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Ficha FA:
N Historia;
Nombre:
Diagnstico:
Edad:
Fecha:
Materiales: Linterna, Espejo de Glatzel, Gua de lengua, Guantes, Jeringa 10 cc, Cuchara de t, Vaso, Agua (jugo), Smola,
Galleta (Oblea).
I. ANTECEDENTES GENERALES
(Informacin equipo de salud)
1. Neurolgica:
2. O.R.L:
3. Broncopulmonar:
Se est aspirando:
4. Nutricional:
Alimentacin:
Oral
5. Radiolgica:
Videofluroscopa
6. Tratamiento Kinsico:
Si
No
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Si
No
7. Tratamiento farmacolgico:
8. Otros antecedentes:
Traqueostoma:
Intubacin:
Divertculo de Zenker:
Fstula Traqueoesofgica:
Trastornos del Habla:
Tipo:
Trastornos del Lenguaje:
Tipo:
Apraxia oral:
Sialorrea:
Se alimenta en forma:
Cognicin:
Alerta:
Dficit atencional:
Impulsividad:
Agnosia para los alimentos:
Det. Intelectual Clnico:
Mini Mental:
Raven:
Cnula: Si
No
Cunto tiempo?:
Si
No
Disartria (L M S) Apraxia del Habla (L M S)
Si
No
Afasia (L M S) Otros:
Si (L M S)
No
Si (L M S)
No
Independiente
Semi-dependiente
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si (L M S)
Pje.:
Pje.:
No
Observ.:
Observ.:
Dependiente
1. ANATOMIA ORAL:
Denticin:
Cara:
En reposo
Sonrisa:
Conservada
Completa
Normal
Normal
Alterada
Incompleta (Placa: Si
Debilidad unilateral D
Eleva solo lado D I
No)
I
Si (D
L
L
L
L
L
I)
LP
LP
LP
LP
LP
No
NL
NL
NL
NL
NL
L
L
L
LP
LP
LP
NL
NL
NL
L
Si (D
L
L
L
L
L
L
L
L
LP
I)
LP
LP
LP
LP
LP
LP
LP
LP
NL
No
NL
NL
NL
NL
NL
NL
NL
NL
LP
NL
LP
NL
3.
SENSIBILIDAD LARINGEA:
Conservada
Deficiente
4. FUNCION LARINGEA:
4.1 Producir una /a/:
4.2 Caractersticas:
Hipernasal:
Emisin nasal:
Ronca (hmeda):
Si
No
Si
Si
Si
No
No
No
5. TOS:
5.1 Voluntaria (2 veces):
5.2 Refleja:
Si
Si
No
No
Debilidad bilateral
No eleva ambos lados
Si
Si
No
No
2. ETAPA ORAL:
2.1 Dificultad para el inicio:
2.2 Lentitud:
Si
Si
No
No
3. ETAPA FARINGEA:
3.1 Retardo en la elevacin del hueso hioides y el cartlago tiroides:
3.2 Ausencia de la elevacin del hueso hioides y el cartlago tiroides:
3.3 Presencia de tos cuando se alimenta:
3.4 Refiere regurgitacin nasal:
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
El examen se realiz con las siguientes consistencias y cantidades: Lquido- semislido- slido
1 ml. 3m. 5ml. 10ml. Beber un sorbo de un vaso / cuchara de t (smola) /galleta (oblea)
Presenta dificultad con: lquido semislido slido
1ml. 3ml.
5ml.
10ml.
Beber un sorbo de un vaso / smola / galleta (oblea)
IV.OBSERVACIONES:
V. SNTESIS:
Disfagia Orofarngea:
SI
No
Posible Aspiracin:
SI
No
VI.PLAN:
Grado: L
Disfuncin cricofarngea
Disfuncin velar