Hipocalcemia: complicacin en ciruga endocrinometablica.

(A propsito de un caso)
Hypocalcemia: complication in surgery endrocrine-metabolica. A
purpose of a case

Jorge Lavanderos F1, Felipe Imigo G1, Juan Antonio Prez P2

1
2

Residente de Ciruga, Facultad de Medicina. Universidad Austral de Chile.

Equipo Ciruga Oncolgica, Subdepartamento de Ciruga. Hospital Base Valdivia.

RESUMEN
La hipocalcemia es una complicacin metablica comn en la tiroidectoma total y en
el bypass gstrico. El mecanismo que la provoca es diferente en ambas entidades
clnicas. La incidencia de esta complicacin es variable, la presentacin clnica es
inespecfica y el manejo farmacolgico no est estandarizado. Se presenta el caso
clnico de una paciente de 40 aos, a la cual se le realizaron ambas cirugas con el
desarrollo de hipocalcemia sintomtica post-operatoria.
(Palabras claves: tiroidectoma total, bypass gstrico, hipocalcemia, vitamina D,
paratohormona).

ABSTRACT
Hypocalcemia is a common metabolic complications in total thyroidectomy and gastric
bypass. The mechanism that causes it is different in both clinical entities. The
incidence of this complication is variable, the clinical presentation is nonspecific and
pharmacological management is not standardized. A case report of a patient of 40
years which were performed both surgeries with the development of postoperative
symptomatic hypocalcemia.
(Key words: total thyroidectomy, gastric bypass, hypocalcemia, vitamin D,
parathormone).

CASO CLINICO

Paciente de sexo femenino de 40 aos con antecedentes de obesidad mrbida operada

el ao 1997, practicndose un bypass gstrico, ciruga que no logr el objetivo de
mantener la prdida de peso, puesto que 2 aos despus recuper su peso inicial. El
ao 2005, la paciente consult por un ndulo supraclavicular derecho, de 4 aos de
evolucin, de crecimiento progresivo que fue detectado por autopalpacin. En
noviembre del mismo ao se realiz biopsia de la lesin que revel una metstasis
nodal de carcinoma papilar de tiroides, de 2,5 x 1,4 cm. Se solicit ecotomografa
cervical que evidenci mltiples ndulos tiroideos bilaterales, algunos de ellos de
naturaleza qustica y mltiples adenopatas en regin supraclavicular y yugulocarotdea
derecha. Se complement el estudio con TC cervical que mostr un ndulo tiroideo
derecho, adems de adenopatas en cadena yugulocarotdea ipsilaterales y en
mediastino superior. Con estos antecedentes se present a Comit Oncolgico, donde
se decidi realizar una tiroidectoma total ms diseccin nodal cervical y
posteriormente completar terapia con radioyodo. El 04 de enero 2006 se realiz la
ciruga planificada. Durante el postoperatorio inmediato la paciente evolucion en
forma favorable, asintomtica; con calcemia del primer da postoperatorio de 7 mg/dl,
por lo cual se indic carbonato de calcio 500 mg va oral da. Al segundo da
postoperatorio la paciente se mostr asintomtica con calcemia de 9,2 mg/dl, por lo
que se otorga el alta sin suplemento de calcio. Una semana despus la paciente
manifest hipocalcemia sintomtica severa que debi manejarse hospitalizada con
infusiones endovenosas de calcio. Biopsia de la pieza quirrgica inform 2 focos de
carcinoma papilar, que sobrepasan la cpsula tirodea e infiltran el tejido adiposo
peritirodeo, con metstasis en 8/20 linfonodos resecados. Adems se encontr una
glndula paratiroides intratirodea de histologa conservada. Debido a la persistencia y
magnitud de la sintomatologa fue preciso instalar un catter Implantofix subclavio
para administracin de 2 ampollas diarias de gluconato de calcio cada 12 horas,
adems del calcio oral. Paciente complet terapia con radioyodo en mayo del 2006. En
control en abril del 2007, sin evidencia clnica de recidiva local, con calcemia de 6,7
mg/dl; se propone trasplante de paratiroides. Durante su evolucin la paciente
presenta reiterados episodios de infeccin de catter, lo que motiv su retiro y cambio
de lugar. Debido al difcil manejo de la hipocalcemia, la paciente fue sometida a
mltiples evaluaciones por endocrinlogos, los cuales recomendaron revertir el bypass
gstrico, lo cual se llev a cabo el 22 de enero del 2011, realizndose una gastrogastro anastomosis entre el pouch gstrico y el estmago remanente junto con
deshacer la Y de Roux y dejar la anatoma intestinal similar a lo que era previo a la
ciruga baritrica. Posterior a la ciruga paciente evolucion en forma favorable,
asintomtica y slo se ha requerido suplemento oral de calcio en bajas dosis.

INTRODUCCIN
La hipocalcemia es una de las complicaciones ms frecuentes de la tiroidectoma total,
con una incidencia entre el 5 y el 45%. Este amplio margen est dado bsicamente,
porque muchas de las publicaciones no especifican si se tratan de hipocalcemias
clnicas de laboratorio o ambas. Habitualmente las hipocalcemias son transitorias, es
decir, se recuperan antes de los 6 meses, siendo un bajo porcentaje de carcter
permanente al superar el plazo precitado. Se ha observado que el tiempo crtico seran
los 2 primeros meses, los cuales definiran si un paciente padecer una hipocalcemia
permanente. Los casos de hipocalcemia permanente que adems son sintomticos
conllevan un desmedro de la calidad de vida de los pacientes; cursando muchas veces
con estadas hospitalarias prolongadas, adems de la necesidad de recibir aporte de
calcio de por vida. La clnica es bastante variada, cursando con parestesias en los
casos leves hasta convulsiones y tetania en los ms graves1.

La obesidad, por su parte, constituye la enfermedad metablica ms frecuente en el

mundo occidental, considerndose en muchos pases, inclusive en el nuestro, un
problema de salud pblica. Esto ha conducido al aumento de la realizacin de cirugas
baritricas producto de la demanda directa de estos pacientes por dicha ciruga, como
por la sensibilizacin de la clase mdica por esta enfermedad. Si bien estos pacientes
deben ser manejados por equipos mdicos multidisciplinarios, el pilar de su
tratamiento es quirrgico; ya que se ha visto que la respuesta al manejo mdico de
este grupo de pacientes no supera al 5%. La ciruga baritrica se clasifica, a grandes
rasgos, en aquellas que son del tipo restrictivas, cuyo objetivo es lograr una saciedad
precoz a expensas de una cmara gstrica reducida de tamao, aquellas del tipo
malabsortivas, que mediante una alteracin de la anatoma intestinal buscan disminuir
la superficie de absorcin de los nutrientes; y por ltimo las del tipo mixto que renen
caractersticas de ambos tipos de ciruga2.
El dficit de vitamina D es una de las complicaciones ms frecuentes de las cirugas
malabsortivas, lo que conlleva al desarrollo de un hiperparatiroidismo secundario
compensatorio3.

FACTORES DE RIESGO
Dentro de los factores de riesgo asociados a hipocalcemia por hipoparatiroidismo posttiroidectoma destacan:

Extensin de la ciruga. La tiroidectoma total (TT) ha desplazado a las cirugas

parciales, puesto que en los casos de cncer diferenciados de tiroides elimina
la posibilidad de multifocalidad, optimiza la adyuvancia con radioyodo y hace
posible el seguimiento con tiroglobulina. En patologa benigna, la TT evita la
eventual recidiva de ndulos en el lbulo tirodeo remanente.

Diseccin ganglionar o reintervenciones. Clsicamente se ha asociado la

linfadenectoma por metstasis cervicales y la totalizacin de la tiroidectoma
con el desarrollo de hipocalcemia, pero en realidad estas tendran mayor
relevancia en los casos de hipocalcemia permanente, ya que en forma global
no tendran mayor incidencia en el desarrollo de hipocalcemia.

Tiroidectoma como tratamiento del hipertiroidismo. Se produce

fundamentalmente por el efecto de la calcitonina, la cual no logra ser
contrarrestrada por la paratohormona (PTH).

Ligadura central de la arteria tiroidea inferior (ATI). Las glndulas paratiroides

reciben su irrigacin a partir de pequeos pedculos vasculares provenientes
de la ATI, por lo que se recomienda su ligadura lo ms cercano a la cpsula
tirodea.

Nmero de paratiroides identificadas y preservadas. An no est claro cuntas

paratiroides deben preservarse para evitar una hipocalcemia, pero se
recomienda al menos conservar 2 glndulas. Si bien est descrito en la
literatura la importancia de identificar y respetar las glndulas paratiroides en
la ciruga, estudios han demostrado que la impresin subjetiva, por parte del
cirujano, de la vitalidad de las paratiroides, tiene poco valor pronstico.

Experiencia del cirujano: lo cual va en directa relacin a los 2 puntos

anteriores4.

ANATOMA
Las glndulas paratiroides varan notablemente en su tamao, forma, nmero y
localizacin. Habitualmente son 4 (2 superiores y 2 inferiores), de un tamao que
oscila entre los 4 a 6 mm, con un peso aproximado de 30 a 40 mg, de una coloracin
amarillo-rojizo o amarillo-marrn, de forma redondeada o elptica y cuya ubicacin
est en relacin a la ATI y el nervio larngeo recurrente5.

FISIOLOGA DEL CALCIO

En un individuo adulto sano la ingesta y excrecin de calcio est en equilibrio. En los
nios, adolescentes y embarazadas el balance resulta positivo, en cambio en los
ancianos ste resulta negativo, dado que en ellos la ingesta es menor y los
mecanismos de reabsorcin tubular a nivel renal se encuentran normalmente
disminuidos debido al deterioro fisiolgico de la funcin renal.
La ingesta diaria de calcio es de aproximadamente 1 gr al da, del cual se absorbe un
30% a nivel intestinal principalmente en duodeno y yeyuno proximal e incluso se ha
descrito una mnima absorcin a nivel de colon. Existen 2 mecanismos que intervienen
en el proceso de absorcin; uno a travs de difusin pasiva o transcelular (mediado por
vitamina D) y un segundo mecanismo por transporte activo o paracelular. La excrecin
es a nivel renal y fecal; y la eliminacin aproximada es de 100 y 600 mg diarios,
respectivamente.
El calcio se encuentra en el plasma sanguneo como calcio inico o calcio libre (47%),
como calcio unido a protenas plasmticas, principalmente albmina (45%), y como
citrato y fosfato (3%). Es la primera la forma la ms importante, ya que da cuenta de
la fraccin biolgicamente activa de este catin. La estrecha relacin albmina-calcio
es de suma importancia, ya que la disminucin de 1g de albmina plasmtica se
acompaa de la baja de 0,8 mg/dl de calcio, de hecho la hipoalbuminemia corresponde
a la causa ms frecuente de hipocalcemia en pacientes ambulatorios. Es importante
destacar que estos pacientes son asintomticos, puesto que poseen la fraccin inica
de calcio dentro de rangos normales. Existe una frmula de correccin para el calcio
plasmtico en este grupo de pacientes; esta correccin no se debe aplicar en pacientes
sin comorbilidad (Figura 1)6.

FIGURA 1. Frmula de correccin de calcio

plasmtico en pacientes con
hipoalbuminemia.

FISIOLOGA DE LA VITAMINA D
Es una vitamina liposoluble que facilita la absorcin de calcio a nivel intestinal. Su
principal fuente de disposicin es endgena, que a partir de su precursor el 7dehidrocolesterol y la accin de la radiacin UVB determina la sntesis epidrmica de
vitamina D3. La ingesta alimentaria es menos importante y est disponible en fuentes
vegetales que aportan vitamina D2 (ergocalciferol) y fuentes animales que aportan
vitamina D3 (colecalciferol). Como toda vitamina liposoluble requiere de sales biliares
para su absorcin a nivel intestinal (pasiva). La vitamina D3 no es activa, para ello
requiere de 2 hidroxilaciones, la primera a nivel heptico (25-hidroxicolecalciferol) y la
segunda a nivel renal (125 dihidroxicolecalciferol), siendo la primera la forma
disponible ms abundante a nivel plasmtico y la segunda la forma fisiolgicamente
activa. Adems de su rol en la absorcin intestinal de calcio se le ha involucrado en
procesos como la respuesta inmune, la proliferacin y diferenciacin celular, as como
tambin en la motilidad muscular y el equilibrio.
Su dficit est determinado fundamentalmente por una ingesta insuficiente, una mala
absorcin intestinal, trastornos metablicos (enfermedad heptica y/o renal,
secundaria a frmacos anticonvulsivantes, etc.) y principalmente por la falta de
exposicin a la luz solar, lo que adquiere especial relevancia en pases nrdicos. Se
cree que se debe tener una exposicin solar diaria de entre 5 y 15 minutos entre las
10 de la maana y las 3 de la tarde para cumplir con los requerimientos fisiolgicos.
La medicin de niveles de vitamina D no se hace de rutina y los laboratorios que
cuentan con dicho recurso la miden en la forma de vitamina D3 inactiva o Calcidiol
(25-hidroxicolecalciferol), lo que constituye una medida indirecta de su forma activa.
Los rangos son variables dependiendo del laboratorio, pero se consideran rangos
normales entre 50-110 nmol/L y segn varios autores el rango que va entre 50-80
nmol/L se establece como nivel insuficiente7.

FISIOLOGA DE LA PARATOHORMONA (PTH)

La secrecin de PTH esta regulada por la concentracin de calcio inico, mediante un
sistema de retroalimentacin negativa. Dentro de sus funciones se encuentran el
incrementar la reabsorcin tubular de calcio, aumentar la reabsorcin sea y estimular
la sntesis vitamina D activa8.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Los efectos de la hipocalcemia se ven reflejados en todos los sistemas de rganos,
entre ellos destacamos:

FIGURA 2.
Manifestaciones clnicas
de la hipocalcemia

ETIOLOGA DE LA HIPOCALCEMIA EN LA TIROIDECTOMA TOTAL

El origen de la hipocalcemia post-tiroidectoma total no est del todo dilucidado, no
obstante se reconoce que el mecanismo sera multifactorial.
Dentro de las causas ms reconocidas tenemos:

Desvascularizacin, trauma o exresis inadvertida de las paratiroides.

Complicaciones locales: edema, hematomas, infeccin.

Sndrome del hueso hambriento en tiroidectoma total por hipertiroidismo.

Incremento en excrecin renal de calcio debido a hemodilucin postoperatoria.

Incremento en la liberacin de calcitonina debido a manipulacin del tiroides.

Hemodilucin secundaria a aporte volumen en el intraoperatorio.

Correcto manejo de la muestra (toma, traslado, anlisis, etc.).

Si la causa de la hipocalcemia ocurri por reseccin inadvertida de glndulas

paratiroides, tenemos diferentes opciones de manejo:

Autotrasplante de paratiroides intraoperatorio. Las glndulas inadvertidamente

resecadas son fragmentadas y trasplantadas durante la ciruga en el msculo
esternocleidomastodeo o en algn msculo del brazo o antebrazo. Las
glndulas prenden en el lapso de una semana y comienzan a realizar su
funcin a la segunda o tercera semana de trasplantadas.
Este procedimiento tiene una efectividad cercana al 100%. Otra opcin es
realizar un crioprecipitado del tejido glandular y posteriormente trasplantarlo,
pero la efectividad baja a aproximadamente un 50%.

Alotrasplante. Se trasplanta clulas de glndulas extirpadas de pacientes con

hiperparatiroidismo, pero al igual que todo trasplante tiene el inconveniente
que requiere el uso de frmacos inmunosupresores con todas las eventuales
complicaciones que esto conlleva5.

VALORACIN DE LA HIPOCALCEMIA
Calcemia post-operatoria. En los casos en que se presentan sntomas, stos se
hacen evidentes a las 24 horas post-operatoria con un peak entre el segundo
y el tercer da. El problema es que habitualmente esto coincide con el
momento en que los pacientes se van de alta (en los casos en que no se ha
dejado drenaje). Por este motivo en muchos centros indican suplemento de
calcio de rutina para privilegiar el alta precoz, el que habitualmente se
suspende al segundo mes.
Diversos estudios buscan definir cul es el momento de mayor sensibilidad
para medir niveles de calcio y de esta manera poder definir cules son los
pacientes que van a desarrollar hipocalcemia. As se ha logrado definir que la
calcemia medida a las 24 h del post-operatorio sera la que aporta mayor
informacin, con una sensibilidad del 66%, una especificidad del 84%, un
valor predictivo positivo del 75% y un valor predictivo negativo de 78%.
Algunos autores dan como rango predictivo de hipocalcemia a aquellas que
son menores o igual a 7,5 mg/dl, sin embargo los valores de calcemia estn

sujetos a los rangos de normalidad determinados por cada laboratorio4.

PTH post-operatoria. Lo mismo que con la calcemia se ha intentado

determinar el momento de mayor sensibilidad para predecir hipocalcemia,
desde determinaciones de PTH en el intraoperatorio hasta las 24 h del
postoperatorio, sin lograr encontrar diferencias estadsticamente significativas
para ninguno de ellos. Se han publicado trabajos que establecen ciertos
rangos de PTH a la primera hora post-operatoria y as se establece que
pacientes con valores de PTH:
1. < 11 pg/ml hipocalcemia (S: 99%)
2. > 16 pg/ml normocalcemia (S: 95%)
3. 11 - 16 hipocalcemia en rangos variables8.

Por otra parte, pacientes que tienen un porcentaje de descenso de PTH tarda (8 a 12
hrs. post-operatoria) de:
1.
2.
3.

PTH 98%: alto riesgo hipocalcemia (S: 100%)

PTH < 80%: bajo riesgo hipocalcemia (S: 100%)
PTH 80% - < 98%: hipocalcemia en rangos variables.

Para el clculo del porcentaje de descenso de PTH se utiliz la siguiente frmula:

(PTH post-op - PTH pre-op) x 100

PTH pre-op
En ambos casos, los pacientes del grupo 1 corresponden a aquellos que se le debe
iniciar suplementacin inmediata de calcio, los del grupo 2 son aquellos pacientes que
se pueden ir de alta sin suplemento y los del grupo 3 son los que deben quedar
hospitalizados para monitorizacin clnica y de laboratorio9, 1.

MANEJO DE LA HIPOCALCEMIA
Como habamos mencionado, algunos centros prefieren que luego de una TT se realice
un aporte rutinario de calcio, con el fin de evitar sintomatologa y otorgar el alta
precoz. En estos casos habitualmente el aporte se suspende al segundo mes, lo que
coincide con el tiempo crtico en que los pacientes se definen si van a sufrir una
hipocalcemia permanente. Por otra parte, la suplementacin de rutina permite evitar
los costos asociados a extracciones seriadas y hospitalizaciones prolongadas. A pesar
de todo lo antes expuesto, a excepcin de los pacientes sintomticos, no hay consenso
a qu grupo de pacientes se debe tratar. Un algoritmo de manejo sencillo sera el
siguiente:

Calcemia normal

paciente asintomtico sin tratamiento.

Hipocalcemia asintomtico suplemento oral calcio

Calcio: 1 - 4 gr va oral da
Hipocalcemia sintomtico leve suplemento oral calcio + vitamina D
(calcitriol)
Calcio + calcitriol 0,25 mcg - 1 mcg va oral da
Hipocalcemia sintomtico severo calcio endovenoso
Gluconato de calcio al 10%
Bolo: infusin mxima de 5 ml / min. BIC: S. glucosado 5% 250 cc +
6 ampollas gluconato calcio 10% 10 ml/h4.

HIPOCALCEMIA POST- CIRUGA DE BYPASS GSTRICO

Segn la American Society for Metabolic & Bariatric Surgery el bypass gstrico es la
ciruga baritrica ms realizada en el mundo y constituye actualmente el Gold Standard
de manejo quirrgico de la obesidad mrbida. Es una ciruga del tipo mixta, que se
basa en la confeccin de un pouch gstrico de aproximadamente 30 ml con una
reconstruccin intestinal en Y de Roux, dejando una va intestinal comn proximal a la
vlvula ileocecal de entre 50 a 100 cm y un asa desfuncionalizada de entre 1,5 a 2 m.
Entre sus ventajas cuenta una mayor y ms rpida prdida de peso que las tcnicas
puramente restrictivas y un rpido control de las comorbilidades. Por otra parte, entre
sus desventajas podemos mencionar la posibilidad de una fstula gastro-gstrica, la
presencia de una lcera en la boca de la gastro-yeyunoanastomosis y la presencia de
dficit nutricionales, en especial la ferropenia2,3.
La hipovitaminosis D post-ciruga baritrica es una complicacin conocida, sin embargo
se cree que el dficit precede a la ciruga. As se ha visto niveles bajos de vitamina D,
con cifras de PTH elevadas como mecanismo compensatorio en obesos mrbidos con y
sin ciruga. El mecanismo de este fenmeno no est del todo claro, sin embargo se
postula que la poca exposicin solar en obesos, la existencia de hgado graso con la
consecuente alteracin en la hidroxilacin de la vitamina D inactiva y la baja
biodisponibilidad de vitamina D por secuestro en el tejido graso, tendra cierto rol en
esta hipovitaminosis.
A pesar de lo antes mencionado el bypass gstrico no mejora el estado de la vitamina
D, por el contrario tiende a deteriorarlo, a pesar de la prdida de tejido graso 7.
Estas alteraciones metablicas han motivado la bsqueda de opciones quirrgicas ms
fisiolgicas para el manejo de la obesidad; as se ha planteado la gastrectoma tubular
en manga como una alternativa. Entre sus ventajas podemos mencionar, su menor
tiempo operatorio, el menor riesgo quirrgico al no haber anastomosis intestinales y el
menor riesgo de dficit nutricionales. Sin embargo, no hay evidencia actual al
comparar las eventuales repercusiones nutricionales entre estas 2 opciones
quirrgicas. Se han publicado algunos trabajos que evidencian un porcentaje de
prdida de masa sea menor con la gastrectoma tubular en manga que con el bypass
gstrico, aunque sin lograr significado estadstico.
En los pacientes operados de bypass gstrico la absorcin de calcio se realiza a
expensas del mecanismo de transporte activo, que es el que toma el control del

proceso absortivo cuando el duodeno y el yeyuno han sido excluidos, logrando un 20%
de la absorcin del calcio que se realiza en un individuo normal.
En el seguimiento a largo plazo de estos pacientes se han observado niveles de PTH y
fosfatasa alcalina sea elevados. Las estructuras ms afectadas por la reabsorcin sea
seran la columna lumbosacra y la cadera. De esta forma el objetivo de suplementar a
estos pacientes es mantener una PTH menor a 100 pg/ml11.
En resumen, las complicaciones en estos tipos de ciruga son de diversa ndole, entre
ellas las de tipo metablico. Para el manejo de stas, se requiere un acabado
conocimiento de la fisiopatologa de los rganos y sistemas.

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