Ndulo tiroideo.

Un viejo problema ante un nuevo siglo

80
A. del Valle Lpez de Ayala. J.M. Martos Martnez. M. Prez Andrs. I. Prez Andrs. T. Charlo
Dupont.

Los ndulos tiroideos son una enfermedad frecuente que causa habitualmente angustia al
paciente y preocupacin al cirujano. Aunque el riesgo de malignidad es bajo en general, es
preciso distinguir estos casos para su seleccin quirrgica, evitando tiroidectomas innecesarias
en pacientes con procesos benignos, que son la mayora. Los cambios que se han ido
produciendo a lo largo de las ltimas dcadas en el diagnstico y tratamiento de estos
procesos nos han llevado a realizar un estudio de la situacin actual en esta materia.
Presentamos en este trabajo una revisin de los conocimientos actuales sobre esta
enfermedad y de la evolucin de los mtodos diagnsticos en los ltimos aos, valorando
especialmente la que hoy por hoy es la "prueba reina" en el diagnstico de los ndulos
tiroideos: la citologa por puncin-aspiracin con aguja fina. Asimismo, se presentan las
estrategias diagnsticas y teraputicas ms aceptadas en la actualidad y se destacan
especialmente los aspectos que siguen siendo objeto de controversia.
Palabras clave: Ndulo tiroideo. Puncin-aspiracin con aguja fina.
Thyroid nodules. An old problem in the advent of a new century
Thyroid nodules are common lesions that produce anguish in patients and concern in their
physicians. Although the likelihood of malignant transformation is generally low, it is necessary
to identify the patients at risk and, thus, requiring surgical treatment, in order to avoid
unnecessary thyroidectomies in patients with benign disease, who constitute the majority. The
changes introduced in the diagnosis and treatment of these lesions in recent decades induced
us to study the present situation.
We reviewed the current knowledge of this disease and recent changes in the diagnostic
methods, especially assessing the principle test for thyroid nodules, fine-needle aspiration
biopsy (FNAB). We also discuss the most widely employed diagnostic and therapeutic
approaches, with special attention to those aspects that currently remain controversial.
Keywords: Thyroid nodule. Fine-needle aspiration biopsy.
Cir Esp 2000; 67: 80-93

Introduccin
Los nodulos tiroideos son un problema clnico comn y constituyen la alteracin tiroidea ms
frecuente, con una incidencia que aumenta con la edad 1. La prevalencia de ndulos tiroideos
palpables en adultos americanos se ha estimado en un 4-7% 2 (9 millones de adultos en los
EE.UU.3, con un ritmo de nueva aparicin del 0,08% anual) 4, de los que la mitad son ndulos
solitarios. La distribucin por sexos es de 5-6:1, con predominio en el sexo femenino y con una
proporcin prcti camente constante tanto en estudios americanos como eu ropeos 5-7.
Aparecen nuevos ndulos a un ritmo de 0,1% al ao, multiplicndose por 20 en casos de
irradiacin de cabeza, cuello o trax8. Sin embargo, la verdadera prevalencia de ndulos
tiroideos se ha demostrado muy superior. Cuando se consideran los datos de ultrasonografa o
necropsia, las cifras son 10 veces superiores8, con estudios en series de autopsias que revelan
que el 50% de los adultos presentan dichos ndulos, si bien la mayora de ellos son
impalpables9,10. En esta lnea, Horlocker et al han demostrado con ultrasonografa de alta
resolucin que el 50% de los pacientes tienen ndulos tiroideos a los 50 aos 11.
El descubrimiento de un ndulo tiroideo palpable en un paciente, especialmente cuando se
trata de un ndulo solitario o de un ndulo dominante en un tiroides multinodular, no slo

inquieta al paciente, sino que obliga al cirujano a descartar la presencia de un carcinoma, pues
aunque slo en el 5-11% de estos ndulos se confirma su malignidad, en el caso de ndulos
fros estas cifras pueden llegar hasta el 17%12. En realidad, los rangos de malignidad son muy
variables segn las series, oscilando entre el 0-1,5 y el 30% 2,13-15. La mayora de los ndulos
tiroideos son benignos y el cncer de tiroides es proporcionalmente raro, con una incidencia de
cerca de 4 casos/100.000 individuos/ao16, constituyendo slo el 1% de todos los procesos
malignos3 y el 0,5% de las muertes relacionadas con cncer 17. Sin embargo, datos de autopsias
han demostrado que el cncer oculto de tiroides, papilar en la mayora de los casos, tiene una
prevalencia del 6-28%18,19. A pesar de que la historia natural del cncer de tiroides, en especial
la de estos tumores (microcarcinomas) menores de 1 cm, implica habitualmente un curso lento
e indolente, con una tasa de muertes de 6 por milln, tambin es cierto que tumores pequeos
y aparentemente inocuos, menores de 1 cm, pueden producir metstasis importantes y
precoces e incluso conducir a la muerte20.
El reto para el cirujano consiste en valorar el riesgo de malignidad de un ndulo tiroideo
(solitario o dominante en una enfermedad multinodular), en el contexto de las ms frecuentes
enfermedades nodulares tiroideas benignas. La actuacin ante un ndulo tiroideo es
controvertida21,22, con extremos en autores que proponen ciruga agresiva 23 y muchos cirujanos
que adoptan una actitud ms conservadora. Probablemente, el planteamiento ms correcto se
encuentre en un trmino medio, con un estudio selectivo para cada caso, usando de manera
adecuada las tcnicas diagnsticas disponibles, cada vez ms fiables, aunque nunca al 100%,
identificando a aquellos pacientes con procesos malignos que requerirn ciruga y evitando
tiroidectomas innecesarias en pacientes con lesiones benignas, que son la mayora. Dada la
elevada prevalencia de estos ndulos y la posibilidad de malignidad, es pues precisa una
estrategia adecuada para su diagnstico y tratamiento
Patogenia
La denominacin de ndulo tiroideo tiene significaciones diferentes: para el clnico se trata de
un crecimiento localizado del tejido tiroideo (ndulo nico) acompaado o no de crecimiento del
resto del tiroides (bocio nodular); para el ecografista son lesiones circunscritas o redondeadas
con caractersticas ecognicas diferentes; para el patlogo son lesiones que distorsionan el
tejido tiroideo normal y entre las que se incluyen ndulos verdaderos, cuando no tienen
cpsula, generalmente mltiples, circunscritos y compuestos por folculos llenos de coloide, y
adenomas cuando son nicos, poseen cpsula fibrosa con vasos de pared gruesa como detalle
prominente, habitualmente celulares (folicular o papilar) con arquitectura uniforme. Ambas
lesiones pueden sufrir cambios degenerativos con necrosis, hemorragia y fibrosis con distorsin
del tejido glandular24-28.
El tejido tiroideo normal microscpicamente est compuesto por folculos formados por una
capa nica de clulas epiteliales o tirocitos que rodean al coloide en el centro, donde en
ocasiones se puede encontrar un material cristalino birrefringente constituido por cristales de
oxalato de calcio. Cada 20-40 fo lculos constituyen un lbulo. Mediante el microscopio
electrnico se observa que las clulas foliculares contienen liposomas con retculo
endoplsmico complementario, mitocondrias pe queas y ncleo redondeado con cromatina
homognea, desmosomas bien desarrollados y barras terminales entre las c lulas. Entre las
epiteliales se encuentran las clulas parafoliculares o C, que poseen grnulos secretorios y son
identificables por inmunotincin para calcitonina. El estroma tiroideo, en trminos de volumen,
constituye el componente menor del tejido tiroideo y tiene un papel de soporte. Cada folculo
est rodeado por una capa delgada de fibroblastos, con una red de capilares estrechamente
aplicada y que se cree permite una comunicacin humoral entre epitelio y estroma.
Despus de su diferenciacin en el feto, el tejido tiroideo crece lentamente de manera paralela
con el peso del cuerpo y permanece igual durante la vida adulta, donde la clula se divide
aproximadamente 5 veces para mantener un lento recambio que compensa la muerte celular,
manteniendo adems durante esta poca su capacidad de responder a los estmulos que
disminuyen la secrecin hormonal, con hipertrofia e hiperplasia originada por aumento en la
secrecin de tirotrofina (TSH)28,29. La clula folicular tiroidea mantiene adems un potencial
propio de crecimiento que se establece despus del nacimiento, y que posteriormente puede

cambiar en una o ambas clulas hijas de una clula madre adulta que se divide, cambio que
deviene estable y heredable como un nuevo rasgo, lo que tambin ocurre en las otras
funciones de los tirocitos como la sntesis de tiroglobulina y el umbral de respuesta a la TSH,
tanto para la endocitosis como para la actividad de la tiroperoxidasa en el borde apical de la
clula. El mecanismo que controla el crecimiento del estroma y la proliferacin endotelial de los
capilares tiroideos es desconocido, por lo que su desarrollo dependera de seales o
comunicaciones entre las clulas y los tirocitos29,30.
Para estudiar la formacin del ndulo tiroideo se han em pleado modelos animales, como el
carnero murino de suraustralia, el ganado vacuno africander y la cabra alemana (durante la
cra) en los cuales con regmenes dietticos con dficit de yodo, con el uso de derivados
tiouracilos o con dietas con aniones, que impiden la captacin de yodo, se produce elevacin
de TSH, con lo que se origina hiperplasia, seguida de mltiples lesiones no encapsuladas
(ndulos), posteriormente encapsuladas (adenomas) y, ocasionalmente, se desarrollan
carcinomas. Este proceso se ha estudiado tambin en el ser humano, con el que se ha podido
establecer que la TSH controla el crecimiento y la funcin del tiroides; que concentraciones
elevadas de gonadotropina corinica humana (HCG) son capaces de activar el tiroides; que el
dficit de yodo, aun en ausencia de TSH, es capaz de provocar una oleada de divisiones
celulares; que las hormonas tiroideas controlan el crecimiento de la glndula; que la hormona
del crecimiento (GH), quizs a travs de los factores de crecimiento insulnico (IGF) y el pptido
intestinal vasoactivo (VIP), inducen crecimiento pero no aumento de la funcin del tiroides, y
que la somatostatina inhibe el crecimiento glandular 31-36. La HCG, la GH y la TSH comparten la
misma subunidad * , por lo que probablemente el estmulo del crecimiento de las clulas
tiroideas se produzca a travs del receptor de la TSH37.
El desarrollo de la inmunologa permiti posteriormente conocer diversas inmunoglobulinas
dirigidas contra el receptor tiroideo de TSH (TSab), que pueden favorecer (TSI) o no (TBII) el
crecimiento y funcin, adems de que existen otros autoanticuerpos que slo estimulan el
crecimiento (TGI)38,39.
Los tirocitos, como otras clulas, tambin responden a una serie de sustancias conocidas como
factores de crecimiento, que pueden ser producidos por ellas (autocrinas) o por tejidos o
clulas vecinas (paracrinas y yuxtacrinas) entre las que se citan el factor de crecimiento
epidrmico (EGF) y factor transformador * (TGF * ), factor de crecimiento del fibroblasto (FGF),
el factor de crecimiento insulnico (IGF II), el factor de crecimiento derivado de plaqueta
(PDGF), interleucina 1, interfern gamma, transferrina, prostaglandina (E) y los oncogenes, que
estimulan el crecimiento tiroideo36, mientras que el factor beta transformador del crecimiento
(TGF ) inhibe el crecimiento del tiroides, probablemente mediante regulacin de la produccin
de IGF I40, 41. Parece ser que los estrgenos tambin influyen en el crecimiento de las clulas
del tiroides, lo que expli cara el mayor riesgo del sexo femenino para desarrollar neoplasias
tirodeas42,43. Se ha descrito tambin disminucin del crecimiento en respuesta a sustancias
exgenas, como la bromocriptina o la octreotidea 44 y el tamoxifeno43. Muchas de estas
sustancias tambin actan sobre las clulas endoteliales y los fibroblastos.
Al parecer, cada paso en la sntesis hormonal y del crecimiento tiroideo presenta elementos
que lo controlan y que tanto pueden estimularlas como inhibirlas; as, la proliferacin celular
est regulada por protooncogenes promotores del crecimiento contrabalanceadas por genes
supresores de ste. Mediante mutaciones, los protooncogenes se transforman en oncogenes
que influyen en el crecimiento y ellos o sus productos pueden reemplazar factores de
crecimiento, inducir receptores para stos, originar seales de transduccin o factores de
transcripcin. Entre los oncogenes de inters en la glndula tiroides se han descrito 45-49 los del
receptor de membrana TSHr, las protenas G (ras H-ras, K-ras y N-ras y gsp), las tirosincinasas
(ret-PTC, trk y erb-B receptor de EGF, con c-erbB2/neu y c-erbB) y la protena nuclear myc (cmyc y n-myc). Entre los genes supresores se han descrito el p53 y el RB (retinoblastoma). Las
vas mediante las cuales las sustancias antes mencionadas controlan la proliferacin celular
son tres, y todas parten de la interrelacin hormona-receptor con posterior estimulacin de
diferentes sistemas intracelulares como son: la adenilciclasa-c-AMP-proteincinasa A,
fosforilacin proteica y sntesis de ADN en el ncleo, siendo este sistema el utilizado por la TSH
y las Tsab, va tirosincinasa, que tiene dos vertientes: a) diacilglicerol, proteincinasa C,
fosforilacin proteica y respuesta nuclear, y b) trifosfato de inositol, calcio y fosforilacin

proteica, siendo empleadas estas vas por EGF, insulina, FGF e IGF, y por ltimo la cascada
fosfolipasa C, fosforilacin proteica y accin nuclear, mecanismo utilizado por la TSH, el
trifosfato de adenosina (ATP) y la acetilcolina35,36.
Los estudios realizados tanto en seres humanos como en animales han demostrado que el
adenoma tiroideo tiene un origen monoclonal, es decir, un solo tipo o clase de clula pierde el
mecanismo de control del crecimiento, que puede ser transmitido a las clulas hijas, mientras
que en caso del ndulo propiamente dicho, el origen es policlonal, es decir, a partir de
diferentes tipos de clulas o clones, lo que explicara su mayor componente estromal. Los
ndulos fros estaran formados por clulas sin capacidad para iodinar o endocitar la
tiroglobulina formando grandes lagos de la misma (bocios coloides). En los dems casos, los
nuevos folculos retendran su habilidad para captar iodo y sintetizar hormonas. Los ndulos
pueden asimismo ser localizados o mltiples y crecer lenta o rpidamente; el patrn de
crecimiento es diferente no slo entre clulas sino, adems, entre folculos. As pues, mientras
un grupo de clulas est activo en crecimiento y funcin, otros estaran inactivos, produciendo
heterogeneidad de funcin.
Evaluacin clnica
Existen cuatro tipos de casos que requieren una especial atencin. Por una parte, aquellos en
que las caractersticas clnicas del ndulo son un rpido crecimiento, dureza, fijacin a
estructuras adyacentes o presencia de linfadenopata, todo ello indicativo de carcinoma. Por
otra, la aparicin de un ndulo tiroideo en un paciente con antecedentes de irradiacin previa
de cabeza, cuello o trax, habida cuenta que los carcinomas relacionados con radiacin son
con frecuencia multifocales. La irradiacin previa del tiroides confiere a la presencia de un
ndulo solitario un riesgo de malignidad del 20-50%50-52; adems, una historia de irradiacin
condiciona el tratamiento quirrgico, aconsejandose un abordaje ms agresivo. Sin embargo,
hay que recordar que existen estudios en los que la radiacin no aumenta la frecuencia de
cncer clnicamente detectable sino la frecuencia de deteccin de carcinomas in situ en
pacientes mas jvenes53, 54, y que estudios realizados en relacin con el incidente nuclear de
Chernobyl han puesto de manifiesto que hay un aumento de la incidencia de cncer de tiroides
pero la mayora de tipo papilar y de escasa agresividad 55-56. En cualquier caso, cabe esperar
una cada vez menor incidencia de estos casos, al no aceptarse en la actualidad muchas de las
indicaciones de radioterapia que se realizaron en pocas anteriores, aunque dado el efecto a
largo plazo, siguen constituyendo un factor a tener en cuenta.
Otro grupo de riesgo especial lo constituyen los nios menores de 14 aos que presentan un
ndulo solitario, pues tienen un 40-50% de posibilidades de que ste sea maligno 57, 58. Parece
que este mayor riesgo est en relacin con la exposicin a radiaciones ionizantes 59. La
evolucin y pronstico suelen ser mejores que en mayores de 40-50 aos 60-64. Y, por ltimo, otro
grupo de riesgo seran los pacientes con una enfermedad de Graves que presentan un ndulo
gammagrficamente hipofuncionante, que conllevan un riesgo aumentado de carcinoma;
adems, en estas circunstancias el carcinoma parece tener un comportamiento ms agresivo
que en pacientes eutiroideos65. Algunos autores recomiendan directamente la intervencin
quirrgica en estos casos.
Sin embargo, la mayora de los pacientes que presentan ndulos tiroideos no se incluyen en
ninguna de estas cuatro categoras. Los ndulos tiroideos son normalmente asintomticos y se
descubren de modo casual por el propio paciente o durante un examen mdico rutinario. Un
estudio clnico cuidadoso, con particular atencin a los posibles factores clnicos de riesgo
(tabla 1), proporciona indicadores importantes sobre el diagnstico y la posible necesidad de
intervencin. La aparicin de dolor es infrecuente, pero algunos tumores malignos pueden
producir sensacin de incomodidad en el cuello. La aparicin de dolor debe sugerir infeccin
inflamacin, hemorragia o carcinoma anap lsico. Con respecto a la presencia de uno o
mltiples ndulos, parece ser que la aparicin de un ndulo dominante en una glndula
multinodular implica los mismos riesgos de malignidad que un ndulo solitario 66. El desarrollo
de un nuevo ndulo solitario o el crecimiento rpido de un ndulo dominante preexistente
deben hacer sospechar malignidad, pero un ndulo maligno puede presentar un crecimiento
extremadamente lento y permanecer durante aos antes de ser diagnosticado. Sin embargo, la

presentacin sbita de un bulto doloroso en el tiroides es casi patognomnica de hemorragia

en un ndulo coloide, que es importante reconocer, ya que es habitual la resolucin espontnea
en pocas semanas sin necesidad de intervencin mdica.

Los factores geogrficos pueden tener un papel en el desarrollo del carcinoma papilar, que
parece tener una mayor incidencia en regiones ricas en yodo 67, a diferencia del carcinoma
folicular, ms frecuente en reas de bocio endmico por deficiencia de yodo 68.
Los ndulos tiroideos son ms frecuentes en mujeres y cuando aparece un ndulo solitario en
el varn conlleva un mayor riesgo de malignidad69. Una historia familiar de trastornos
endocrinos puede orientar hacia un carcinoma medular (CMT), que constituye el 7% de los
cnceres de tiroides y en ms del 20% de los casos forma parte de un sndrome MEN 2 (A o B)
o, con menos frecuencia, se trata de un CMT familiar no MEN. La coexistencia de otras
enfermedades endocrinas, especialmente el feocromocitoma, debe ser descartada previamente
a cualquier intervencin sobre el tiroides. El carcinoma papilar tiene tambin, en ocasiones,
carcter familiar70, y se ha descrito en asociacin con la poliposis adenomatosa familiar
(sndrome de Gardner)71 y el sndrome de ataxia-telangiectasia72.
El paciente se encuentra habitualmente eutiroideo, pero la presencia de datos de disfuncin
tiroidea puede ayudar a establecer el diagnstico. Por ejemplo, el hipertiroidismo sugiere un
ndulo txico autnomo, mientras que el hipotiroidismo hace pensar en una enfermedad de
Hashimoto nodular o un cambio linfomatoso en una enfermedad de Hashimoto. La palpacin
determina si se trata de un verdadero ndulo solitario o un ndulo dominante en un bocio
multinodular. En cerca del 50% de los casos de ndulo clnicamente solitario, ste forma parte
de una glndula multinodular73, como se comprueba en ecografa o en el estudio histolgico
postoperatorio. A esta distincin se le prest en el pasado una atencin inadecuada, pero los
datos actuales sugieren unos riesgos de malignidad similares en ambos casos 74,75. Esto es de
especial inters en los casos de bocio multinodular con un ndulo dominante que aumenta
rpidamente de tamao, que debe tratarse como si fuera un verdadero ndulo solitario. Un
ndulo duro y fijo sugiere malignidad76, aunque algunos carcinomas papilares se pueden
presentar como lesiones qusticas y el carcinoma folicular puede ser hemorrgico y blando. Por
el contrario, un nodulo coloide benigno puede ser duro por una calcificacin distrfica. El valor
de la consistencia del ndulo es slo relativo. Sin embargo, la presencia de adenopatas es
altamente indicativa de malignidad76. El denominado tiroides aberrante lateral con cambios
qusticos en un ndulo linftico cervical afectado por un carcinoma papilar puede confundirse
con un quiste branquial.
La aparicin de una paresia recurrencial en ausencia de enfermedad respiratoria o ciruga
tiroidea previa es altamente indicativa de malignidad, con invasin directa por el tumor.
Ocasionalmente, esta paresia nerviosa puede ser debida a compresin por una enfermedad
nodular coloide benigna, en cuyo caso suelen coexistir sntomas de compresin de esfago y/o
trquea que pueden requerir, por s mismos, intervencin quirrgica independientemente de la
sospecha de benignidad o malignidad del proceso.
Procedimientos diagnsticos
Datos de laboratorio

La funcin tiroidea se estudia mediante la determinacin de T3 y T4 libres y TSH, que

habitualmente sern normales, requirindose secuencias diagnsticas especficas en caso de
no ser as, en especial gammagrafa. A veces se puede encontrar un ndulo maligno en
asociacin con una enfermedad de Graves o una tiroiditis, pero en la actualidad es raro que un
ndulo maligno sea la causa de un hipertiroidismo. La determinacin de anticuerpos
antitiroideos y tiroglobulina aaden pocos datos a la exploracin clnica. Hay autores que
sugieren que los niveles de tiroglobulina pueden ser tiles para orientar entre adenoma y
carcinoma folicular77. Asimismo, parece ser que el seguimiento de las concentraciones de
tiroglobulina en el tratamiento con levotiroxina puede predecir la disminucin o no del volumen
del ndulo con la terapia supresiva 78. Cuando hay una historia familiar indicativa de MEN 2
debe determinarse la calcitonina srica como ayuda diagnstica, aunque su mayor valor es la
monitorizacin del paciente tras la ciruga por CMT, no siendo necesaria su determinacin
sistemtica en todos los pacientes con ndulos de tiroides.
Tcnicas de imagen
La presencia de extensin retrosternal o desviacin traqueal puede estudiarse mediante
radiografa de trax, tomografa axial computarizada o resonancia magntica nuclear, que
pueden ser tambin de utilidad en el estudio de extensin en los casos de malignidad. Pueden
aportar en algunos casos datos que pueden orientar el diagnstico (calcificaciones por cuerpos
de psamoma en carcinomas diferenciados, mrgenes espiculados e irregulares en las
imgenes de RMN de los carcinomas, adenopatas, etc.), si bien su utilidad en este ltimo
sentido es bastante limitada.
La ecografa es una tcnica operador-dependiente, y puede identificar ndulos de hasta 0,3
mm de dimetro79. Diferencia entre estructuras qusticas y slidas, y permite comprobar el
estado del resto de la glndula y detectar posibles lesiones multifocales, pero no es de gran
ayuda en el diagnstico general de malignidad. Es tambin til como gua de la puncinaspiracin con aguja fina (PAAF) en casos seleccionados. Como caractersticas ecogrficas de
posible benignidad se han referido un patrn completamente anecognico, un patrn
hipoecognico con realce posterior, un patrn hiperecognico (20% de los casos) y la
calcificacin perifrica. Como hallazgos indicativos de malignidad se citan un patrn
hiperecognico sin realce posterior, la existencia de un halo perifrico incompleto, los mrgenes
irregulares y la presencia de microcalcificaciones. Aunque se crea que las lesiones hipoecoicas
(como ocurre con el cncer de mama) indicaban de malignidad, ste es un dato poco
especfico80, 81. Es difcil estudiar mediante ecografa las lesiones mixtas. Habitualmente
representan una enfermedad coloide con hemorragia asociada en degeneracin, pero pueden
corresponder tambin a un tumor en la pared de un quiste. Por ello, el valor de la ecografa en
el estudio rutinario de los ndulos tiroideos tiene un valor limitado 82.
La gammagrafa tiroidea se ha usado para clasificar los ndulos en no funcionantes (fros),
normofuncionantes (templados) e hiperfuncionantes (calientes), como resultado de su
capacidad para captar los istopos radiactivos. El 99mTc-pertecnectato es tal vez el ms usado
por su disponibilidad en los servicios de medicina nuclear y fcil uso, pero tiene menor
capacidad de discriminacin entre actividad tiroidea y actividad circundante; el 123INa suele
emplearse cuando se precisa una gammagrafa con trazador yodado, reservndose el 131INa
para casos de sospecha de carcinoma diferenciado de tiroides o si no se dispone de 123I, para
uso teraputico debido al mayor porcentaje de radiacin que produce, y en la bsqueda de
metstasis. En casos especficos se puede emplear tambin el 201Tl-cloruro (metstasis
carcinoma papilar), 99mTc-MIBI (metsta sis, linfoma, carcinoma medular), citrato de 67Ga
(carcinoma anaplsico, tiroiditis, linfoma y absceso tiroideos), 99mTc(V) DMSA (carcinoma
medular) y 131I/123I-MIBG (metstasis carcinoma medular)83. Se suele recomendar inicialmente la
gammagrafa con 99mTc-pertecnectato y reservar los trazadores yodados para los casos en que
con el anterior fueran ndulos templados y persistiera sospecha de carcinoma 84. La
gammagrafa con 201Tl-cloruro se recomienda tambin en los pacientes con sospecha de
ndulo autnomo hiperfuncionante en los que no se aprecia adecuadamente el resto del
tiroides en el estudio con yodo o tecnecio, y en los que est desaconsejada la estimulacin con
TSH por el riesgo de hipertiroidismo, especialmente en los pacientes de mayor edad 85.

El hallazgo de un ndulo caliente se suele interpretar como signo de benignidad, y, debido a las
limitaciones de la tcnica, los pocos casos de malignidad asociados a ndulos calientes 86,87 son
probablemente consecuencia de focos "fros" de cncer adyacentes a la lesin "caliente", que
conducen a una errnea interpretacin. Ms del 80% de los ndulos son fros, pero menos del
20% de stos son malignos88,89. Un 10% son templados, y el 10% de ellos son malignos. Slo el
5% de los ndulos son calientes, y, de stos, menos del 5% son malignos 89. Puede haber
discrepancias90 entre las imgenes obtenidas con 123-131I y 99mTc. En definitiva, la gammagrafa
es muy pobre para distinguir entre ndulos benignos y malignos 91, y su papel en la actualidad
est limitado a la identificacin de tejido tiroideo con funcionamiento autnomo, lo cual es de
especial inters en la distincin entre adenoma txico y ndulo fro en el contexto de una
enfermedad de Graves (TSH baja)92. Sin embargo, su uso sistemtico sigue ampliamente
difundido.
El escner fluorescente es una tcnica cuyo valor para la determinacin de la benignidad o
malignidad de un ndulo tiroideo an no se ha probado. Usa la tcnica de determinacin in vivo
mediante rayos X del contenido en yodo intratiroideo 93,94. En la actualidad es una herramienta
de investigacin y su papel como tcnica diagnstica en el futuro es incierto, debido, entre otros
factores, al coste de su realizacin.
Biopsia con aguja
La biopsia con aguja tru-cut o vim silverman es un buen mtodo para diferenciar los ndulos
tiroideos benignos y malignos. Sin embargo, es un mtodo doloroso y con poca aceptacin por
el paciente y con riesgo potencial de complicaciones severas, como hemorragias, puncin
traqueal o lesin recurrencial. No est claro que se pueda diseminar una posible neoplasia por
la aguja (en una serie de Miller95 con ms de 3.000 biopsias no se produjo ningn caso y el
nmero de falsos negativos fue slo del 1%). Las lesiones menores de 3 cm no son aptas para
esta tcnica
Citologa por aspirado (FNAB-FNAC-PAAF-PAB)
Es la tcnica alternativa a la anterior, y mucho ms aceptable y usada en la actualidad. Los
trabajos pioneros realizados en Escandinavia96-98 han conducido a la aceptacin casi universal
de la PAAF como el mtodo de eleccin para el diagnstico de los ndulos tiroideos. Aunque la
PAAF de ndulos tiroideos se describi hace ms de 60 aos, esta tcnica no empez a contar
con amplia aceptacin hasta principios de los aos ochenta. Este retraso se debi, entre otros
factores, al temor de que la introduccin percutnea de una aguja en una tumoracin maligna
pudiera favorecer su diseminacin y siembra en el trayecto de la aguja. La excepcionalidad con
que se ha comunicado este hecho ha llevado a descartar este riesgo, con lo que la PAAF se
usa ampliamente en la evaluacin de pacientes con ndulos tiroideos.
La PAAF tiene una buena aceptacin por parte de los pacientes y escasas complicaciones, y
puede repetirse fcilmente en caso de ser necesario. Es sencilla de realizar en ndulos
mayores de 1 cm, o menores si son superficiales. Puede diagnosticar con certeza ndulos
coloides, tiroiditis, carcinoma papilar, medular y anaplsico, linfomas e incluso cnceres
secundarios, y es tambin de gran utilidad en el diagnstico de lesiones metastsicas de orgen
tiroideo99. Su mayor limitacin es la evaluacin del ndulo folicular, en el que se requiere
estudio histolgico para distinguir entre adenoma y carcinoma folicular, pues el diagnstico
diferencial entre ambos consiste en la determinacin de la presencia de invasin capsular y
vascular, aunque pueden existir datos citolgicos altamente orientadores 100. En estos casos,
una biopsia con tru-cut puede aportar informacin til, pero es preferible considerar estas
lesiones como potencialmente malignas y derivarlas directamente para escisin quirrgica,
salvo en el caso de que el ndulo sea hiperfuncionante. El hallazgo de que se produce
aneuploida del ADN con frecuencia, tanto en los adenomas como en los carcinomas
foliculares101, 102, hace pensar que las neoplasias foliculares deberan considerarse y tratarse
como una sola entidad. Por otra parte, parece ser que en nios y adolescentes se produce un
mayor nmero de falsos negativos103, por lo que en estos casos los resultados de la PAAF
deben interpretarse con gran cautela.

Tcnica
La tcnica de la PAAF, ampliamente descrita, es sencilla y est libre de complicaciones
significativas104. Se emplea una aguja del calibre 23-25 G con una jeringa de 10 ml, con un
dispositivo especial para manejar la jeringa, y se realizan 3 o 4 aspiraciones sin necesidad de
anestesia. El aspecto del material obtenido puede orientar sobre la etiologa del proceso. As
pues, por ejemplo, la obtencin de un lquido rosado puede orientar hacia un quiste benigno y
la extraccin de un lquido claro como agua puede corresponder a un quiste de paratiroides. El
material se coloca y extiende sobre un portaobjetos, existiendo diferentes tcnicas para las
extensiones segn el tipo de muestra con objeto de obtener mayor concentracin posible de
partculas de tejido105. Unos de stos se dejan secar al aire y se tien con tincin tipo
Romanowsky o May-Grnwald-Giemsa, con las que se identifica mejor el material extracelular
como el coloide o los depsitos de amiloide y los elementos inflamatorios, observndose bien
los detalles citoplasmticos, y otros se fijan en alcohol y se tien con anilinas (hematoxilinaeosina o mtodo de Papanicolaou), con lo que se definen mejor las caractersticas nucleares.
Si se obtiene lquido qustico, debe concentrarse mediante filtrado antes de procesarlo. Es de
importancia capital la interpretacin de las preparaciones por un citopatlogo experto, siendo
los parmetros diagnsticos ms importantes a valorar: la cuanta de la celularidad obtenida, su
forma de descamacin, la morfologa celular y nuclear y la existencia o no de material
extracelular. Parece ser que se obtienen mejores resultados cuando realiza las tomas el mismo
citopatlogo que despus estudiar las extensiones citolgicas106. Otros autores107, 108 usan el
mtodo de "bloque de clulas" con el que se conserva la arquitectura tiroidea, lo que facilita el
diagnstico. Tambin se pueden utilizar estudios inmunohistoqu&iacut e;micos y tinciones
especiales. Se usan al menos 6 punciones en cada caso.
Categoras citodiagnsticas
Los resultados del estudio citolgico de los especmenes obtenidos por PAAF pueden ser
negativos, positivos, indeterminados o inadecuados. Como caracteristicas citolgicas
indicativas de benignidad se han referido la presencia de abundante coloide, escasa celularidad
y la presencia de material qustico con presencia de macrfagos y cristales de colesterol. Una
citologa benigna (negativa) corresponde habitualmente a adenoma coloide (macrofolicular) y
se suele apreciar abundante coloide y clulas foliculares tpicas. Tambin las tiroiditis se
incluyen en esta categora. En una PAAF compatible con malignidad se puede encontrar un
contenido celular mayor que en el ndulo coloide, poco o ningn coloide y/o coloide denso "en
chicle de mascar". La celularidad se dispone en folculos y placas slidas, y pueden observarse
clulas poligonales densas de contorno ms rgido que las de Hurtle, cuerpos de Psamoma
(50% de los carcinomas papilares) o agujeros intranucleares. Una citologa maligna (positiva)
puede corresponder a carcinoma papilar (70%), folicular (15%), medular (5-10%) o anaplsico
(3%), linfoma (3%) y, ms raramente a metstasis. Una citologa indeterminada puede deberse
a una neoplasia microfolicular, de clulas de Hrthle o embrionaria. Los ndulos con
componente fibrtico importante pueden ser tambin causa de dificultades diagnsticas 109. Los
frotis inadecuados se producen con mayor frecuencia en los casos de quistes (quistes simples
o los adenomas degenerados) debido habitualmente al escaso contenido celular del aspirado y,
en ocasiones, a la presencia de hemorragias. En este sentido, es preciso advertir que existen
series en las que hasta un 13% de los casos de citologa de contenido qustico se asocian a
malignidad110. En la mayora de las series, las categoras benigna y maligna suman el 80% del
total, correspondiendo el resto a casos indeterminados y frotis inadecuados 104,111, con ms de
un 70% de casos benignos104,112, cifras similares a las referidas por autores de nuestro medio 113.
Fiabilidad
Para basar la decisin quirrgica slo en los hallazgos de la PAAF, los rangos de falsos
positivos y negativos deben ser aceptables. Aunque es relativamente simple y barata, para
considerarla como una prueba diagnstica realmente fiable el valor predictivo de un resultado
negativo (benigno) debe ser prximo al 100%, dejando virtualmente en 0% la posibilidad de que
exista una neoplasia maligna (valor predictivo negativo). Numerosos estudios han tratado de
evaluar este aspecto comparando los resultados de la PAAF con el diagnstico histopatolgico
en pacientes que se sometieron a intervencin quirrgica. En dos amplios estudios realizados

en los que se utiliz antes de la ciruga se han encontrado un 0% de falsos positivos y unos
falsos negativos del 2,2 (con posterior tendencia al 0%) 98 y 0,7%, respectivamente114.
El valor predictivo negativo de un resultado benigno oscila entre el 89 y 98%, con una media
del 94%, o lo que es lo mismo, unos falsos negativos del 6%. Como cabe esperar, el valor
predictivo negativo de un resultado indeterminado es mucho menor, con unos falsos negativos
del 27%. En estos estudios, de 363 resultados positivos (malignos), 349 se confirmaron como
tales en el estudio histopatolgico, resultando una tasa de falsos positivos del 4%. As pues, la
certeza diagnstica global para lesiones benignas y malignas de la PAAF es del 95%. En
conjunto, el valor predictivo para citodiagnsticos positivos, negativos e indeterminados es del
94, 96, y 73%, respectivamente. Estos resultados se han obtenido de series de grandes centros
de referencia, con lo que la duda reside en si estos resultados son extrapolables a centros
menores, con un nmero ms reducido de casos. Parece ser que con unos 40-50
procedimientos al ao realizados por personal entrenado pueden obtenerse resultados
similares115,116.
Los resultados "sospechosos" en la PAAF suponen un dilema, siendo preferible un exceso de
precaucin que aumente la sensibilidad del mtodo, aunque tambin lo hagan los falsos
positivos. En un estudio de Grand et al114, el 23% de las lesiones sospechosas resultaron ser
malignas, obtenindose resultados similares por otros grupos 98,117. Como factores de mayor
riesgo en estos casos se han citado las lesiones sospechosas de carcinoma papilar y los
pacientes mayores de 50 aos con sospecha de neoplasia folicular o de clulas de Hurtle 118.
La introduccin de la PAAF en el estudio preoperatorio ha conducido a un aumento de la
incidencia de tumores malignos, en los pacientes que se someten a ciruga, del 10 al 31 y hasta
el 50%4,119,120, y a una mejor seleccin de los casos, con una reduccin de los pacientes que se
someten a ciruga tiroidea, con las correspondientes implicaciones en cuanto a costes y riesgos
quirrgicos121,122. Hay autores que sugieren que no se debera obviar la tcnica en ningn
paciente con bocio123.
La PAAF es tambin til como herramienta diagnstica y teraputica en los quistes tiroideos.
Esto es importante si se tiene en cuenta que los ndulos qusticos puros o mixtos representan
el 6-25% de todos los ndulos tiroideos124. La aspiracin del quiste elimina muchas lesiones
pequeas, pero un 6% requerirn escisin quirrgica cuando queda un ndulo residual 125, pues
una citologa negativa no excluye una neoplasia. Se ha usado tambin la inyeccin de agentes
esclerosantes en el interior del quiste, como tetraciclina, y en ndulos autnomos
hiperfuncionantes y ndulos fros124,126. Una vez aspirado un quiste, debera realizarse una
nueva PAAF del tejido adyacente, pero existen autores que no lo consideran necesario si el
quiste desaparece completamente y no presenta nuevas manifestaciones clnicas. Los quistes
recurrentes pueden ser aspirados hasta 3 veces si es necesario, y parece ser que la terapia
supresiva con tiroxina podra evitar la reacumulacin124. Ante la persistencia, debe indicarse
ciruga. Asimismo, los quistes mayores de 4 cm deben extirparse quirrgicamente por el mayor
riesgo de malignidad que conllevan89, 127. La hemorragia de un ndulo coloide (con clnica
dolorosa sbita) produce un aspirado teido de sangre pero, salvo en estos casos, la presencia
de sangre en el aspirado de quistes tiroideos debe considerarse sospechosa de malignidad y
plantearse la intervencin quirrgica.
La PAAF tiene un menor valor en los ndulos con caractersticas clnicas indicativas de
malignidad, en los que aparecen en el contexto de un bocio txico difuso o una enfermedad de
Graves, y en los que se presentan en pacientes con historia de radiacin de cabeza, cuello o
trax. En estos casos se debe indicar ciruga independientemente de los hallazgos citolgicos.
En conclusin, la PAAF es un mtodo seguro, fcil, fiable y con una importante relacin costebeneficio para la diferenciacin entre ndulos tiroideos benignos y malignos. En 1994,
Delbridge et al128 demostraron que el anlisis de los especmenes de PAAF mediante
espectroscopia por resonancia magntica de protones (PMRS) puede mejorar la evaluacin
diagnstica y evitar ciruga innecesaria en casos de neoplasia folicular benigna.
Recientemente, Henry et al y otros autores129,130 han demostrado que el uso de una tcnica
inmunohistoqumica para la deteccin de tiroperoxidasa (TPO) con el anticuerpo monoclonal

denominado MOAB 47 puede ser til para el diagnstico preoperatorio de malignidad con una
sensibilidad, especificidad y precisin global del 100, 86,7 y 89%, respectivamente. Sin
embargo, son necesarios ms estudios para establecer hasta qu punto la asociacin de PAAF
con MOAB 47 y PMRS puede mejorar la sensibilidad, especificidad y precisin global. En esta
bsqueda para mejorar los resultados de la PAAF hay que citar tambin otra serie de tcnicas
cuyo valor real est por demostrar, como la deteccin de variantes del CD44 mediante la
reaccin en cadena de la polimerasa en el ARN obtenido por PAAF131, la determinacin de ADN
mediante citometra de flujo132, las tcnicas de citologa cuantitativa 133 y de identificacin del
AgNOR134, o la determinacin de inmunorreactividad para lactoferrina, que parece aumentar en
casos de neoplasia135. Hay autores que refieren mejoras en el diagnstico cuando los
resultados de la PAAF se relacionan con otras variables clnicas a travs de predicciones para
cada paciente mediante un modelo obtenido por el sistema de regresin logstica 136.
Estrategia diagnstica y relacin coste-beneficio en la evaluacin del paciente con un ndulo
tiroideo
Debido a su certeza, simplicidad y bajo coste, la PAAF ha reemplazado prcticamente a la
ecografa y gammagrafa en el estudio del paciente eutiroideo con un ndulo tiroideo, como
prueba de primera eleccin. En pocas anteriores, a estos pacientes se les habra solicitado
una ecografa y gammagrafa tiroideas. Tras ello, si el ndulo hubiera sido slido y "fro", el
paciente se habra sometido a ciruga. Con esta sistemtica, slo el 20% de los ndulos
resecados son carcinomas104. Hoy da, en la mayora de los centros el paciente se habra
sometido a una citologa por PAAF, con un coste menor. Con la PAAF como procedimiento
diagnstico de primera lnea, el 50% de los ndulos extirpados son carcinomas y se reduce de
forma significativa el nmero de pacientes que se someten a ciruga 104. Las ventajas en cuanto
a costes son evidentes.

Ante un paciente que presenta un ndulo tiroideo se recomienda la realizacin de una PAAF
como primera prueba. Nosotros preferimos realizar tambin en primera instancia una ecografa
dado que, aunque escasas, las posibles complicaciones de la PAAF pueden distorsionar la
arquitectura ecogrfica del ndulo, con lo que no podramos disponer de un referente adecuado
para los casos en que los resultados de la citologa sean benignos y se indique seguimiento.
Estos cambios tras la puncin se han comprobado en gammagrafa e histologa, producindose
a veces proliferacin vascular o necrosis del ndulo, incluso con desaparicin clnica de ste 137142
. Esta ecografa inicial puede ser tambin til para guiar la PAAF, lo cual es de especial
inters a la hora de obtener muestras de las regiones slidas de los ndulos qusticos o mixtos
y en tumores pequeos. Por otra parte, la deteccin de posibles adenopatas puede orientar la
decisin en casos dudosos.
Si la citologa resultara benigna, se aconseja observacin, con seguimiento clnico y ecogrfico
del tamao del ndulo. No parece ser de gran utilidad la terapia supresora con levotiroxina y
puede tener efectos perjudiciales, sobre todo cardacos y seos 143-146. Algunos autores
recomiendan, asimismo, repetir la PAAF al ao147, aunque otros lo consideran innecesario si
clnicamente no se han detectado cambios148. En todo caso, debe procederse a la exresis
quirrgica si aparecen en cualquier momento de la evolucin datos sospechosos.

Si los resultados del estudio citolgico fueran malignos, la indicacin quirrgica queda
inmediatamente establecida. En el caso de resultados indeterminados, hay autores que
proponen intervencin quirrgica sistemtica149, mientras que otros consideran indicada la
prctica de una gammagrafa150, de forma que si el ndulo fuese hipo o normofuncionante se
debera indicar intervencin y si fuese hiperfuncionante, observacin como en el caso de los
benignos, dadas las escasas tasas de malignidad. En este sentido, parece preferible valorar
previamente la TSH, indicando intervencin si sta es normal y realizando gammagrafa slo si
las concentraciones son bajas pues, dado que slo el 10% de los ndulos son
hiperfuncionantes, es ms razonable y menos costoso realizar primero la determinacin de
TSH. En los casos de muestras inadecuadas, debe repetirse la PAAF. Nuestra sistemtica
habitual de estudio en pacientes eutiroideos es la reflejada en la figura 3.

Una duda que se plantea es la actitud a seguir ante los "incidentalomas" tiroideos impalpables,
existiendo autores que desaconsejan intervencin e incluso la realizacin de PAAF u otros
estudios en estos casos84, salvo que sea familiar de un paciente con carcinoma medular,
basndose en el escaso potencial maligno, incluso aunque se tratara de un pequeo
carcinoma. Nosotros discrepamos de esta actitud puesto que, a priori, es imposible distinguir
qu microcarcinomas evolucionarn a lesiones clnicamente significativas y cules no, siendo
precisa, a nuestro modo de ver, al menos la filiacin del proceso.
Historia natural
La historia natural de los ndulos tiroideos benignos ha recibido poca atencin en el pasado,
pero es importante para predecir la evolucin y determinar las actuaciones adecuadas. Un
estudio de Grant et al114, en el que se siguieron durante ms de 6 aos a 641 pacientes
sometidos a PAAF, demostr un bajo porcentaje de falsos negativos (0,7%), pero no
document los cambios concretos en los ndulos benignos. Kuma et al 151 re examinaron

clnicamente a pacientes con ndulos tiroideos considerados benignos, tras 10-30 aos. La
mayora de los ndulos benignos disminuan con el tiempo y el 36% desapareca. Sin embargo,
de los ndulos que continuaban creciendo, en el 26,3% se comprob malignidad. En un estudio
ms reciente de este mismo grupo152 se ha empleado el reexamen clnico junto a PAAF guiada
por clnica y ecografa, estudiando ndulos de 9-11 aos de evolucin. El 99% de los ndulos
seguan siendo benignos y la mayora disminuyeron de tamao o desaparecieron durante el
seguimiento. En el 21-23% hubo un aumento de tamao, con un porcentaje de malignidad del
4,5%.
Tratamiento
Tratamiento mdico
En la seleccin de pacientes para indicacin de tratamiento mdico se aconseja incluir a
aquellos con una historia clnica de benignidad, los que son ecogrficamente qusticos o
mixtos, los que son gammagrficamente templados o calientes y los que permanecen estables
o se reducen tras terapia con T4. Aunque la administracin de hormonas tiroideas puede ser
una "terapia supresiva" beneficiosa en el bocio difuso coloide, una vez que se ha desarrollado
la formacin de ndulos su beneficio, segn algunos estudios, parece ser escaso 12, 144. Sin
embargo, existen otros estudios no aleatorizados que sugieren que el tratamiento con tiroxina
disminuye en un 50% o ms el tamao nodular en aproximadamente el 30% de los pacientes 12.
De cualquier modo, fallan en el adecuado control de los grupos, pues no siempre se excluan
los pacientes con hipotiroidismo subclnico y los ndulos no siempre se han medido con
mtodos objetivos.
Existen tambin cuatro trabajos prospectivos aleatorizados en pacientes con ndulos benignos
solitarios que comparan el efecto de la tiroxina a dosis supresoras durante 6-12 meses frente a
placebo o ningn tratamiento, controlando el tamao del ndulo mediante ecografa. Tres de los
estudios slo in cluan a pacientes con ndulos coloides 144,146,153, pero el cuarto inclua tambin
a pacientes con ndulos degenerativos, hiperplsicos y fibrticos 154. En dos estudios no se
apreciaron beneficios con la terapia144,146. En el tercero153, la terapia con tiroxina obtuvo
reducciones en un 45% de los casos frente al 26% que se obtuvo con placebo, pero en cuanto
al nmero de pacientes con reduccin del ndulo mayor o igual al 50% no hubo diferencias
significativas. En el cuarto154, en el 39% de los pacientes tratados se produjo una reduccin
mayor del 50%, lo que no ocurri en ninguno de los no tratados. Sin embargo, esta reduccin
se produjo slo en ndulos con volumen inferior a 10 ml. En este ltimo estudio, las
caractersticas citolgicas del ndulo predecan el efecto de la terapia, siendo ste mayor en
ndulos degenerativos o coloides.

A pesar de los resultados a corto plazo, no hay datos de eficacia a largo plazo lo que, junto a la
posibilidad de efectos indeseables, hace controvertido el uso de la terapia supresiva en los
ndulos tiroideos, as como la duda sobre si es preferible, en caso de emplearse, una supresin
marcada o media155. En cuanto a efectos indeseables de la terapia supresora, se producen a
largo plazo disminuciones de la densidad mineral sea de un 5-9% en mujeres
posmenopusicas, pero no se han observado los mismos efectos en varones y mujeres

premenopu sicas, y la terapia sustitutiva con estrgenos en mujeres postmenopusicas

aminora las mencionadas prdidas seas156,157. Puede producir asimismo fibrilacin auricular en
mayores de 60 aos e hipertrofia de ventrculo izquierdo con posible disfuncin, si bien los
resultados de los estudios realizados en este sentido son dispares 143,158-160. En cualquier caso,
se aconseja no mantener la terapia ms all de 2-3 meses si en este tiempo no se aprecian
disminuciones de tamao84. Por otra parte, la supresin de TSH con la administracin de T4
tambin reduce el tamao de un ndulo maligno hasta en un un 16% de casos 12,161, por lo que
hay que tener precaucin con este tipo de tratamientos.

El tratamiento supresivo en pacientes eutiroideos con ndulo autnomo hiperfuncionante no

est indicado debido al riesgo de induccin de hipertiroidismo. La mayora de estos ndulos
permanece con tamao estable (un 86% en 1-15 aos)162, pero un 5% se vuelven hipertiroideos
cada ao, siendo ms frecuente en ndulos que miden ms de 3 cm en el momento del
diagnstico y especialmente en ancianos162,163, y requerirn actuaciones teraputicas
especficas.
La exposicin detallada de las peculiaridades del tratamiento mdico en el contexto del bocio
multinodular (radioyodo, ciruga, etc.) y de los bocios txicos uni o multinodulares (antitiroideos,
radioyodo, esclerosis con etanol, ciruga, etc.) excede de los propsitos de esta revisin.

Indicaciones quirrgicas
La indicacin quirrgica en los pacientes portadores de ndulos tiroideos debe ser sentada
conjuntamente entre cirujanos y endocrinlogos. Las bases para sentar la indicacin quirrgica
son los factores de riesgo clnico y la PAAF. Aunque la citologa es de una enorme ayuda
diagnstica, los hallazgos clnicos siguen siendo los ms importantes y pueden llevar al
cirujano a intervenir, con independencia de los hallazgos citolgicos. Los sntomas compresivos
tambien justifican la intervencin, siendo de utilidad en estos casos la TAC, la RMN y los
estudios de funcin respiratoria.

Nosotros indicamos intervencin en los ndulos incluidos en los criterios citolgicos del Hospital
de Karolinska en los grupos II (sospechosas, con proliferacin folicular con abundante
celularidad y escasa o nula cantidad de coloide) y III (aspirados definitivos de citologa
maligna); ndulos benignos con clnica y radiologa de compromiso de espacio como
compresin de rganos vecinos o prolongacin intratorcica; ndulos hiperfuncionantes, si no
modifica el tamao tras la terapia supresora, si existe riesgo de osteoporosis y/o enfermedad
cardaca y si el tamao es mayor de 3 cm; y, en general, en ndulos extratiroideos con PAAF
de quiste tirogloso o branquial, sexo varn con edad inferior a 20 aos, consistencia dura,
tamao superior a 4 cm o, de forma relativa, si el paciente solicita la intervencin.
Ciruga tiroidea por enfermedad nodular
Al igual que el resto de la ciruga endocrina, la ciruga tiroidea requiere el abordaje por un
equipo multidisciplinario y en particular anestesistas y cirujanos especialmente entrenados en
esta enfermedad. En el preoperatorio deben tenerse en cuenta una serie de factores, como la
valoracin de la movilidad de la columna cervical que permita prever dificultades de ltima hora,
la valoracin del tracto aerodigestivo superior (laringoscopia indirecta), revisando
especialmente la situacin de las cuerdas vocales, presencia de tiroides ectpico o posibles
problemas de intubacin o quirrgicos por invasin de estructuras adyacentes por una posible
neoplasia, recurriendo si es preciso a estudio gastroduodenal baritado, fibrobroncoscopia,
endoscopia, etc. Del mismo modo, puede ser necesario realizar una arteriografa en casos en
que por el resto de datos se sospeche tiroides intratorcico primario, para delimitar
adecuadamente el origen de su vascularizacin. No debe olvidarse tampoco la adecuada
correccin del hiper o hipotiroidismo que pudiera presentar el paciente. Es conveniente tambin
incluir en el estudio preoperatorio al menos una determinacin de calcio, para valorar una
posible enfermedad paratiroidea asociada, pues sta existe en un 0,43% de los pacientes con
afeccin tiroidea frente al 0,1% de enfermedad paratiroidea aislada que aparece en la
poblacin general164.
Una vez en el acto quirrgico, inicialmente y tras conseguir una adecuada exposicin, se
examina el lado ipsolateral a la vez que el ndulo, prestando especial atencin a sus
caractersticas y a la localizacin de posibles adenopatas. Debe asimismo palparse el lado
contralateral para descartar posibles ndulos no descubiertos con anterioridad. Si el ndulo es
realmente nico, debe practicarse una lobectoma total, incluyendo en bloque el istmo y el
lbulo piramidal y respetando las paratiroides, el nervio larngeo superior y el nervio recurrente,
siguiendo las precauciones genricas a adoptar en toda ciruga tiroidea. Esta actuacin
asegura el examen histolgico completo de la lesin sin riesgo de diseminacin tumoral. Es
preferible dedicar un poco ms de tiempo a realizar una lobectoma total que una reintervencin
para eliminar el remanente ipsolateral, por los menores riesgos que conlleva.
El estudio histolgico por seccin por congelacin de la pieza puede confirmar el diagnstico
preoperatorio y ayudar en la decisin de la ciruga definitiva, con un 70-95% de aciertos segn
las series, aunque hay autores que slo la consideran necesaria en los casos en que la PAAF
no fuese concluyente138,165,169. En un 5% de los casos, la histologa definitiva difiere de la
obtenida en la biopsia por congelacin, siendo esto ms frecuente en los casos de carcinoma
folicular. Si se confirma una enfermedad benigna, no se requiere ms reseccin salvo que
exista una enfermedad multinodular contralateral significativa y se debe entonces realizar
lobectoma contralateral subtotal o total, segn los autores 170. En el caso de tumor papilar o
folicular se debe realizar una tiroidectoma total y el vaciamiento ganglionar adecuado, no
pareciendo necesaria la exresis formal en bloque de estos ganglios.
El problema aparece cuando se trata de una lesin folicular que requiere estudio histolgico
con inclusin en parafina para evidenciar con certeza la invasin capsular. Si sta no se aprecia
con certeza en el examen de la pieza congelada o existen discordancias entre ste y la PAAF,
es preferible esperar el estudio definitivo y reintervenir en caso de ser necesario sobre un
territorio virgen. Un carcinoma folicular mnimamente invasivo puede tratarse de forma
suficiente con una lobectoma segn algunos autores. Con este abordaje conservador, el riesgo
de realizar una intervencin menor de la necesaria es menor del 6% 171 y se evitan los riesgos

de una ciruga tiroidea innecesariamente extensa. Si es preciso, se puede realizar una

tiroidectoma "de totalizacin" con suficiente seguridad en manos expertas 172.
Con una tcnica cuidadosa, en pacientes seleccionados y con las precauciones adecuadas, la
ciruga de los ndulos tiroideos podra llevarse a cabo con criterios de corta estancia 173,174.
Conclusin
Los ndulos tiroideos son una enfermedad frecuente, especialmente si se consideran datos
ecogrficos, con predominio en mujeres adultas. Aunque el riesgo de malignidad es bajo en
general, es preciso distinguir estos casos para su seleccin quirrgica, evitando tiroidectomas
innecesarias en pacientes con procesos benignos. Los factores patognicos son complejos y
los avances en su estudio permitirn un conocimiento mayor del proceso y un diagnstico y
tratamiento ms adecuado de estos pacientes. La prueba diagnstica de eleccin es la PAAF,
fcil de realizar y altamente fiable en manos expertas, pero se sigue investigando para mejorar
su rendimiento. No obstante, no se debe olvidar que es slo una prueba complementaria y que
sern la clnica y el buen juicio de endocrinlogos y cirujanos, haciendo uso de los dems
medios diagnsticos que sean necesarios segn los casos, los que establezcan las pautas
teraputicas ms adecuadas para cada caso concreto.
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