7 Congreso Argentino de Infectologa Peditrica

3,4 y 5 de abril de 2014

ciudad de Crdoba
Mesa redonda:

Terapia de Combinacin : cuando menos es mas?

Infecciones por Pseudomonas aeruginosa
Cual es la mejor opcin ?

Dr Alejandro Santilln Iturres

Infectlogo Pediatra

Pseudomonas Auriginosa
Genoma de gran tamao (plasticidad)
Mltiples mecanismos de resistencia
Arsenal de virulencia
Husped susceptible

Eflux pump
B-lactamasas
Perdida de porinas
Pilis
Flagelos
LPS
proteasas

La Mortalidad puede superar el 50 %

Kang CI, 2005. Antimicrob. Agents Chemother. 49:760 766.

Aspectos clnicos y Epidemiolgicos

Neumona IH (NAV)
ITU asociada a catter urinario
Infeccin de sitio quirrgico
Infeccin heridas por quemaduras
Bacteriemia

IH

Infeccin en Huspedes especiales:

Enfermedad fibroquistica (FQP)
Neutropenia critica (pac. oncologico)
Paciente quemado

Otras situaciones especiales:

Otitis externa maligna (DBT)
Endocarditis del adicto endovenoso
Meningitis post quirrgica
Neumona en bronquiectasias (epoc)

Infeccin en huspedes inmunocompetentes:

Otitis externa
Foliculitis
Osteomielitis de calcneo
Queratitis
Endoftalmitis post traumtica

Resistencia Pseudomonas aeruginosa

2012 Argentina (1040 muestras)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
PIP

CAZ

IMI

CIP

CEP

AMK

GEN

Gentileza Dra A. Corso- ReL-AVRA-OPS

COL

MER

TZP

Cual es la mejor opcin teraputica ?

Tratamiento combinado emprico

Tratamiento combinado definitivo

A favor del tratamiento combinado

Sinergismo ?
Disminucin de la resistencia ?
Mayor espectro de cobertura inicial

A favor del tratamiento de

monoterapia:
Toxicidad

Induccin de resistencia

Costos

1989 Hilf
Antibiotic therapy for Pseudomonas aeruginosa bacteremia:
outcome correlations in a prospective study of 200 patients.
Am J Med. 1989 Nov;87(5):540-6.

Monoterapia: 47 % mortalidad
Combinada: 27 % mortalidad

p 0,02

2004 Safdar
Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in
Gram-negative bacteraemia? A meta-analysis.
Lancet Infect Dis. 2004 Aug;4(8):519-27.

No hubo diferencias significativas en los dos grupos

(M vs C) : OR 0,98
En un anlisis de un sub-grupo de Bacteriemia
pseudomonas aeruginosa : 0R 0,50 *
*En un alto porcentaje de pacientes se utilizo moterapia con aminoglucocidos , cuando
se ajusto el anlisis no hubo diferencias OR 0,9

2004 Paul
Beta-lactam monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside
combination therapy for sepsis in immunocompetent patients:
systemic review and metaanalysis of randomised trials
BMJ 2004; 328:668.

No hubo diferencias significativas entre los grupos de

sepsis, BGN y pseudomonas. OR 0.90
La nefrotoxicidad fue significativa en terapia
combinada: OR 0,35

Evidencia del tratamiento emprico

combinado:

Paul y Lebobici Clinical Infectious Diseases 2013;57(2):21720

385 pacientes

Tratamiento inadecuado 43 % mortalidad al dia 3

Tratamiento adecuado 21% mortalidad al dia 3 (p 0,03)

Tratamiento adecuado :
Monoterapia 30% mortalidad al dia 30
Combinado 36% mortalidad al dia 30 (p 0,64)

Clinical Infectious Diseases 2013;57(2):20816

593 pacientes

Evidencia del tratamiento combinado

definitivo

Paul y Lebobici Clinical Infectious Diseases 2013;57(2):21720

autor

metodologia

Combinada

monoterapia

OR

Fallecidos: n/N

Bliziotis

2011 Retrospectivo

6/31

8/19

0,33

Bowers

2013 Retrospectivo

30/82

82/286

1,44

Chamot

2003 Retrospectivo

10/46

9/33

0,74

Hilf

1989

38/143

20/43

0,42

Kuikka

1998 Retrospectivo

11/41

7/32

1,31

Leibovici

1997

16/77

20/95

0,98

Micek

2005 Retrospectivo

4/15

4/9

0,45

Retrospectivo

13/59

16/106

1,59

Park

2012 Retrospectivo

10/33

17/32

0,38

Siegman

1998

7/15

7/42

4,38

Mendelson 1994

Prospectivo
Prospectivo

Retrospectivo

OR:0.89

Incluyo 19 estudios (1720 pacientes)

Mortalidad en el total de infecciones por pseudomonas:
OR: 0,97 en el tratamiento emprico
OR: 1,02 en el tratamiento definitivo
Mortalidad en bacteriemias por pseudomonas:
OR: 0,95 en el tratamiento emprico
OR: 0,96 en el tratamiento definitivo

Emprico

Definitivo

Y en paciente pediatricos ?

Resultados

Fallecieron 64 pacientes (7,28 %)

41 (7,6%) en el grupo de terapia combinada
23 (6,7%) en el grupo monoterapia
p .61

Resultados

Resultados

Resultados

Cual es la mejor opcin ?

Claves para la mejor respuesta:

1) Definir el riesgo de infeccin por pseudomonas:
Comunidad:
Huspedes susceptibles
Infecciones asociadas a pseudomonas aeruginosa
Hospital:
ARM
Cattere ev
Catter urinario

Cual es la mejor opcin ?

2) considerar situaciones y/o focos clnicos de
mayor riesgo de mortalidad:
Inmunocompromiso grave
Sepsis grave o shock sptico
Neumona IH (NAV)
Ciruga mayor

Terapia
combinada

N Engl J Med 2010;362:1804-13.

3) Analizar la presciencia de factores de riesgo

para MDR.
Atb previos (30-90 das)
Mas de 5 das de internacin
Alta prevalencia de MDR local
Inmunocompromiso

Terapia
combinada
para MDR

N Engl J Med 2010;362:1804-13.

4) Con la documentacin microbiolgica:

Descalonamiento
Considerar siempre relacin PK-PD especialmente
en MDR.

Respuesta
En el tratamiento emprico inicial: terapia
combinada.
En el tratamiento definitivo: monoterapia (en
pseudomonas sensible a los atb habituales)
En infecciones de la comunidad monoterapia

Antibiticos
- lactamicos antiseudomonales
- lactamicos antiseudomonales mas IBL
Carbapenemicos
Aminoglucocidos
Quinolonas

Antibioticos de 2 lnea
Colistin
Fosfomicina
Monobactamicos
Macrolidos
Rifampicina
Tetraciclinas
Kmeid Expert Rev. Anti Infect.Dec 2013, 11, (12) , Pages 1355-1362

MDR

N Engl J Med 2010;362:1804-13.

MDR

MDR

Conclusiones I
La evidencia en adultos es consistente para desalentar
la terapia combinada definitiva.
La monoterapia emprica en un escenario de baja MDR
es una opcin en adultos. (poco probable encontrarlo).
En nios la evidencia es mnima, aunque extrapolando
los datos de adultos, en Pseudomonas aeruginosa
sensible en el tratamiento definitivo la monoterapia es
una opcin valida.

Conclusiones II
La mayora de los estudios incluyen pocos
pacientes con infecciones por BGN-MDR, por
ese motivo y acorde a los datos
epidemiolgicos actuales de MDR, la terapia
emprica combinada para Pseudomonas
aeruginosa, disminuye el riesgo de terapia
inadecuada. (factor de riesgo de Mortalidad)

Reflexin I
La discusin sobre el compaero ideal del lactamico en el abordaje inicial debe seguir
siendo aminoglucocido o quinolona?

Para reflexionarII
El nico antibiotico en fase experimental en
nios es Ceftazidima/Avibactam.
Si las empresas farmaceuticas no cambian de
actitud y los mdicos continuamos usando
irracionalmente los ATB
el futuro es incierto, el final(de la terapia
emprica adecuada) esta cerca.