control de
esfnteres
Examen
motor
Marcha
y postura
Primaria
Superficial
Profunda
Fuerza
Cortical
Signos
meningeos
Rigidez de nuca
Tono
Kernig
ROT
Brudzinski
Reflejos
superficiales
( Babinski y otros)
Trofismo
Mov musculares
espontneos
(fasciculaciones)
Movimientos
anormales
Temblor (reposo
y postural
Corea
Atetosis
Balismo
Tic
Alteraciones de la
percepcin visual
Metra
Diadococinesia
Examen de fxs
cerebelosas