Estados confusionales agudos

Estados confusionales agudos

Los estados confusionales agudos (ECA) constituyen un

heterogneo grupo de sindromes que obedecen a una
perturbacin de la conciencia vigil. Figuran entre los
trastornos psiquitricos ms comunes encontrados en un
hospital general, ms de una vez pasados por alto.

Causas psicolgicas
1.
Experiencias estresantes agudas: acontecimientos
biogrficos traumticos, catstrofes naturales,
situaciones puntuales de alta carga emocional.

Etiologa
Los casos ms tpicos y frecuentes se deben a una
etiologa somtica (distintos factores fisiopatolgicos que
actan directamente o indirectamente sobre el SNC. En una
minora de casos su etiologa es psquica.

Psicopatologa
El trastorno fundamental y que debe estar siempre presente
desde el comienzo del cuadro, reside en una falla de la
funcin de atencin (capacidad de darse cuenta de lo que
ocurre en el entorno y de responder en forma oportuna y
adecuada al significado de la situacin). Una buena
capacidad de atencin exige que sea modulada (cambiante
segn las exigencias del momento), selectiva (prescindencia
de lo no importante) y sostenida (manutencin de kla
atencin por el tiempo necesario).
Cuando estas cualidades esenciales de la atencin est
perturbadas, aparecen tres sntomas de mucha importancia
clnica (en el mismo orden):

Causas somticas (listado incompleto)

1. Enfermedades sistmicas: insuficiencia cardaca,
insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal,
insuficiencia
heptica,
endocrinopatas,
enfermedades
del
colgeno,
trastornos
hidroelectrolticos, anemias.
2. Deficiencias nutritivas: tiamina, niacina, B12,
cido flico, protenas.
3. Intoxicaciones: frmacos, alcohol y otras
sustancias depresoras del SNC; metales, agentes
industriales.
4. Supresin de sustancias en sujetos adictos
(especialmente alcohol).
5. Enfermedades infecciosas (cualquiera, como muy
caracterstica: fiebre tifoidea).
6. Factores primariamente intracraneanos: TEC,
tumor cerebral, hematoma extra o subdural,
accidente
vascular
enceflico
reciente,
inflamaciones del SNC.
7. Miscelnea: jaqueca, privacin de sueo,
confusin postoperatoria, golpes de calor y
electricidad.

Perseveraciones: el paciente se que da pegado en una

respuesta cerrar los ojos, por ejemplo-, o bien
reaparece ante una respuesta dada a una solicitud hecha
poco antes.
Distraibilidad: cualquier estmulo externo puede atraer la
atencin y desviarla de lo ms significativo.
Fatigabilidad: reduccin del tiempo que puede mantenerse
la concentracin.
El trastorno de la conciencia vigil y la perturbacin de la
capacidad de atencin con que se manifiesta, va a repercutir
necesariamente en el resto de las funciones cognitivas:
orientacin en el tiempo y lugar, memoria, habilidades
constructivas, clculo aritmtico, abstraccin. Estas
funciones tambin estn perturbadas en los trastornos
demenciales, pero en stos, por lo menos en un primer
tiempo, se conserva relativa indemnidad de la capacidad de
atencin.
La vida afectiva y la conducta van a exhibir diversas
alteraciones segn la forma clnica que adopte el ECA.

En la anamnesis debe averiguarse en detalle por todos

los frmacos que est consumiendo el paciente en el ltimo
tiempo, sean prescritos por mdico o autoadministrados.
Hay que tener presente que en personas seniles los frmacos
anticolinrgicos en dosis habituales pueden producir
trastornos de conciencia.
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur.

Mario Vidal C.

Universidad de Chile

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En los cuadros de etiologa somtica son muy frecuentes

las alteraciones del ciclo sueo-vigilia (insomnio,
somnolencia, inversin del ritmo) como tambin las
oscilaciones del trastorno de conciencia (casi de regla hay
una agravacin hacia la noche; los cuadros de grandes
fluctuaciones durante el da apuntan a un cuadro expansivo
intracraneano).

Confusin mental agitada

El paciente es incapaz de mantener un dilogo coherente y
fluido. Est desorientado en tiempo y lugar; muy irritable,
con distintos grados de agitacin psicomotora: gritn,
camorrista. Puede llegar a explosiones de agresividad
difciles de controlar. No presenta alucinaciones.

Formas clnicas

Delirium
La literatura anglosajona actual llama delirium a todos los
trastornos de conciencia agudos. Aqu se describe el
delirium en sentido estricto, como una de las formas del
estado confusional agudo.
El paciente se presenta intranquilo, ansioso, temeroso,
con insomnio importante; dsorientado en tiempo y lugar, a
veces tambin en su propia identidad. Predominan
alucinaciones visuales, de contenido frecuentemente
zoomrfico.
Un caso especial lo constituye el delirium tremens, que
se da como manifestacin grave de privacin en sujetos
adictos alcohlicos (ver captulo Adicciones). Se inicia por
lo general a las 48-72 horas de suprimir o reducir
significativamente una ingesta excesiva de alcohol. Se
acompaa de temblor intenso (tremens), signos
vegetativos de hiperactividad noradrenrgica y desequilibrio
hidroelectroltico. El estado de nimo caracterstico oscila
entre lo chancero y lo angustiado (humor patibulario). Las
alucinaciones visuales por momentos adquieren un carcter
escenogrfico: el paciente se desconecta del ambiente real y
parece ser invadido desconecta del ambiente real y parece
ser invadido por rfagas de una actitvidad onrica patolgica
(sueos con los ojos abiertos) los que se muestran muy
vivamente en la conducta concordante con su contenido
(terrorficos, escenas ligadas a su ocupacin, etc.).
Pueden darse tambin alucinaciones tctiles y auditivas.
A veces se acompa de ataques convulsivos tnico clnicos
generalizados (2 o 3 en las primeras 24 horas). Al hacer el
diagnstico de delirium tremens debe pesquisarse
cuidadosamente posibles factores desencadenantes o
concomitantes de ese trastorno: cuadros infecciosos
(especialmente neumopatas agudas), hematoma extradural
o subdural (asociados a veces a traumatismos craneanos
simples, sin prdida de conciencia), cirrosis heptica,
hemorragias digestivas, pancreatitis aguda.

Confusin mental simple (obnubilacin)

Alteracin puramente cuantitativa de la capacidad de
atencin, la que puede registrar distintos grados de
obnubilacin (los trmino usados varan segn diferentes
nomenclaturas).
1.

2.

3.

4.

Somnolencia: paciente en cama, puede ser

despertado con estmulos poco intensos; una vez
despierto responde ms o menos con prontitud y en
forma atingente; tiende a recaer en el dormir. De la
mayor importancia son los casos leves de
somnolencia: el paciente deambula con expresin
desconcertada (perplejidad), con movimientos
lentos, titubeante, hay actos que quedan a medio
camino, con escasa iniciativa verbal; puede
mantener un dilogo aunque se fatiga rpidamente;
se observa cierto descuido en su arreglo personal.
Sopor (obtusin): paciente adormilado, cuesta
despertarlo, con respuestas retardadas e
incompletas; tiene alguna iniciativa motora al
despertar pero recae en el dormir.
Precoma (sopor profundo): no responde a la
mayora de los estmulos verbales, pero s a
estmulos dolorosos; en mutismo o musitando, con
ojos abiertos o cerrados (en este caso suele
oponerse a que sean abiertos), la mirada puede
seguir el movimiento de estmulos visuales,
acintico (sin iniciativa motora, no cambia de
posicin espontneamente). El precoma puede
confundirse con el estupor, sindrome caracterizado
por el mutismo y acinesia extremos pero sin
trastorno de conciencia; obedece a diversas
patogenias: depresivo, esquizofrnico (catatnico),
psicgeno (histrico) y tambin por lesiones del
SNC, de preferencia en regin del quiasma ptico
y del hipotlamo anterior.
Coma: no responde a estmulos externos ni
internos; los reflejos corneal, pupilar y farngeo
estn ausentes; por lo general el paciente est con
los ojos cerrados pero no se opone a que sean
abiertos; la mirada no sigue los movimientos de
estmulos visuales; signos de compromiso severo
de funciones cognitivas.

Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur.

Estado crepuscular
Estrechamiento de la conciencia vigil que queda centrada en
un afecto muy exaltado (terror, clera, mstico). Toda la
expresividad, conducta y contenido del pensar parece girar
alrededor de ese afecto.
En grados menores el paciente puede exhibir diversas
conductas bien coordinadas, a veces bastantes complejas,
realizadas en forma automtica (no reflexivamente
conciente), sin recuerdo posterior.

Universidad de Chile

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intramuscular o 2 mg. intravenoso, y repetir cada hora hasta

la sedacin (debe tomarse un ECG basal; un intervalo Q-T
aumentado ms de un 25% es de cuidado). Para reducir
efectos colaterales se puede combinar lorazepam
intramuscular y haloperidol intravenoso en dosis ms bajas.
Una vez producida la sedacin, se contina con dosis ms
bajas (oral o intramuscular).
Si en un paciente que ha sido sedado con haloperidol
reaparece la inquietud motora debe sospecharse la presencia
de una acatisia, sntoma extrapiramidal producido por el
haloperidol (el que debe ser suspendido y reemplazado por
lorazepam).
En el delirium tremens, adems de las medidas de
normalizacin fisiolgica, se prefiere el uso de benzodiazepinas (clorodiazepxido, diazepam, lorazepam) en dosis
altas. En todos los casos debe administrarse desde el primer
da tiamina para prevenir una posible encefalopata de
Wernicke-Korsakoff (100 mg. intramuscular por cinco das,
dosis ms bajas por dos semanas).
En los pacientes seniles deben usarse psicofrmacos en
dosis ms bajas, evitando en lo posible los de accin
anticolinrgica o con efectos hioptensores (clorpromazina,
tioridazina, por ejemplo).

Ictus
Prdida sbita y total de la conciencia, de distinta duracin.
Segn su patogenia ms frecuente se acompaa se las
manifestaciones propias de la epilepsia o de un accidente
vascular enceflico.
Todas estas formas de confusin mental aguda se
pueden dar con una patogenia somtica. La etiologa
psicolgica participa solamente en el estado crepuscular con
conducta automtica, en el ictus seguido de ataque
epileptiforme (crisis pseudoepilptica) y en personas poco
maduras emocionalmente (primitivas). Tambin en la
confusin agitada.
Evolucin
Por lo general son de aparicin aguda (sbita en el ictus), de
duracin relativamente corta (horas, das, semanas, pocos
meses).
Como la mayora de los ECA obedecen a una
descompensacin o complicacin de alguna patologa
somtica (intra o extra SNC), su curso y pronstico
depender de esta. Con todo, se puede decir que en el caso
ms frecuente el cuadro confusional remite totalmente.
Otras veces da paso a un trastorno demencial o bien a un
trastorno amnsico crnico (como es el caso de la
enfermedad de Wernicke-Korsakoff por dficit de tiamina
en pacientes alcohlicos). Tambin pueden tener un
desenlace fatal.
Casi de regla, y confirmando que hubo un trastorno de
conciencia vigil, los casos que se recuperan totalmente
muestran grados variables de amnesia para el episodio
confusional (recuerdo borroso, fragmentario; amnesia
lacunar en el estado crepuscular).

Prof. Mario Vidal C.

Mdico psiquiatra.
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental.
Campus Sur.
Universidad de Chile.
Apuntes para uso exclusivo de docencia
2007.

Tratamiento
El tratamiento apunta a corregir rpidamente el trastorno
fisiopatolgico que puede estar jugando en el ECA
(perturbacin metablica, desequilibrio hidroelectroltico,
desequilibrio cido-base, etc.) y tratar la enfermedad
somtica de base. La clnica y los exmenes
complementarios orientarn la decisin de derivar a
unidades de tratamiento intensivo. Slo en casos muy
contados y en espera que acten los frmacos indicados
para sedar un estado de gran agitacin psicomotora, se
proceder a la contencin mecnica. Los cuidados de
enfermera deben asegurar un ambiente tranquilo,
confortable, sin excesos de estimulacin, como asimismo la
higiene personal y la prevencin de escaras.
Tratamiento farmacolgico
En los cuadros de agitacin psicomotora se prefiere la
administracin de una benzodiazepina de accin rpida:
lorazepam 1 o 2 mg. por va intramuscular (msculo
deltoides) o intravenosa (muy lenta por riesgo de paro
respiratorio) que se puede repetir cada hora hasta la
sedacin, o bien una butirofenona: haloperidol 5 mg.
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur.

Universidad de Chile