HISTORIA CLNICA PEDITRICA

ECTOSCOPA: Paciente varn, de aproximadamente 3 aos, aparentemente no grave

I. FILIACIN
Apellidos y nombres: V.C.L
Edad: 3 aos y 6 meses
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Lugar de nacimiento: Lima
Procedencia: Lima SJM
Direccin: XYZ
Religin: Catlica
Informante: Madre

II. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de Enfermedad:
Forma Inicio: Brusco

7 dias
Curso: Progresivo

Sntoma(s) Principal(es): dolor abdominal, lesiones purpuricas, artralgias

Relato cronolgico:
Madre refiere que nio hace 7 das comenz con dolores en articulaciones poliartralgias
no simtricos, hace 6 das comienza con lesiones purpuricas leves en miembros
inferiores, por lo cual acude a posta donde es medicada con cetirizina y corticoides, luego
estas lesiones maculares hipercromicas, continan progresando en forma ascendente de
distribucin irregular, de distintos tamaos, acompaado de sintomatologa dolorosa, por
lo cual acude a HNMA.
Funciones Biolgicas
Apetito: conservado
Sed: conservado

Deposiciones: sin alteraciones

Orinas: sin alteraciones
Sueo: sin alteraciones

III.ANTECEDENTES PERSONALES
III.1 FISIOLGICOS
PRENATALES
Edad de la Madre: 33 aos

Paridad: 02

Curso del embarazo: Sin complicaciones

Duracin: 38 semanas
NATALES
Tipo de parto: Eutocico
Sufrimiento Fetal: no

Atencin: Hospitalaria
Llanto al nacer: Presente

Peso: 3.800 kg Talla: 50cm

PC: no refiere

ndice Apgar: no refiere

PT: no refiere

Hospitalizaciones: ninguna
POST NATALES
Alimentacin
Tipo de lactancia: Lactancia materna exclusiva los seis primeros meses, luego tom
frmula maternizada hasta los dos aos de edad.
Destete: 6 meses
Dieta actual: Comida que preparan para la familia (cuatro veces al da, en pequeas
cantidades).
Inmunizaciones recibidas:

Vacunas

dosis

VCG + HVB

Monodosis recibida

Pentavalente

Recibi

las

tres

dosis

completas
APO

Recibi las
completas

tres

dosis

Rotavirus

Recibi las
completas

tres

dosis

Antineumococo

Recibi las
completas

tres

dosis

Influenza

Recibi dos dosis

Desarrollo psicomotor
Control ceflico: A los 3 meses de edad
Salta sobre su sitio, dibuja lneas, hace trazos
Desarrollo Adaptativo: construye torres de 6-7 cubos
Desarrollo Social: avisa para ir al bao, no utiliza paal.
Motricidad: corre y sube escaleras.
Lenguaje: Forma oraciones
Juegos: juega con su hermano mayor.
III.2 PATOLOGICOS
Intoxicaciones: niega

Alergias: niega

Accidentes: Niega
Transfusin Sangunea: Niega
IV ANTECEDENTES FAMILIARES
Edad Padre: 34 aos

Estado Salud: aparentemente sano

Edad Madre: 33 aos Ocupacin: ama de casa

Estado Salud: Aparentemente sana

Abuelo paterno: TBC en tratamiento

V ANTECEDENTES GENERALES
Tipo de Construccin: paredes de material noble,
Agua: s

Desage: s

Luz Elctrica: s

Recojo de Basuras: s

Especificar si la madre trabaja: no trabaja actualmente

VI EXAMEN CLNICO PEDITRICO
FUNCIONES VITALES Y SOMATOMETRA
F.C: 114x min
FP: 114x min
F.R: 24 x min

T: 36.5 C

EXAMEN GENERAL
1. Estado. General: bueno. Estado de Hidratacin: adecuado,
Estado Nutricional: Eutrfico
Estado de Conciencia despierto. Actitud: decbito dorsal activo.
Grado de actividad: adecuado
2. PIEL: Lesiones purpuricas en miembros inferiores tanto en regin anterior como
posterior, esta lesiones se presentaron de manera ascendente, no se present en
abdomen ni miembros superiores, lesiones desaparecen a la vitropresion
Color: trigueo Textura: lisa
Signo Pliegue: negativo
Llenado capilar: < 2 seg Huella BCG: presente Uas: rosadas, recortadas, sin lesiones
T.C.S: buena distribucin, no presenta edemas.
EXAMEN REGIONAL
3. CABEZA: Conformacin: asimtrico,
Fontanela anterior: No palpable, Fontanela posterior: no palpable
cabalgamiento
Cuero cabelludo: negro, liso, de buena implantacin y distribucin.

Suturas: no

4. TORAX:
Inspeccin: simtrico, con respiracin abdominal
Palpacin: piel tibia, no tumoraciones, frmito vocal adecuado
Percusin: diferido
Auscultacin: MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados
5. CORAZON:
Inspeccin: no se observa choque de punta
Palpacin: diferido
Percusin: diferido
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos.
6. -ABDOMEN:
Inspeccin: Simtrico, no globoso
Palpacin: Blando depresible, no doloroso
Percusin: timpnico
Auscultacin: RHA presentes de buena intensidad
7. EXTREMIDADES:
Inspeccin: Las lesiones purpuricas de tamao irregular de distribucin generalizada en
miembros inferiores
VIII DIAGNOSTICO:

 Listado de Problemas

Artralgias
Lesiones purpuricas

Diagnstico Sindrmico
-

Sndrome Purpurico
Diagnstico Presuntivo
Por las lesiones purpuricas, se encuentra las Trombocitopenias y las No
trombocitopenias
A) TROMBOCITOPENICAS
Por aumento de la destruccin:
Congenitas: Se descarta esta posibilidad pues al nacimiento el nio
no present ninguna patologa relacionada a algn problema de
este tipo.
Adquiridas: Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT)
Colagenopatas
Por disminucin de sntesis
Congenitas: Se descarta esta posibilidad pues al nacimiento el nio
no present ninguna patologa relacionada a algn problema de
este tipo.
Adquirida: Aplasia medular
B) NO TROMBOCITOPENIA
De causa vascular: Sndrome de Schonlein-Henoch, Poliarteritis nodosa
IX PLAN DE TRABAJO
Exmenes Auxiliares
Hemograma, TTPa, TP, Urea Creatinia
Interconsultas
Reumatologia, Dermatologia

X. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Purpura de Schonlein-Henoch

COMENTARIO
El paciente ingresa principalmente por las lesiones purpuricas, asociada a artralgias, por
la cual tenemos un sndrome purpurico, hasta all se puede sospechar en algn problema
de funcin o en nmero de plaquetas, pero el nio no presento sntomas hemorrgicos ya
sea una gingivorragia o epistaxis, con eso aleja la sospecha de un problema de
coagulacin, donde ya aleja un buen nmero de patologas, claro que esto se confirmara
con pruebas hematolgicas.
Una caracterstica de estas lesiones es que no desparecen a la vitropresion, sumado a las
artralgias orientan a una purpura de Schonlein-Henoch, en donde puede tener como
antecedente una infeccin respiratoria, pero este no fue el caso. El paciente concuerda
con el perfilo de un paciente de este tipo de sndrome, ya que se presenta en pacientes
jvenes, varones. La artritis del paciente suele ser transitoria y no ser erosiva ni dejara
secuelas. Lo que si se debe descartar es que tenga alguna manifestacin gastrointestinal
o renal donde es ah la gravedad, por ejemplo en la manifestacin renal suele ser por lo
comn asintomtica, donde se presentara una hematuria y proteinuria, al paciente por
eso se le solicita pruebas de funcin renal, las cuales resultaron negativas.
Por lo general es una patologa autolimitada, que incluso sin tratamiento puede marchar
bien, para lo cual el paciente continuara solo con reposo sin necesidad de administrar
prednisona, que en el caso que fuese grave se empleara una dosis alta de 1mg /Kg.
Adems se debe estar atento a algn sntoma como dolor abdominal que podra sugerir
que el caso se agrava.
El paciente se le solicita interoconsulta a dermatologa, aunque por lo general esta
lesiones tienden a desparecer sin dejar ninguna marca de lesin.
La interconsulta a reumatologa, adems hay pacientes en un porcentaje pueden
presentra de nuevo la enfermedad
PRONOSTICO
Bueno
RESUMEN
Paciente de tres aos sin antecedente de importancia ingresa por cuadro de lesiones
purpuricas de distribucin en miembros inferiores asociado a artarlgias, de pronostico
bueno.
Bibliografa:
Atlas en color y sinopsis de Dermatologia Pediatrica. Kane. Mc Grill. 2004
www.aeped.es/sites/default/files/documentos/13-purpura-SH.pd