CAPTULO 2

ANESTESIA INHALATORIA CON

FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO

Dr. Carlos Julio Parra Higuera

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Luego de desarrollar este captulo el anestesilogo debe:
1. Conocer las definiciones de los conceptos que se necesitan para entender la anestesia
inhalatoria con flujos bajos y circuito cerrado.
2. Comprender los conceptos de la fisiologa respiratoria, de las tcnicas de anestesia y de
la farmacologa que son bsicos para administrar una anestesia inhalada con flujos bajos
y circuito cerrado.
3. Conocer la farmacocintica de los agentes anestsicos en flujos bajos con circuito
cerrado
4. Reevaluar los concepto tradicionales sobre la administracin de los anestsicos inhalados.
5. Descuribir la tcnicas anestsicas que se emplean en flujos bajos y circuitos cerrado,
tanto la de dosis administradas al circuito respiratorio como la tcnicas de flujos bajos
y circuitos cerrados con vaporizadores termo-compensados.

INTRODUCCIN
Los sistemas de reinhalacin para administrar los gases anestsicos se introdujeron desde
hace 150 aos, aproximadamente. Los primeros sistemas utilizaban el hidrxido de potasio para
absorber el dixido de carbono (CO2); posteriormente, en 1924, Ralph Waters cre un sistema cerrado
de Vaivn (To and fro) que empleaba la cal sodada para absorber el CO2. En 1930, Brian Sword dise
y puso en prctica el sistema circular cerrado tal como lo conocemos en la actualidad, con vlvulas
inspiratoria y espiratoria, absorbedor de CO2 con cal sodada, las dos mangueras y la bolsa respiratoria.
Dicho sistema fue ideal para administrar el Ciclopropano y el ter en circuito cerrado, agentes que eran
potencialmente explosivos e inflamables, lo cual permiti que su empleo se difundiera ampliamente en
el mundo de la Anestesia. Las caractersticas fisicoqumicas de estos dos agentes facilitaron su uso
clnico, ya que no requeran concentraciones exactas para lograr anestesia segura.
Con el advenimiento del primer anestsico halogenado (Fluotano), que fue presentado
clnicamente por Raventos en 1956, comenzaron a emplearse los sistemas de altos flujos, pues
este anestsico no es explosivo y tiene una gran potencia. De esta forma, el empleo de la tcnica
circular de flujos bajos fue cayendo en desuso con el tiempo y los flujos altos de gas fresco pasaron a ser
la practica comn en muchos pases, a pesar de ser una tcnica ineficiente y costosa. Actualmente, las
mquinas modernas de anestesia y los sistemas de monitorizacin permiten que el anestesilogo cumpla
con los requerimientos necesarios para administrar la anestesia a flujos bajos en un sistema circular,
porque este es un mtodo que proporciona una atencin especial al paciente, seguridad, efectividad y
eficiencia en funcin de los costos.

21

ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO

Los objetivos de este capitulo son: lograr que los colegas anestesilogos conozcan la importancia de
conocer la farmacocintica de los agentes anestsicos para poder emplear flujos bajos en circuito
cerrado; cambiar el concepto de porcentajes en la administracin de los anestsicos por la cantidad
de vapor anestsico que entregamos minut a minuto al circuito respiratorio; proporcionar seguridad y
confianza en las tcnicas anestsicas, ya sea con dosis administradas al circuito respiratorio o en la
tcnicas de flujos bajos y circuitos cerrados con vaporizadores termo-compensados.

1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BSICOS

1.1. Clasificacin de los sistemas ventilatorios

Aunque existen muchos criterios para clasificar los sistemas de ventilacin, la mayora
describen cuatro sistemas, a saber: abierto, semiabierto, semicerrado y cerrado.

JA Moyers bas su clasificacin en la presencia o ausencia de la bolsa reservorio y en

la existencia de reinhalacion. De acuerdo con
esta clasificacin, en un sistema abierto no hay
bolsa reservorio ni reinhalacin; el sistema
semiabierto tiene reservorio, pero no existe
reinhalacin; en el sistema semicerrado hay
reservorio y una reinhalacin parcial; y en el sistema cerrado existe reservorio y la reinhalacin
es completa.
B.J Collins, cuya clasificacin se presenta
en la tabla 1, define los sistemas de otra manera. Para Collins un sistema abierto es aquel
que utiliza el aire atmosfrico como agente
diluyente para llevar el agente anestsico hasta el
tracto respiratorio; de esta manera, la va respiratoria tiene acceso a la atmsfera durante la
espiracin y la inspiracin, pues no existe baln

22

reservorio ni reinhalacin; un ejemplo de este

sistema es la administracin del ter por el mtodo de la gota abierta. Un sistema Semiabierto
es aquel en el cual el tracto respiratorio esta
abierto a la atmsfera, tanto en la espiracin como
en la inspiracin, pero tiene un reservorio que
est abierto a la atmsfera y tcnicamente no
existe reinhalacin; entonces, el aire atmosfrico
es el trasportador o diluyente del agente anestsico. Collins define el sistema semicerrado como
aquel en el cual el sistema respiratorio del paciente esta completamente cerrado en la inspiracin y abierto a la atmsfera en la espiracin;
tiene la bolsa reservorio y, si hay reinhalacin,
sta es parcial. El sistema cerrado es aquel que
no permite la fuga de la mezcla anestsica, que
no tiene comunicacin con la atmsfera y en el
cual la reinhalacin es completa.

AGENTE

COEFICIENTE
sangre:gas

COEFICIENTE
grasa:sangre
27,2

Desfluorano

0,42

xido nitroso

0,47

2,3

Sevofluorano

0,69

47,5

Isofluorano

1,46

45

Enfluorano

1,90

36

Halotano

2,54

51

Tabla 1. Sistemas de ventilacin. Adaptado de Collins V J: Principles of anesthesiology. Lea and Febiger;
Filadelfia, 1966.

Otro autores, que se basan en la cantidad

de gas fresco usado, clasifican el circuito circular como sistema de no reinhalacion, sistemas de reinhalacion parcial o sistema de
reinhalacion total. Con cualquiera de estos siste-

mas, el anestesilogo debe estar seguro que los

gases frescos suministrados son suficientes para
satisfacer la necesidades del paciente en lo que
hace referencia al Oxgeno, al anestsico inhalado
y a la eliminacin del CO2.

1.1.1 El sistema circular

El sistema circular, que debe su nombre a la configuracin de sus componentes, es el circuito
respiratorio que ms se usa en los adultos y , desde la ltima dcada, en los nios.
Un circuito circular est compuesto por los
siguientes elementos:
1. El absorbedor de CO2 .
2. La entrada de flujo del gas fresco.
3. Las vlvulas unidireccionales, que aseguran el movimiento del gas en una direccin.
4. Una vlvula de sobre presin, para sacar
el exceso de gas del sistema.
5. Las mangueras, para conectar al paciente
con las partes del sistema que estn adheridas a la mquina anestesia.
6. Un conector en Y, que une las mangueras con la mscara o con el tubo endotraqueal.
7. La bolsa reservorio.
8. El equipo opcional, como el manmetro,
para medir la presin del sistema, los
vaporizadores, los filtro para las bacterias, el
sensor de Oxgeno, los monitores de gases
exhalados e inhalados y los adaptadores para
el ventilador.

Los componentes se colocan de una manera

secuencial para cumplir con los siguientes objetivos principales:
1. Conservar el gas fresco. Para lograr este
objetivo, el gas fresco debe ingresar al circuito preferentemente en el lado inspiratorio,
pues con ellos se obtiene mayor economa
del agente anestsico durante la induccin,
la cual tambin resulta en una ms rpida, y
un mejor control de la mezcla inspiratoria.
2. Reducir el consumo del absorbente al
mnimo. El gas que sale de la vlvula de
sobrepresin debe tener la ms alta conservacin posible de CO2 .
3. Humidificar al mximo los gases inspirados. Esto previene la morbilidad pulmonar
postoperatoria, mantiene la temperatura corporal y evita las perdidas innecesarias de agua.
4. Disminuir el espacio muerto.

23

ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO

5. Disminuir las resistencias para la ventilacin.

que contiene una mezcla de hidrxido de bario y

calcio.

Desafortunadamente, no existe una colocacin de los componentes del sistema circular que
satisfaga estos objetivos, ya que algunos sistemas
priorizan unos objetivos ms que otros.

La Cal sodada es el absorbente ms ampliamente usado, y existen dos variedades

para anestesia: el tipo seco y el tipo hmedo.
El ltimo es el ms empleado, y su composicin
qumica se presenta en la tabla 2. El hidrxido de
sodio y de potasio estn presentes en tan baja
proporcin, a pesar de ser lcalis muy efectivos,
debido a que en su estado puro son muy custicos
y extremadamente higroscpicos.

1.1.2. Absorbedores de bixido

de Carbono
El sistema de absorcin del CO2 es muy
importante en el sistema circular, ya que garantiza que los gases exhalados y los que se
inhalan estn libres del bixido de carbono.
Por este motivo, ser analizado ampliamente. La
absorcin qumica del CO2 emplea el principio
general de neutralizacin de un cido por una
base. En este caso, el primero es el cido carbnico, que se forma por la reaccin del bixido de
carbono con el agua. En los absorbentes de uso
comn se encuentran dos tipos de bases: la cal
sodada, que es una mezcla de hidrxido de sodio,
hidrxido de potasio y de calcio; y la cal baritada,

El cuatro por ciento parece ser una proporcin ptima, porque permite la absorcin del CO2
exhalado de una manera rpida y suficiente. Como
ya se dijo, la reaccin que se presenta es una
neutralizacin de un cido por una base, en la
cual obtienen como productos finales carbonatos,
agua y calor; en esta reaccin se liberan 13.700
caloras por cada mol de agua que se produce, o
por cada mol de CO2 que se absorbe; este calor no
altera la efectividad de la reaccin, pero si es
importante para el paciente, al igual que la humedad producida por el agua.

ALTO
FLUJO

MEDIANO
FLUJO

POBRE
FLUJO

MNIMO
FLUJO

Cerebro,
Corazn, lecho
esplcnico,
rin, etc.

Masa
muscular

Tejido graso

Hueso

% Masa
Corporal

10

50

20

20

Perfusin
(% del gasto
cardico)

75

19

rganos
o tejidos

Tabla 2. Composicin de la cal sodada del tipo hmedo.

La Cal baritada es una mezcla de hidrxido de potasio e hidrxido de calcio. La humedad de la cal baritada est ligada al hidrxido de
bario, el cual es ms activo que el hidrxido de

24

sodio. En idnticas condiciones, la formacin de

calor y agua vara muy poco.
Recientemente, han aparecido otros
absorbedores del bixido de carbono. Entre

estos se encuentran el SOFTNOLIME, que esta libre de KOH, y el AMSORB y el HIDROXIDO DE

LITIO, que estn libres de KOH y de NaOH. Estudios recientes han reportado que estos
absorbedores de CO2 difieren enormemente en su
capacidad para producir el Compuesto A y el
monxido de carbono. Luego considerar los trabajos de investigacin que se han publicado a
este respecto, se pueden concluir que el KOH y el

ANESTSICO
Desfluorano
xido nitroso
Sevofluorano
Isofluorano
Enfluorano
Halotano

NaOH de la soda estndar y seca son responsables

de la mayor parte de la degradacin del Desflurano,
y presumiblemente del Enflurano e Isoflurano, a
monxido de carbono; tambin, es posible que en
estas condiciones el KOH sea mas potente que el
NaOH; y que la cal sodada que est libre de estos
hidroxilos remueve de manera eficiente el CO2 de
los gases espirados cuando se administra una anestesia con un circuito cerrado (Tabla 3).

MAC 50%
6,0
105
2,0
1,2
1,7
0,75

MAC 95%
7,80
136,5
2,6
1,56
2,21
0,98

Tabla 3. Composicin qumica de los absorbedores de CO2 .

Dado que algunas reacciones slo se producen en presencia del agua, es esencial mantener la humedad.
El contenido especfico de agua de los grnulos vara, aproximadamente, entre el 14 y el 19%
del peso hmedo. En el proceso de neutralizacin
de un cido por una base se realizan las siguientes
reacciones qumicas:
a) Para formar cido carbnico, el bixido
de carbono debe disolverse primero en el agua
superficial de los grnulos.

b) Luego, el bixido de carbono se disuelve a

una velocidad que es directamente proporcional a
la eliminacin del cido carbnico, a travs de la
reaccin de los iones hidroxilos.

2 H CO + 2NaOH + 2KOH
2

Na2CO3 + K2CO3 +4 H2O + CALOR

Esta reaccin es muy rpida, y en la misma

forma se consumen los iones OH c) El hidrxido de calcio, que esta presente
en un 77 a 82%, se disuelve en el agua, con lo cual
se generan algunos iones hidroxilo adicionales.

CO2+H2O

H2CO3

Ca(OH)2 Ca

+2OH

++

25

ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO

d) Los carbonatos sdico y potsico reaccionan con el carbonato de calcio produciendo la

regeneracin del hidrxido de sodio y de potasio.

2 Ca(OH) + Na CO +K CO
2

2 CaCO + 2NaOH + 2KOH

3

Entonces, se puede concluir que lo que limita

la reaccin total en el sistema es la proporcin de
sodio y de potasio. Tambin se puede afirmar que
la reaccin de la cal sodada con los gases que son
reinhalados en un sistema circular produce calor
y agua, lo cual se aumenta la temperatura y la
humedad del sistema.
1.1.3. Indicadores

Los indicadores son cidos o bases que

se agregan a la cal sodada o baritada para
indicar la saturacin del absorbente. La coloracin del indicador depende de la concentracin
de iones de hidrgeno. Sin embargo, la presencia
del indicador no afecta la reaccin de absorcin
del CO2. Inicialmente, cuando la cal sodada es
fresca, los indicadores son incoloros; luego, a
medida que sucede la absorcin de CO2 y la capacidad del absorbente se va agotando, los
indicadores cambian su coloracin. Los
indicadores ms usados son el Etil violeta, que
toma el color violceo, y la fenoftaleina, la cual
cambia a rosado.
Se pueden emplear otros mtodos para
verificar la efectividad del absorbente. Cuando
se usan flujos bajos o moderados, la cal sodada
debe calentarse porque las reacciones son
exotrmicas y si esto no sucede despus de 15 o
20 minutos de uso, debe sospecharse que el absorbente no esta funcionando adecuadamente; por
este motivo, se espera que en el futuro se colo-

quen monitores de temperatura dentro del canister.

Por otra parte, es cierto que los anestsicos y las
drogas auxiliares deprimen la ventilacin, pero el
anestesilogo debe vigilar muy atentamente los
signos de la hipercarbia, porque ellos nos alertan
sobre tres problemas que se pueden presentar:
que el absorbente este agotado; que el paso al
absorbente est parcialmente abierto o completamente cerrado; y que una de las vlvulas
unidireccionales del circuito no est funcionando
convenientemente, y por ello el paciente reinhala
a travs de una de las mangueras.
Para analizar el consumo de la cal sodada,
se parte del supuesto que 100 gramos de sta
absorben entre 15 y 18 litros de CO2. Si se
conoce la produccin de CO2 del paciente que
esta bajo anestesia de flujos bajos y circuito cerrado, fcilmente se puede calcular el gasto de la
cal sodada por hora. Para ellos se realiza la siguiente ecuacin: 0.8 (cociente respiratorio =
(Produccin de CO 2/minuto) / (Consumo
metablico O2/minuto).

1.2 Clasificacin de los flujos en anestesia

Cuando se usa slo Oxgeno, los flujos se clasifican de acuerdo con el valor absoluto del
volumen de gas fresco que se administra en un minuto (tabla 4).
FLUJOS
Flujo metablico
Flujo mnimo
Flujo bajo
Flujo medio
Flujo medio

RANGO
200-300
300-500
500-1000
1000-3000
3000-6000

Tabla 4. Clasificacin de los flujos en anestesia

26

Segn el grado de reinhalacin, algunos

autores clasifican los flujos bajos en tres tipos: con reinhalacin completa, con
reinhalacin parcial y sin reinhalacin. A.
Aldrete define los flujos bajos como la administracin de mezclas gaseosas, desde el limite inmediatamente inferior de la ventilacin alveolar
por minuto, hasta el flujo requerido solamente
para suplir el consumo bsico de oxgeno y la
absorcin del agente anestsico. Otra clasificacin cataloga los flujos que se utilizan en el circuito cerrado como flujos bajos, intermedios y
altos, que incluyen los flujos que se usan en nios
cuyo peso es inferior a los 10 Kg (Figura 1).

Hoy en da la anestesia con flujos

metablicos es fcil de realizar y segura. Los
vaporizadores Termo-baro-compensados funcionan
de manera adecuada con todos los flujos, inclusive con flujos metablicos y mnimos.
Como no se usa el xido Nitroso, se minimiza la posibilidad de administrar una mezcla
hipxica. Los monitores de gases en el circuito
respiratorio incrementan la seguridad, pero perdida de gas en el circuito porque estos aparatos
aspiran continuamente una muestra de gas para
analizarlo; la perdida de volumen vara entre 150
y 200 ml por minuto, cifra que resulta despreciable si se utiliza un flujos de gas fresco que supere
ampliamente este valor; en cambio, cuando se
utilizan flujos metablicos, la muestra que toma
el monitor tiene un valor significativo, por lo cual
el anestesilogo que emplea esta tcnica debe
establecer las conexiones para conectar el exosto
del analizador de gases con la rama inspiratoria
de la mquina de anestesia , y de esta manera se
puede devolver al circuito la mezcla de gases
despus de que ha sido analizada por el monitor.

Figura 1. Representacin esquemtica de la

clasificacin de los diferentes flujos en un paciente de 70
kg. Los nmeros con asterisco (*) representan el
consumo metablico de Oxgeno.

1.3. Oxigenacin en anestesia

Los tres factores fundamentales que intervienen en la oxigenacin durante la anestesia son
la calidad del O2 que se administra (Fraccin Inspiratoria-FI O2), la cantidad de O2 que se usa
(flujo de O2) y la forma como se administra el O2 .
Durante la induccin de la anestesia, la
preoxigenacin, que tambin puede ser llamada
denitrogenacin, cambia la calidad del O2, pues
incrementa la fraccin inspirada del mismo a
concentraciones superiores del 90%. Durante el
mantenimiento de la anestesia, esta concentracin puede permanecer igual o disminuir a travs
del tiempo, de acuerdo a la cantidad de O2 (flujo) que se administre y el sistema respiratorio
empleado. Si se tiene en cuenta la ecuacin PI O2

= FI O2 x (PB-PH2O), se puede observar claramente que con slo cambiar la FIO2 se aumenta la
PAO2, y por consiguiente la PaO2 . Es importante
entender que en los diferentes pasos de la cascada del Oxgeno, desde la entrada de ste al alvolo hasta su llegada a la mitocondria, la difusin
est determinada completamente por la presin
de Oxgeno y no por la cantidad de Oxgeno presente.

27

ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO

Sin embargo, se recomienda emplear flujos altos durante la preoxigenacin y la induccin anestsica. Esta medida modifica la
composicin del Oxgeno en los depsitos del organismo, los cuales estn localizados en el gas
alveolar (CFR), en la sangre, en los tejidos y en la
miohemoglobina.
Es fundamental mantener un aporte de
Oxgeno continuo y adecuado para asegurar
la supervivencia humana (metabolismo
aerobio). El aporte de Oxgeno depende de que
los elementos de la siguiente ecuacin no se alteren : DO2 = Q x CaO2. El CaO2 es la cantidad de
Oxgeno que transporta la sangre, cuyo valor resulta de sumar el Oxgeno que contienen la Hb
con el que est diluido en el plasma (Ca O2 = Hb
x 1.34 ml de O2 x saturacin de O2 + ( PaO2 x
0.0031)); el valor del CaO2 flucta entre 15 y 20
ml de Oxgeno por dl de sangre. En esta ecuacin
Q representa el gasto cardaco, que se calcula de
acuerdo con la ecuacin de Fick (VO2 = Q x Cav O2 )

En condiciones normales, el aporte total

de Oxgeno es de 1000 ml por minuto, mientras que el consumo de los tejidos en estado
basal es de 250 ml por minuto. Esto quiere
decir que normalmente se consume solamente el
25% del Oxgeno que se aporta, y que el 75%
restante queda disponibles para satisfacer las variaciones del consumo metablico y para ofrecer
un margen de seguridad.
Tambin explica porque se puede mantener
una oxigenacin adecuada a pesar de usar flujos
tan bajos como el consumo metablico durante el
mantenimiento de la anestesia y porque no es
necesario administra flujos de Oxgeno superiores a 1 litro por minuto, porque de todas formas
el paciente no lo consume.
Por ltimo, para obtener una adecuada Oxigenacin durante el mantenimiento de la anestesia, adems de administrar Oxgeno, se debe asegurar que ste llega a los alvolos mediante una
ventilacin apropiada.
1.4. Consumo de oxigeno

En 1942, Brody demostr que el consumo de oxigeno es una funcin exponencial del peso del
cuerpo.
El consumo de Oxgeno se relaciona con
la masa metabolicamente activa del organismo, la cual se define como el peso en kilogramos elevado a la de potencia (Kg ). Se
estima que el consumo de Oxgeno equivale a 10
por el peso, elevado a la de potencia; no obstante, se debe tener en cuenta en cuenta que el consumo disminuye con la hipotermia ,el shock, en el
cortocircuito pulmonar y durante el uso de torniquetes; la disminucin en el consumo del oxgeno
tambin es un signo temprano de hipoperfusin
tisular, y se detecta entre 10 y 20 minutos antes de
observar algn cambio en la presin arterial. El
consumo de Oxgeno se aumenta durante los estados febriles, en la anestesia superficial y lgicamente, en los estados hipermetablicos.

28

El clculo de la masa metabolicamente

activa tambin permite relacionar otra serie
de parmetros fisiolgicos (Figura 2).

Figura 2

En la tabla 5 se presenta un ejemplo de la forma como se calcula la masa metabolicamente activa

en un paciente de 70 Kg.

Agente
Anestsico

Micrgogramos/
Kilo/Hora

Halotano

1a2

Enfluorano

5,2

Isofluorano

6,0

Sevofluorano

8,9

Tabla 5. Clculo de la masa metabolicamente activa en un paciente sano de 70 Kg.

2. CAPT
CAPTACIN
ACIN Y DISTRIBUCIN
DE LOS AGENTES ANESTSICOS

El principal objetivo de la anestesia inhalatoria es conseguir una presin parcial del

anestsico en el tejido cerebral que sea ptima y constante, lo cual se consigue manteniendo una concentracin arterial permanente. Para lograr este propsito, el
anestesilogo debe colocar en el circuito respiratorio una concentracin inspiratoria de
anestsico adecuada y asegurar una ventilacin alveolar apropiada.
2.1. Captacin
La captacin de los agentes anestsicos
se define como la cantidad de vapor anestsico que pasa desde el alvolo hacia de la sangre. La captacin es independiente de los flujos y
del modo de ventilacin que se use.
Los factores que determinan la presin
parcial del anestsico en el tejido cerebral
son: la transferencia del agente desde el circuito respiratorio hasta el alvolo, la trans-

ferencia del agente desde el alvolo hasta la

sangre arterial y la transferencia del agente
desde la sangre arterial hasta el cerebro. El
primer factor, depende de la Fraccin inspiratoria
(F.I) y de la ventilacin alveolar (V). El segundo
factor, depende del coeficiente de particin sangre/gas (l s/g), del gasto cardiaco (Q), y del
gradiente alvolo-venoso de la presin parcial (s/
p). El tercer factor, depende del coeficiente de
particin cerebro/sangre (l t/s), del gradiente

29

ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO

arteriovenoso de la presin parcial, del porcentaje del gasto cardaco que va al cerebro (Q%) y
del volumen o peso del rgano (V).
Otros factores menos importantes tambin ejercen alguna influencia sobre la velocidad con la cual se obtiene la Concentracin
Alveolar Mnima (CAM) del agente anestsico. Entre las caractersticas del sistema de ventilacin que ejercen esta influencia se encuentran
el volumen del sistema, la solubilidad de los
anestsicos inhalatorios en los componentes del
sistema y el flujo de entrada del gas desde la
mquina de anestesia. El volumen del circuito
respiratorio acta como un amortiguador que disminuye la concentracin alveolar; sin embargo,
ste efecto amortiguador desaparece si la entrada de gas fresco al circuito respiratoria es alta.
Cuando se usa agente que tienen una alta
solubilidad en los componentes del sistema respiratorio, inicialmente se observa que la pendiente
en la curva de concentracin alveolar se disminuye.

Figura 3. Ritmo de captacin de los anestsicos

inhalados.

Como el paciente capta el gas anestsico y

exhala el volumen restante del gas inhalado,
la composicin del gas que exhala modifica la

30

concentracin del anestsico en el gas inspirado. Durante una anestesia, el gas inspirado
esta constituido por dos gases, el gas fresco de la
maquina de anestesia y el gas que se reinhala. Por
tanto, un aumento de la captacin o de la
reinhalacion baja la concentracin del gas inspirado, sobretodo si se esta administrando un anestsico con alta solubilidad. Sin embargo, cuando
se usan los flujos bajos, ms que una concentracin inspirada constante, lo importante es mantener una concentracin alveolar constante.
WW Mapleson demostr que la captacin
del Halotano disminua significativamente con
el tiempo, a pesar de mantener una presin
de vapor inspiratoria constante. Despus de
este estudio, se desarrollaron modelos de capitacin y distribucin de los anestsicos en un sistema cerrado. Los primeros en usar los modelos de
captacin anestsica administrando vapor de
halothano en cantidades conocidas fueron
Hampton y Flickinger; aunque a medida que iban
apareciendo nuevos modelos de captacin y distribucin, el clculo de la dosis anestsica pareca mas difcil, el conocimiento de estos modelos
es esencial para comprender la anestesia en el
circuito cerrado, pues en estas circunstancias el
Oxgeno y los gases anestsicos deben ser administrados en una relacin igual a la captacin que
hace el organismo, para poder mantener en el
sistema un volumen y una composicin constantes.
Recientemente, H.J Lowe propuso un nuevo modelo de captacin para circuito cerrado. Este modelo emplea una concentracin
alveolar de vapor anestsico constante a 1.3 CAM,
combinado con Oxgeno o con xido Nitroso al
65.5% . Los aspectos fisiolgicos y farmacolgicos
que considera el modelo de Lowe se describen
brevemente en la figura 2. Bsicamente, este
modelo de captacin y distribucin est compuesto por 10 compartimientos, en los cuales se han

distribuido los rganos analizados para un paciente de 70 Kg, con sus respectivos porcentajes de gasto
cardiaco, peso promedio y flujo de sangre por minuto.

Figura 4. Relacin de acumulacin de los agentes anestsicos a travs del

tiempo.

Este modelo se explica mejor mediante

un ejemplo. En el ejemplo que se presenta en la
tabla 6 se asume que las perdidas del agente anestsico por el metabolismos y por la piel se pueden
despreciar, que la ventilacin es constante a 5
litros / minuto y que existe un equilibrio entre la
concentracin alveolar (CA) y la concentracin
arterial (Ca) del agente; es decir, que no existe

gradiente de presin y que la concentracin

arterial permanece constante. De esta forma,
cada rgano del sistema capta el agente anestsico en una relacin exponencial diferente que est
determinada por el coeficiente de solubilidad tejido / sangre (l t/s), el volumen de cada rgano
(igual al peso) y la proporcin del gasto cardiaco
(flujo de sangre por minuto)

ORGANO

Figura 5. Ritmo de captacin de los anestsicos

inhalados

%G.
Peso/Kg 1/min. T/Sangre Capacid. Const. T(min)
flujo
Cardiaco
Vol
1/Vapor
1CT.
3CT
sangre

Pulmones

0.6

2.0

28

Corazn

0.3

0.2

2.2

16

3.3

9.9

Cerebro

14

1.5

0.72

2.3

81

4.8

14.4

Higado

29

1.50

2.5

2.34

6.7

20

Riones

26

0.3

1.2

1.5

11

0.37

1.12

T. muscular

11

30

0.6

1.3

913

65

195

17901

2550

7650

T. Graso

10.2

0.3

7.5

Piel

0.4

1.2

505

54

162

Huesos

0.4

1.2

505

54

162

T. Conectivo

0.4

1.2

505

54

162

Tabla 6. Modelo de captacin y distribucin de 1.3

MAC de Halothano para un paciente de 70 kg.

31

ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO

Fundamentalmente, se han demostrado dos

hechos:
1. El ritmo de captacin del anestsico por cada
rgano es inversamente proporcional a la
raz cuadrada del tiempo; es decir, que al
comienzo de la anestesia la captacin es alta,
y luego va disminuyendo con el tiempo.
2. Las demandas del vapor anestsico (dosis
acumuladas) son directamente proporcionales a la raz cuadrada del tiempo (Figura 3).
En esta figura se observa que el tiempo real
es el cuadrado del tiempo (T2 : 1- 4- 9-16-2536 minutos, etc), que los intervalos de tiempo son la progresin aritmtica de los nmeros impares (1 3 5 7 9 ,etc.) y que la
dosis total acumulada est en una relacin

lineal con la raz cuadrada del tiempo, lo cual

significa que los tejidos absorben igual cantidad de vapor anestsico en cada intervalo de
tiempo, mientras el valor de estos aumente
progresivamente en 2 minutos. Lowe denomin dosis unidad a la cantidad de vapor anestsico que se absorbe, y al mismos tiempo demostr que la captacin por el organismo (Q
an), en un tiempo dado es igual a la concentracin en sangre por minuto dividida por la
raz cuadrada del tiempo (Q an = 1.3 CAM x
ls/g x Q / T 2). Por consiguiente, la dosis
acumulativa para un tiempo dado es igual a
dos veces la concentracin arterial por minuto multiplicada por la raz cuadrada del tiempo (Dosis acumulativa = 2 Ca x Q x T ml de
vapor).

Figura 6. Relacin de acumulacin de los agentes anestsicos a travs del tiempo.

2.2 Distribucin
La cantidad de agente anestsico que se necesita para perfundir todos los rgano cada
minuto se obtiene multiplicando la concentracin arterial del agente por el gasto cardaco.
El coeficiente de particin tejido/sangre
se usa para calcular la cantidad total que cada
rgano puede acumular. El valor de esta canti-

32

dad se calcula multiplicando la concentracin

arterial (ml/dl) por el coeficiente tejido/sangre
y por el volumen de cada rgano expresado en dl.

La constante de tiempo (C.T.) determina

el modo en que los tejidos alcanzan su capacidad. Al final de la primera constante de tiempo,
se puede obtener un 63.2% de saturacin; y, al
final de la tercera constante de tiempo se puede
obtener aproximadamente un 95%.
El volumen real de cada rgano es igual al
volumen multiplicado por su respectivo coeficiente de solubilidad tejido/sangre. Por tanto, en el
caso del Halotano, despus de la tercera constante de tiempo, sea a aproximadamente a los 14.4
minutos, el cerebro se ha saturado en un 95% de
su capacidad.
De una manera prctica, se puede decir
que entre ms alta sea la solubilidad del tejido de un rgano, mayor es su capacidad de

acumular vapor anestsico, y el periodo de

tiempo que se requiere para saturar el rgano es ms largo, siempre y cuando la concentracin arterial por minuto sea constante. De
manera gradual, los rganos acumulan el vapor
anestsico y los mejor prefundidos se saturan en
los primeros 30 minutos. Despus de aproximadamente 180 minutos, ellos alcanzan su capacidad
total, a excepcin del tejido graso. La suma del
contenido anestsico de todos los rganos en un
tiempo dado representa la dosis total necesaria
para mantener la concentracin crtica molar en
el tejido cerebral.
En resumen, se puede decir que la forma en
que cada agente anestsico logra copar la capacidad de los rganos del cuerpo depende de la concentracin arterial, de la porcin de gasto cardiaco
que recibe por cada rgano y de su solubilidad.

3. ANESTESIA CON CIRCUITO CERR

ADO Y FL
UJOS
CERRADO
FLUJOS
BAJOS

Hoy en da es importante conocer la tcnica de los flujos bajos y circuito cerrado porque ella
es necesaria para cuantificar mejor los anestsicos y para proporcionar a los pacientes un
mejor margen de seguridad.
Cuando se utiliza esta tcnica, ms que en
la concentracin de los anestsicos inhalados
que entran al circuito respiratorio, el
anestesilogo debe pensar en trminos de
absorcin y de dosis total. El principal obstculo para efectuar la transicin entre la anestesia
con flujos altos a la de flujos bajos es que los
anestesilogos no realizan este cambio en su for-

ma de pensar. No obstante, las investigaciones y la

experiencia continua de los anestesilogos han
determinado una serie de recomendaciones mediante las cuales la Ciencia mejorar el Arte.
Antes de aplicar la tcnica de los flujos bajos y el
circuito cerrado, el anestesilogo debe conocer
ampliamente la farmacocintica de los anestsicos
inhalatorios. Los anestesilogos que utilizan los

33

ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO

flujos bajos en circuito cerrado, deben hacerlo

con el inters comn de conocer, investigar y promocionar esta tcnica. Tambin, deben hacerlo
para obtener como resultado final los beneficios
de una anestesia ms segura y efectiva para los
pacientes y para reducir el riesgo anestsico.
Dado que el volumen del flujo es menor
que el volumen del circuito respiratorio, el
uso de un flujo bajo permite que el circuito
cerrado actu como un sistema amortiguador de los cambios graduales en la mezcla
inspiratoria. Adems, el uso de los flujos bajos y
el circuito cerrado disminuye la toxicidad que
produce la inhalacin crnica de los gases
anestsicos en el personal que labora en salas de
ciruga, disminuye la morbilidad postoperatoria
de la va area porque proporciona gases hmedos y calientes, y reduce los costos de cada acto
anestsico.
A pesar de estas ventajas, la anestesia de
flujos bajos continua siendo subutilizada. La
principal explicacin para este hecho es que histricamente se ha credo que esta tcnica produce hipoxia o hipercapnia, que se asocia con sobre
o infradosificacin de los gases anestsicos y que
se acumulan productos de degradacin potencialmente txicos en el circuito respiratorio. Sin
embargo, dichas creencias se han disipado gracias al uso de las mquinas de anestesia y de los
equipos de monitoria modernos y de los nuevos
agentes anestsicos de baja solubilidad. Otra explicacin es que muchos de los anestesilogos
que no fueron entrenados en la tcnica de los
flujos bajos en circuito cerrado se siente menos
cmodos con ella y no han tenido la oportunidad
de observar los beneficios de esta tcnica.

Las caractersticas fisicoqumicas de los

nuevos agentes halogenados (Sevoflurano y
Desflurano) los hacen ms adecuados para el
uso con flujos bajos. La atencin se ha dirigido

34

hacia la seguridad, especialmente hacia las

implicaciones clnicas de la degradacin de los
anestsicos por los absorbentes del bixido de
carbono. La cal sodada seca y la cal de hidrxido
de bario hacen que el Desflurano, al igual que el
Enflurano y el Isoflurano, produzcan monxido de
carbono durante su degradacin, con la consiguiente formacin de Carboxihemoglobina; sin
embargo, este hecho es relativamente infrecuente si se evita el uso de la cal sodada seca.
El Dr. Wissing, mediante un trabajo experimental, demostr que los anestsicos que
ms monxido de carbono producen, en su
orden, son: el Desflurano; Enflurano;
Isoflurano; y en menos proporcin el
Sevoflurano y el Halotano. Tambin demostr
que despus de la segunda hora de anestesia la
produccin de monxido de carbono se suspende,
a pesar de continuar con el mismo flujo de gas
anestsico, y que la concentracin en el circuito
respiratorio baja a cero o cerca de cero en todos
los casos. Esto implica que alguna sustancia o
algo que se requiere para que continu la reaccin, comienza a agotarse; es por esto que existe
una inconsistencia entre los hallazgos de laboratorio y la experiencia clnica.
El Sevoflurano se degrada a un
halalqueno, que ha sido denominado Compuesto A, por la accin de la cal sodada y del
hidrxido de bario. Las concentraciones elevadas de este Compuesto A provocan nefrotoxicidad
en los tbulos proximales de los riones de las
ratas. Sin embargo, despus de revisar un material bibliogrfico relativamente amplio, se puede
afirmar que hasta este momento no se ha demostrado en forma real la nefrotoxicidad del
Sevoflurano en humanos; por este motivo, se justifica el empleo de sevoflurano con flujos bajos, e
incluso en circuito cerrado. Se mencionan cuatro
factores que favorecen la formacin del Compuesto A en el absorbedor del bixido de carbono; a
saber:

a) La temperatura en el Canister de la
cal sodada. La mayor cantidad del Compuesto A
se forma cuando la temperatura est por encima
de los 50 C; sin embargo, en la prctica clnica
es difcil llegar a esta temperatura. La temperatura mxima que ha encontrado el autor, quien tiene ms de 20 aos de experiencia en el uso del
circuito cerrado, ha sido entre 45 C y 47 C,
despus de haber usado anestsicos halogenados
durante 12 16 horas.
b) La cantidad de Sevoflurano que se
vaporice. A medida que se vaporiza ms
Sevofluorano, aumenta la posibilidad de formar
Compuesto A. Cuando se usa la tcnica de flujos
altos (de 2 a 4 litros por minuto), durante la
primera hora el paciente capta aproximadamente
el 20% de el vapor anestsico que sale del
vaporizador, y el 80% restante se pierde hacia el
medio ambiente. En consecuencia, cuando se
usan los flujos bajos y el circuitos cerrados, se
vaporiza 80% menos de Sevoflurano.
c) La humedad de la cal sodada. El uso
de la cal sodada seca favorece la formacin del
Compuesto A. Cuando se emplean los flujos bajos
y el circuito cerrado, la humedad en el Canister va
aumentando con el tiempo.
d) La duracin de la ciruga. A medida
que aumenta el tiempo quirrgico, hay ms posibilidad de que se forme el Compuesto A, en un
proporcin directa. Por este motivo, se recomienda usar el Sevoflurano con flujos bajos circuito
cerrado en cirugas cuya duracin sea inferior de
3 4 horas. Cuando la ciruga se prolonga despus de este tiempo, se recomienda abrir el circuito respiratorio cada 2 horas.
En cuanto a la posible hipoxemia que se
pueda presentar en el sistema cerrado o
semicerrado, esto puede suceder si se usa el
xido Nitroso, si los flujmetros de la
maquina de anestesia estn mal calibrados, o
si accidentalmente se aumenta el flujo del
xido Nitroso. Estas situaciones se previenen

empleando en el circuito un analizador de oxgeno confiable o utilizando nicamente el Oxgeno.

Por consiguiente, si se va a usar el xido Nitroso
en un circuito cerrado, es obligatorio tener un
analizador de oxgeno. Por otra parte, hoy en da
es discutible el uso del xido nitroso en anestesia
por los numerosos efectos txicos de este gas.
Aunque se ha empleado desde hace 150
aos, actualmente no es esencial usar el xido Nitroso para producir analgesia, ni mucho menos anestesia. Durante la ltima dcada
se han hecho evidentes sus riesgos clnicos y sus
posibles efectos secundarios indeseables. El autor
ha prescindido del xido Nitroso en su prctica
diaria porque, en su concepto, este gas no cabe
en el sistema cerrado, porque l puede ser reemplazado fcilmente por otros frmacos, como
los opiceos, que tienen menos efectos secundarios, y porque las cualidades de los nuevos
halogenados hacen innecesario su uso.
Por otra parte, el uso del Oxgeno como
nico gas fresco permite administrar una
concentracin inspiratoria alta del mismo y
del anestsico. Estas concentraciones
inspiratorias dependen de la denitrogenacin previa y de la concentracin de los otros gases que se
puedan acumular en el circuito cerrado a travs
del tiempo, como el Metano, la Acetona, el Etanol,
el Vapor de Agua y el Monxido de Carbono. El
ndice txico del ltimo gas se obtiene multiplicando la concentracin del Monxido de Carbono
el en suero por el tiempo que el paciente esta
expuesto a dicha concentracin. Se ha establecido que una concentracin inferior a 900 partes
por milln no representa un riesgo de txicidad.
El Dr. Middlenton y sus colaboradores realizaron
un estudio para medir concentracin de monxido
de carbono durante la anestesia con un circuito
cerrado y ellos encontraron que las concentraciones ms altas en este sistema fluctan entre 300 a
600 partes por milln.

35

ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO

4. TCNICAS P
AR
A LA APLICACIN CLNICA DEL
PAR
ARA
CIRCUITO CERRADO

En la prctica clnica, el autor utiliza dos sistemas para administrar en el circuito respiratorio la cantidad de vapor anestsico necesaria para conseguir la CAM en el menor tiempo
posible con flujos de O2 metablicos: la administracin de una dosis de lquido anestsico al
circuito y la administracin del anestsicos con vaporizadores termo compensados. Actualmente existe un tercer sistema, la inyeccin computarizada.
4.1. Administracin de una dosis de liquido anestsico al circuito
En esta tcnica se inyecta una cantidad
exacta del liquido anestsico al circuito. Esta
antigua tcnica de administrar volmenes conocidos de lquido anestsico al circuito respiratorio fue descrita por Lowe y ha sido renovada por
Weingarten. Para introducir el liquido anestsico
al circuito respiratorio, el autor ide un adaptador metlico con una vlvula cuyos componentes
se muestran en la figura 3; este adaptador contiene en su interior un tubo pequeo del calibre de

una aguja No. 14 que sirve para dirigir el liquido

anestsico a la manguera espiratoria, y su punta
termina en posicin vertical, para disminuir o
anular la presin de ventilacin. Est armado con
una llave metlica de 3 vas, a la cual se acondicionan 2 jeringas de vidrio, o de plstico, pero sin
mbolo de caucho; una de las jeringas es de 3 ml
y se usa para medir de manera exacta la dosis
unidad; y la otra jeringa es de 10 ml, y se utiliza
como reservorio del lquido anestsico.

Figura 7. Adaptador (vlvula para

circuito cerrado).

Con el fin de obviar los clculos de la

dosis unidad para cada paciente, el autor ha
elaborado un esquema prctico que incluye
los anestsicos halogenados ms usados en
nuestro medio (Tabla 7). Esta tabla indica los
resultado de un anlisis estadstico, del peso del

36

paciente, la dosis unidad obtenida por la formula

de Lowe y la respuesta clnica observada. Para
clcular la dosis con la formula de Lowe, se deben tener en cuenta las principales propiedades
fisicoqumicas de cada agente anestsico, las cuales se presentan en la tabla 8.

Peso Kg
Peso promedio

Halothane
ml de lquido

Sevoflurano
ml de lquido

Isoflurano
ml de lquido

Enflurano
ml de lquido

16-20
21-25
26-30
31-35
36-40
41-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70
71-75
76-80
81-85
86-90
91-95
96-100
101-105
106-110
111-115
116-20
Desviacin
estndar

0.5
0.6
0.6
0.7
0.8
0.9
1
1.1
1.2
1.2
1.3
1.3
1.4
1.5
1.6
1.6
1.7
1.7
1.8
1.8
1.9

0.3
0.3
0.4
0.5
0.5
0.6
0.6
0.7
0.7
0.8
0.8
0.9
0.9
1
1
1.1
1.2
1.2
1.2
1.3
1.3

0.4

0.8

0.4
0.5
0.6
0.7
0.7
0.8
0.8
0.9
1
1
1.1
1.2
1.2
1.3
1.3
1.4
1.4
1.5
1.5
1.6

0.9
1
1.1
1.2
1.4
1.5
1.6
1.7
1.9
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
3

+/-0.1

+/-0.1

+/-0.1

+/-0.2

Despus de la
0.4 cada 15 min
0.5 cada 15 min
0.7 cada 15 min
1 cada 20 min
2da hora
Notas:
a) Disminuir la dosis unidad un 10% por cada dcada de vida a partir de los 60 aos
b) Cuando use relajantes musculares en el mantenimiento anestsico, disminuya la dosis unidad
en un 20%

Tabla 7. Esquema prctico para la anestesia cuantitativa. Dosis unidad en ml de lquido anestsico
PROPIEDADES

ISOFLURANO

ENFLURANO

HALOTANO

DISFLURANO

SEVOFLURANO

Coef. Particin
sangre/gas

1.4

1.9

2.4

0.42

0.68

Coef. Particin
cerebro/sangre

1.6

1.5

1.9

1.3

1.7

CAM (30-55 aos)

1.15

1.68

0.75

7.25

2.05

Pres/vapor
(mmHg 20C)

240

172

244

669

160

Peso molecular
(Daltons)

184.5

184.5

197.4

168

200

1 ml lquido
ml/vapor 20C)

197

201

231

208

183

Tabla 8. Propiedades fisicoqumicas de los anestsicos inhalatorios

4.2 Descripcin de la Tcnica

Antes de la ciruga, se recomienda efectuar premedicacin con cualquiera de las
benzodiacepinas disponibles. Antes de administrar la anestesia, el anestesilogo debe comprobar que se han cumplido los siguientes requisitos bsicos: se conoce el peso exacto del paciente
en kg; el circuito respiratorio es Hermtico; el
sistema absorbente del CO2 funcina de manera
efectiva; y la mquina de anestesia tiene un
flujmetro de xigeno de volmenes bajos que ha
sido calibrado con alguna frecuencia.

Esta tcnica no requiere monitora diferente a la que se emplea usualmente.

Se recomienda utilizar los siguientes
monitores: presin arterial no invasiva, preferiblemente, pero si el paciente tiene criterios para
instalar una monitoria invasiva, se emplea un catter radial; cardioscopio; oximetra de pulso;
capnografia; temperatura; y siempre que ello sea
posible, la monitoria de los gases inspirados y
espirados.

37

ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO

Previa denitrogenacin, se practica la induccin y la intubacin con las drogas que el

anestesilogo seleccione. Una vez que est asegurada la va area, se conecta el tubo
endotraqueal a la maquina de anestesia, y con el
circuito respiratorio lleno en su capacidad con
oxgeno, se cierra el circuito completamente; posteriormente, se coloca el flujometro en el valor
equivalente al flujo metablico, es decir de 300
ml.
Posteriormente, se administra la dosis
unidad que fue determinada por el esquema
antes expuesto, de acuerdo con el peso del
paciente y con el agente anestsico seleccionado. Al principio, como dosis de impregnacin
para el circuito respiratorio, se usa el valor de
una dosis unidad. Esta dosis se usa en la primera
anestesia del da y no se requiere administrarla
en las siguientes anestesias, si se usa la misma
maquina. En el momento en que se inicia la dosis
unidad, se empieza a cronometrar el tiempo; esta
primera dosis corresponde al minuto 0, y la siguiente al minuto 1; las otras dosis corresponden
al cuadrado de los tiempos, es decir a los minuto
4, 9,16,25,36,49,81,100 y 121 minutos, hasta completar dos horas de anestesia; estos intervalos de
tiempo entre la aplicacin de cada dosis, corresponden a la progresin aritmtica de los nmeros
impares (1,3,5,7,9,etc) hasta el ltimo intervalo,
que es de 21 minutos. Despus de la segunda
hora, se continua con la dosis que se presenta en
el esquema de la tabla 7, de acuerdo con el agente anestsico elegido y la respuesta clnica. Se
puede modificar la dosis unidad y las dosis de la
segunda hora que se presenta en el esquema aumentando o disminuyendo el valor de la desviacin estndar. Se deben tener en cuenta las
notas del esquema que aparecen en el pie
de la tabla.
La ventilacin debe ser controlada de
manera manual o mecnica, pero el ventilador debe permitir el uso de flujos bajos y

38

circuito cerrado. El control clnico de la anestesia debe hacerse, sobre todo, vigilando los aspectos funcionales del paciente, observando las posibles alteraciones que se puedan presentar por
modificaciones en la composicin de los gases
inspirados.
El principal inconveniente de esta tcnica
es que el anestesilogo debe permanecer
cronometrando el tiempo de las dosis en el
circuito y que debe evaluar la evolucin clnica de la anestesia antes de inyectar cada dosis. Otro problema es que las concentraciones
observadas en el circuito respiratorio no son uniformes, sino que se presentan en formas de picos
y valles. Por ltimo, si de manera inadvertida no
se coloca la dosis correspondiente al cuadrado
del tiempo, el paciente se despierta. No obstante,
despus de haber empleado y enseado la tcnica
de flujos bajos y circuito cerrado con Dosis Cuantificadas en el circuito respiratorio por un lapso
de 12 aos, el autor pudo confirmar ampliamente
los beneficios ya enumerados de los flujos bajos.
3.2. Administracin del
anestsicos con vaporizadores
termo-compensados
Esta es una tcnica muy segura para el
paciente que utiliza dosis mnimas del agente
anestsico. Muchos anestesilogos no usan los
flujos bajos y el circuito cerrado con dosis cuantificadas porque les parecen muy complejos, porque se invoca la necesidad de tener una destreza
matemtica; adems, esta tcnica requiere mayor atencin, porque se debe estar pendiente de
un reloj para colocar la dosis al circuito. Como
resultado de estas objeciones, se ha optado por
administrar los gases anestsicos al circuito cerrado utilizando los vaporizadores termo-compensados. Sin embargo, para administrar una anestesia segura con flujos bajos y circuito cerrado, este
debe estar a prueba de fugas y con una eficiente
absorcin de CO2.

En una situacin estable, donde el volumen del circuito no se modifica, el volumen

de gases anestsicos que entra es igual al volumen de anestsico que captan todos los
rganos. Para usar el circuito cerrado, es muy
importante entender este concepto. La labor del
anestesilogo que practica esta tcnica es determinar la cantidad de anestsico que se necesita
para conseguir y mantener el nivel de anestsico
adecuado. Para ello es fundamental recordar que
el ritmo de captacin del anestsico con una
concentracin arterial constante, se sucede en
funcin reciproca a la raz cuadrada del tiempo.
La cantidad de anestsico que absorben
todos los rganos en un tiempo dado se denomina Dosis Acumulativa, y esta es igual a 2
veces la concentracin arterial multiplicada
por la raz cuadrada del tiempo. Luego de conocer la importancia de la dosis unidad de los
anestsicos, se puede entender que durante el
primer minuto se capta igual cantidad de anestsico que durante los 3 minutos siguiente, e igualmente durante los siguiente intervalos de tiempo,
los cuales van aumentando en 2 minutos. Esta
informacin es de gran ayuda para predecir la
cantidad de anestsico que se necesita para un
paciente determinado.
En anestesia, la funcin de un vaporizador
es producir una concentracin de un potente
agente anestsico que pueda ser prefijada y
controlada; despus, esta concentracin debe
ser llevada por el flujo de gas fresco hasta el
sistema respiratorio del paciente. El porcentaje de concentracin del anestsico es una medida
cualitativa y no exacta de los gases que llegan al
circuito respiratorio; sin embargo, si se convierte
este porcentaje de vapor anestsico en Mililitros
de gas por minuto que salen de un vaporizador, se
puede cuantificar la cantidad de vapor anestsico
que se administra en un tiempo determinado. Por
este motivo, los anestesilogos debemos cam-

biar el concepto de porcentaje de gas anestsico, por el de mililitros de vapor anestsico por minuto.
Cuando se utiliza un vaporizador con flujos bajos y circuito cerrado, se aprovecha su
capacidad mxima de vaporizacin. Clsicamente, cuando se usa un vaporizador termo-compensado de Isofluorano con flujos altos, el dial de
estos se colocan entre el 1.5 y el 2.5 volumenes %
y casi nunca se utiliza su capacidad total. Como
se muestra en la figura 5, si se coloca un flujo de
300 ml/min con el dial del vaporizador al 5%,
entran al circuito respiratorio 150 ml de vapor
anestsico por minuto, de los cuales el paciente
capta el agente anestsico necesario (al principio esta captacin es alta) y toma el consumo
metablico de O2 (300ml). Al final del primer
minuto, el sistema ha botado 2700 ml de una
mezcal de O2 y de vapor anestsico, en una proporcin que se desconoce. Si se usan flujos bajos
tan bajos como el flujo metablico (300 ml/min)
y se deja el dial del vaporizador al 5%, entran a un
sistema respiratorio completamente cerrado 15
ml de vapor anestsico por minuto.

Figura 8. Flujos bajos en circuito cerrado con

vaporizadores termo-compensados.

Antes de que el anestsico logre una concentracin alveolar constante, se debe saturar con este volumen de vapor anestsico el

39

ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO

circuito respiratorio y la va area del paciente. Generalmente se usa un circuito respiratorio

con una capacidad de 6 litros; este volumen debe
ser sumado a la capacidad residual del paciente
(2500 ml); de esta manera se completa un volumen de capacidad total de 8500 ml. Cuando se
administra un flujo de Oxgeno de 5000 ml minuto
y se coloca el dial del vaporizador al 5%, durante
el primer minuto se obtienen 250 ml de vapor

anestsico; si despus de este primer minuto se

cierra el circuito respiratorio, se obtendr una
concentracin de gas anestsico de 2.9%; y si la
primera constante de tiempo se sucede a los 0.5
minutos, al cabo de la segunda constante de tiempo el total de el volumen del circuito respiratorio
tendr una concentracin a nivel de la capacidad
funcional residual del 2.4% (figura 9).

Figura 9. Flujos Bajos en circuito cerrado V.C.R. = Volumen circuito respiratorio C.T. = Constante
de tiempo.

De tal forma que inicialmente es posible

administrar una cantidad alta de vapor anestsico, con el objeto de establecer y mantener
el 1.3 CAM deseado, y al mismo tiempo se
puede obtener una concentracin estable de
anestsico, siguiendo los conceptos de captacin por cada uno de los rganos. Si luego
de haber saturado el circuito y la va area, se
disminuye el flujo de O2 a 300 ml/min y se conti-

40

nua con el dial del vaporizador al 5%, se obtienen

15 ml de vapor anestsico, que se entregan al
circuito respiratorio cada minuto; y si se continua
en esta posicin del dial, al cabo de 10 minutos se
obtienen 150 ml de vapor anestsico; y si se continua durante 30 minutos, se obtendran 450 ml y
en 60 minutos 900 ml de vapor anestsico, y as
sucesivamente a travs del tiempo (Figura 10. )

Figura 10. Flujos Bajos en circuito cerrado. Flujo metablico de 300 ml. por minuto.

Dado que las demandas de vapor anestsico (dosis acumulativas) son directamente
proporcionales a la raz cuadrada del tiempo, la cantidad de vapor anestsico que captan los rganos disminuye a medida que trascurre el tiempo. El ritmo de captacin de cada
anestsico es inversamente proporcional a la raz
cuadrada del tiempo [Captacin (dosis de captacin)=1/t]. Esto se explica mejor con un ejemplo: en un paciente de 70 Kg con un gasto cardiaco
de 48 dL/min, la captacin de Isoflurano en el
primer minuto ser, aproximadamente, el pro-

ducto de multiplicar el gasto cardiaco por el

coeficiente de solubilidad sangre/gas y por la concentracin alveolar deseada (Captacin=1.3 CAM
x s/g x Q=1.3 x 1.15 x 1.48 x 48 dl=106 mL/
min) ; la captacin de 106 ml de vapor se sucede
en el primer minuto, pero a los 4 minutos la captacin de isoflurano ser de 53 mL de vapor anestsico (106/4=106/2=53); a los 9 minutos la
captacin ser de 35 mL (=106/9=106/3=35); a
los 16 minutos la captacin ser de 26 ml (106/
16=106/4=26) y a los 60 minutos ser de 13 mL
(106/60=106/7.7=13 mL).
Aplicacin

A continuacin se describe el uso clnico de

un vaporizador de isofluorano en una tcnica de
flujo bajo y circuito cerrado.
1. Denitrogenacin con flujos de oxgeno de 5 a
6 litros durante 3 minutos
2. Induccin anestsica con las drogas usuales.

clnica

3. Se continua la ventilacin con oxgeno y se

abre el vaporizador en el dial al 0.3% durante
3 minutos. Este vapor anestsico inicial se usa
para impregnar los elementos del circuito respiratorio
4. Luego de haber asegurado la va area y de
verificar que la posicin del dispositivo esco-

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ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO

gido para asegurarla es correcta, esta se conecta al circuito respiratorio y se coloca un

flujo de oxgeno de 5 litros durante 1 minuto,
tiempo en el cual se llena el circuito respiratorio. Al mismo tiempo, el dial del vaporizador
se fija en la posicin 5%. Despus de este
primer minuto, se baja el flujo de oxgeno a
300 ml (ml/min) y se deja el dial del
vaporizador en la misma posicin (5%) durante el tiempo que se necesite para obtener
la concentracin alveolar que se desea (1.3
CAM), la cual se observa en el monitor de gas
anestsico, y la respuesta clnica que se busca en el paciente. Cuando se decide administrar anestesia inhalatoria a un paciente de
alto riesgo, se calcula en 0.5 CAM la concentracin del agente anestsico y se completa la
tcnica anestesia con un narctico, para efectos prcticos, en estos casos se abre el dial de
vaporizador al 3%, y no al 5%. Cuando no se
cuenta con la monitoria de gases espirados,
el parametro para manejar el vaporizador es
la evolucin clnica de la anestesia.
5. Se mantiene al paciente normoventilado durante el mantenimiento anestsico.
6. Para finalizar, el momento en el cual se debe
cerrar el ventilador se calcula multiplicando
cada hora que dure la ciruga por 10 minutos,
cuando se ha usado isofluorano; en el caso de
usar Sevoflurano o Desflurano, el vaporizador
se cierra el vaporizador 5 minutos antes por
cada hora de ciruga.
7. Se continua con el sistema cerrado hasta finalizar la ciruga.
8. Luego de finalizar la ciruga, se abre el circuito respiratorio y se emplean flujos altos.
Uno de los inconvenientes de est tcnica es
que despus de los 5 primeros minutos la concentracin espiratoria del anestsico cae por debajo
de 1.3 CAM; despus de este tiempo, la concentracin continua aumentando lentamente. Otro inconveniente importante es que la administracin

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de concentraciones altas en el primer minuto induce hipotensin, especialmente en aquellos pacientes que no han sido hidratadas previamente.
Para obviar esta respuesta hemodinmica, se puede administrar una dosis de opiceo y ajustar la
dosis de los agentes hipnticos que se han escogido para la induccin; el efecto de la anestesia
intravenosa que se emplea para la induccin puede durar entre 20 y 30 min, tiempo que se aprovecha para iniciar una anestesia inhalatoria con
cantidades bajas del agente anestsico. En los
pacientes inestables hemodinamicamente, el dial
del vaporizador se maneja de acuerdo con la respuesta clnica del paciente.

4.3. Sistemas de inyeccin

computarizados
Actualmente, los sistemas de inyeccin
computarizados han resultado ser muy atractivos para el uso actual y futuro de la tcnica
de flujos bajos y circuito cerrado, porque el
anestsico inhalado se inyecta con una alta
precisin y el sistema es independiente del
flujo de gas fresco. Sin embargo, este sistema es
ms complejo porque su mecanismo principal se
basa en un proceso de retroalimentacin y por
tanto es obligatorio vigilar con monitores los niveles espirados e inspirados del gas anestsico y la
profundidad anestsica. Es decir, que lo que se
ahorra en anestsicos se puede invertir en la adquisicin de esta monitoria avanzada. La experiencia clnica ha demostrado que esta tcnica
de flujos bajos y circuito cerrado es bastante segura, flexible y verstil, mxime cuando hoy en
da se tiene la posibilidad de medir los gases
anestsicos para mantenerlos en las concentraciones deseadas. Basados en la experiencia y pericia de muchos anestesilogos, los avances en la
tecnologa ha dado precisin al suministro de
anestsicos, a la vigilancia de signos vitales y al
desarrollo de nuevos aparatos anestsicos.

La eliminacin del oxido nitroso de la practica anestsica aumentar la seguridad de esta

tcnica anestsica

5. APLICACIN DE LOS FL
UJOS BAJOS Y SISTEMAS
FLUJOS
TRA
CERR
ADOS EN PEDIA
CERRADOS
PEDIATRA

El principal impedimento para emplear esta

tcnica en los nios es que persiste la preocupacin sobre el aumento que ocasiona el sistema
circular en la resistencia a la respiracin y del
espacio muerto. Aunque era factible que sucediera con los antiguos circuitos circulares peditricos,
el concepto actual es que se puede dar una anestesia adecuada para los nios de todas las edades,
incluidos los neonatos, siempre y cuando se controle la ventilacin, se reemplace el sistema circular del adulto por mangueras con calibres mas
pequeos y se reduzca la capacidad de la bolsa
reservorio. Lo importante es que, as como se ha
despertado el inters de usar flujos bajos en adultos, se despierte el inters para usarlos en pediatra.
Las ventajas del uso de los flujos bajos y
circuito cerrado en pediatra son las mismas
que las de los adultos. Como el deseo del autor
de este captulo es que hayan quedado perfectamente claros los beneficios de esta tcnica

anestsica, no sobra volver a enumerarlos brevemente:

1. Es una tcnica segura para el paciente y le
proporciona al anestesilogo nuevos
parmetros para el control clnico de la anestesia.
2. La humidificacin y el mantenimiento de una
adecuada temperatura de los gases inspirados permiten una disminucin de la incidencia de la morbilidad pulmonar postoperatoria.
3. Disminuye la contaminacin anestsica en las
salas de ciruga. Es evidente, como lo han
demostrado estudios serios, que la inhalacin
crnica de gases anestsicos produce en el
personal que labora en las salas de ciruga
efectos
txicos
(carcinogenticos,
teratognico, dao celular, etc).
4. La economa que ofrece el uso del circuito
cerrado debe ser considerada como una solucin para disminuir el costo de los anestsicos
en nuestro medio.

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ANESTESIA INHALATORIA CON FLUJOS BAJOS Y CIRCUITO CERRADO

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