06-10-12

DIAGNSTICO INTEGRAL!
Introduccin al Examen y Ficha Clnica!

Diagnstico Integral!

Prof. Dr. Jos Valdivia Osorio

Introduccin al Examen y Ficha Clnica!

DDS, MSc RO, MSc IO, PhD Odont.

Universidad Andrs Bello

4 ao: Clnica Integral del Adulto - Facultad de Odontologa

DIAGNSTICO!

DIAGNSTICO!

nArte

o acto de conocer la naturaleza de

una enfermedad mediante la
observacin de sus sntomas y signos.
n

Real academia de la lengua

Caractersticas del Diagnstico en

Rehabilitacin Oral!

Competencias para llegar a un

Diagnstico en Rehabilitacin Oral!

Recoleccin de la Informacin.!
Esquema Operativo.!
Identificacin del Problema. !
! !!!

! ! !DIAGNSTICO!

Signos y Sntomas mltiples y de diversa naturaleza.!

!
n

Varios Diagnsticos Especficos.!

!
n

Evaluacin general del Sistema Estomatogntico, sin

olvidar los detalles especficos, sus correlaciones y sus
alternativas de manejo.!

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Secuencia del Procedimiento Odontolgico!

ANAMNESIS

Entrevista con el pacientec!

1. Adquisicin de informacin inicial!

2. Generacin precoz de hiptesis diagnstica!

3. Recoleccin de datos orientados tras la hiptesis inicial!

4. Evaluacin de la hiptesis inicial a la luz de los datos obtenidos!

5. Recoleccin de datos ms especficos con un objetivo determinado!

6. Exmenes complementarios para precisar el diagnstico!

7. Determinacin del diagnstico definitivo!

8. Pronstico!

9. Plan de tratamiento!

ANAMNESIS

Entrevista con el pacientec!

Motivo de consulta.!
Expectativas del tratamiento.!
ltimo tratamiento dental.!

ANAMNESIS

El primer encuentro!

Entrevista con el pacientec!

El primer encuentro!

- Estar esperando al paciente!

- Ser puntual!
- No estar ocupado en otras tareas!
- No hablar por telfono cuando se est
atendiendo un paciente.!

ANAMNESIS
n

Entrevista con el pacientec!

Motivo de consulta!

ANAMNESIS
!
n

!Experiencia pasada en
tratamientos anteriores.!
!Su apreciacin de los
resultados obtenidos. !

(en lenguaje del propio paciente).!

ltimo Tratamiento Dental!

!!

!!

!Debe reflejar fielmente el

motivo que el paciente
tiene para consultar.!

Entrevista con el pacientec!

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ANAMNESIS
n

Entrevista con el pacientec!

Expectativas del Tratamiento!

!!
!Identificar claramente el
principal deseo del paciente, !
!lo que realmente busca o espera
de su nuevo tratamiento.!

ANAMNESIS
n

Entrevista con el pacientec!

Preguntas guas:!

ltima visita al odontlogo.!

Causa de esta ltima visita.!
n Tratamientos efectuados.!
n Preguntas dirigidas y relacionadas con el motivo de la
consulta o tpicos de inters descubiertos durante el
interrogatorio.!
n
n

ANAMNESIS
!!
n

Entrevista con el pacientec!

Poner atencin a las siguientes respuestas del

cuestionario de salud:!
- Cree

que su denticin influye en su salud?!

usted decepcionado por la apariencia externa de su denticin?!
- Tiene dificultades para masticar ciertos alimentos?!
- Ha sufrido una reaccin molesta frente a una anestesia dental?!
- Sufre desmayos frecuentemente?!
- Se marea y/o fatiga con facilidad?!
- Fuma? cunto ? Desde cuando?!
- Tiene dificultad para subir escalas? !
- !
- Est

ANAMNESIS
!
n
!

Entrevista con el pacientec!

Preguntas guas:!
! - Ha sido hospitalizado?!
- Ha tenido alguna ciruga?!
- Ha tenido algn accidente o traumatismo?!
- Ha tenido prdida de conciencia?!
- Est tomando algn medicamento en forma permanente?!
- Sufre de lcera gstrica ?!
- Tiene antecedentes de hepatitis ?!
!
!

Preguntas guas:!
n
n
n
n
n
n
n

Ha sido hospitalizado?!
Ha tenido alguna ciruga?!
Ha tenido algn accidente o traumatismo?!
Ha tenido perdida de conciencia?!
Est tomando algn medicamento?!
Tiene lcera gstrica?!
Tiene antecedentes de hepatitis?!

Si lo anterior es negativo indagar por!

las ltimas visitas al mdico.!

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ANAMNESIS

Entrevista con el paciente!

Herramientas para llegar a un Diagnstico!

Anamnesis. (entrevista con el paciente)!

Examen Clnico. (recogida de datos)!

!

Exmenes Complementarios.!

EXAMEN CLNICO

Recogida de datos!

Incluye una exploracin objetiva de todas las estructuras del S.E.!

Se debe realizar en forma racional, lgica y sistemtica.!
Se extiende desde el aspecto general hasta el mnimo detalle.!
Ayuda a que el paciente tome conciencia de su real estado de!
deterioro bucal.

Facilita el entendimiento y comprensin de las diferentes etapas del !

tratamiento por parte del paciente.!

EXAMEN FSICO!

EXAMEN CLNICO EXTRAORAL!

Observacin general.!
!

Deambulacin.!
Postura!
Coordinacin. !
Ubicacin temporo-espacial!

EXAMEN CLNICO EXTRAORAL!

Observacin, palpacin, auscultacin de anormalidades e

irregularidades que se alejan de lo habitual:

Inflamaciones, ulceraciones e induraciones de la piel.

Sensibilidad dolorosa a la palpacin de los msculos

masticadores.

Sensibilidad o ruido articular en las ATMs.

Cadena ganglionar asociada palpable o sensible.

Postura de cabeza y cuello.

Deambulacin.

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EXAMEN CLNICO EXTRAORAL!

Palpacin y Auscultacin.!
!Inicio del examen funcional del SE!
!

n ATM. !
n Musculatura.!
n Cadenas Ganglionares.!
n Glandular.!

EXAMEN CLNICO INTRAORAL!

n

EXAMEN CLNICO INTRAORAL!

! n DIENTES!

MUCOSAS.!

DIENTES.!

PERIODONTO . !

ANEXOS.!

Fractura dentaria.!
Migraciones.!
n Sobre erupciones. !
n Malformaciones.!
n Facetas de desgaste.!
n Desgastes patolgicos.!
n Prtesis fija.!
n Piezas con endodoncia.!
n Piezas al estado de raz.!
n

Piezas
ausentes.!
!
n Caries.!
n Lesiones cervicales.!
n Vitalidad pulpar.!
n Mal posiciones.!
n Restauraciones.!
n Restauraciones en mal estado.!
n

EXAMEN CLNICO INTRAORAL!

EXAMEN CLNICO INTRAORAL!

DIENTES

AUSENCIA PARCIAL DE PIEZAS

PLANO OCLUSAL ALTERADO

! PIEZAS AUSENTES!

PERDIDA DE CONTACTO PROXIMAL

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EXAMEN CLNICO INTRAORAL!

DIENTES

! CARIES!

EXAMEN CLNICO INTRAORAL!

DIENTES

! MAL POSICIONES!

EXAMEN CLNICO INTRAORAL!

DIENTES

! FRACTURA DENTARIA!

EXAMEN CLNICO INTRAORAL!

DIENTES

! LESIONES CERVICALES!

EXAMEN CLNICO INTRAORAL!

DIENTES

! RESTAURACIONES EN

MAL ESTADO!

EXAMEN CLNICO INTRAORAL!

DIENTES

! MIGRACIONES - GIROVERSIONES!

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EXAMEN CLNICO INTRAORAL!

DIENTES

! SOBRE ERUPCIONES!

EXAMEN CLNICO INTRAORAL!

DIENTES

! FACETAS DE DESGASTE!

EXAMEN CLNICO INTRAORAL!

EXAMEN CLNICO INTRAORAL!

DIENTES

DIENTES

! DESGASTES PATOLGICOS!

! PRTESIS FIJA!

EXAMEN CLNICO INTRAORAL!

EXAMEN CLNICO INTRAORAL!

DIENTES

DIENTES

! PIEZAS CON ENDODONCIA!

! PIEZAS AL ESTADO DE RAIZ!

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EXAMEN CLNICO INTRAORAL!

PERIODONTO de Insercin!
Determinacin del Nivel de Insercin Epitelial!

EXAMEN CLNICO INTRAORAL!

MORDIDA CRUZADA UNILATERAL

MORDIDA CRUZADA

MIGRACION DENTARIA

PERDIDA OSEA VERTICAL

ENFERMEDAD PERIODONTAL
ACTIVA (SUPURACION)

Qu mirar en un estudio radiogrfico?

EXAMEN RADIOGRFICO !

Puede confirmar la situacin clnica periodontal

Puede emplearse como ilustracin para el paciente

Ayuda a reconocer el estado de las restauraciones:


- Coronas sobre contorneadas,

- Obturaciones desbordantes,


- Desajustes cervicales, etc.

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Qu mirar en un estudio radiogrfico retroalveolar?

RADIOGRAFA PANORMICA (ORTOPANTOMOGRAFA)

RENDIMIENTO

SENOS MAXILARES

NMERO DE DIENTES

EVOLUCIN DE LA DENTICIN

PLANO OCLUSAL

OBTURACIONES DEFECTUOSAS

PATOLOGA SEA

LESIONES EXTENSAS

EXAMEN FUNCIONAL!

EXAMEN FUNCIONAL!
ANLISIS OCLUSAL Y FUNCIONAL

EXAMEN FSICO!

ANLISIS OCLUSAL y FUNCIONAL

Tipo de Oclusin

Neutro

Disto

Mesio

Overbite: ___ mm

Overjet: ___ mm

Mordida abierta anterior

Sobre mordida primaria

Facetas de desgaste oclusal/incisal

8 7 6 5 4 3 2 1
8 7 6 5 4 3 2 1

Mordida cruzada o invertida

8 7 6 5 4 3 2 1

Contactos prematuros en cntrica

8 7 6 5 4 3 2 1

8 7 6 5 4 3 2 1

8 7 6 5 4 3 2 1

Movimiento de Lateralidad: Funcin canina

Sobre mordida secundaria

1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8

Der.___

Izq.___

Funcin de grupo

Der.___

Izq.___

Funcin de grupo parcial

Der.___

Izq.___

Interferencias en el lado de balance

8 7 6 5 4 3 2 1
8 7 6 5 4 3 2 1

Movimiento de Protrusin:

Espacio de reposo: ___ mm

Gua mesio-incisiva

1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8

( )

Funcin de grupo incisivo ( )

Funcin de grupo anterior ( )
Interferencias en protrusiva

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

LNEA GINGIVAL ALTERADA

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EXAMEN FSICO!

Herramientas para llegar a un Diagnstico!

ANLISIS ESTTICO

Anamnesis. (entrevista con el paciente)!

Examen Clnico. (recogida de datos)!

!

Exmenes Complementarios.!

Exmenes complementarios!
n

Exmenes de laboratorio!

nExmenes de laboratorio!

Exmenes microbiolgicos!

Exploracin histolgica (biopsia)!

Examen de modelos!

Examen de modelos articulados!

Exmenes imagenolgicos!

Registro fotogrfico!

Exmenes complementarios!
n Exmenes de laboratorio!
!

Hemograma!
n Glicemia!
n Protrombina!
n HIV!
n Hepatitis B!
n Hepatitis C!
n ECG!
n

Exmenes complementarios!

Como primer paso hacia un diagnstico y derivacin al

especialista, en caso de sospechar de alguna patologa
mdica.!

!
n

De rigor en caso de pacientes quirrgicos.!

Exmenes complementarios!
n

Exmenes Microbiolgicos!

En caso en que los signos y sntomas periodontales nos

hagan sospechar de un ecosistema microbiolgico de riesgo.!

!
n

En casos de antecedentes familiares fuertes.!

10

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Exmenes complementarios!

Exmenes complementarios!
n

Exmenes de Modelos Articulados!

Los modelos deben ser muy exactos y reproducir fielmente

las formas y superficies de las piezas dentarias.!

!
n

Indispensables y bien articulados en caso de rehabilitaciones

de mediana y alta complejidad.!

!
n

En caso de signos y sntomas parafuncionales y

disfuncionales.!

Exmenes complementarios!
n

Modelos Articulados, son necesarios para:!

Efectuar un anlisis de la oclusin del paciente en el articulador.!
Realizar un encerado diagnstico.!
Elaborar restauraciones provisionales.!
Elaborar planos oclusales o deprogramadores.!
Como modelos de estudio y documentacin.!
Para planificar rehabilitaciones extensas.!
Facilita la comunicacin entre odontlogo y paciente.!
Facilita la comunicacin entre odontlogo y laboratorista.!

!Derivaciones!

Registro Fotogrfico!
Sirve como documentacin.

Facilita la comunicacin con el paciente.

Sirve de ayuda en la discusin clnica del caso entre colegas.

Sirve como medio de comprobacin del estado inicial versus estado final.

Tiene valor legal.

Ejercicio Diagnstico en RO!

!
n

Abarca varios tpicos que van redactados de lo general

a lo particular, haciendo hincapi en los problemas
graves y las urgencias.!

Carta de interconsulta!
!Se consulta la opinin de otro especialista en relacin a
determinada situacin clnica.!

Sirve como medio de motivacin al paciente.

!
n

!
n

Carta de derivacin!
!Se solicita la realizacin de determinadas acciones clnicas.!
Informe por escrito del especialista!
!Forma parte de la ficha clnica del paciente.!

Diagnstico !
Dos aproximaciones diagnsticas:!
General!
Por reas!
!
Se debe referir lo trascendente y no lo!
normal o sin importancia.!

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Diagnstico !

Qu Espera el Paciente de Rehabilitacin Oral!

General: Estadstico, estado sistmico, !

y clasificacin sicolgica.!

Resultados estticos y funcional predecible!

Por reas: Diagnstico particular con enfoque protsico.!

Mximo confort (subjetivo)!

Clasificacin maxilar.!

Enfermedad periodontal.!
Diagnstico ocluso-disfuncional. !
Caries.!

Miedos no evidentes del paciente!

Miedo a la humillacin!
Temor a lo desconocido!
Que me va hacer?!
Ser doloroso?!
Que aspecto tendr?!
Cuanto costar?!
Que complicaciones tendr?!
Cuanto tiempo demandar?!
Estar bien calificado el doctor para hacer mi tratamiento?!

Clasificacin sicolgica de los pacientes!

(Segn Mouse y Fox)!

Paciente Receptivo!
Paciente Escptico!
Paciente Histrico!
Paciente Pasivo!
Paciente Difcil!

Tratamiento no invasivo (preservar estructuras)!

Mnimo riesgo quirrgico y cicatrizal!
Evitar aparatos removibles!
Favorable relacin costo-beneficio!

Abordaje al paciente desde los puntos

de vista Bio-Sico-Social!
Entender cuales son los deseos y las expectativas del !
paciente.!

Comprender que el paciente siente temor o miedo:!

- miedo a cosas evidentes (miedo al dolor)!
- miedo no evidentes!

Diagnstico !
Paciente de sexo femenino, 40 aos de edad, que consulta por traumatismo dento alveolar
de pieza 1.1. Desdentada parcial superior e inferior, con prdida acentuada de la dimensin
vertical, disfagia e hipertonicidad muscular de ambos maseteros sensibles a la palpacin.

A nivel articular presenta bloqueo parcial al desplazamiento condilar del lado izquierdo.

A nivel periodontal presenta una gingivitis incipiente que se focaliza principalmente a nivel
del grupo V.

A nivel dentario presenta signos de bruxismo expresado en bruxofacetas de desgaste con
significativa prdida de sustancia dentaria. caries dentinarias profundas en piezas 2.4, 2.5.
Pieza 1.1 fracturada anivel corono radicular por traumatismo.

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Diagnstico !
Por ejemplo un caso sencillo:!
Paciente sexo masculino, 47 aos, !
Hipertenso controlado, cooperador. !
Desdentado total superior, clase III inferior. !
Periodontitis del adulto incipiente, generalizada.!
Policaries.!

Aproximacin al plan de tratamiento!

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Solucin de urgencias patolgicas y estticas.!

Desfocacin.!
Periodoncia.!
Endodoncia.!
Ciruga.!
Operatoria definitiva y temporizacin.!
Ortodoncia y Disfuncin (*).!
Ciruga.!
Implantologa.!
Prtesis.!

Pronstico!
Es necesario fundamentar el pronstico:

Reservado: Diabtico descompensado y fumador moderado.

Motivado, pero con poco control de higiene.
Prtesis de va de carga dentaria.
Nivel de riesgo: Moderado.

Diagnstico !
Un caso ms complejo:
Paciente sexo femenino, 63 aos, !
Diabtica descompensada, escptica. !
Desdentada clase IV superior, clase I inferior. !
Prdida de DV. Periodontitis avanzada, generalizada.!
Policaries.!

Pronstico o Proyeccin!
n Pronstico!

n Perfil

de Riesgo!

q Bueno

q Bajo

q Reservado

q Moderado

q Malo

q Alto

Pronstico!
Bueno: Paciente usaba prtesis.
Motivado, buen control de placa.
Periodontitis incipiente.
Buen soporte seo.
Va de carga mixta, pero corta.

13

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Control General del plan de tratamiento!

Pronstico!
Malo: - Desmotivado.
- Mal control de placa.
- Va de carga mixta extensa.
- Relacin corono radicular de dos pilares 1:1.

Accin clnica individualizada por pieza.!

!
Registro del estado de evolucin!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!

!
!
!

!- Sin iniciar!
!- Iniciado!
!- Concluido!

Hoja de Evolucin Diaria del tratamiento!

n

Registro detallado de cada accin realizada!

Pieza dentaria (con diagnstico).

Accin clnica realizada.

Materiales utilizados.

Indicaciones dadas al paciente.

Indicaciones dadas al laboratorio.

Anexos de la Ficha Clnica!

n

IMPLANTOLOGIA!

PERIODONCIA!

ENDODONCIA!

DISFUNCION!

CIRUGIA!

PATOLOGIA!

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