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Global Theme Issue on Poverty and Human Development

Neumonologa en Venezuela

Artculo Original Original Article


Eficacia y Seguridad de la Estreptoquinasa Intrapleural en Derrame
Pleural Complicado y Empiema Pleural. Estudio Multicntrico
J. R. Bousquet,1 J. A. Bousquet,2 A. Granado, 3 A. Salazar, 4 B. Rodrguez,2,4 R. Caballero,2
B. Moreno, 5 M. De Los Ros, 6 A. Madail,1 A. Cceres,7 D. Rodrguez, 7 O. Ramos. 4
1

Hospital Tipo I Dr. Antonio J. Rondn Lugo, Clarines, Anzotegui; 2 Hospital Dr. Domingo Guzmn Lander IVSS,
Barcelona, Anzotegui; 3 Hospital Universitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Anzotegui; 4 Escuela de Ciencias de la
Salud, Ncleo de Anzotegui, Universidad de Oriente, Barcelona, Anzotegui; 5 Hospital de Nios Dr. Rafael Tobas
Guevara, Barcelona, Anzotegui; 6 Ambulatorio Lomas de Santa Mara, Barcelona, Anzotegui; 7 Instituto de
Investigacin y Desarrollo Anzotegui (INDESA), Ncleo de Anzotegui, Universidad de Oriente, Anzotegui;
Venezuela.

Resumen
El propsit o de la presente invest igacin es det erminar la eficacia y seguridad de la estrept oquinasa int rapleural en
derrame pleural complicado y empiema pleural. Se diseo un t rabajo cuant it at ivo, comparat ivo, descript ivo,
prospectivo, longitudinal, multicntrico y experimental. Se dividieron en un grupo control, constituido por pacientes
con empiema y derrame pleural complicado clase V y VII en fase 2 y 3, con una dosis de 250000 UI cada 12 horas
por 06 dosis (3 das) y ot ro ex periment al, const it uido por pacient es con empiema y derrame pleural complicado
clase V y VII en fase 2 y 3 el cual a su vez, se subdividi en dos subgrupos: subgrupo A: 300000 UI cada 12 horas
por 05 dosis y subgrupo B: 375000 UI cada 12 horas en 04 dosis ambos por 3 das. Se incluyeron 30 pacientes
provenient es de 4 hospit ales del rea metropolit ana de Barcelona Puert o La Cruz, de ambos sex os, 2 peditricos,
28 adult os, 18 en el grupo cont rol y 12 en el grupo ex periment al (06 subgrupo A y 06 subgrupo B). Los hallazgos
evidencian que ex ist e una diferencia significat iva indicando que los t iempos de cont rol y ex periment al son
est adst icament e diferent es (P < 0,05) reduciendo el t iempo de resolucin en 1,25 das al incrementar la dosis
est ndar. No se observaron com plicaciones en el 70,00% de los casos. El 10,00% de los pacient es requiri
intervencin quirrgica (decorticacin).
Palabras claves: Est reptoquinasa, Agent es Fibrinolt icos, Fibrinlisis, Terapia Fibrinolt ica, Derrame Pleural,
Empiema Pleural. Rev Soc Med Quir Hosp Emerg Perez de Leon 2007; 38(Suppl 1):1-7.

Abstract
The intention of the present investigation is to determine the effectiveness and security of intrapleural streptokinase
in pleural effusion com plicated and empyema. Design quant itat ive, comparat ive, descript ive, prospect ive,
longit udinal, mult icent ric and ex periment al a work. They divided in a group cont rol, const it ut ed by pat ient s wit h
empyema and pleural effusion com plicat ed class V and VII in phase 2 and 3, wit h a dose of 250000 UI every 12
hours by 06 doses (3 days) and anot her ex periment al one, const it ut ed by pat ient s wit h empyema and pleural
effusion complicated class V and VII in phase 2 and 3 which as well, was subdivided in two sub-groups: sub-group A:
300000 UI every 12 hours by 05 doses and sub-group B: 375000 UI every 12 hours in 04 doses bot h by 3 days. 30
pat ient s included t hemselves of 4 hospit als of t he met ropolit an area of Barcelona Puert o La Cruz, of bot h sex es, 2
pediatrics, 28 adult s, 18 in t he group cont rol and 12 in t he ex periment al group (06 sub-group A and 06 sub-group
B). The findings demonst rat e t hat a significant difference ex ist s indicat ing t hat t he t imes of ex periment al cont rol
and are st at ist ically different (P < 0.05) reducing t o t he t ime from resolut ion in 1,25 days when increasing t he
st andard dose. Complicat ions in 70.00% of t he cases were not observed. 10.00% of t he pat ient s required operat ion
(decortications).
Key Words: Strept okinase, Fibrinolyt ic Agent s, Fibrinolysis, Pleural Effusion, Fibrinolyt ic t herapy, Empyema Pleural.
Rev Soc Med Quir Hosp Emerg Perez de Leon 2007; 38(Suppl 1):1-7.

Bousquet et al
Introduccin
El empiema pleural es hoy t odava una
complicacin frecuente de las infecciones
respirat orias, con una mortalidad del 15%,
similar a la de las neumonas. A diferencia de
stas, en muchas ocasiones el t ratamiento
ant ibit ico no es suficient e, requirindose la
colocacin de t ubos de t oracost oma para
erradicar la infeccin; an as, ent re el 15 y el
40% de los pacientes requieren drenaje
quirrgico, ex ist iendo una
variedad de
tcnicas ms o menos agresivas, ent re las que
se encuent ra la videot oracoscopia. La
posibilidad de mejorar el drenaje t orcico
mediante la administracin local de agentes
fibrinolt icos a t ravs de los t ubos de
t oracost oma como alternativa a la ciruga
t iene el atract ivo de ser una tcnica menos
cruenta y ms rpida, sencilla y econmica 1 .
Sin embargo, se han realizado pocos est udios
cont rolados, con un nmero escaso de
pacientes, por lo que la eficacia y seguridad
de esta tcnica son desconocidas 2,3.
Las colecciones purulent as en la cavidad
pleural son causa de alta mortalidad y su
frecuencia disminuye con el desarrollo de la
teraput ica ant ibit ica y la aplicacin de la
ciruga 4-6 . Es significat iva su modificacin
evolut iva,
que
vara
desde
derrame
serofibrinoso agudo, hasta enquistamient o e
inmovilizacin del pulmn, con adherencias
fibrinosas lax as primero y organizadas y
firmes despus, las cuales forman una
verdadera coraza que impide la ex pansin del
pulmn y disminuyen la capacidad ventilatoria
del paciente 7,8. Los fact ores causales y los
problemas que plantean el diagnst ico y la
teraput ica han sufrido un cambio importante
durant e las lt imas dcadas y dest acan el
manejo escalonado segn el estadio evolut ivo
9
.
Cuando aparece un derrame pleural en el
cont ex t o de una infeccin pulmonar es
necesario tener un est udio complet o del
mismo. Se deben t omar muestras del lquido
pleural con t oracocentesis para est udio de
bioqumica,
pH,
cit ologa,
cult ivo
y
ant ibiograma y se inst aurar a cont inuacin
un t ratamient o ant ibit ico emprico de amplio
espect ro en funcin del proceso subyacente

2
que haya desencadenado la afectacin pleural
10-18
.
Los
resultados
del
cult ivo
y
del
ant ibiograma determinan el t ratamient o
especfico cont ra el germen causant e. La
radiografa simple de t rax en sus dos
proyecciones, post eroanterior y lateral, as
como en ambos decbit os, va a determinar si
el derrame se encuent ra libre o por el
contrario esta tabicado 10-18.
La ecografa t orcica ayuda a la
localizacin de aquellos derrames de difcil
acceso y proporciona informacin de las
caracterst icas de la pleura subyacent e. La
t omografa de t rax proporciona una gran
informacin sobre el derrame, si est libre o
tabicado,
as
como
del
nmero
de
loculaciones ex ist entes. Tambin va ser t il
para visualizar ambas pleuras, si estn
engrosadas o an no se ha iniciado el proceso
de fibrosis 10-18.
Ant e la presencia de un derrame
paraneumnico t pico, es decir, libre, que se
moviliza con los decbit os y en el est udio
analt ico aparece un pH > 7,20 y una glucosa
> 60mg/ dl, el tratamient o con t oracocent esis
evacuadora y la aplicacin de ant ibit icos
puede ser curat iva hasta en el 90% de los
casos. Por el cont rario, si el pH < 7, la
glucosa < 40mg/ dl y la LDH > 1000 U/ l, es
necesario la colocacin de un drenaje de
diferente calibre, ya que un derrame
paraneumnico
complicado
evoluciona
rpidamente hacia un empiema. Si el derrame
est libre y el lquido pleural est
cont aminado, o al realizar la t oracocentesis el
lquido es t urbio, se colocar un drenaje
t orcico aspirat ivo de grueso calibre en la
zona ms declive. Si la mejora radiolgica y
clnica es evidente y la cant idad de lquido
drenado es inferior a 50cc/ da y aspect o
cetrino, se retirar el drenaje 10-18.
Si no ex iste mejora, o en el caso de
derrame encapsulado, se recomienda la
inst ilacin de fibrinolt icos. La seleccin del
esquema teraput ico depende de la etapa
evolut iva del derrame paraneumnico y
empiema, de las condiciones generales y
riesgo del paciente y del estado del
parnquima pulmonar subyacente 10-18.

Rev Soc Med Quir Hosp Emerg Perez de Leon 2007; 38(Suppl 1): 1-7.

Bousquet et al
Materiales y Mtodos
Se realizo una invest igacin cuant itat iva,
comparat iva al relacionar la dosis en grupos
cont rol y ex periment al, siendo administ rada
directamente a los pacientes por parte del
especialista,
previa
aprobacin
del
consent imient o informado y aut orizacin del
especialista y en el t iempo est ablecido.
Descript iva, al determinar, est udiar y t ratar el
nmero de casos, edad, sex o, imagenologa,
t oracocentesis, caract erst ica del lquido,
cult ivo, agent e infeccioso, t ipo de drenaje,
cuantificacin y caract erst ica del drenaje,
complicaciones, decort icacin, fecha de inicio
y culminacin, t ipo de derrame, fase del
derrame y porcentaje de reex pansin
pulmonar por radiologa.
Aplicada,
mult icnt rica, ex periment al de observacin
directa, de carct er prospect ivo y de corte
longit udinal, ya que la informacin se recogi
en un perodo de 24 meses.
La muest ra fue de 30 pacient es que
acudieron
a
los
siguientes
cent ros
hospit alarios: Hospit al Universitario Dr. Lus
Razett i SALUDANZ Hospit al de Nios Dr.
Rafael Tobas Guevara SALUDANZ - Hospital
Dr. Domingo Guzmn Lander IVSS Hospital
Dr. Cesar Rodrguez IVSS,
en el lapso
comprendido desde noviembre 2001
noviembre 2005, diagnost icados por clnica y
corroborado con mt odos complementarios
t ipo:
citoqumico
de
liquido
pleural,
radiografa de t rax post eroanterior (PA) y
lateral, ecografa de t rax y t omografa
computarizada de trax.
Se incluyeron en este est udio a t odos los
pacientes con clnica sugest iva de derrame
pleural complicado y empiema pleural, que
acudieron a los cent ros hospit alarios ya
descrit os, en el lapso comprendido desde
Noviembre 2001 Noviembre 2005, con
snt omas clnicos sugest ivos de derrame
pleural complicado y empiema pleural,
confirmado con mt odos com plementarios
t ipo:
citoqumico
de
lquido
pleural,
radiografa. de t rax posteroanterior (PA) y
lateral, ecografa de t rax , t omografa
comput arizada de t rax , t oracocentesis,
cult ivo de liquido y secrecin pleural y
ant ibiograma; los cuales fueron realizados en

3
la inst it ucin hospit alaria correspondiente, o
en su defect o en un cent ro privado de la
localidad. Se ex cluyeron a t odos los paciente
con ant ecedente de reaccin alrgica a este
frmaco, hist oria de event o cerebro vascular
(EVC) hemorrgico, lactante menor, adult o
maduro m ayor de 80 aos de edad, fstula
broncopleural, terapia con est rept oquinasa
administrada por cualquiera de las dos vas en
los 2 aos previos, alteracin de la
funcionalidad hept ica o renal, ciruga
int racraneal, ciruga torcica o abdominal en
los 10 das previos, neoplasia int racraneal,
t raumat ismos craneoenceflicos en los 14
das previos, reanimacin cardiopulmonar
(RCP) reciente (menos de 7 das), puncin de
arterias cart idas, subclavias o abordaje
venoso profundo, presencia de shock o
edema
pulmonar
agudo,
discrasias
sanguneas, sepsis, y embarazo.
Una vez cumplidos t odos los criterios se
procedi a iniciar la terapia fibrinolt ica
int rapleural a t ravs del t ubo de t rax , para
ello se ut ilizaron los siguientes materiales:
guantes quirrgicos estriles, gasas estriles,
adhesivo ant ialrgico, solucin fisiolgica
(0,9%) 500cc, jeringas de 5,10, 20, y 60cc,
aguja No. 16 y 18, solucin ant isptica
(alcohol yodado y/ o amonio cuat ernario),
pinzas de Kelly, analgsico, ant ipirtico,
ant iemt ico, y esteroides, cava de anime con
hielo para t ransport e y mantenimient o de la
Est rept oquinasa (Sistema de Cadena de Fro),
Est rept oquinasa Recombinant e (1.500.000
UI), la cual fue aportada por cada recint o
hospit alario, as como t ambin los insumos
necesarios para la realizacin de la terapia o
en su defect o por aporte o colaboracin de
los centros privados de la localidad.
Para la administ racin del frmaco se
consideraron dos procedimientos uno a travs
de puncin directa del tubo intrapleural previa
ant isepsia con alcohol yodado y/ o amonio
cuat ernario, y el ot ro mediante el uso de una
jeringa de bulbo para irrigacin (Bulb
Irrigat ion Syringe); en la tcnica con puncin
directa del t ubo previa colocacin del
paciente en decbit o lateral (cont ralateral) se
procede a sacar el frasco del fibrinolt ico del
sist ema de cadena de fro, se ex t rae 1cc con

Rev Soc Med Quir Hosp Emerg Perez de Leon 2007; 38(Suppl 1): 1-7.

Bousquet et al
una jeringa de 5cc, se devuelve este frasco al
sist ema de cadena de fro. Luego se diluye el
medicament o ex t rado en 49cc de solucin
fisiolgica en una inyectadora de 50cc,
inmediatament e con dos pinza Kelly se
clampea el t ubo a 4cm del sit io de puncin,
previa antisepsia del tubo de trax se procede
a punzar el t ubo en un ngulo de 45 con
aguja No.16, inst ilando el fibrinolt ico al
interior del t ubo (durante 1 minut o), de esta
manera llega a la cavidad pleural, se ret ira la
jeringa y se coloca un adhesivo ant ialrgico
sobre el sit io de puncin del tubo; el t ubo
permanece pinzado por un t iempo de 6 horas
durant e las cuales el paciente realiza cambios
de posicin cada 20 a 30 minut os, con el fin
de que el agente fibrinolt ico se diluya en la
cavidad pleural. Una vez despinzado el tubo
de t rax este permanece conectado a un
sist ema de drenaje tipo: Trampa de agua o
Sistema Mult icmara PLEUR-EVAC, ATRIUM
OCEAN, con succin cont inua (GOMKO,
SORENSE), se recomienda al paciente que
realice ejercicios respirat orios con Triflo II o
Cliniflo
(Incent ivador
Respirat orio
Inspiratorio-Espirmet ro Incent ivador) con la
finalidad de ex pandir y reex pandir el pulmn.
En la tcnica mediante el uso de la jeringa de
bulbo para irrigacin se procede mediante la
siguiente forma: posicin del paciente y
preparado del medicament o en la forma ya
descrit a, se coloca la jeringa de bulbo, se
clampea el t ubo de t rax con dos pinzas
Kelly, se ret ira el conect or y se int roduce la
punt a de la jeringa de bulbo al tubo de t rax ,
se despinza el t ubo y se inst ila la
est rept oquinasa diluida para que llegue a la
cavidad pleural, se vuelve a pinzar el tubo con
las pinzas Kelly y se reconect a al sistema de
drenaje, a part ir de aqu se siguen los pasos
del mtodo anterior.
Est os procedimient os se realizan una vez
que ha fracasado el t ratamiento habit ual del
derrame pleural, este es efect uado por parte
del especialista. La muest ra t otal de pacientes
se dividieron en dos grupos: uno cont rol que
ut ilizo una dosis de 250000 UI c/ 12horas en
06 dosis y ot ro ex periment al, el cual a su vez,
se subdividi en dos subgrupos: subgrupo A:
300000 UI c/ 12horas en 05 dosis y subgrupo

4
B: 375000 UI c/ 12horas en 04 dosis,
instiladas a t ravs del t ubo de t rax . Se le
realizaron cult ivo y ant ibiograma de la
secrecin pleural, radiografa de trax
post eroanterior (PA) y lateral, antes, durant e y
post erior a la terapia, y en la medida de lo
posible,
ecografa
y
t omografa
computarizada de t rax . Una vez finalizada la
misma, los que presentaron evolucin
sat isfact oria fueron egresados, revalorndolos
a t ravs de la consult a ex terna especializada,
a los 15 das, 3 meses y 6 meses, o en su
defect o durant e el t iempo que fuese
necesario,
previa realizacin de nuevas
imgenes radiolgicas de cont rol. Los
pacientes que fallaron a la terapia fueron
preparados como elect iva para su t ratamient o
quirrgico de decorticacin.
Se
llenaron
dos
formularios,
uno
correspondiente al consentimiento informado,
requisito indispensable para poder iniciar este
proyect o ex periment al y de acuerdo a las
normas ticas del comit (inst it ucional o
regional) que supervisa la ex periment acin en
seres humanos o con la Declaracin de
Helsinki de 1975; y el ot ro para la
recoleccin
de
dat os
que
contempla
informacin sobre: procedencia por hospital,
servicio, nmero de historia, fecha de ingreso,
ident ificacin del
paciente, edad, sex o,
diagnst ico de ingreso, diagnst ico por
imagenologa, t oracocentesis, caracterstica
del liquido, cult ivo, agente infeccioso, dosis
de
est rept oquinasa,
t ipo
de
drenaje,
cuant ificacin y caract erst icas del drenaje,
complicaciones,
t ratamient o
quirrgico
(decort icacin), fecha de inicio y culminacin
de la terapia, t ipo y fase del derrame,
reexpansin pulmonar desde el punto de vista
clnico y su porcent aje por radiologa y fecha
de egreso.
Los dat os se procesaron con el programa
Statist ical Package for Social Science (SPSS
11.5 for Windows). Se emplearon los mt odos
estadsticos: 1) Frecuencia: reportadas en
tablas y grficos en valores absolut os,
promedios, frecuencia y porcentaje; para las
variables
grupo
etario,
sex o,
edad,
procedencia
hospit alaria,
servicio
hospit alario, causas, diagnst ico especfico,

Rev Soc Med Quir Hosp Emerg Perez de Leon 2007; 38(Suppl 1): 1-7.

Bousquet et al
agente infeccioso y complicaciones presentes
durant e la inst ilacin de la pleurot rombolisis
int rapleural. 2) Anlisis de Varianza: El
procedimient o MLG Univariante proporciona
un anlisis de regresin y un anlisis de
varianza para una variable dependient e
(Tiempo de Resolucin en das) mediante uno
o ms fact ores o variables independiente
(dosis de est rept oquinasa). Para el Anlisis de
Varianza se consider una significancia
estadst ica P = 0,05 con la prueba F de Fisher
para
determinar la efectividad de la
est rept oquinasa como terapia fibrinolt ica
int rapleural en el empiema y derrame pleural
complicado.
Resultados
En el lapso comprendido desde noviembre
2001 noviembre 2005 se incluyeron en este
t rabajo 30 pacientes que cumplieron los
crit erios de inclusin, provenientes de los 4
cent ros de salud del rea Met ropolitana, el
grupo etario que predomino fue en edades
comprendidas ent re
= 20 a < 40 aos de
edad para un 40,00% (12 casos), seguido por
< de 20 de edad con 36,67% (11 casos) y por
= 40 aos de edad con 23,33% (7 casos); el
sex o masculino predomino con un 80,00 %
(24 casos) sobre el sex o femenino para un
20,00 % (6 casos); el servicio hospit alario con
mayor nmero de pacientes el servicio de
ciruga con 60,0% (18 casos), seguidos por los
servicios: medicina interna 33,33% (10 casos)
y pediatra 6,67% (2 casos).
La causa ms frecuent e es el Traumat ismo
t oracoabdominal por proyect il de arma de
fuego 26,67% (8 casos), seguido por:
Traumat ismo t orcico por proyect il de arma
de fuego 16,67% (5 casos), Neumona basal
derecha 13,33% (4 casos), Neumona basal
izquierda 6,67% (2
casos),
Neumona
necrot izant e 6,67% (2 casos), Neumot rax
3,33% (1 caso), Cirrosis heptica 3,33% (1
caso), Espondilodiscit is 3,33% (1 caso),
Carcinoma epidermoide de pulmn 3,33% (1
caso), Sndrome Fitzh-Hugh-Curt is 3,33% (1
caso), Pleuroneumona izquierda 3,33% (1
caso), Traumat ismo cervical por arma blanca
3,33% (1 caso), Traumat ismo t orcico por
arma blanca 3,33% (1 caso) y Traumat ism o

5
t oracoabdominal por arma blanca 3,33% (1
caso).
El diagnst ico especfico con mayor
preponderancia fue el Empiema pleural 30,0%
(9 casos), seguido en orden de frecuencia por:
Piot rax 26,7% (8 casos), Hemoneumot rax
23,3% (7 casos), Pioneumot rax 10,0% (3
casos) y Derrame pleural 10,0% (3 casos); la
fase del derrame en la cual se aplico la terapia
fibrinolt ica int rapleural,
se observa que
predomino la fase Fibrinopurulent a con un
90,00% (27 casos) y una fase Organizativa con
10,00% (3 casos); en el grupo cont rol,
predomino la fase Fibrinopurulent a con un
88,89% (16 casos) sobre la fase Organizat iva
con 11,11% (2 casos); en el grupo
ex periment al
prevaleci
la
fase
fibrinopurulent a con un 91,67% (11 casos) y
una fase organizativa con 8,33% (1 caso);
El agente infeccioso aislado con mayor
frecuencia en la secrecin pleural fue
Pseudom onas aer uginosa con
57,89% (22
casos), seguido por Staphylococcus aureus
con un 21,05% (8 casos), Acinetobacter
baumannii 7,89% (3 casos), Streptococcus
pneumoniae 7,89% (3 casos), Klebsiella
pneumoniae
2,63%
(1
caso)
y
Peptostreptococcus sp 2,63% (1 caso) (ver
Tabla No.1).
Tabla 1. Dist ribucin del agente aislado en la
secrecin pleural.
Agente Infeccioso

Frecuencia

22

57,89

Staphylococcus
aureus

21,05

Acinetobacter
baumannii

7,89

Streptococcus
pneumoniae

7,89

Klebsiella
pneumoniae

2,63

Peptostreptococcus
sp.

2,63

38

100,00

Pseudomonas
aeruginosa

Total

Fuent e: Dat os recogidos por el aut or. Hospit ales de Barcelona y Puert o La Cruz.
Estado Anzotegui. Noviembre 2001 - Noviembre 2005.

Rev Soc Med Quir Hosp Emerg Perez de Leon 2007; 38(Suppl 1): 1-7.

Bousquet et al

Los pacientes con empiema y derrame


pleural complicado que recibieron terapia
fibrinolt ica int rapleural fueron clasificados en
un grupo cont rol para un 60,00% (N = 18
casos), cuyo tiempo resolucin fue de 9,5 das
(Media = 9,500) con un int ervalo de confianza
al 95% (limite inferior = 9,263, lmit e superior
= 9,737) y significancia (P = 0,001); y un
grupo ex periment al con 40,00% (N = 12
casos), t iempo resolucin de 8,250 das
(Media = 8,250), intervalo de confianza al 95%
(limite inferior = 7,960, lmite superior =
8,540) y una significancia (P = 0,001), lo que
demuest ra
la
efect ividad
de
la
est rept oquinasa como terapia fibrinolt ica
int rapleural al ubicarse ambas medias dent ro
de los lmit es del int ervalo de confianza
correspondient e al 95%, obt enindose una
reduccin de 1,25 das, al increment ar la
dosis de estreptoquinasa (ver Tabla No.2).
Tabla 2. Eficacia y seguridad de la
est rept oquinasa como terapia fibrinolt ica
int rapleural con esquema convencional y
experimental.
Dosis
estreptoquinasa

Media

Lmite
inferior

Lmite
superior

Intervalo de
confianza al 95%.

Control

18

9,500

9,263

9,737

Experimental

12

8,250

7,960

8,540

Fuente

Variable dependiente

Prueba F de
Fisher

Dosis

Tiempo de Resolucin
(das)

46,667

0,001

Fuent e: Dat os recogidos por el aut or. Hospit ales de Barcelona y Puert o La Cruz.
Estado Anzotegui. Noviembre 2001 - Noviembre 2005.

Las complicaciones observadas en la


fibrinlisis int rapleural en orden de frecuencia
fueron: No present e 70,00% (21 casos), Dolor
13,33% (4 casos), Fiebre 13,33% (4 casos) y
Nauseas 3,33% (1 caso). De 30 pacientes
evaluados, solo un 10,00% (3 casos) amerit o
resolucin quirrgica sobre el rest o de los
pacientes 90,00% (27 casos).

Discusin
El
t ratamient o
fibrinolt ico
con
est rept oquinasa, intent a cont rarrest ar la
tendencia a la tabicacin de todo derrame
paraneumnico com plicado al realizar un
desbridamient o enzimt ico de los sept os de
fibrina y ayudando al drenaje por el t ubo de
t oracost oma, con el propsito de evitar
procedimient os agresivos y potencialmente
peligrosos para el pacient e. Dicho t ratamient o
combate dos de los principales mot ivos del
fracaso del drenaje pleural, que son el
aument o de la viscosidad del lquido y su
tabicacin. En la fisiopat ologa del empiema
se implica el aument o de la act ividad
procoagulante y la inhibicin de la fibrinlisis
(aument o
de los inhibidores de los
act ivadores del plasmingeno), de este modo,
el uso de agentes fibrinolt icos int rapleurales
a t ravs del t ubo de toracost oma ayudara a
equilibrar la homeostasis fibrinoltica 12-15.
Es
importante
destacar
que
este
t ratamiento int rapleural no conlleva una
act ivacin del sistema fibrinolt ico sistmico,
no ex ist iendo un riesgo import ante de
hemorragia mayor. Se est udio la act ividad del
sist ema fibrinolt ico tras diferentes dosis de
estreptoquinasa intrapleural (hasta un total de
1500000UI), no encont rando diferencias en
ninguno de los ndices medidos en sangre
perifrica y concluyendo as que t ras la
fibrinlisis int rapleural no ex iste act ivacin
sistmica 16-21.
La dosis del agente fibrinolt ico ha sido
establecida en forma emprica. En pediat ra la
dosis de est rept oquinasa es de 250.000
unidades/ da, mient ras que la de uroquinasa
ut ilizada en los diferent es estudios oscila
ent re 50.000 y 250.000 unidades/ da,
(algunos consideran 50000UI/ Kg. peso/ da),
con ambos frmacos la mayora de los
aut ores recomiendan realizar t ratamient os de
3 das y, si no hay respuesta, proceder a
realizar un t ratamient o quirrgico, aunque
ot ros autores recomiendan efect uar una
segunda tanda de t ratamient o. Mient ras que
en los adult os la dosis es 250.000
unidades/ cada 12 horas por 3 das para una
dosis total final de 1500000 UI 19-21.

Rev Soc Med Quir Hosp Emerg Perez de Leon 2007; 38(Suppl 1): 1-7.

Bousquet et al

A pesar del beneficio del t ratamient o


t rombolt ico hay que tener present e las
posibles
complicaciones,
que
deben
ant iciparse y reconocerse en los pacient es
que reciben este tipo de terapia.
Hay
argument os
a
favor
del
t ratamiento de los derrames paraneumnicos
complicados solament e con ant ibit icos, con
o sin drenaje de trax , en la act ualidad
generalmente se acepta que la eliminacin de
las loculaciones es la piedra angular de un
t ratamiento
sat isfact orio.
La fibrinlisis
qumica en el t ratamient o de los derrames
paraneumnicos complejos y del empiema
t orcico se ha empleado durante 50 aos, con
la ut ilizacin inicial de una mezcla de
estreptoquinasa/ est rept odornasa. Los efectos
secundarios debidos a las impurezas llevaron
a una disminucin en su uso, pero la
disponibilidad
de
est reptoquinasa
ms
purificada llev a la reevaluacin de esta
modalidad 14-16.
Aunque se ha escrit o mucho sobre el
tratamiento fibrinolt ico int rapleural durante
los 50 lt imos aos, en los lt imos t res aos
slo se han publicado pocos ensayos
cont rolados aleat orios que comparan t anto la
est rept oquinasa o la uroquinasa con el
tratamiento ms conservador 20,21.

7.

References

18.

1.

2.

3.

4.

5.
6.

Sahn, S.A. (1998). Use of fibrinolyt ic agent s in t he


management of
complicated
parapneumonic
effusions and empyemas. Thorax , 53 Suppl 2, S6572.
Cameron, R. (2000). Int ra-pleural fibrinolytic therapy
versus conservative management in the treatment of
parapneumonic effusions and
empyema.
Cochrane Database Syst Rev; Issue.
Cameron, R. & Davies, H.R. (2004). Int ra-pleural
fibrinolyt ic
t herapy
versus
conservat ive
management in t he treat ment of parapneumonic
effusions
and empyem a. Cochrane Dat abase Syst
Rev; Issue.
Mandal, A. & Thadepalli, H. (1988). Treat ment of
spont aneous bact erial t horacic empyema. J Thorac
Cardiovasc Surg, 39, 121-6.
Grant , D.R. & Finley, R.J. (1985). Em pyema: analysis
of treatment technique. Can J Surg, 28, 449-51.
Lemmer, J.H., Bot ham, M.J. & Orringer, M.B. (1985).
Modern management
of
adult
t horasic
ampyema. J Thorac Cardiovasc Surg, 90, 949-55.

8.

9.

10.

11.
12.

13.

14.

15.

16.

17.

19.

20.

21.

Serge, O. (1997). Trat amient o del empiema en


nios. Revisin de la lit eratura. Rev Colomb Cir, 12,
211-18.
Jebrak, G., Pointer, P. & Pichot, M.H. (1998). Purulent
pleurisy and empyema with t he ex cept ion of pleural
tuberculosis. Press Med, 27, 1924-31.
Alfageme, I., Muoz, F., Pea, N., & Umbra, S.
(1993). Empyema of t he t horax in adult s. Et iology,
microbiologic findings, and management . Chest ,
103, 839-843.
Chan, W., Keyser, E., Davis, G.M., Nguyen, LT., &
Leberge, J.M. (1997). Empyeme t horacic in children:
a 26-years review of t he Mont rel Chidren's Hospit al
experience. Eur J Pediatr Surg, 32, 870-2.
Hamm , H. & Light , R.W. (1997). Parapneumonic
effusion and empyema. Eur Respir J, 10, 1150-6.
Laisaar, T., Put t sepp, E. & Laisaar, V. (1996). Early
administ rat ion of int rapleural st rept okinase in t he
treat ment of mult iloculated pleural effusion and
pleural empyemas. J Thorac Cardiovasc Surg, 44,
252-6.
Lee, R.B. (1996). Radiologic evaluarion and
int ervent ion for empyema thoracics. Chest Surg Clin
N Am, 6, 439-60.
Light , R.W. (1995). A new classificat ion of
parapneumonic efusions and empyema. Chest , 106,
299- 301.
Light , R.W. (1996). Avances en el manejo del
derrame
pleural
paraneumnico.
Arch
Bronconeumol, 32, 319-320.
Light , R.W. (1995). Physiology of t he pleural space.
Pleural diseases.
Balt imore: 3 Ed. Williams &
Wilkins.
Poe, R.H., Marin, M.G., Israel, R.H. & Kallay, M.C.
(1991). Ut ilit y of pleural fluid analisys in predict ing
t obe t horacost omy/ decorticat ion in parapneumonic
effusion. Chest, 100.
Rami, R. (1993). Derrame pleural paraneumnico
Cundo drenar? Arch Bronconeumol, 29, 307-8.
Kemper, O. & Kohler, D. (1999). Current value of
intrapleural fibrinolysis
in
t he
t reat ment
of
ex udat ive fibrinous pleural effusions, in pleural
empyema and hemot horax . Pneumonologie. Chest ,
53, 373-84.
Davies, C.W., Lek, S. & Davies. R. (1998). The
syst emic
fibrinolyt ic
act ivit y
of
int rapleural
st rept okinase. Am J Respir Crit Care Med, 17, 328330.
Bouros, D., Schiza, S. & Siafakas, N. (1999). Ut ilit y of
fibrinolit ic
agent s
for
draining
int rapleural
infections. Semin Respir Infect, 14, 39-47.

Autor Corresponsal: Jos


josebousquet@hotmail.com.

Rev Soc Med Quir Hosp Emerg Perez de Leon 2007; 38(Suppl 1): 1-7.

Bousquet ,

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