INFORMACIN PARA SER REGISTRADO POR EL PACIENTE

Nombre:
Fecha:
Marque cualquiera de los siguientes que aplicaban durante su infancia/pubertad:
(Hasta los 12 aos)
Infancia feliz

____

Problemas escolares

____

Infancia infeliz

____

Problemas econmicos

____

Problemas emocionales / de

Conviccin religiosa fuerte

____

Conducta

Consumo de drogas

____

____

Problemas legales

____

Consumo de alcohol

____

Muerte en la familia

____

Severamente castigado (a)

____

Problemas mdicos

____

Abusado sexualmente

____

Ignorado(a)

____

Molestado (a) o Ridiculizado (a)

Pocos amigos

____

Otros:

Desorden alimenticio

____

________________________________

____

_______________________________

Cun satisfecho est usted actualmente con su vida en general?

Insatisfecho

Muy satisfecho

Cmo definira su nivel de tensin durante este ltimo mes?

Relajado

Tenso

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ENCUESTA DE SUS PROBLEMAS ACTUALES

CONDUCTA
Marque cualquiera de las siguientes conductas que frecuentemente aplican a usted:
Come en exceso

___

Compulsivo(a)

___

Insomnio

___

Consumo de drogas

___

Fuma

___

Muy arriesgado(a)

___

Poco asertivo (a)

___

Abandono

___

Perezoso(a)

___

Tic nervioso

___

Trastornos alimentarios

___

Conducta agresiva

___
___

Comportamiento raro

___

Toma en exceso

___

Dificultad para

Trabaja demasiado

___

concentrarse

___

Llora

Posterga sus decisiones ___

Trastorno del sueo

___

Explosiones temperamentales ___

Reacciones impulsivas ___

Evitacin fbica

Descontrolado

___

Gasta demasiado dinero ___

Intentos suicidas

___

No puede mantener un
empleo

___

Otros: ________________

___

Qu talentos o destrezas especiales posee usted que lo hacen sentirse orgulloso (a) de s
mismo (a)?
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Qu le gustara comenzar a hacer?
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Qu le gustara dejar de hacer?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Cmo invierte su tiempo libre?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Qu tipo de actividades de placer o entretenimiento usted disfruta o los encuentra
relajantes?
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

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Tiene usted problemas relajndose o disfrutando los fines de semana y en las

vacaciones?

___ S ____ No

Si la respuesta es S, por favor explique:

_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Si usted pudiera tener dos deseos, cules seran?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________
SENTIMIENTOS
Marque cualquiera de los siguientes sentimientos que frecuentemente aplican a usted:
__

Enojado(a)

___

Feliz

___

Aburrido(a)

Molesto(a)

___

Conflictivo(a)

___

Inquieto(a)

__

Triste(a)

___

Avergonzado(a)

___

Desolado(a)

Deprimido(a)

___

Remordimiento

___

Contento(a)

__

Ansioso(a)

___

Desesperanzado(a)

___

Excitado(a)

Miedoso(a)

___

Esperanzado(a)

___

Optimista(a)

__

Lleno(a) de pnico

___

Indefenso(a)

___

Tenso(a)

Energtico(a)

___

Relajado(a)

___

Otros:

__

Envidioso(a)

___

Celoso(a)

______________________

Culpable

___

Infeliz

______________________

__
_
__
_
__
_
__
_
__
_
Mencione cinco de sus temores ms significativos:
1. ________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________

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4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Cules son algunos sentimientos positivos que usted haya experimentado recientemente?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
En qu tipo de situaciones usted tiene a perder el control de sus sentimientos?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Describa algunas situaciones que le hagan sentir calmado (a) o relajado (a):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SENSACIONES FSICAS
Marque cualquiera de los siguientes sentimientos que frecuentemente aplican a usted:
__

Dolor abdominal

___

Adormecimientos

___

Problemas en la piel

__

Dolor o ardor al orinar

___

Molestias estomacales

___

Boca seca

__

Dificultades

___

Tics

___

Quemazn o picazn en la

menstruales

___

Fatiga

piel

__

Dolor de cabeza

___

Sacudidas musculares

Dolor de pecho

__

Mareos

___

Dolor de espalda

Latido cardaco acelerado

__

Palpitaciones

___

Temblores

No le agrada que lo toquen

__

Espasmos musculares

___

Prdida del

Desmayos

__

Tensin

___

conocimiento

Sudor excesivo

__

Disturbios sexuales

___

Oye cosas

Disturbios visuales

__

No puede relajarse

___

Ojos hmedos

Problemas para or

__

Molestias intestinales

___

Acaloramiento

Otros:

__

Cosquilleos

___

Nuseas

____________________
____________________

IMGENES
Marque cualquiera de las siguientes que aplican a usted:
Me imagino:

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__

Siendo feliz

___

Perseguido(a)

___

Fracasado(a)

__

Siendo lastimado(a)

___

Dando que hablar

___

Atrapado(a)

__

Incapaz de lidiar con

___

Agresivo(a)

___

Recibiendo burlas

dificultades

___

Indefenso(a)

___

Promiscuo(a)

__

Exitoso(a)

___

Lastimando a otros

___

Otros:

__

Perdiendo el control

___

En control

____________________
_______________________

Yo tengo:
__

Imgenes sexuales placenteras

___

Imgenes de soledad

__

Imgenes desagradables de mi infancia

___

Imgenes seductoras

__

Imagen fsica negativa

___

Otros:

__

Imgenes sexuales desagradables

___

_________________________
_________________________

Describa una imagen, cuadro mental o fantasa que le resulte muy placentera:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Describa una imagen, cuadro mental o fantasa que le resulte muy desagradable:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Describa su imagen de un lugar completamente seguro:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Describa cualquier imagen persistente o preocupante que interfiera con su funcionamiento
diario:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

PENSAMIENTOS
Marque cada uno de los siguientes pensamientos que usted usara para describirse:

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__

Inteligente

___

Considerado(a)

___

__

Confidente

___

Aberrante

Atractivo(a)

__

Que vale la pena

___

Poco atractivo(a)

No puede tomar

__

Ambicioso(a)

___

Difcil de amar

decisiones

__

Sensitivo(a)

___

Inadecuado(a)

Ideas suicidas

__

Leal

___

Confundido(a)

Perseverante

__

Confiable

___

Feo(a)

__

Lleno(a) de

___

Estpido(a)

arrepentimiento

___

Ingenuo(a)

__

Ineficaz

___

Honesto(a)

__

Un don nadie

___

Incompetente

__

Intil

___

Pensamientos horribles

__

Malvado (a)

___

Confundido(a)

__

Demente

___

Dificultad para

_______________________

__

Degenerado (a)

concentrarme

_______________________

___
___
___
___
___
___

Problemas con la memoria

Buen sentido del humor

Trabajador (a)
Indeseado (a)
Perezoso (a)
Indigno (a) de confianza
Deshonesto (a)
Otros: _________________

moralmente

Se siente acosado(a) por pensamientos que ocurren una y otra vez?

____ S

____ No

Si la respuesta es S, cules son esos pensamientos?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Qu preocupaciones tiene usted que pueden afectar negativamente su estado anmico o

comportamiento?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
En cada una de las siguientes clusulas por favor, marque el nmero que mejor refleja sus

Muy de acuerdo

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De acuerdo

Neutral

desacuerdo

1. No debera cometer errores

2. Debera ser bueno en todo lo que hago
3. Cuando no s algo debera pretender que lo s

En desacuerdo

Muy en

opiniones:

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

No debera revelar informacin personal

Soy vctima de las circunstancias
Mi vida est controlada por fuerzas externas
Otras personas son ms felices que yo
Es muy importante complacer a los dems
Sea cauteloso, no se arriesgue
Yo no merezco ser feliz
Si ignoro mis problemas, desaparecern
Es mi responsabilidad hacer feliz a los dems
Debera buscar siempre la perfeccin
Bsicamente, hay dos maneras de hacer las cosas, de la

manera correcta y de la manera incorrecta

15. Nunca debera estar enfadado(a)

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Marque cualquiera de los siguientes sntomas que se aplican a usted:

Nunca

Muy

De manera

poco

ocasional

Frecuentemente

A diario

Debilidad muscular
Tranquilizantes
Diurticos
Pastillas de dieta
Marihuana
Hormonas
Pastillas para dormir
Aspirina
Cocana
Pastillas para aliviar
el dolor
Narcticos
Estimulantes
Alucingenos
(ejemplo: LSD)
Laxantes
Cigarrillos
Tabaco (especifique)
Caf
Alcohol
Anticonceptivos
Vitaminas
Come poco
Come
excesivamente
Ingiere comidas
chatarra
Diarrea
Estreimiento
Gases
Indigestin
Nusea
Vmitos
Acidez
Mareos
Palpitaciones
Fatiga
Alergias
Hipertensin

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Falta de aire
Insomnio
Duerme mucho
Sueo irregular
Despierta muy
temprano en la
maana
Dolor de odo
Dolor de cabeza
Dolor de espalda
Hace hematomas o
sangra fcilmente
Problemas de peso
Dolor de pecho
Otros:

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PERFIL ESTRUCTURAL
Instrucciones: Evalese a s mismo en las siguientes dimensiones en una escala de siete puntos
con 1 en lo ms bajo y 7 en lo ms alto. Marque con un circulo el nmero que corresponda:

COMPORTAMIENTOS:

Algunas personas se describen como

emprendedoras. Se orientan hacia la
accin, les agrada estar siempre
ocupadas, que se concreten sus planes
y se envuelven indistintos proyectos al
mismo tiempo. Cun emprendedor (a)
es usted?

SENTIMIENTOS:

Hay personas que son muy emotivas y

pueden (o no pueden) expresarlo
Cun emotivo(a) es usted? Cun
profundamente usted siente sus
emociones? Cun apasionado(a) es
usted?

SENSACIONES
FSICAS:

Hay personas que le otorgan gran valor

a las experiencias sensoriales, tales
como el sexo, la comida, la msica, el
arte y otras delicias sensoriales. Otras
estn muy conscientes de pequeas
molestias y dolores. Cun afinado(a)
est usted con sus sensaciones?

IMGENES
MENTALES:

Cunto tiempo dedica a fantasear?

Esto es diferente de pensar o planificar.
Esto es pensar en imgenes,
visualizar
experiencias
reales
o
imaginadas o dejar la mente vagar.
Cun involucrado(a) est usted en las
imgenes?

PENSAMIENTOS:

Ciertas personas son muy analticas y

les agrada hacer planes y razonar en
detalle. Cunto de analista y de
planificador(a) tiene usted?

RELACIONES
INTERPERSONALES:

Cun importantes son las dems

personas para usted? Esta es su
calificacin (por s mismo) como un ser
social. Cun importante es el tener
buenos amigos, la tendencia de gravitar
hacia las personas y el deseo por
intimidad? Lo opuesto de esto es ser un
solitario.

FACTORES
BIOLGICOS:

Est usted saludable y consciente de

la salud? Evita usted malos hbitos
como el fumar, consumir exceso de
alcohol, tomar mucho caf, comer
excesivamente, etc.? Hace ejercicios
regularmente, duerme lo suficiente,
evita comidas chatarra y generalmente
cuida de su cuerpo?

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