Investigacin de Accidentes.

Mtodo del rbol de Causas

La SRT utiliza y promueve la implementacin del Mtodo del rbol de Causas para la
Investigacin de Accidentes que sirve para analizar los hechos acaecidos con el objetivo de
prevenir futuros casos. Este mtodo presenta una lgica de pensamiento distinta a la
convencional, dado que excluye la bsqueda de la "culpabilidad" como causa del accidente,
permite detectar factores recurrentes en la produccin de los mismos con el fin de controlar o
eliminar

los

riesgos

en

su

misma

fuente.

Es un mtodo resultante de un procedimiento cientfico que:

Permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa

Facilita una mejor gestin de la prevencin y ocasiona una disminucin del nmero de
accidentes, y

Establece una prctica de trabajo colectivo.

Surgimiento

del

Mtodo

En la dcada de 1970-1980, el Instituto Nacional Francs de Investigacin sobre la Seguridad

-INRS- investig y public Travail et segurit, donde se analizaba la causa y el culpable y se
trata de perfeccionar un mtodo para el anlisis de accidentes. Para ello incorporaron a un
matemtico a fin de establecer un cdigo grfico que les permitiera relacionar los hechos en
forma

lgica.

Posteriormente el Ergnomo Robert Villatte, director del Instituto para el Mejoramiento de las
Condiciones de Trabajo INPACT- recopil todas las publicaciones surgidas de las diversas
investigaciones y public un libro sobre el Mtodo del rbol de causas. Este libro fue traducido y
publicado en Argentina en 1990. En ese mismo ao el Ergnomo Jean Claude Davidson del
INPACT, fue invitado por el Centro de Estudios e Investigaciones laborales del Consejo Nacional
de Investigaciones Cientficas de Argentina -CEIL-PIETTE-CONICET- para que, junto con la Lic.
Esther Giraudo, difundieran y capacitaran en la aplicacin y enseanza del Mtodo del rbol de
causas. A partir de esa fecha se difunde en Argentina.

PRIMERA ETAPA Recoleccin de la informacin

Luego de que ocurre un accidente, quienes lo presenciaron (inclusive el
propio accidentado) son los principales testigos y por ende son los que

proporcionaran la informacin ms relevante. Cuando la investigacin

del accidente se realiza con mucha posterioridad, quienes tenan la
informacin ms importante comienzan a olvidarse como sucedieron
realmente las cosas y suelen aadir sus interpretaciones personales y/o
juicios de valor, y decir cosas como: - Nunca presta atencin en su
trabajo. - Fue su mala fortuna. -Siempre est holgazaneando. - No sabe
trabajar correctamente. Entre otras cosas.
Nota: Hay que olvidarse de las interpretaciones personales y los juicios
de valor.

Inmediatamente despus del accidente se debe obtener los testimonios

clave e identificar los Hechos, tales como: acciones, decisiones, sucesos
habituales y fuera de lo habitual como as tambin otras situaciones que
estuvieron entorno al accidente.
Nota: Es importante recordar que para la investigacin de
accidentes siempre el objetivo ser encontrar las Causas y no
Responsables.

SEGUNDA ETAPA Construccin del rbol

Entonces utilizaremos los siguientes elementos para construir el rbol:

Nota: Un Hecho Permanente es un factor que no varia, este puede ser

una caracteristica del ambiente o de las personas.
Ahora comenzaremos a vincular los hechos de derecha a izquierda
partiendo del ltimo hecho y ante poniendo el hecho que tuvo que
ocurrir para que suceda el anterior, para ello nos deberemos de hacer 3
preguntas:
Cul fue el ltimo Hecho?
Que fue necesario para que se produzca este ltimo hecho?
Fue necesario algn otro hecho ms?
La vinculacin podr representarse de las siguientes formas:

Vinculacin: Para que ocurra el hecho "B" fue necesario que ocurriera el
hecho "A". Ejemplo: Para que el piso se encuentre mojado (B) fue
necesario que lloviera(A).
Conjucin: Para que ocurra el hecho "C" fue necesario que ocurrieran
los hechos "A" y "B". Ejemplo: Para que leas este articulo (C) fue
necesario que lo Nosotros lo Publicramos (A) y que tu lo hayas
encontrado (B).
Disyuncin: Para que ocurran los hechos "C" y "B" fue necesario que
ocurra el hecho "A", en este caso dos hechos ocurren por una sola
causa. Ejemplo: Para que tu Automovil se dae (C) y tu te lastimes (B),
fue necesario que chocaras (A).
Nota: la secuencia de hechos siguen teniendo otras causas que deben
ser vinculadas.

TERCER ETAPA - Gestin de la Informacin

Una vez identificadas las Principales Causas (hechos) que dieron lugar a

que el accidente ocurriera, en primera instancia se realizaran las

correcciones de las Causas Inmediatas y se procedera a la realizacn de
un informe donde tambien se identificaran los Factores potenciales de
Accidentes y propondremos el rediseo de la tarea apuntando siempre a
las Causas de Raiz.
Nota: Para que comprendas mejor ciertos conceptos te recomendamos
que leas nuestro articulo sobre El Mecanismo de un Accidente.

Ejemplo Prctico
Realizaremos una investigacin usando el Mtodo del rbol de
Causas acerca de un accidente ocurrido en una empresa. El mismo se
tratara sobre una Cada a distinto Nivel sufrida por Pedro, un operario
de mantenimiento:

Luego del Accidente se procedi a la recoleccin de la

informacin y elaboracin de un Informe de Accidente:
Pedro empleado de mantenimiento recibi la orden de su Jefe de seccin
para efectuar la reparacin de una avera en el techo de la empresa. Pedro
procedio a usar la escalera de mano para dirigirse a reparar la avera, el
mismo no hizo uso del correspondiente elemento de proteccin personal
para realizar la tarea. Pedro afirmo sentirse mareado y perdi el equilibrio
mientras que no pudo sostenerse de ninguna parte. Pedro cay de las
escaleras y a consecuencia de eso se fracturo la pierna.
Observaciones del Accidente:

Pedro sufra de Vrtigo a las alturas

El Programa de Capacitacin no contempla trabajos en altura.
Entonces se Identificamos los Hechos (y los hechos permanentes) ms
relevantes que se obtuvieron del anterior informe. Los mismos son
hechos totalmente comprobables y adquirieron el carcter de objetivos
en esta investigacin.
1) Pedro sube las escaleras de mano
2) Pedro no usa arns
3) Pedro se fractura la pierna
4) Pedro sufre de vrtigo a las alturas
5) El jefe de mantenimiento, manda a pedro a reparar una avera en el
techo
6) Durante el trabajo Pedro se mareado
7) Pedro perdi el equilibrio
8) Pedro no puede sostenerse de ninguna parte
9) Pedro cae de la escalera
10) El programa de capacitacin no contempla capacitacin sobre
trabajos en altura
Dados los Hechos se procede a la construccin del rbol:

Hacia el lado izquierdo, podemos observar que el Mtodo del rbol de

Causas nos ayud a identificar cules son los hechos o causas
principales que dieron lugar a que el accidente ocurriera. De este
pequeo y simple ejemplo hay bastante tela para cortar, ya que por un
lado se pueden identificar causas inmediatas tales como el hecho de que
Pedro no haya utilizado arns, lo cual es constituye una accin insegura.
Tambin se debelan indicios de causas bsicas como el hecho de que un
trabajador realice una tarea para la cual no presenta la aptitud
requerida o falencias en el programa de capacitacin.

Conclusin:
Para terminar de gestionar la investigacin de manera correcta se
deber aplicar las Medidas Correctivas ms apropiadas como tambien
las medidas Preventivas para que el accidente no vuelva a suceder. Es
importante luego, concentrarse en los Factores Potenciales de
accidentes para eliminar las causas desde la raz. Quiz este ltimo sea
el ms difcil pero con el compromiso de la empresa y la buena gestin
del responsable de seguridad se puede lograr.
Gracias por leer nuestro artculo sobre rbol de Causas - Explicacin
del Mtodo Los invitamos a opinar acerca de qu medidas aplicaran
para el ejemplo dado y cuales creen que son los principales factores
potenciales de accidentes.
Fuente Original: http://www.hysla.com/2013/08/Arbol-de-Causas.html
HySLA Seguridad y Salud Ocupacional