Prevencin de la Neumona

Asociada a Ventilacin
Mecnica

Introduccin
La neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAVM) ocupa el segundo lugar en
frecuencia de las infecciones nosocomiales reportadas en los Estados Unidos, asocindose
con alta morbimortalidad y aumento en la estancia intrahospitalaria con promedio de 7 a 9
das por paciente. Adems de producir exceso en los costos de ms de 40,000 dlares por
paciente. Algunas publicaciones sugieren que se producen entre 5 a 10 casos por 1,000
ingresos hospitalarios, con aumento en la incidencia de 6 a 20 veces en pacientes con
ventilacin mecnica. Es la complicacin infecciosa ms frecuente en pacientes admitidos en
las Unidades de Terapia Intensiva, su incidencia vara entre un 8-28% de los pacientes
intubados y bajo ventilacin mecnica (VM). Se asocia a una mayor mortalidad entre 20 al
50%.
La mayora de las NAVM son de corto plazo, aproximadamente la mitad de todos los episodios
ocurren dentro de los primeros 4 das de VM. La fuente de microorganismos patgenos para
favorecer una NAVM incluyen dispositivos sanitarios, el medio ambiente (aire, agua, equipo y
fmites), y comnmente la transferencia de microorganismos entre el paciente y el personal u
otros pacientes. La presencia de patgenos de la orofaringe, o la aspiracin inadecuada de
secreciones que contienen bacterias alrededor de la cnula endotraqueal (C.E.), son las
principales vas de entrada de bacterias en el tracto respiratorio. El biofilm (grupo de
microorganismos que se adhiere a superficies vivas o inertes) en la C.E., con la consiguiente
embolizacin a las vas respiratorias distales, puede ser importante en la patogenia de la
NAVM.
En el IMSS la incidencia de NAVM vara de acuerdo al nivel de atencin mdica. En los
Hospitales de segundo nivel la tasa es de 18 a 29 casos / 1000 das de ventilador y en
Unidades Mdicas de Alta Especialidad (UMAE) la tasa en los ltimos dos aos ha mostrado a
nivel nacional un comportamiento diferente ya que en 2011 la tasa fue de 10.07 / 1000 das
ventilador y en 2012 de 18.93 por 1000 das ventilador. Es por ello la importancia de disminuir
este tipo de infecciones nosocomiales.
Por el impacto que han generado las infecciones nosocomiales, organizaciones
internacionales han desarrollado cruzadas como 100 000 Lives Campaign (http://www.ihi.org)
con el propsito de promover acciones para reducir y contener entre otros las tres principales
infecciones entre las cuales esta la NAVM. Las recomendaciones incluyen la implementacin
de de prcticas basadas en la evidencia, como son los paquetes de acciones seguras
(bundes), los reportes muestran que en una de las unidades donde se alcanz un apego del
95% la tasa de NAVM descendi un 59%.
2

Es muy importante considerar la capacitacin del personal de salud para realizar de manera
adecuada los cuidados clnicos y lograr entrenamiento apropiado en la manipulacin de la va
area, incluyendo aspiracin de secreciones, higiene estricta de manos, higiene bucal con
clorhexidina, control y mantenimiento de la presin de neumotaponamiento, elevacin de la
cabecera de la cama en un intervalo de 30 a 45 en adultos y en neonatos de 15 a 20,
interrupcin de la sedacin cada 24 horas, as como otras recomendaciones para disminuir la
morbilidad como son profilaxis antitrombtica y profilaxis de lcera pptica. Los cuales
constituyen puntos crticos para reducir NAVM, alguno de ellos estn incluidos en el paquete
de acciones bundles
El primer procedimiento a considerar es la de intubacin orotraqueal el cual debe realizarse
por personal mdico capacitado y garantizar que el material que se utilice tenga un proceso
de desinfeccin de alto nivel, antes de ser utilizado en el paciente.

Cuadro 1 Lista de equipo que requiere de desinfeccin de alto nivel

Mascarilla facial
Baln autoinflable de reanimacin con vlvula y
bolsa reservorio (amb)

Cnulas orofarngeas (Guedel)

Hojas de laringoscopio

Gua metlica
Es importante considerar que con frecuencia este material se utiliza sin medidas de
desinfeccin, sin embargo, es indispensable seguir las siguientes recomendaciones y cada
uno de los procedimientos descritos en este documento.
La desinfeccin de alto nivel se realiza con glutaraldhedo al 2% u ortoftalaldehdo al .55%
respetando las indicaciones del fabricante con respecto a la dilucin, concentracin y tiempo
de desinfeccin en un recipiente de plstico resistente con tapa, limpio y exclusivo para este
fin. Rotula con nombre genrico del desinfectante y fecha de elaboracin cuando se
prepara. Al termino enjuague con agua estril y ser empaquetado con fecha en un lugar
limpio, seco y libre de polvo.
I. Procedimiento Intubacin orotraqueal
1.
2.
3.
4.

Realizar lavado de manos del operador y ayudantes

Usar obligatoriamente guantes y cubrebocas de operador y ayudante (s)
Usar obligatoriamente guantes cubrebocas quienes presencien este procedimiento
Tener equipo mdico funcional (amb, mascarilla facial, laringoscopio, aspirador,
monitor y oxmetro de pulso)

5. Utilizar equipo mdico estril o con desinfeccin de alto nivel (cnula de guedel,
mascarilla facial, amb, gua metlica y laringoscopio)
6. Usar campo(s) estril, para ser colocado sobre la regin torcica a nivel clavicular
ya que en ocasiones se dificulta la intubacin y obliga al operador a dejar la
cnula endotraqueal en un sitio estril para realizar la intubacin orotraqueal
7. Monitorizar signos vitales y saturacin se oxgeno del paciente
8. Uso de sedacin, analgesia y de ser necesario bloqueador neuromuscular
(relajacin) antes de la intubacin
9. Aspirar al paciente antes de realizar intubacin
10. Realizar preoxigenacin con flujo de oxgeno 10 a 15 Lt/min, la mscara de este
sistema debe cubrir la boca y la nariz en pacientes con respiracin espontnea, en
pacientes con apnea dar apoyo con amb.
11. Colocar una cnula de Guedel, para mejorar la ventilacin y prevenir la obstruccin
de la va area que se puede generar al caer la lengua hacia atrs y obstruir la
glotis. La cnula se introduce por uno de los lados de la boca con la punta dirigida a
la nuca del paciente
12. Para introducir el laringoscopio, se sujeta el mango del mismo con la mano
izquierda (personal diestro) e introducir la hoja de laringoscopio por la comisura
bucal del lado contralateral, desplazando la lengua hacia el mismo lado de la mano
y traccionando el laringoscopio hacia adelante y arriba, teniendo especial atencin
en no apoyarse sobre los dientes. Situar la punta del laringoscopio en la
vallcula epigltica (hoja curva de laringoscopio) o directamente en la
epiglotis (hoja recta de laringoscopio)
13. Introducir lentamente la C.E. una vez visualizada la epiglotis, la primera debe estar
preparada con la gua metlica y nunca deber rebasar la punta
14. Colocar correctamente la C.E. hasta la marca de 20-21 cm en el varn y de 19-20
cm en la mujer, debiendo ser precavido en notar que el globo de la C.E.
(neumotaponador) atraviese en su totalidad las cuerdas vocales, teniendo en cuenta
que esta longitud se correlaciona con la estatura y la complexin fsica paciente.
15. Retirar el laringoscopio y la gua en caso de haberla utilizado sin mover la C.E.
16. Insuflar el globo de la C.E. hasta alcanzar la presin de neumotaponamiento, la cual
deber ser entre 20 y 30 cm de H2O (se detalla el procedimiento en la pgina 13)
17. Verificar la colocacin correcta de C.E. a travs de la auscultacin de los campos
pulmonares en por lo menos cinco puntos por el ayudante.
Existen algunos mtodos para evaluar la colocacin correcta de la C.E.:
Visualizacin directa de su paso a travs de las cuerdas vocales
Presencia de columna de vapor del agua en las paredes de la C.E durante la expiracin
Movimientos de amplexin y amplexacin del trax simtricos y sincrnicos.
5

 Auscultacin de ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares (en por lo menos 5

sitios)y silencio en estmago
Oximetra de pulso
18. Fijar la C.E. con tela adhesiva o cinta umbilical tratando de que la C.E. no se salga
de su lugar al ser manipulada o cuando se movilice al paciente y sin que le cause
laceracin. Como se demuestra en el siguiente esquema
Mtodo con cinta umbilical o cintilla de tela adhesiva
En este tipo de fijacin utilizamos el
llamado nudo corredizo tipo
Ballestrinque o de alondra
o Bajo costo
o No necesaria mucha destreza
manual
o No requiere gran entrenamiento
o Revisin frecuente
o Cuidado! Con la presin ejercida
en las venas yugulares. Poco
recomendado en TCE.

Paciente
que
orofarngea

requiere

cnula

Sistema ngel I

Menos conocido
o Econmico: venda de gasa y tela
adhesiva
o Necesita de mayor tiempo de
colocacin y mayor entrenamiento
o Indicado en adultos con circulacin
cerebral comprometida.
o Mayor estabilidad del tubo
orotraqueal frente al mtodo con
tela adhesiva en estos pacientes
o Disminucin significativa de
extubacin accidental

Sistema ngel II

19. Realizar gasometra arterial y radiografa de trax porttil

20. Continuar cuidados del paciente intubado con lista de verificacin de vigilancia de
ventilacin mecnica
Criterios de aspiracin de secreciones endotraqueal
La evidencia recomienda realizar aspiracin subgltica, sin embargo, el realizar la tcnica de
aspiracin cerrada o abierta, siempre y cuando cumpla con los requisitos de asepsia y las
recomendaciones adelante descritas pueden mejorar considerablemente los resultados.
Las aspiraciones de secreciones innecesarias se consideran de alto riesgo, es por ello realizar
una valoracin adecuada antes de realizar esta actividad

Indicacin mdica por turno.

Secreciones visibles en la C.E.
Sonidos respiratorios tubulares, estertores gruesos transmitidos, rudeza espiratoria
7

Disnea sbita
Estertores crepitantes a la auscultacin
Aumento de presin pico
Cada del volumen minuto
Cada de la saturacin de oxgeno y aumento de la presin de CO 2
Adems de las aspiracin de secreciones indicadas por el mdico en turno

A continuacin se explica las indicaciones antes de realizar la aspiracin de secreciones en

pacientes con AVM, as como el procedimiento de aspiracin con circuito cerrado y sistema
abierto.
Maniobras previas a la aspiracin de secreciones

Higiene de manos
Uso de medidas de precaucin estndar
Explicar el procedimiento al paciente si est consciente
Colocarlo en posicin semifowler si no hay contraindicacin
Verificar que la fijacin de la C.E.
Comprobar el funcionamiento del aspirador y ajustar la presin de succin entre 80- 120
mmHg (en adultos)
Mantener el amb cerca del paciente y conectado a la fuente de oxgeno a 10 a 15 litros
por minuto
Garantizar uso de material y agua estril
II a. Tcnica de aspiracin con circuito abierto

1. Realiza higiene de manos

2. Abre el equipo de aspiracin

manteniendo tcnica asptica
utilizando mesa Pasteur a la
cual previamente se le realiz
sanitizacin y desinfeccin
3. Se coloca guantes estriles

4. Toma la sonda con la mano

dominante que se considerara
estril y la conecta a la unidad
de aspiracin.

5. Con la mano no dominante

toma la sonda por la parte
proximal, evitando tocar el
extremo distal.

6. Preoxigenar al paciente con

FiO2 100% al menos durante
un minuto
Desconecta al paciente del
ventilador
7. Introduce
la
sonda
suavemente, sin aspirar a
travs de la cnula. No avanzar
ms cuando se note resistencia
8. Cuando la sonda alcanza la
carina, se notar resistencia y
el paciente toser, es el aviso
de no avanzar ms.

9. Realizar aspiracin ocluyendo

el obturador de la sonda,
durante la misma, la sonda se
debe
extraer
con
un
movimiento suave, continuo y
giratorio.

Nota: Desde la insercin de la

sonda hasta su retirada no
deben transcurrir ms de 10 a
15 segundos.

10. Retira la sonda con movimiento

rotatorio entre el pulgar y el
ndice sin aspirar

11. En cada aspiracin limpiar la

sonda y enjuagar con agua
estril o solucin cloruro de
sodio 0.9%
Limpia el tubo colector con
agua estril
Desecha la sonda utilizada y
cambia el equipo de aspiracin

10

II b. Tcnica de aspiracin con circuito cerrado

1. Higiene de manos
y uso de medidas
de
precaucin
estndar

2. Calzarse
estriles

guantes

3. Retirar el sistema
de
aspiracin
cerrada
de
su
envoltorio
e
Intercalar
el
sistema entre la
C.E. y la conexin
al respirador

4. Ajustar el tubo o
goma de aspiracin
tras la vlvula de
aspiracin

5. Aspirar
presionando
la
vlvula
de
aspiracin y retirar
suavemente
el
catter

11

6. La aspiracin
debe durar ms
10-15 segundos
Girar la vlvula
control hasta
posicin
cerrado

no
de
de
la
de

7. En el orificio de
irrigacin colocar la
jeringa de 20 ml
con agua estril o
solucin cloruro de
sodio 0.9%

8. Presionar la vlvula
de aspiracin y
lavar el catter.
Repetir hasta que
el
catter
est
limpio

9. Colocar una etiqueta de identificacin para indicar cundo se debe

cambiar el sistema. Este sistema dura 24 horas despus de su
conexin

Al trmino de cada procedimiento de aspiracin de secreciones en paciente con VM se

debe realizar lo siguiente:

Higiene de manos
Colocar cabecera del paciente a 30- 40 de inclinacin
Valorar fijacin adecuada de la C.E
Asegurar que el equipo siempre est disponible para una prxima aspiracin.
Valorar condiciones clnicas del paciente

12

Registrar el procedimiento en hoja de registros clnicos, esquema teraputico e

intervenciones de enfermera
III. Aseo bucal del paciente con cnula endotraqueal por parte de enfermera

Realizar higiene de manos.

Utiliza medidas de precaucin estndar (cubrebocas, gorro y guantes estriles)
Lateraliza la cabeza del paciente, si las condiciones clnicas lo permiten
Cubre el pecho del paciente con la toalla de papel
Separar la mandbula con cuidado mediante la cnula de Guedel o almohadillada con
gasas.
Aspira la cavidad bucal al inicio y en forma intermitente si se requiere, para evitar
broncoaspiracin.
Enrolla gasa en un abatelenguas
Humedece una gasa con 15 ml de Gluconato de Clorhexidina al 0.12%. Se sugiere
uso de enjuague bucal Colgate Periogard que contiene Clorhexidina al 0.12%, el
cual puede ser solicitado al familiar como articulo de higiene personal para el
paciente
Limpia toda la cavidad oral, cambiando la gasa en repetidas ocasiones.
Empezando por la cara superior e interna de los dientes.
Continua con el paladar, la cara interna de las encas y los labios.
Termina con lengua, piso, fondo y parte lateral de la boca.
Se lava las manos al finalizar el procedimiento
Registra en la lista de verificacin correspondiente

Adendm: Esta actividad no remplaza el cepillado con pasta dental que se le realiza
al paciente con VM.

13

IV. Medicin de la presin cnula endotraqueal

La medicin de la presin del globo de la
C.E. se debe realizar con un manmetro
especfico para este fin. En el mercado
existe un artculo cuya caracterstica radica
en poseer una:
a. Bomba para insuflar el globo de la C.E.
b. Vlvula liberadora de presin para
ajustar la presin requerida en el globo
de la C.E.
Su medicin se realiza en cm de H2O
(valores normales entre 20 y 30 cm de H2O)

Existe una segunda forma de medir la

presin del globo de la C.E .a travs de un
esfigmomanmetro
aneroide
que
se
encuentra disponible en todas las Unidades
Mdicas

En este caso se realiza una adaptacin que

consiste en:
1.- Colocar una llave de tres vas
2.-. Uso de una jeringa de 5 cc para insuflar
el globo.

14

Se aplica como se demuestra en la imagen:

En la llave de tres vas se conecta:
a) El aneroide
b) El piloto del globo de la C.E.
c) La jeringa
1. Se gira la llave comunicando jeringa y
piloto de la C.E. se inyecta de 3 a 4 cc
de aire
2. Posteriormente se gira la llave
comunicando el aneroide y piloto de
la C.E y se observa la medicin de la
presin.
3. Se ajusta la presin colocando la llave
entre jeringa y piloto ya sea liberando
o administrando ms aire.
En este caso la presin se expresa en
mmHg por lo que tenemos que convertir los
cmH2O en mmHg para llegar a un valor
entre 14.7 a 22.1 mm Hg
Recordemos que 1 cmH2O = 1.36 mmHg.
Por lo que:
30 cm de H2O = 22.1mmHg
20 cm de H2O = 14.7 mmHg
Es importante que el esfigmomanmetro
aneroide este calibrado siempre. Esto quiere
decir que la aguja se encuentre en 0 mmHg
Realizar esta accin asegura por un lado que el globo obstruir el flujo de bacterias de la
cavidad oral hacia la va area, y por el otro evita la posibilidad de la isquemia traqueal
cuando la presin excede los parmetros.

15

A continuacin se presenta las listas de verificacin (LV) para la intubacin endotraqueal y

de vigilancia de la ventilacin mecnica, esta ltima adems de los cuidados del paciente
con VM, incluye aspiracin de secreciones y acciones de seguridad.
En la LV de intubacin endotraqueal el operador ser el mdico quin realice esta actividad,
el personal de enfermera auxiliar en el procedimiento y ser el monitor aplicando la LV,
tendr la facultad de detener el procedimiento en caso de desviacin en cualquiera de los
pasos fundamentales, notificar al operador inmediatamente para que sea corregido y una vez
realizada, continuar el procedimiento. La LV se anexa a la carpeta de enfermera, el Jefe de
Servicio en donde se realiz el procedimiento deber de recolectar, analizar la informacin,
retroalimentar al personal mdico a su cargo. Finalmente entrega el anlisis y concentrado
mensual en forma electrnica a la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica (UVE) de su Unidad
Mdica Hospitalaria, la UVE integra, analiza y entrega al CODECIN en su reunin mensual.

Por su parte, en la LV de vigilancia de la ventilacin mecnica los operadores sern el

mdico y enfermera tratantes y el monitor la Enfermera Jefe de Piso donde se encuentre el
paciente, quien aplicara la LV en forma aleatoria todos das en diferentes turnos, realizando
correcciones inmediatas cuando proceda, analiza la informacin junto con el Jefe de Servicio,
retroalimenta al personal de enfermera y mdicos. Finalmente entrega el anlisis y
concentrado mensual en forma electrnica a la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica (UVE) de
su Unidad Mdica Hospitalaria, la UVE integra, analiza y entrega al CODECIN en su reunin
mensual.

16

Lista de verificacin para intubacin endotraqueal

Instrucciones: Marque con una X la opcin seleccionada. Si es necesaria alguna correccin, mrquese la casilla S
con aviso y anote en el campo Observaciones la correccin realizada.
En caso de desviacin en cualquiera de los pasos fundamentales, el monitor notificar inmediatamente al operador
para detener el procedimiento, el cual se reanudar una vez que se haya corregido la desviacin.
Nombre del paciente:

Fecha:

Servicio o rea:

Sexo: Masculino Femenino

Edad:

Nmero de seguridad social

Turno: M

Nmero de cama:

Nmero de intentos: 1

Se recomiendan no ms de dos intentos por el mismo operador

Se document consentimiento informado:

No

Motivo de Intubacin:

Electivo
Emergencia*
globo Extubacin incidental

Operador que realiza la intubacin

Mdico Adscrito
Enfermera

Si

Reintubacin por: Obstruccin Ruptura de

Mdico Residente

Grado________

Mdico Interno

Tiempo de duracin del procedimiento:

*Si el motivo de colocacin es una emergencia, complete la lista de verificacin al trmino del procedimiento

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Si

Si, con
aviso

1. El operador realiza higiene de manos y utiliza medidas de precaucin

estndar

2. Se utiliza material e instrumental estril (cnula endotraqueal, jeringa,

gua metlica, sondas de aspiracin)

3. Se utiliza tcnica asptica para la introduccin de la cnula

endotraqueal evitando la contaminacin de los dispositivos estriles.

4. El operador insufla el globo de cnula endotraqueal y verifica que la

presin sea en el intervalo de 20-30 cmH2O o 14.7-22.1 mmHg

5. Al ventilador mecnico se colocan circuitos y filtro externo estriles

Observacin

Incidentes ocurridos:

Nombre del monitor:

17

|
Lista de verificacin de vigilancia de ventilacin mecnica
Instrucciones: Marque con un SI o NO en el apartado correspondiente- En caso de desviacin en cualquiera de los pasos fundamentales, el monitor notificar inmediatamente al operador para detener el procedimiento, el cual se reanudar una vez que se
haya corregido la desviacin.

Nombre del paciente

Sexo: Masculino
Nmero de cama:
Vigilancia de Ventilacin
Mecnica*
Realiza higiene de
manos
2. Coloca posicin de
cabecera entre 30 a
40
3. Realiza aseo bucal con
clorhexidina al 0.12%
4. Verifica
presin
de
insuflado del globo de la
C.E. 20-30 cmH2O
14.7-22.1 mmHg
Aspiracin de secreciones*
1. Realiza
higiene
de
manos y utiliza medidas
de precaucin estndar
2. Se emplea material e
instrumental estril
3. Se
emplea
circuito
cerrado de aspiracin
4. Se utiliza agua estril
para limpiar la sonda de
aspiracin
Acciones de seguridad**
1. Se
interrumpe
la
sedacin del paciente

Nmero de Seguridad Social:

Edad
Servicio o rea:
Fecha de retiro de la ventilacin:

Femenino
Fecha de inicio de la ventilacin
Fecha
Da No.
TM
TV

TN

Fecha
Da No.
TM
TV

TN

Fecha
Da No.
TM
TV

TN

Fecha
Da No.
TM
TV

TN

Fecha
Da No.
TM
TV

TN

Fecha
Da No.
TM
TV

TN

Fecha
Da No.
TM
TV

TN

1.

2.

Se evala destete de VM

3.

Se emplean medidas
profilcticas
TVP
(Trombosis
venosa
profunda)
Se
ministra
PUP
(Profilaxis
de
lcera
pptica)

4.

TM

Da No.

* La realiza Enfermera responsable del paciente

TV

TN

TM

Da No.

TV

TN

TM

TV

Da No.

TN

TM

Da No.

TV

TN

TM

Da No.

TV

TN

TM

Da No.

TV

TN

TM

TV

Da No.

** La realiza Mdico responsable del paciente

18

TN

Los siguientes documentos son la base electrnica que tendr a cargo el grupo control

Concentrado de Lista de verificacin para intubacin endotraqueal y ventilacin

19

Concentrado de Lista de Verificacin de Vigilancia de la ventilacin mecnica

20

Diagrama de operacin y monitorizacin

21

Bibliografa
1. American Thoracic Society; Infectious Disease Society of America. Guidelines for the
management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2005; 171; 388416.
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22