SEMIOLOGA, EVALUACIN Y GLOSARIO DEL DOLOR EN CNCER

INTRODUCCIN:
El dolor es un sntoma con alta prevalencia en aproximadamente 90% de los
pacientes con cncer y puede llegar a convertirse en un sndrome doloroso.
A escala mundial hay un incremento importante en las tasas de incidencia y
mortalidad para la mayora de tipos de cncer y se ubica como la tercera causa
de muerte en el pas despus de la violencia y las enfermedades
cardiovasculares.
La valoracin del dolor en el paciente con cncer es compleja y se debe tener
el conocimiento de los diferentes tipos de dolor: agudo y crnico; somtico,
visceral y neuroptico, ya que todos pueden presentarse en el paciente con
cncer.
La valoracin dolor por cncer es fundamental establecer una relacin de
confianza con el paciente, explicarle que el objetivo principal es el alivio del
dolor y el sufrimiento y mejorar su calidad de vida.
Se debe tener en cuenta que cada episodio doloroso le recuerda al paciente la
inminencia de la muerte a mediano o corto plazo. El dolor no solo est
relacionado con el dao orgnico, sino con sufrimiento psicolgico y social, lo
que hace indispensable la participacin de un equipo interdisciplinario que
ofrezca apoyo mdico, emocional y espiritual al paciente y a su familia.
1. SNDROMES DOLOROSOS
Se definen como la asociacin de caractersticas particulares del dolor y signos
fsicos, con consecuencias especficas de la enfermedad de base y su
tratamiento; presentan implicaciones pronsticas y teraputicas importantes.
Los dolores de tipo agudo estn relacionados con intervenciones diagnsticas y
teraputicas; los dolores de tipo crnico son provocados de forma ms
frecuente por efectos tumorales directos.
Las consecuencias adversas de la terapia oncolgica, incluyendo ciruga,
quimioterapia y radioterapia, representan el 15% al 25% de los problemas del
dolor crnico y una pequea proporcin es provocada por patologa no
relacionada con el cncer o con el tratamiento del mismo.
Entre los sndromes comunes de dolor del cncer es importante conocer los
siguientes:
Lesiones seas/metstasis: expansin de la mdula sea,
sndrome vertebral, infiltracin local, metstasis de la base del
crneo.

Visceral: distensin de la cpsula heptica, sndrome

retroperitoneal, obstruccin intestinal, obstruccin de la uretra.
Neuropatias/plexopatas: neuropatas craneales, enfermedad
leptomeningeas, metstasis a la base del crneo,
mononeuropatas, polineuropatas, braquial, cervical, sacro,
sndrome cauda equina.
Sndrome paraneoplsico: osteoartropata, ginecomastia,
neuropata sensomotora.

Dolor secundario al tratamiento

Postradioterapia: enteritis, fibrosis por radiacin,

osteorradionecrosis, mielopata, neuropata/plexopatas braquial,
sacro, exacerbacin del dolor despus de un radiofrmaco, cistitis
inducida por radiacin.
Postquimioterapia: artralgia, mialgia, inhibidores de la aromatasa,
necrosis avascular, dolor abdominal crnico, mucositis,
neuropata.
Poshormonal: exacerbacin del dolor seo, artralgia, mialgia.
Posquirrgico.

2. EVALUACIN INICIAL
Un principio fundamental en la evaluacin del dolor es creer en el informe del
paciente. Los objetivos de la valoracin del dolor por cncer son:
1. La caracterizacin adecuada del dolor, incluyendo el sndrome doloroso
y su fisiopatologa.
2. La evaluacin del impacto del dolor y el papel que desempea en el
sufrimiento global del paciente.
La intensidad del dolor puede interferir con la ejecucin de actividades diarias
del paciente, y es un factor pronstico importante de la ansiedad y depresin.
La evaluacin debe centrarse en los siguientes aspectos:
1. Identificar la causa del dolor.
2. Desarrollar un plan de manejo.
3. Seguimiento de la efectividad del tratamiento y si el dolor no es aliviado,
determinar si se debe a progresin de la enfermedad, tratamiento del
cncer o una nueva causa de dolor.
3. HISTORIA DEL DOLOR

Se debe evaluar una historia especfica de dolor. La historia mdica anterior del
paciente y los tratamientos que ha recibido previamente son muy valiosos para
desarrollar un plan de manejo.
Adems del dolor, los pacientes con cncer tienen numerosos sntomas como
insomnio, depresin, fatiga, ansiedad, rabia, anorexia y los efectos colaterales
de intervenciones teraputicas como nuseas, vmito, disfagia, cefalea, prurito
y constipacin.
El mdico debe valorar las consecuencias del dolor incluyendo la alteracin de
las actividades de la vida cotidiana.
Entre los componentes esenciales de la historia del dolor segn la Asociacin
Mundial para el Estudio del Dolor (IASP), se incluyen:
1. Localizacin
2. Intensidad
3. Calidad
Nociceptivo: dolor, dolor punzante
Visceral: apretn, calambres
Neuroptico: ardor, hormigueo, elctrico, insensibilidad dolorosa
4. Patrones temporales
5. Factores que lo agravan o mitigan
6. Significado del dolor, presencia de sufrimiento o angustia
7. Factores culturales
8. Historia de medicacin
3.1 Caractersticas del dolor
Proporcionan datos esenciales para la identificacin del sndrome:
A. Intensidad: es de vital importancia para establecer la decisin
teraputica, indica la urgencia con la que se requiere el alivio e influye
en la eleccin del frmaco analgsico, la va de administracin y la
frecuencia de la dosis y ayuda a definir el mecanismo del dolor y el
sndrome subyacente.
B. Calidad: sugiere su fisiopatologa. Los dolores nociceptivos somticos
son, bien localizados y descritos como agudos, urentes, pulstiles u
opresivos. Los dolores nociceptivos viscerales son, difusos y pueden ser
punzantes o como calambres (destruccin de una vscera hueca), o
urentes, agudos o pulstiles (compromiso de cpsulas de rganos o del
mesenterio). Los dolores de tipo neuroptico pueden ser descritos como
una quemazn con sensacin de hormigueo o parecidos a una descarga
(lancinantes).
C. Distribucin: los pacientes experimentan con frecuencia dolor en ms
de una localizacin. La distincin entre dolor focal, multifocal y
generalizado puede ser importante en la seleccin de la terapia.

La localizacin y distribucin del dolor ayudan a entender su

fisiopatologa.
D. Relaciones temporales: puede ser agudo o crnico. El dolor agudo
tiene un inicio reciente y una historia natural transitoria. Se asocia con
francas conductas dolorosas, ansiedad y signos de hiperactividad
simptica. El dolor crnico es de inicio insidioso y aumenta de forma
progresiva con el crecimiento del tumor; puede estar asociado con
ansiedad y/o depresin y sntomas vegetativos.
Las exacerbaciones transitoras de dolor intenso sobre un nivel basal de dolor
moderado se describen como dolor irruptivo o incidental y pueden estar
ocasionadas por acciones voluntarias del paciente como movimiento, miccin,
tos o defecacin o acciones involuntarias como distensin intestinal.
3.2 Escalas de dolor
Escalas unidimensionales
Son la base para el desarrollo de un plan de tratamiento y evaluacin de la
efectividad de las intervenciones teraputicas.

La escala numrica:

Escala visual anloga:

Escala de los adjetivos:

La escala de las caras: til en la valoracin del dolor en nios por su

incapacidad para describirlo.

Escalas multidimensionales

Evalan el dolor en tres dimensiones: sensorial, afectiva y evaluativa y

proporciona informacin sobre el estado del paciente y la intensidad.
Los instrumentos ms utilizados son:

Cuestionario breve de dolor

Sistema de evaluacin de sntomas de Edmonton Symptom
Assesment System (ESAS): Sistema perfeccionado con datos
probatorios sobre la validez, con la participacin de un panel
internacional de expertos en el tema y un estudio multicntrico para
determinar la fiabilidad de los evaluadores y el valor predictivo; mide el
dolor y nueve sntomas diferentes en categoras numricas de 0 a 10 y
permite realizar la evaluacin del dolor, nimo y otros sntomas.

Cuestionario de McGill (CDM: diseado para medir las tres

dimensiones principales del dolor: sensorial, afectiva y cognitivaSon
cerca de 100 palabras que describen el dolor, agrupadas en las tres
categoras descritas y una cuarta de trminos miscelneosDesde su
introduccin en 1975, es un mtodo muy confiable para la evaluacin del
dolor crnico.

3.3 Mediciones y observaciones de conducta dolorosa

Son tiles para evaluar el dolor crnico y en particular la respuesta al
tratamiento empleado. Los ndices ms utilizados tienen relacin con la
actividad diaria del paciente, como actividad laboral, patrn de sueo, actividad
sexual y alimentacin, que son extremadamente tiles para evaluar la
respuesta al tratamiento analgsico o la necesidad de drogas coadyuvantes.
3.4 Diario de dolor
Es til para evaluar la relacin entre el dolor y la actividad diaria basado en el
informe del paciente mismo. Los mdicos deben ensear a las familias a usar
instrumentos de evaluacin del dolor en sus casas. Se le debe explicar al
enfermo cmo describir el dolor, ubicacin, cambios de patrn, intensidad o
gravedad, factores que lo mejoran o lo agravan; la respuesta al tratamiento y el
cumplimiento de las metas de control del dolor propuestas.
El dolor se describe utilizando la escala numrica de 0 a 10 durante actividades
diarias. El uso de medicacin y/o el consumo de alcohol pueden ser una
informacin til.
Los familiares del paciente generalmente informan grados ms altos de dolor
que el propio paciente. Las diferencias en la evaluacin que hace el mdico y
los profesionales de la salud de la intensidad del dolor son tambin
significativas.
4 EXAMEN DEL PACIENTE
Se requiere un examen fsico completo es importante no limitar el examen
solamente a la localizacin del dolor y a los tejidos y estructuras circundantes.
4.1 Examen fsico general
Consiste en el examen fsico completo destacando algunos aspectos
importantes como:
Apariencia: delgado, caquctico, aplanamiento afectivo.
Postura: escoliosis, cifosis, utilizacin de frulas.
Marcha: cojera, uso de dispositivos antlgicos o de ayuda.
Expresin: dolor, tensin, diaforesis, ansiedad.
Signos vitales: hiperactividad simptica (taquicardia, hipertensin),
diferencias de temperatura (reas fras o calientes).
La inspeccin de la piel puede revelar cambios; la palpacin permite localizar
las reas dolorosas y la deteccin de cualquier cambio en la intensidad del
dolor en el rea durante el examen y revela algn punto gatillo.
4.2 Examen neurolgico
6

La funcin mental es valorada al evaluar la orientacin temporo-espacial del

paciente, la memoria, la eleccin de las palabras para describir los sntomas y
para contestar las preguntas y su bagaje cultural.
La evaluacin de los nervios craneales es necesaria, especialmente en
pacientes que se quejan de dolor de cabeza, cuello y hombros. La sensacin
de los nervios craneales es determinada por el uso de un algodn o de una
hoja de papel para el toque ligero y el pinchazo para la propiocepcin y la
sensacin profunda. Siempre hay anormalidades sensorialesen el dolor
neuroptico.
La funcin motora de los nervios espinales se determina por los reflejos
tendinosos profundos, reflejo de Babinski y los test de fuerza muscular.
La coordinacin es til para determinar la disfuncin del cerebelo.
El dolor psicgeno dar lugar a un examen neurolgico que no se correlaciona
con los hallazgos tpicos de patologa orgnica. Son comunes las distribuciones
dolorosas anormales, como el patrn en guante o calcetn.
4.3 Examen musculoesqueltico
Las anormalidades se evidencian en la inspeccin de la postura del paciente y
la simetra muscular. La atrofia muscular significa desuso; la flacidez, debilidad
extrema (parlisis); y los movimientos anormales indican lesin neurolgica o
dao en la propiocepcin. La movilidad limitada en una articulacin puede
indicar dolor, enfermedad del disco o artritis. La palpacin de los msculos
ayuda a evaluar el rango de motilidad as como la presencia de puntos gatillo.
Tambin se mide la coordinacin y la fuerza.
5 FISIOPATOLOGA DEL DOLOR
La causa del dolor se debe definir con la ayuda de la historia clnica, el examen
fsico y estudios diagnsticos para poder establecer el manejo adecuado del
dolor, mientras se establece el diagnostico debe iniciarse el tratamiento del
dolor y otros sntomas.
Se debe clasificar si el dolor es agudo o crnico, de origen nociceptivo o
neuroptico.
6 ESTUDIOS DIAGNSTICOS
Ayudan a precisar la causa y extensin de la enfermedad en un momento
determinado. Algunas veces los exmenes pueden ser dolorosos para el
paciente por lo que deben ser realizados solamente si los resultados tienen
importancia en el plan teraputico o en el cambio de tratamiento.
7 EVALUACIN DEL RESULTADO DEL CONTROL DEL DOLOR
7

Se recomienda evaluar al paciente.

7.1 A intervalos regulares despus de la iniciacin del tratamiento.
7.2 Cada vez que se presente el dolor.
7.3 Despus de cada intervencin farmacolgica o no farmacolgica.
Se mide en dos formas: disminucin de la intensidad del dolor y mejoramiento
en el funcionamiento psicosocial; usando escalas de la intensidad del dolor
promedio y en el peor momento. Tambin es til medir el porcentaje de alivio
del dolor.
8 RECOMENDACIONES DE LA IASP PARA LA EVALUACIN DEL DOLOR
EN CNCER
Use herramientas vlidas para la edad y las capacidades cognitivas del
paciente, con especial atencin a las necesidades lingsticas del paciente.
Registre los medicamentos usados actualmente y los que se usaron en el
pasado, incluida la eficacia y los efectos adversos.
Considere los sndromes comunes de dolor provocado por el cncer.
Evale el deterioro funcional y la necesidad de tomar medidas de seguridad.
Incorpore una evaluacin psicosocial en la evaluacin.
Use un diario del dolor.
Ordene una evaluacin diagnstica cuando est justificado y solamente si
contribuir al plan de tratamiento.
Evale la presencia de otros sntomas, ya que hay un alto grado de
correlacin entre el dolor y la fatiga, el estreimiento, las perturbaciones del
estado de nimo y otros sntomas.
TRATAMIENTO DEL DOLOR POR CNCER
El dolor es el sntoma principal en 70% de quienes padecen cncer avanzado y
se maneja en forma inadecuada en ms de 80% de los casos.
En las dos terceras partes de stos, el dolor es secundario al tumor primario o
a las metstasis y la tercera parte padece dolor secundario a la quimioterapia,
radioterapia, cirugas, infecciones o por causas ajenas al cncer.
1. EVALUACIN INICIAL
Entender de modo correcto el mecanismo en la produccin del dolor permite
instaurar un tratamiento analgsico efectivo; determinar la localizacin,
intensidad y etiologa del dolor, valorar la presencia de otros sntomas e
identificar los factores de mal pronstico en el control del dolor como la

presencia de dolor neuroptico, dolor incidental, alteraciones cognoscitivas,

psicolgicas, historia de abuso de alcohol o adiccin a drogas.
Se debe medir la intensidad del dolor antes y durante la terapia para evaluar la
eficacia del tratamiento instaurado.
Son tiles las escalas del dolor anteriormente descritas.
El dolor neoplsico se puede clasificar en somtico, visceral y neuroptico. El
dolor somtico y el visceral se originan como fruto de la activacin de los
nociceptores como consecuencia de la reaccin inflamatoria desencadenada
por el tumor en los diferentes tejidos, asociada con la liberacin de mediadores
qumicos algognicos y envan la informacin al sistema nervioso central a
travs de fibras nerviosas especializadas que pasan por la mdula espinal.
El dolor neuroptico se presenta por el dao del sistema nervioso central o
perifrico, despus de la compresin o la infiltracin tumoral de un nervio
perifrico o de la mdula espinal o como consecuencia de un trauma o una
lesin qumica del nervio, por dao quirrgico, por radioterapia o quimioterapia.
Ms de 80% de los pacientes en estado avanzado de la enfermedad tienen
dolor mixto.
2. TRATAMIENTO
El objetivo fundamental de la terapia analgsica es aliviar el dolor en reposo y
durante el movimiento con la menor cantidad posible de efectos colaterales,
mantener al enfermo lcido y consciente durante el da y aumentar la calidad y
la cantidad de las horas de sueo durante la noche.
El tratamiento ideal consiste en instaurar la terapia antineoplsica especfica
para cada caso e iniciar al mismo tiempo el manejo del dolor y de los sntomas
asociados. El dolor por cncer se puede controlar en forma adecuada en 80%
de los pacientes con el uso de esquemas simples para proveer los analgsicos
siguiendo normas establecidas para su correcto suministro.

La primera norma consiste en administrar los medicamentos con horario

fijo, de acuerdo con el metabolismo del analgsico empleado, sin
esperar a que el dolor se presente para su entrega. La primera y la
ltima dosis del da se deben hacer coincidir con la hora en que el
enfermo despierta y se acuesta, respectivamente.
La segunda norma consiste en administrar los analgsicos por va oral,
siempre y cuando las condiciones del paciente lo permitan y se disponga
de la presentacin farmacolgica adecuada del medicamento elegido.

El tipo de analgsico utilizado, la dosis y la va de administracin pueden

cambiar de acuerdo con la intensidad del dolor, y el estado clnico del paciente.
El dolor secundario a metstasis seas responde favorablemente AINES,
9

debido a que estas lesiones producen grandes cantidades de prostaglandinas.

Los analgsicos opioides tambin tienen utilidad en este tipo de dolor al igual
que los esteroides en bajas dosis, aunque no son de primera eleccin.
Los dolores de intensidad leve, secundarios a compromiso somtico y visceral
(dolor nociceptivo), responden al uso de:
Acetaminofn o paracetamol y dipirona a dosis de 500 a 1000 Mg/4-6 h
Aspirina, 500 mg/4-6 h.
Ibuprofeno, 400 mg/4-6 h.
Indometacina, 25 mg/6h.
Naproxeno, 250 a 500 mg/8-12h.
Los dolores de intensidad moderada o los que no se alivian con acetaminofn,
responden frecuentemente al uso de opioides dbiles entre los cuales,

La codena se considera como el analgsico de eleccin, 30 a 60 mg/4h.

hidrocodona: 5 a 10 mg/4h.
El tramadol, a dosis mxima son 100 mg/6h. (adems de ejercer un
efecto leve sobre los receptores mu de opioides, inhibe la recaptacin de
serotonina y noradrenalina, por lo que modula las vas descendentes del
dolor). Se recomienda iniciar con dosis bajas y hacer aumentos
progresivos para disminuir la incidencia de nusea, vmito y mareo.

La principal desventaja de los opioides dbiles radica en que poseen dosis

techo.
Los dolores de intensidad severa o los que no ceden con opioides dbiles, se
deben tratar con opioides potentes de liberacin inmediata como morfina,
hidromorfona, oxicodona y metadona.
La morfina se considera el analgsico de eleccin; es importante iniciar
el tratamiento con dosis bajas de 5 a 10 mg de liberacin inmediata cada
cuatro horas y con aumentos progresivos segn las necesidades de
cada enfermo.
Como opioides potentes alternativos se encuentran la hidromorfona,
cinco a ocho veces ms potente que la morfina; y la metadona que
posee una vida media ms prolongada.
Una vez alcanzado el alivio del dolor con opioides potentes de liberacin
inmediata, se puede cambiar a presentaciones de opioides de liberacin lenta o
controlada como la morfina en cpsulas con grnulos de liberacin sostenida
de 10, 30, 60 mg cada 12 a 24 horas, oxicodona de 10, 20 y 40 mg cada 12
horas o parches de fentanilo transdrmico de 25, 50, 75 y 100 mg cada 72
horas, o parches de buprenorfina de 35 g/h (tasa de liberacin), que
suministran una dosis de 0.8 mg/da y tienen la ventaja de que se pueden partir
para administrar dosis inferiores. (Cuadro 1).
10

Son ms fciles de utilizar por parte del paciente pero tienen mayor costo.
Se puede obtener un alivio ms adecuado si se combinan analgsicos que
tienen diferentes mecanismos de accin, pero es incorrecto utilizar
simultneamente dos AINES o dos opioides aunque sean de potencia distinta;
o combinar opioides agonistas puros con agonistas parciales o con agonistas
antagonistas.
Cuadro 1. Coeficientes para calcular dosis equivalentes de opioides.
Morfina oral
Morfina
parenteral
Hidromorfona
oral
Hidromorfona
parenteral
Metadona oral

morfina
O
X1
X3

P
3
X1

hidromorfona
O
5
2

P
15
5

X5

X2

X1

2 3

X15

X5

X2 3

X1

metadona
O
1 1.5*

X1 x1.5*

* Al principio se consider que la metadona tena la misma potencia analgsica que la morfina, pero estudios recientes
demuestran que la metadona es 1.5 ms veces tan poderosa como la morfina y que las tablas de conversin para la
metadona no son reales en pacientes que reciben en forma prolongada altas dosis de opioides, por lo cual los cambios
deben ser lentos e individuales.

En forma ideal, las combinaciones comerciales fijas deben utilizar analgsicos

con vida media y duracin de efecto similar, para evitar que al final acte solo
un tipo de analgsico.
Menos de 10% de los pacientes con cncer se podrn controlar con no
opioides hasta la muerte pero si el paciente refiere dolor muy intenso, el mdico
est autorizado a iniciar el tratamiento directamente con opioides potentes, sin
pasar antes por todos los pasos de la escalera analgsica que recomienda la
OMS.
En quienes no hayan recibido opioides antes se recomienda:
Codena oral
Oxicodona oral
Tramadol oral
Morfina oral
Morfina parenteral
Hidromorfona oral
Hidromorfona parenteral
Metadona oral

30 mg cada cuatro horas

5 mg cada cuatro horas
25 a 50 mg cada seis a ocho horas
10 mg cada cuatro horas
5 mg cada cuatro horas
2.5 a 5 mg cada cuatro horas
1 a 2 mg cada cuatro horas
5 mg cada ocho horas

Efectos adversos de los opioides.

11

Tanto a los pacientes como a sus familiares se les debe orientar con respecto a
la presencia de los posibles efectos colaterales secundarios al uso de opioides
para que no abandonen el tratamiento.
El estreimiento, no desaparece con el uso crnico. Se debe dar tratamiento
profilctico desde el momento en que se inician los opioides.
La sedacin, desaparece durante la primera semana de tratamiento, pero de
continuar la sedacin crnica, se puede intentar la rotacin de opioides o el
uso de medicamentos psicoestimulantes como el metilfenidato.
La nusea y el vmito, desaparecen con rapidez.
El sndrome de neurotoxicidad, se ve en quienes reciben altas dosis de
opioides por tiempo prolongado, o que hacen falla renal o que padecan
alteraciones cognoscitivas previas poco manifiestas. Sus manifestaciones
incluyen delirio, agitacin, mioclonus e hiperalgesia.
El manejo se basa en hidratar, disminuir la dosisy rotar los opioides.
En la rotacin se sustituye un opioide por otro distinto a una dosis entre 30% y
50% menor de su dosis equivalente, con incrementos peridicos hasta alcanzar
la analgesia adecuada.
Dosis de rescate y reajuste de dosis
Si un paciente tratado en forma correcta con un analgsico opioide como
morfina, empieza a presentar dolor por cncer en forma inesperada, se debe
administrar una dosis de rescate que consiste en administrar una cantidad
adicional equivalente a 50% de la dosis que reciba cada cuatro horas o 10%
de la dosis total del da. A pesar de su empleo, no se deben modificar ni las
dosis ni los horarios convenidos con anterioridad.
Si durante el tratamiento con morfina de liberacin lenta el paciente presenta
episodios aislados de dolor, los rescates se deben hacer con morfina de
liberacin inmediata; y si un paciente necesita ms de dos rescates en el da se
debe reajustar la dosis total, y aumentarla 30%.
Cambio de opioide y de va de administracin.
La morfina por va oral sufre una serie de transformaciones antes de alcanzar
la circulacin sistmica, y queda activa slo la tercera parte de la dosis
administrada. Por tanto, si se decide cambiar la va oral a va parenteral se
debe administrar slo un tercio de esa cantidad; y si se cambia la va parenteral
por la va oral, se le administrar el doble o el triple de la dosis previa.
En los casos en que se necesite cambiar de un opioide a otro es necesario
considerar las dosis equianalgsicas:
10 mg de morfina equivalen a:
12

120 mg de codena
2 mg de hidromorfona
10 mg de metadona
0.1 mg de fentanilo
0.4 mg de buprenorfina

Medicamentos adyuvantes.
El dolor neuroptico es uno de los dolores ms difciles de controlar en los
enfermos, mejora slo en forma parcial con los opioides y se logra mayor alivio
con el uso de antidepresivos tricclicos, anticonvulsivos y esteroides.
Los antidepresivos tricclicos tienen efectos analgsicos al bloquear la
recaptacin de serotonina y noradrenalinala.
La amitriptilina que se debe iniciar en dosis bajas de 10 mg/da y aumentar en
forma progresiva hasta un mximo de 100 mg/da para disminuir o evitar sus
efectos colaterales, est contraindicada en pacientes con alteraciones de la
conduccin aurculo-ventricular, hiperplasia prosttica y glaucoma.
Otros antidepresivos, son la imipramina y la nortriptilina que posee poco efecto
sedante y la desipramina que adems posee escasos efectos anticolinrgicos.
Entre los anticonvulsivos ms usados para el alivio del dolor neuroptico se
encuentran:
carbamacepina 600 a 1,200 mg/da.
gabapentn 900 a 3600 mg/da.
cido valproico 250 a 1500 mg/da.
fenitona 100 a 300 mg/da.
Los corticoesteroides se utilizan en el manejo del dolor que se asocia con la
compresin medular, radicular, en la cefalea secundaria al aumento de la
presin intracraneana y en el dolor de difcil manejo secundario a metstasis
seas.Tanto la prednisolona como la dexametasona son de gran utilidad: 1 mg
de dexametasona equivale a 7 mg de prednisolona.
Para el dolor secundario a la compresin nerviosa se usan 20 a 40 mg de
prednisolona 4 a 6 mg de dexametasona al da, y se reduce la dosis en forma
progresiva despus de la primera semana de tratamiento hasta alcanzar la
cantidad adecuada para lograr un alivio satisfactorio del dolor; suelen ser
suficientes dosis de 15 mg de prednisolona o de 2 mg de dexametasona.
En cefalea secundaria a aumento de la presin intracraneana se inicia con 8 a
16 mg de dexametasona, y se reduce la dosis en forma progresiva despus de
la primera semana de tratamiento. Entre los efectos indeseables se encuentran
el edema por retencin de lquidos, alteraciones gastrointestinales con o sin
sangrado y agitacin y trastornos del sueo.
13

3. MANEJO DOMICILIARIO DEL DOLOR POR CNCER

El manejo del dolor domiciliario ofrece muchas ventajas; los ahorros de costes,
la satisfaccin de los pacientes y sus familiares. La meta principal es la calidad
de vida, incluyendo bienestar psicosocial y funcional. Los fundamentos de un
programa domiciliario exitoso para el manejo del cncer y otras enfermedades
graves tales como HIV/SIDA son:

Colaboracin estrecha entre todos los profesionales implicados, para

compartir la informacin de forma continua y efectiva.
Comunicacin frecuente que ayude con los instrumentos de valoracin
del dolor especialmente adaptado y validado.
Un alto nivel de competencia y compromiso profesional.
Definicin clara del papel de cada profesional dentro de un equipo
adaptado para ajustar las necesidades de cada paciente y su familia.

4. ASPECTOS ESPECIALES DEL TRATAMIENTO DOMICILIARIO DEL

DOLOR
Los mecanismos fisiolgicos del dolor tratado en casa y en el hospital son los
mismos, pero difieren significativamente los factores medioambientales y
psicosociales, y pueden influenciar drsticamente en la experiencia de dolor.
Los proveedores de cuidados domiciliarios, deben adaptar cuidadosamente
sus mtodos de tratamiento e informar de la situacin y deben considerar los
factores medioambientales y psicosociales en la evaluacin del dolor y en el
desarrollo de estrategias de tratamiento. El alivio del dolor puede ser difcil de
conseguir cuando el dolor es fluctuante, cuando su fisiopatologa no est
exactamente caracterizada y cuando coexiste con otros sntomas tales como
depresin, disnea o ansiedad.
5. INSTRUMENTOS DE VALORACIN
Los instrumentos de valoracin del dolor deben ser simples, especficos y
fidedignos para sanitarios y pacientes, deben facilitar un lenguaje comn.
Son tiles: La escala analgica visual (EVA), la escala descriptiva del dolor
(EDD) y la escala de valoracin numrica (EVN). Los esquemas corporales son
de ayuda para localizar el dolor y de ese modo contribuyen al diagnstico
fisiolgico.
Los pacientes con frecuencia dibujan el dolor nociceptivo como una lnea
delgada y precisa; y en el dolor neuroptico las reas dibujadas son grandes,
sombreadas y mal delimitadas.
Se deben utilizar varias escalas para evitar errores en la comunicacin y
evaluacin.
14

Se obtiene una puntuacin de dolor "global" (Tabla 2) por el siguiente mtodo:

Escala analgica visual (EVA): la valoracin del dolor actual del paciente
se compara con el dolor previo.
Escala de valoracin verbal.
Porcentaje de alivio del dolor: alivio valorado por el paciente durante el
tratamiento actual.

Cambio en
Aumentado
Igual
Disminuido
EVA
2
1
0
Valoracin
Agudsimo
Severo
Moderado
Leve
Ninguno
verbal
4
3
2
1
0
% alivio del
0-30%
30- <50%
50 - < 80 %
80 - < 100 % 100%
dolor
4
3
2
1
0
La puntuacin de dolor global, es calculada por la suma de las puntuaciones de estas
tres escalas, oscila desde 0 (sin ningn dolor) hasta 10 (dolor mximo, en aumento).

6. TRATAMIENTO
La evaluacin del dolor por su propio inters es intil si la valoracin no se
sigue de un ajuste teraputico cuando hace falta. Idealmente, el dolor de
cualquier tipo puede ser tratado en casa y debern manejarse de acuerdo con
las normas de la OMS.
La va de administracin ms simple, con frecuencia la oral. Cuando los
mtodos bsicos de la OMS no se pueden aplicar en el domicilio a causa de
factores relacionados con el paciente tales como sedacin, estreimiento o
deterioro cognitivo, el mdico necesitar desplegar tcnicas ms
sofisticadas .
Los mtodos ms nuevos para liberacin parenteral de frmacos:
Analgesia controlada por el paciente (ACP) til para tratar el dolor
inestable como el dolor incidental.
Sistema teraputico transdrmico con fentanilo (STT) adecuado para el
dolor crnico, estable y prolongado.
Ambos son fcilmente administrados en el cuidado domiciliario y requieren
menos entrenamiento que mtodos ms invasivos como el tratamiento opioide
intraespinal o intracerebral.
Los efectos colaterales relacionados con el tratamiento opioide deben ser
abordados agresivamente mediante una cuidadosa monitorizacin continua,
evaluacin, uso de instrumentos adaptados y tratamiento preventivo tal como
un "rgimen intestinal".

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Las tcnicas no farmacolgicas de tratamiento del dolor son simples y tiles

para el cuidado domiciliario; las intervenciones psicolgicas, las modalidades
fsicas pueden optimizar y reforzar las intervenciones farmacolgicas.
Las intervenciones anestsicas como los bloqueos nerviosos pueden
proporcionar alivio del dolor prolongado en pacientes seleccionados, como
pacientes con cncer de pncreas.
7. ORGANIZACIN
Paciente y familia debern ser el centro de una red compuesta de hospital,
unidades de cuidados paliativos, cuidado de da y cuidado domiciliarios junto al
equipo de salud. Cada proveedor de cuidados de la salud debe tener en mente
el papel especfico, metas y contribuciones de su especialidad profesional.
Debe tratarse de en un equipo bien integrado y con experiencia; los mdicos y
las enfermeras deben prever los posibles cambios de prescripcin y
protocolizar las adaptaciones ms probables en rdenes estandarizadas.

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