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XXX10.1177/0148607113479972Journal of Parenteral and Enteral NutritionMehta et al.

research-article2013

Artculo de traduccin
Journal of Parenteral and Enteral
Nutrition
Definiendo La Desnutricin Peditrica: Cambios De Volume XX Number X

Paradigmas Relacionados Con La Etiologa*


Month 2013 124
2013 American Society
for Parenteral and Enteral Nutrition
DOI: 10.1177/0148607113479972
jpen.sagepub.com
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Nilesh M. Mehta1; Mark R. Corkins2; Beth Lyman3; Ainsley Malone4;


Praveen S. Goday5; Liesje (Nieman) Carney6; Jessica L. Monczka7;
Steven W. Plogsted8; W. Frederick Schwenk9; and the American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition A.S.P.E.N. Board of Directors

Resumen
La falta de una definicin nica es la causa del sub-registro de la prevalencia de desnutricin y de su impacto sobre los resultados de
tratamientos en los nios. Un grupo de trabajo sobre definiciones de desnutricin revis las publicaciones que sobre este asunto en
pacientes peditricos se hicieron en idioma ingls entre los aos 1955 y 2011, para identificar en ellas cinco componentes de la definicin
de desnutricin sealados a priori as: parmetros antropomtricos, crecimiento, cronicidad de la desnutricin, etiologa y patognesis;
igualmente, los resultados en cuanto a desarrollo funcional. Con base en la informacin disponible (evidence, en ingls) y en un proceso
repetitivo para llegar a un consenso multidisciplinario en el grupo, tales componentes fueron incluidos en el esquema de una nueva
definicin. Se defini la desnutricin peditrica (nutricin insuficiente) como un desequilibrio entre los requerimientos y la ingestin de
nutrientes que desemboca en deficiencias acumulativas de energa, protenas y micronutrientes, lo que a su vez puede afectar de manera
negativa el crecimiento y desarrollo, as como otros resultados importantes. Se presenta un resumen de la literatura y se propone un
nuevo esquema de clasificacin, en el que se incorporan la cronicidad, la etiologa, los mecanismos de desequilibrio de nutrientes, la
gravedad de la desnutricin y su impacto sobre los resultados. Segn su etiologa, la desnutricin puede clasificarse como relacionada con
enfermedad (es decir, secundaria a una o ms enfermedades o lesiones) o como no relacionada con enfermedad (causada por factores de
comportamiento o del ambiente); en algunos casos, coexisten las dos etiologas. Es necesario enfocar futuras investigaciones en la relacin
entre inflamacin y desnutricin relacionada con enfermedad. Presumimos que la definicin de malnutricin continuar perfeccionndose
a medida que mejore la comprensin de los procesos que llevan a dicha condicin o que la complican. Una definicin unificada debe
permitir que las investigaciones futuras se concentren en el impacto que tiene la desnutricin peditrica sobre los resultados clnicos y as
se ayude a fortalecer las bases cientficas para intervenciones nutricionales basadas en la mejor informacin disponible (evidence-based).

Palabras clave
Pediatra; investigacin/calidad de resultados; evaluacin nutricional, malnutricin; desnutricin; nutricin deficiente

La evaluacin del estado nutricional y la provisin de nutricin From the 1Boston Childrens Hospital, Boston, Massachusetts;
adecuada son componentes fundamentales en el cuadro global 2
University of Tennessee Health Sciences Center, Memphis, Tennessee;
del tratamiento de nios enfermos, porque la desnutricin es 3
Childrens Mercy Hospital, Kansas City, Missouri; 4Mt Carmel West
muy frecuente y afecta el crecimiento normal, el desarrollo Hospital, Columbus, Ohio; 5Medical College of Wisconsin, Milwaukee,
orgnico, otros resultados del tratamiento y el uso de los recur- Wisconsin;; 6The Childrens Hospital of Philadelphia, Philadelphia,
Pennsylvania; 7Arnold Palmer Hospital for Children, Orlando, Florida;
sos.1 Estudios internacionales a gran escala han atribuido un 8
Nationwide Childrens Hospital, Columbus, Ohio; and 9Mayo Clinic,
alto nmero de muertes infantiles a la nutricin deficiente, lo Rochester, Minnesota
que asigna riesgos relativamente altos de mortalidad a la desnu-
*Translated with permission from the American Society for Parenteral and
tricin severa.2,3 En los pases desarrollados, la desnutricin se Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). A.S.P.E.N. does not endorse the use of this
asocia predominantemente a enfermedad, problemas crnicos, material in any form other than its entirety and in the English language as
trauma, quemaduras o cirugas (todo lo cual se llamar en este originally published.
artculo desnutricin relacionada con enfermedad). La desnu-
Recibido: 27 de noviembre de 2013; Aceptado: 13 de enero de 2014.
tricin relacionada con enfermedad puede atribuirse en los
nios a prdida de nutrientes, aumento en el gasto de energa, Correspondencia:
Nilesh M. Mehta, MD, Associate Medical Director, Critical Care
disminucin en la ingestin de nutrientes o alteraciones en la
Medicine, Department of Anesthesiology, Pain and Perioperative
utilizacin de los nutrientes por el organismo; estos factores Medicine, boston Childrens Hospital, MSICU Office, bader 634
se ven con frecuencia relacionados con enfermedad aguda, Childrens Hospital, 300 Longwood Ave, boston, MA 2115, USA.
por ejemplo trauma, quemaduras o infecciones, as como con Nilesh.Mehta@childrens.harvard.edu.
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enfermedad crnica, como fibrosis qustica, enfermedad renal identific cinco factores importantes para la definicin de la
crnica, procesos malignos, enfermedad cardaca congnita desnutricin peditrica (ver Figura 1). Tras una revisin
(ECC), enfermedades gastrointestinales (EGI) o enfermedades sistemtica de la literatura relacionada con esos factores, se
neuromusculares. Adems de los cambios antropomtricos de present la mejor informacin disponible (evidence) y se
la desnutricin aguda, la desnutricin crnica puede presentar sintetiz para obtener las recomendaciones para la defin-
retardo en el crecimiento pondo-estatural. icin unificada. El proceso en cada factor se complet medi-
Aunque algunos estudios han mostrado en nios hospitaliza- ante consensos, utilizando un proceso iterativo. El nuevo
dos prevalencia de 6 % a 51 % de desnutricin relacionada esquema de clasificacin incluye la cronicidad, etiologa y
con enfermedad, este problema probable-mente pasa sub- severidad de la desnutricin (ver Tablas 1 y 2). Este esquema
diagnosticado.4-6 La falta de definiciones unificadas, las prcti- tiene tambin en cuenta los mecanismos por los cuales un
cas heterogneas para valoracin del estado nutricional y el desequilibrio de nutrientes se convierte en desnutricin, la
hecho de no dar prioridad a la nutricin dentro del cuidado de asociacin con inflamacin y el impacto sobre el creci-
los pacientes, son algunos de los factores responsables del sub- miento, el desarrollo y los resultados funcionales en los
diagnstico de la prevalencia de desnutricin y de su impacto afectados.
en los resultados clnicos. No se ha logrado hasta el momento Actualmente se contina trabajando en un esfuerzo simult-
una definicin unificada de lo que es desnutricin en nios. neo para desarrollar criterios especficos de diagnstico para
Trminos usados corrientemente, como desnutricin energ- identificar y clasificar la severidad de la desnutricin, con base
tico-protenica, marasmo o kwashiorkor, describen los efectos en parmetros antropomtricos; se espera que estos resultados
de la desnutricin pero no dan cuenta de las diversas etiologas se publiquen en un futuro prximo.
ni de las interacciones dinmicas que tienen importancia en los En resumen, se define la desnutricin peditrica (defecto
defectos nutricionales de los nios. Es indispensable una defin- nutricional) como un desequilibrio entre los requerimientos de
icin ms adecuada de la desnutricin para conseguir las siguien- nutrientes y su ingestin, lo cual produce deficiencia acumula-
tes metas: (a) identificacin temprana de los pacientes con riesgo tiva de energa, protenas y micronutrientes, la cual puede afec-
de desnutricin; (b) comparacin de las cifras de prevalencia de tar de modo negativo el crecimiento, el desarrollo y otros
desnutricin entre diversos estudios y centros de atencin; (c) resultados clnicos importantes. Con base en la etiologa, la
desarrollo de herramientas uniformes para la valoracin; (d) desnutricin puede ser (a) relacionada con enfermedad (una o
desarrollo de lmites para intervencin; (e) recoleccin de datos ms enfermedades o lesiones que causan directamente el dese-
nutricionales significativos y (f) anlisis basados en la mejor quilibrio de nutrientes) o (b) causada por factores ambientales
informacin disponible (evidence) del impacto que la desnu- o de comportamiento asociados con deficiente suministro o
tricin y su tratamiento tienen sobre los resultados clnicos en ingestin de nutrientes; en algunos casos, puede darse la com-
los pacientes.7 Para abordar este asunto, un grupo interdisciplin- binacin de ambas etiologas. Los factores ambientales que
ario de la Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y Enteral causan desnutricin o dificultan su tratamiento tienen frecuent-
(A.S.P.E.N., por sus siglas en ingles), formado por mdicos, emente que ver con problemas socioeconmicos que implican
enfermeras, dietistas y farmacuticos, recibi la tarea de elaborar inadecuada disponibilidad de alimentos, o con problemas de
una definicin unificada e incluyente de la desnutricin, con comportamiento como la anorexia y el rechazo a los alimentos.
base en las publicaciones disponibles y el consenso multidisci- La desnutricin se clasifica como aguda (menos de 3 meses de
plinario. Este grupo de trabajo revis la literatura existente y duracin) o crnica (tres o ms meses de duracin). La desnu-
desarroll un consenso en cuanto a los elementos importantes tricin crnica puede manifestarse por deficiencias de creci-
que deberan incluirse en una definicin de la malnutricin miento, especialmente disminucin en la velocidad de
peditrica. El presente documento describe los resultados de ese crecimiento en estatura, signo que puede observarse antes de
esfuerzo multidisciplinario, incluyendo las razones expuestas y los tres meses de duracin de la desnutricin. El trmino des-
la propuesta de una nueva definicin de la desnutricin nutricin adquirida en el hospital se refiere a desequilibrio de
peditrica. El trmino malnutricin incluye tanto la desnutricin nutrientes adquirido durante un perodo de hospitalizacin y
como la obesidad. Para los propsitos de este documento, sola- puede ocurrir con desnutricin previa o sin ella, es decir, des-
mente se discutir la desnutricin. La definicin no hace referen- nutricin que estaba ya presente en el momento de la
cia a la desnutricin en los pases en desarrollo ni en los neonatos hospitalizacin.
(menores de un mes de edad). Aunque se espera que la mayora Los mecanismos del desequilibrio de nutrientes en la des-
de la informacin se refiera a nios hospitalizados, la definicin nutricin relacionada con enfermedad incluyen ingesta dis-
abarcar nios en todas las condiciones de vida. minuida de nutrientes, alteracin en su utilizacin por el
organismo, incremento en las prdidas de nutrientes o aumento
en los requerimientos de nutrientes (hipermetabolismo) no
Resumen Ejecutivo compensado por la ingesta de ellos. Estos mecanismos bsicos
Se presenta una definicin nueva e incluyente de la desnu- pueden estar relacionados entre s, por lo que suele ser fre-
tricin peditrica. Un grupo multidisciplinario de trabajo cuente que exista ms de uno en cada caso. Adems, hay
Mehta et al. 3

Figura 1. Definiendo la malnutricin en el paciente peditrico hospitalizado: Conceptos claves. CDC, Centros para el Control y la
Prevencin de Enfermedades (por sus siglas en ingls); MGRS, Estudio Multicntrico de Referencia de Crecimiento (por sus siglas en
ingls); OMS, Organizacin Mundial de la Salud.

muchos otros aspectos por estudiar en cuanto a las alteraciones de hospitalizaciones y el uso corporal de recursos especficos
especficas que la enfermedad aguda o crnica produce en las contra la enfermedad. Llegar a un consenso en cuanto a la
vas metablicas normales. Anticipa que la definicin de mal- definicin de la desnutricin peditrica debe permitir futuras
nutricin continuar evolucionando a medida que mejore la investigaciones enfocadas en el impacto de la desnutricin
comprensin de los diversos procesos que llevan a tal situacin sobre los resultados funcionales en pediatra y ayudar a dar
o la complican, dificultando su tratamiento. Hay extendida cre- solidez a las bases cientficas de las prcticas teraputicas
encia, por ejemplo, de que la presencia de inflamacin y su peditricas con base en la mejor informacin disponible
gravedad tienen influencia en la desnutricin relacionada con (evidence).
enfermedad y esto debe incluirse en la definicin; sin embargo,
el papel exacto de los procesos inflamatorios en la evolucin y Marco Terico
tratamiento de la desnutricin peditrica todava necesita nue-
vas investigaciones sobre la fisiopatologa especfica de las La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la desnu-
enfermedades, as como sobre el desarrollo de instrumentos de tricin como el desequilibrio celular entre el suministro de nutri-
medida especficos y costo-efectivos. Se espera que los nios entes y energa, y las necesidades corporales de ellos para asegurar
con desnutricin se puedan clasificar en una de las dos cat- el crecimiento, el mantenimiento orgnico y las funciones corpo-
egoras principales descritas en la Tabla 3. rales especficas.8 Este desequilibrio dinmico de nutrientes
Por ltimo, una definicin verdaderamente til de la desnu- afecta a los nios de modo distinto que a los adultos y puede tener
tricin debe incluir un conjunto cuantificable de resultados profundas implicaciones para el nio en desarrollo. Es deseable
clnicos que se afectan por desequilibrios especficos de nutri- tener una definicin uniforme de la desnutricin peditrica. Al
entes. Adems de los parmetros antropomtricos (estatura, comenzar sus labores, el grupo de trabajo identific conceptos o
peso, circunferencia ceflica (CC) se sugiere que deben factores claves que deberan incorporarse en la definicin de des-
tomarse en cuenta igualmente las valoraciones de logros del nutricin peditrica. Cinco de esos factores parmetros antropo-
desarrollo segn la edad, las medidas de la masa magra corpo- mtricos, crecimiento, cronicidad de la desnutricin, etiologa y
ral, la fuerza muscular, el buen o deficiente funcionamiento del patognesis, y resultados funcionales o del desarrollo se incluy-
sistema inmunitario, la frecuencia o gravedad de las infeccio- eron en el marco general de la definicin. Distinguir entre desnu-
nes adquiridas, la cicatrizacin de heridas, la duracin tricin aguda y crnica puede tener importancia en cuanto a las
4 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X)

Tabla 1. Esquema Prctico para Definicin de Desnutricin.

Criterios sugeridos
para el grado
de desnutricin Etiologa del Mecanismo
(Antropometra desequilibrio de Estado inflamatorio patognico (que
relacionada con las energa, protenas y (Protena C reactiva, produce ingesta <
Cronicidad curvas de referencia) micronutrientes citoquinas) requerimiento) Resultados afectados
Aguda (menos Desnutricin Relacionada con Presente Usualmente Inanicin (gran Debilidad muscular
de 3 meses leve o riesgo de enfermedad severa o moderada en disminucin en Incluye prdida de
de duracin) desnutricin (valor (precisar qu enfermedad aguda, y leve la ingestin de tejido muscular
z < -1) enfermedad o en enfermedad crnica nutrientes) Disminucin de la
lesin) Puede ser falta masa corporal magra
de alimentos
relacionada con la
enfermedad, o de
causas conductuales
o sociales (no
relacionadas con la
enfermedad)
Crnica (tres Moderada (valor z No relacionada Ausente. Hipermetabolismo Dficit o retardo
o mas meses entre -2 y -3) con enfermedad: Usualmente en desnutricin (requerimientos de cognitivo o del
de duracin) conductual, no relacionada con energa aumentados) desarrollo
socioeconmica enfermedad pero
secundaria a inanicin
extrema por disminucin
en el suministro o ingesta
de alimentos
Severo (valor z < -3) Prdidas de nutrientes Disfuncin
no compensadas inmunitaria
(malabsorcin) Otros: cicatrizacin
Inhabilidad para usar demorada,
o asimilar nutrientes infecciones,
dependencia de
ventilador, estancia
prolongada en
hospital o en UCI,
etc.

CDC, Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (por sus siglas en ingls); UCI, unidad de cuidado intensivo; OMS, Organizacin
Mundial de la Salud.
OMS para 2 aos; CDC de 2 - 20 aos. Los detalles de las variables antropomtricas y umbrales para clasificar el grado de desnutricin se discutirn en
un documento separado.

estrategias concretas que deben usarse para el tratamiento, por lo pero las definiciones actuales de desnutricin deben tener en
que la cronicidad del relevante influencia sobre la estrategia de cuenta el impacto de la inflamacin en el estado nutricional.
intervencin usada en su manejo. Por lo tanto, la cronicidad del Finalmente, ninguna definicin de desnutricin estar completa si
desequilibrio de nutrientes debe ser considerado en la definicin. no incluye el impacto sobre los resultados funcionales. Los innu-
La tamizacin de la desnutricin al ingreso de una entidad asisten- merables efectos de las deficiencias de macro y micronutrientes
cial o al comienzo de una enfermedad, permite la valoracin del sobre resultados como el crecimiento, la composicin corporal, la
estado nutricional y facilitar la deteccin temprana de deterioro fuerza muscular, las habilidades intelectuales y del desarrollo, en
nutricional subsecuente relacionado con la enfermedad. El tipo de pocas palabras, la calidad general de vida, son sin duda especial-
enfermedad y su severidad son variables importantes que sealan mente importantes en los grupos de personas en edad peditrica.
necesidades de nutrientes e influyen sobre la capacidad para reci-
bir y asimilar nutrientes. Hay creciente reconocimiento de la prev-
alencia de desnutricin relacionada con enfermedad que incluye
Mtodo
componente inflamatorio. 9 Todava no est bien caracterizada la El Grupo de Trabajo para Definiciones de Desnutricin
compleja interrelacin entre inflamacin y nutricin en nios, Peditrica se form en abril de 2010; a sus miembros se les
Mehta et al. 5

Tabla 2. Resumen Ejecutivo de las Recomendaciones.


Factor Recomendacin

A. Variables antropomtricas - Anotar al hospitalizar y luego en forma seriada: peso, estatura, ndice de masa corporal, circunferencia media
Variables importantes del brazo (CMB) y tener en cuenta el pliegue tricipital de piel (EPT), utilizando las tablas apropiadas. Las
Datos de referencia medidas de CMB y EPT deben ser tomadas por un profesional entrenado para ello.
Pruebas estadsticas para detectar - En nios menores de dos aos, debe medirse la circunferencia ceflica.
desviaciones del estndar de - Siempre que sea posible, las medidas antropomtricas de un mismo paciente deben ser realizadas por un solo
referencia profesional entrenado, mediante tcnica y aparatos estandarizados.
- Medir la longitud corporal de los bebs menores de 2 aos de edad acostados boca arriba sobre una tabla
de medicin; en los de ms edad, medir la estatura de pies. En nios mayores de 2 aos que no se puedan
sostener de pies, usar medidas alternativas (longitud de la tibia, altura de la rodilla, envergadura de los
brazos) para calcular la estatura.
- Pesar a los bebs y nios con la menor cantidad posible de vestidos, en balanzas con precisin mnima
de 100 g.
- Para nios que no pueden levantarse del lecho, usar la tecnologa disponible (lecho con balanza precisa) para
pesarlos.
- Usar las tablas de la OMS 2006 como estndar de poblacin, para comparar los datos de nutricin y
crecimiento de los nios menores de 2 aos cuya longitud corporal se mida en posicin supina.
- Para los que tengan entre 2 y 20 aos, usar las tablas del Centro de Prevencin y Control de Enfermedades,
ao 2000, usando para posicin la medida de la estatura tomada de pies. Los centros asistenciales pueden
usar sus sistemas electrnicos para organizar sistemas eficientes de documentacin y comparacin seriada de
los datos en comparacin con las curvas de las tablas de referencia.
- Usar los valores z para expresar las variables antropomtricas en comparacin con los estndares de
poblacin.
- Al evaluar el estado nutricional en el momento de la hospitalizacin o de la primera consulta hospitalaria,
se deben anotar los parmetros antropomtricos y compararlos con los estndares de referencia
correspondientes a la edad, para obtener los valores z.
- Clasificar la gravedad del estado de nutricin con base en las medidas seriadas de los parmetros
antropomtricos individuales. El asunto de los parmetros antropomtricos se discutirn en otro documento.
B. Crecimiento. - Use los cambios dinmicos del peso y la velocidad de aumento de la longitud corporal a lo largo de
Cambios dinmicos determinado tiempo, comparndolos con el resultado de una de las medidas.
- Use una disminucin del valor z en una de las medidas antropomtricas (por ejemplo, disminucin de ms de
1) como indicacin de problema en el crecimiento. Ese dato debe llevar sin demora a investigar la etiologa
de ese problema de crecimiento y a la bsqueda de las intervenciones adecuadas.
- En un documento separado, de la Academia de Nutricin y Diettica, se detalla la frecuencia recomendada
para las medidas y su valoracin.
C. Cronicidad de la malnutricin. - Usar tres meses como lapso para clasificar la duracin de la desnutricin, como aguda (< 3 meses) o crnica
(3 meses o ms).
D. Etiologa de la desnutricin, - Cuando la desnutricin es secundaria a una enfermedad o lesin, usar en la definicin el trmino
etiologa y patognesis. Desnutricin relacionada con enfermedad y precisar la enfermedad o lesin y su condicin de aguda o
Enfermedad subyacente Mecanismo crnica si es directamente responsable del desequilibrio de nutrientes.
del desequilibrio de nutrientes - Incluir en la definicin una descripcin del mecanismo principal que llev al desequilibrio de nutrientes.
Revisar e incluir los mecanismos ms comunes de desnutricin peditrica: (a) disminucin de la ingestin,
inanicin (por ejemplo, restriccin de fluidos, falla cardaca, anorexia nerviosa), (b)requerimientos
aumentados, hipermetabolismo (p.ej. lesiones por quemaduras), (c) prdidas excesivas (diarrea crnica,
quemaduras, proteinuria, y (d) falla en la asimilacin, absorcin o uso de los nutrientes suministrados (p.ej.
estado de malabsorcin).
- Cuando varios mecanismos coexistan, incluir ms de uno.
- Reconocer el papel de la inflamacin en el estado nutricional.
- Pensar en incluir en la definicin la presencia de inflamacin, cuando los parmetros de laboratorio como
protena C reactiva y citoquinas as lo indican.
- En nios, se considera desnutricin adquirida en el hospital aquella que se inicia o empeora despus de
hospitalizado. Realizar evaluacin nutricional en el momento de la hospitalizacin para detectar los nios
con alto riesgo de deterioro nutricional durante el curso de la enfermedad.
- Atender al deterioro nutricional durante la hospitalizacin permite demostrar el impacto de la enfermedad en
el estado nutricional y da campo para mejorar los sistemas de atencin hospitalaria. Esto debe anotarse como
agravacin de la desnutricin tan pronto como se haga evidente en el curso de la enfermedad.
E. Impacto de la desnutricin en el - Considerar la valoracin neurocognitiva y del desarrollo para determinar el impacto de la desnutricin
estado funcional crnica en los nios.
- Incluir medidas de la masa corporal magra (segn medidas de la composicin corporal o por tcnicas
antropomtricas) junto con alguna medida de la fuerza muscular, como expresin significativa y
cuantificable de los resultados afectados por la desnutricin en nios.
- Usar en los nios medidas validadas de la composicin corporal y tcnicas estandarizadas de valoracin de la
fuerza muscular.
6 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X)

Tabla 3. Clasificacin Principal, Definiciones y Caractersticas de la Desnutricin Peditrica.

Clase Definicin, caractersticas


1. Desnutricin relacionada con Definicin: Desnutricin relacionada con enfermedad (especificar la enfermedad o trauma)
enfermedad (grave o moderada) causada por desequilibrio de nutrientes y a veces relacionada con uno o ms resultados
negativos (adversos o disfuncionales).
Etiologa: Debe especificarse la enfermedad, lesin o trauma; si se considera que ms
de una de ellas estn afectando la nutricin, especificar las causas primarias y las
secundarias.
Severidad: la severidad de la desnutricin se califica segn el grado de deterioro en
marcadores antropomtricos claves; puede ser severa (usualmente acompaada por
signos de inflamacin severa) o moderada (inflamacin menos intensa).
Mecanismo: desequilibrio de nutrientes causado por uno o ms de los siguientes factores:
disminucin de la ingesta, aumento de los requerimientos, aumento de las prdidas o
alteracin en el uso de los nutrientes.
Cronicidad: Puede ser aguda (duracin inferior a 3 meses) o crnica (ms de tres meses).
2. Desnutricin no relacionada con Definicin: Desnutricin por factores ambientales (socio-econmicos, o inanicin) o
enfermedad (causada por factores conductuales, con ingesta disminuida (menor que los requerimientos) de nutrientes,
ambientales o de conducta, severos o puede estar asociada con uno o ms resultados adversos en el desarrollo o el
moderados) funcionamiento orgnico.
Severidad: La severidad de la malnutricin se califica segn el grado de deterioro de
algunos marcadores antropomtricos claves y puede ser severo o moderado.
Mecanismo: desequilibrio nutricional causado por disminucin en la ingesta.
Cronicidad: Puede ser aguda (duracin inferior a tres meses) o crnica (duracin superior
a tres meses).

a.La severidad de la desnutricin se determina con medidas antropomtricas individuales que se comparan con tablas de estndares o referencias. La
especificidad de las variables antropomtricas y los umbrales para la clasificacin del grado de malnutricin, se discutirn en un documento separado.
b.La presencia o la ausencia de inflamacin influye las enfermedades relacionadas con la malnutricin y deben ser indicadas en la definicin. En un
futuro cuando existan marcadores de inflamacin disponibles, deben adicionarse a la definicin para evaluar su evolucin.

asign la tarea de revisar la literatura en idioma ingls sobre desnutricin peditrica, balance energtico, inflamacin,
grupos de edad peditrica, publicada entre 1955 y 2011. Los defectos congnitos, inflamacin aguda (herida, infec-
estudios que se identificaron fueron entonces revisados para cin, etc.), enfermedad inflamatoria crnica, etiologa de
encontrar referencias relativas a los cinco factores que haban los desrdenes de nutricin en nios, distribucin anor-
sido determinados a priori. Cada factor fue subdividido en con- mal de nutrientes.
ceptos y preguntas (ver Tabla 4). Las palabras claves utilizadas E. Estado funcional: retardos del desarrollo, funcin
en las bsquedas generalmente incluyeron pediatra, nutricin, muscular, habilidades cognitivas, crecimiento y
malnutricin y desnutricin y adems especficamente para desarrollo, conducta, cognicin, fuerza, habilidad
cada factor, las siguientes: social, fuerza muscular, fuerza de las manos, fuerza
de agarre en pinza, desempeo, fuerza del agarre
A. Variables antropomtricas: peso, prdida de peso, esta- manual (FAM), FAM mxima, FAM mxima en la
tura, circunferencia ceflica (CC), ndice de masa cor- mano dominante, poder mximo, fuerza sostenida,
poral (IMC), masa corporal, masa magra, ingesta de prdida, funcin muscular motora, habilidades moto-
alimentos ras, desarrollo cognitivo, escolaridad, grado escolar,
B. Crecimiento: tablas de crecimiento, OMS, centros de cuociente de inteligencia (CI), inteligencia, CI cogni-
control y prevencin de enfermedad, enflaquecimiento, tivo, pruebas de Binet, Raven o Peabody, funcin
retraso del crecimiento (stunting) neuropsicolgica
C. Cronicidad de la desnutricin: desnutricin crnica vs
aguda, tiempo de estancia hospitalaria, tablas y cur-vas Se obtuvo la mejor literatura disponible, empezando con las
de crecimiento, detencin del crecimiento a lo largo del referencias primarias, la cual se revis cuidadosamente. Se
tiempo, prdida de peso a lo largo del tiempo, prdida de analizaron todos los estudios prospectivos controlados al azar
masa corporal magra a lo largo del tiempo (PCA), los estudios controlados de cohortes y las revisiones
D. Etiologa y etiopatogenia: estado de enfermedad, estado sistemticas. Se formaron tablas de informacin para mostrar
socioeconmico, alimentacin deficiente, defectos de la correspondiente a cada factor y de ese modo guiar el desar-
absorcin (malabsorcin), fisiopatologa de la rollo de la definicin. Con base en la mejor informacin
Mehta et al. 7

Tabla 4. Factores Claves para bsquedas en la Literatura y Posible Inclusin en la Definicin de Desnutricin Peditrica.

Factor Pregunta para plantear


A. Variables antropomtricas 1.Qu variables antropomtricas deben medirse cuando se valora el
Variables importantes estado nutricional de nios hospitalizados?
Datos de referencia 2. Qu datos de referencia (los del Centro Nacional de Estadsticas en
Pruebas estadsticas para detectar desviaciones de los Salud NCHS o las tablas de crecimiento de la OMS) deben usarse
estndares o datos de referencia para comparar las medidas individuales?
3. Qu mtodo estadstico debe usarse para clasificar un estado
nutricional como desviacin de la tendencia poblacional central?
(Desviacin estndar, percentil o valor z)
B. Crecimiento 1. Cules son los parmetros objetivos para detectar anormalidades del
Cambios dinmicos crecimiento? (Por ejemplo, cruce de percentiles, cambios del valor z
de variables antropomtricas).
C. Cronicidad de la desnutricin 1. Cmo se clasifica la desnutricin con base en su duracin (aguda o
crnica)?
D. Etiologa de la desnutricin, etiologa y patognesis 1. Cul es el impacto de la enfermedad o lesin subyacente en el
estado nutricional?
2. Cules son los posibles mecanismos que llevan al desequilibrio de
nutrientes?
3. Cul es la relacin entre inflamacin y estado nutricional?
4. Estaba la desnutricin presente al momento de hospitalizacin?
Si as ocurra, se ha presentado deterioro en el estado nutricional
durante la permanencia en el hospital?
E. Impacto de la desnutricin en el estado funcional 1. Cules son los resultados adversos relacionados con la desnutricin
peditrica?

disponible, se fueron dando recomendaciones dentro de los un porcentaje especificado al peso medio para la edad. Para
lmites de cada factor, en un proceso iterativo encaminado al distinguir el retraso del crecimiento (stunting ) de la desnu-
consenso multidisciplinario. tricin aguda, se introdujo el clculo de la estatura segn la
edad.12 En 1977, Waterlow y col. 13,14 recomendaron el uso de
Resultados percentiles y de la desviacin estndar por debajo de la medi-
ana para definir deficiencia de peso, desnutricin aguda y
Las secciones siguientes resumen los resultados de la revisin desnutricin crnica. Estas definiciones fueron luego modi-
de publicaciones y las recomendaciones sobre las preguntas ficadas por la OMS y as continuaron usndose ampliamente.
formuladas en los cinco factores. La Tabla 6 incluye estudios que han descrito el uso de par-
metros antropomtricos para definir y clasificar la desnu-
Factor A: Variables antropomtricas para tricin peditrica.
evaluar el estado nutricional Debe recordarse que obtener medidas precisas y seriadas de
peso y estatura en nios hospitalizados suele ser difcil, entre
Pregunta A1. Qu variables antropomtricas deberan otras cosas porque tales medidas no se consideran prioritarias.
medirse cuando se evalua el estado nutricional de nios Gran proporcin de esos pacientes no suele tener anotaciones
hospitalizados? sobre esas medidas en su historia de hospitalizacin.15 Adems,
La calificacin de desnutricin incluye medidas precisas de la enfermedad aguda suele cursar con retencin de fluidos y
variables antropomtricas como el peso corporal y la estatura, edema, lo que hace poco confiables las medidas del peso cor-
que se registran en curvas de crecimiento calculadas para poral. Tambin afectan la exactitud de esas medidas la variac-
poblaciones con las cuales se compara cada nio individual- in diaria en la administracin de fluidos, los vendajes, equipos
mente.10 Hay todava mucha controversia en cuanto a cules de inyeccin parenteral, sondas y otros equipos indispensables
son las medidas ms tiles y cmo enfrentar las inconsistencias para el tratamiento. Los nios gravemente enfermos se consid-
en los parmetros antropomtricos propuestos, as como en eran a veces demasiado enfermos como para moverlos con
qu medidas estadsticas deben usarse para definir el estado fines de cuantificar su peso corporal; sin embargo, el uso de
nutricional individual. La Tabla 5 resume algunos de los esque- balanzas especiales para uso dentro del lecho puede permitir
mas de clasificacin para la desnutricin peditrica. medidas seriadas y precisas del peso en este grupo de pacien-
En 1956, Gmez y col.11 introdujeron una clasificacin de tes, sobre todo en nenonatos y lactantes.16,17 Como resultado,
la desnutricin basada en un peso corporal inferior en se han propuesto instrumentos antropomtricos alternativos
8 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X)

Tabla 5. Esquemas Histricos de Clasificacin de la Desnutricin: Antropometra.

Clasificacin Variable Grado Definicin


10
Gmez et al Mediana PPE (%) Leve (grado 1) 75% - 90% PPE
Moderado (grado 2) 60% - 74% PPE
Severo (grado 3) <60% PPE
Waterlow (desgaste)13 Mediana PPT (%) Leve 80% - 89% PPT
Moderado 70% - 79% PPT
Severo <70% PPT
Waterlow (Retardo del Mediana TPE (%) Leve 90% - 94% TPE
crecimiento)13 Moderado 85% - 90% TPE
Severo <85% TPE
OMS (desgaste) PPT (valores z por debajo Moderado valores z entre -2 y -3
mediana PPT) Severo valores z < -3
OMS (Retardo del TPE (valores z por debajo Moderado valores z entre -2 y -3
crecimiento) mediana TPE) Severo valores z < -3
Kanawati y McLaren18 CMB/CC Leve < 0.31
Moderado < 0.28
Severo < 0.25
Cole et al30 IMC (IMC valores z para edad) Grado 1 IMC valores z para edad < -1
Grado 2 IMC valores z para edad < -2
Grado 3 IMC valores z para edad < -3

IMC, ndice masa corporal, CC, circunferencia ceflica TPE, talla para edad; CMB, circunferencia media del brazo; PPE, peso para edad; PPT, peso para
talla; OMS, Organizacin Mundial de la Salud.

para valorar la desnutricin. Se ha sugerido la medida de la supina y la estatura en posicin de pies, suele haber diferencia
circunferencia media del brazo (CMB) como alternativa para de aproximadamente 0.8 cm (1/3 de pulgada) siendo mayor la
el peso corporal y la circunferencia ceflica para la estatura.18 supina; pero tomar la longitud en posicin supina sin contar
En pacientes con alteraciones de fluidos y edema, la CMB con el instrumento adecuado (ej.: una cinta de medicin sobre
puede ser un indicador mejor que la clasificacin de la desnu- la cama), suele dar cifras incorrectas, por lo que es preferible,
tricin por peso y estatura;19 esta medida cambia poco en los si no se cuenta con una tabla para medir, obtener en cambio
primeros aos de vida, es sencilla de obtener con exactitud y alguna de las medidas sustitutivas de la estatura, como son la
predice la mortalidad relacionada con desnutricin con sensi- distancia entre las puntas de los dedos teniendo los brazos
bilidad y especificidad razonables.19-24 Estudios prospectivos extendidos hacia los lados y las manos estiradas, o la longitud
en Asia han informado que una medida de CMB inferior a 110 de la tibia. Sobre estas medidas alternativas, cuya discusin
mm seala riesgo de muerte por desnutricin antes de 6 detallada no es posible en este artculo, se pueden hallar
meses.25 La circunferencia muscular en la parte media del informes adicionales en otras publicaciones.27-29
brazo (CMMB) puede calcularse a partir del dato de CMB y El ndice de masa corporal (IMC), se obtiene dividiendo el
del pliegue de piel tricipital (EPT) mediante la frmula CMMB = peso en kilogramos por el cuadrado de la estatura en metros y
CMB (EPT x 0.314). El solo EPT puede ser una variable til puede ser usado como peso ajustado para la estatura; para tener
para la tamizacin nutricional en nios.25 Sin embargo, es en cuenta la variabilidad por sexo y edad, el IMC en nios se
cuestionable su precisin si el nio tiene gran desgaste muscu- compara con valores de referencia especficos para sexo y edad.
lar.26 Lo corriente es medir la longitud corporal con el nio Se han sugerido niveles del IMC como criterios para definir el
acostado (en posicin supina) en los menores de dos aos y la adelgazamiento en nios y adolescentes.30 El ndice de 17 kg/ m2
estatura en posicin de pies para los mayores de dos aos; sin en el presente estudio es muy cercano al ndice de -2 desviaciones
embargo, a veces es difcil o claramente imposible lograr la estndar sealado para atrofia muscular. En adolescentes con
medida en posicin de pies cuando el nio est muy enfermo, desrdenes de la alimentacin, el porcentaje de Peso Corporal
as como en aquellos que no caminan (por ejemplo, por parli- Esperado (PCE) se usa clnicamente para diagnstico de anorexia
sis cerebral); para estos casos hay varios mtodos de medida, nerviosa y como indicacin de decisiones de tratamiento. Un
cada uno con ventajas o dificultades relativas. Algunas camil- paciente con menos del 75% de PCE probablemente cumple los
las de transporte pueden convertirse fcilmente en tablas para criterios de desnutricin grave y hospitalizacin.31,32 Sin embargo,
medir, con las que se puede obtener la longitud corporal de los mtodos con los cuales se llega a ese criterio son motivo de
nios mayores en posicin supina. Debe notarse que si se preocupacin, porque usan diversos datos de referencia. El uso
toman en la misma persona la longitud corporal en posicin de la cifra de peso-por-estatura o del IMC no siempre dan datos
Mehta et al. 9

Tabla 6. Estudios que Describen el Empleo de Parmetros Antropomtricos para la Definicin de Desnutricin Peditrica.
Diseo, estudio
Autor y ao y calidad Poblacin, lugar, N Objetivo del estudio Resultados Comentarios
104
Salvatore et al, Revisin Fibrosis qustica, Parmetros tiles de Percentil IMC asociada con Proceso de enfermedad
2010 Norte Amrica desnutricin funcin pulmonar especfica pero buena
informacin en resultados
y percentiles IMC
Lucidi et al,105 2009 Prospectivo, Fibrosis qustica, Comparacin de Percentil de IMC, mejor Especfica para la
Medio Europa N = 892 Parmetros para parmetro correlacionado enfermedad, pero el
evaluacin nutricional con funcin pulmonar percentil correlacionado
con el resultado
Hirche et al,106 2009 Retrospectivo, Fibrosis qustica, Valor de clculo en % % IMC intil como arcador Estudio negativo; mostr
medio Europa N = 4577 IMC de estado nutricional defectos metodolgicos
(3849 controles) con clculos % IMC
Olsen et al,51 2007 Retrospectivo, FM, Europa Parmetros para defininir Ninguno de los 7 parmetros Para FM, medidas
medio N = 4641 FM antropomtricos antromtricas nicas no
diagnosticaron FM con eran confiables para todos
precisin los grupos de edad
Shet et al,107 2009 Retrospectivo, VIH, India N = 248 Factores de riesgo de La desnutricin es asociada Se realiz anlisis
medio mortalidad en nios con anemia multivariado, pero los
infectados con VIH infectados con VIH
tendieron a ser anmicos y
con desnutricin
Manary and Revisin Mixto, global Manejo de desnutricin P/T= valores z a definir, Revisin General
Sandige,108 2008 aguda CMMB til, en edema
severo
Akinbami et al,109 Prospectivo, Mixto, frica Marcadores nutricionales CMB e IMC z valores <2 Parmetros para resultados
2010 alto N = 164 y resultados predictor de mortalidad hospitalarios
hospitalarios
Bejon et al,110 2008 Prospectivo, Mixto, frica Marcadores nutricionales CMB z mejor valor, IMC z Parmetros evaluados para
alto N = 13,307 y resultados valor <3 ok predictor de resultados hospitalarios
hospitalarios mortalidad hospitalaria
Van den Broeck Prospectivo, Mixed, frica Marcadores nutricionales CMB la mejor, P/T mejor si Resultado de mortalidad
et al,111 1996 Medio N = 4238 y eventualidad emplea valores z <0.75 despus de 30 meses,
mortalidad realizado primariamente
en grupos ms jvenes
Mezoff et al,112 Prospectivo, VSR en UCI Norte Marcadores nutricionales Tamizacin P/T enfermedad Tamizacin grupal
1996 Medio Amrica N=25 y resultados RGB, albmina srica evaluada para resultados
hospitalarios prediccin TEH y tiempo hospitalarios bajo N
de 02
Mahdavi et al,113 Prospectivo, Mixto, Medio PEG vs. Medidas PEG ( peso, dieta, GI, PEG buena sensibilidad,
2009 alto Oriente N=140 objetivas funcional, enfermedad) pobre especificidad
identificar la desnutricin
Hulst et al,85 2010 Prospectivo, Mixto, Europa Excelente validacin de Excelente tamizacin Excelente sensibilidad a la
alto N=424 tamizacin (subjetivo, enfermedad, tamizacin para resultados
ingesta/prdida,
peso) prediccin estada
prolongada
Sermet-Gaudelus et Prospectivo, Mixto, Europa Validacin puntaje riesgo Puntaje riesgo (dieta, dolor, Puntaje elevado predice
al,83 2000 alto N=296 nutricional enfermedad) prediccin la prdida de peso en el
de prdida de peso en hospitalizado
hospitalizado
Oztrk et al,114 2003 Prospectivo, Mixto, Medio Marcadores nutricionales IMC y EPT si son bajos al Parmetros evaluados para
Medio Oriente N=170 y resultados ingreso predicen prdida resultados hospitalarios
hospitalarios de peso en el hospitalizado
Campanozzi et al,87 Prospectivo alto Mixto, Europa Marcadores nutricionales IMC valor z <2 predice IMC predice resultado
2009 N=496 y resultados prdida de peso hospitalario
hospitalarios hospitalario

IMC, ndice de masa corporal; RGB, recuento globular blanco; FM, falla de medio; GI, gastrointetinal; VIH, virus de inmunodeficiencia; PCI, peso corporal ideal; UCI, unidad
de cuidado intensivo; TEC, tiempo estancia hospitalaria; CMB, circunferencia media brazo; VSR, virus sinsitial respiratorio; PEG, pequeo para edad gestacional; EPT,
espesor pliegue trceps; P/T, peso para talla.
10 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X)

equivalentes de PCE y pueden afectar las decisiones clnicas.33 Futuros estudios ayudarn a valorar mejor la importancia de
La circunferencia ceflica (CC) es un ndice til del estado nutri- cada una de las variables, incluyendo el papel de las medidas
cional y el desarrollo cerebral, se asocia con el desempeo esco- sobre componentes corporales, tanto para definir la desnu-
lar y la habilidad intelectual en los nios de edad escolar.34 Los tricin como para valorar la respuesta a las intervenciones
efectos de la desnutricin severa a largo plazo en nios de corta nutricionales.
edad pueden manifestarse como demora en el crecimiento de la Pregunta A2. Qu datos de referencia (las curvas de creci-
CC, retardo en el desarrollo del cerebro, disminucin de la inteli- miento de la OMS o del CDC) deben usarse para comparar y
gencia y del rendimiento escolar, variables que estn fuertemente anotar las medidas individuales?
interrelacionadas. En un estudio de 96 graduados de educacin La OMS adopt la clasificacin realizada en 1983 por el
secundaria, sanos, diestros (edad promedio 18.00.9 aos), naci- Centro Nacional de Estadsticas de Salud (NCHS, su sigla en
dos a trmino, Ivanovic y colaboradores35 examinaron las inter- ingls), como referencia internacional para clasificar los nios
relaciones entre tamao de la cabeza e inteligencia, aprendizaje, como desnutridos, con marasmo o con raquitismo.36 Las cur-
estado nutricional, desarrollo del cerebro, as como con el tamao vas de percentiles elaboradas por el CDC en el ao 2000 bus-
de la cabeza de los padres; en dicho estudio, la CC y el volumen can responder a algunos de los problemas planteados por la
cerebral se correlacionaron negativamente con la desnutricin extrapolacin de la mencionada clasificacin a poblaciones
durante el primer ao de vida. heterogneas. Estas cartas incluyen curvas desde el nacimiento
En diversos grupos de nios, la validez de los parmetros hasta los 36 meses de edad, y otras para nios y adolescentes
antropomtricos individuales puede variar. En consecuencia, entre los 2 y los 20 aos de edad. Las tablas de crecimiento del
una combinacin de medidas obtenidas por una persona adec- 2000 elaboradas por el CDC se ajustan mejor que las de la
uadamente entrenada y otros parmetros clnicos es recomend- OMS a la distribucin nacional norteamericana de peso al
able como gua para valorar el estado de nutricin en los nios. nacer y pueden usarse para obtener tanto percentiles como cali-
Durante el curso de una enfermedad, son absolutamente nece- ficaciones z. En el ao 2006, la OMS adopt un nuevo estndar
sarias las medidas antropomtricas seriadas para valorar el cre- para poblaciones, basado en un estudio multicntrico interna-
cimiento ptimo. cional sobre nios alimentados exclusivamente con leche
materna y pertenecientes a diversos grupos tnicos de 6 regio-
nes geogrficas distintas: Brasil, Ghana, la India, Noruega,
Recomendacin A1 Omn y los Estados Unidos.37 El estudio multicntrico de ref-
Anotar el peso, la estatura, el IMC y la CMB, valorar erencia de crecimiento EMRC de la OMS (MGRS, sigla en
EPT y CMMB en el momento de hospitalizacin, luego ingls) se llev a cabo entre 1997 y 2003; combin el segui-
registrar en forma seriada las mismas medidas utili- miento longitudinal de 882 infantes desde el nacimiento hasta
zando las tablas de crecimiento adecuadas. En nios los 24 meses de edad, combinado con un componente transver-
menores de 2 aos, debe medirse la CC. sal de 6669 infantes con edades entre 18 y 71 meses. Las
Cuando sea posible, la toma y anotacin de esas medi- poblaciones del estudio vivan en condiciones socioeconmi-
das antropomtricas para valoracin nutricional indi- cas favorables para el crecimiento y sus madres seguan prcti-
vidual debe realizarlas una misma persona entrenada cas de salud como la alimentacin con leche materna y el
(usualmente nutricionista-dietista) usando tcnicas e abstenerse de fumar durante el embarazo y despus del parto.
instrumentos estandarizados. En consecuencia, los nuevos estndares de la OMS muestran el
La longitud corporal debe medirse con el nio en crecimiento humano normal en condiciones ambientales pti-
posicin supina hasta los dos aos de edad; para nios mas y pueden usarse para valorar infantes de cualquier parte
mayores, debe medirse la estatura en posicin de pies; del mundo, sea cual fuere su procedencia tnica, estatus socio-
si estos nios mayores de dos aos no pueden ponerse econmico o tipo de alimentacin.
de pies, debe tomarse una medida alterna (longitud de Estos estndares muestran que los nios sanos de cualquier
la tibia, altura de la rodilla, alcance de los brazos abier- parte del mundo, criados en ambiente saludable y siguiendo
tos hacia los lados). prcticas alimentarias recomendadas, tienen curvas de creci-
Tomar el peso de los nios, con la menor ropa posible, miento sorprendentemente similares. Se generaron datos de
en una balanza que tenga precisin de 100 g como peso-por-edad, longitud corporal o estatura segn edad, peso-
mnimo. segn-estatura e IMC-poredad, con sus percentiles y valores z,
En los nios que no pueden levantarse del lecho, utili- para nios y nias entre el nacimiento y los 60 meses de edad.
zar la tecnologa adecuada (lechos con balanza de pre- Las nuevas tablas de la OMS reflejan los patrones de creci-
cisin incorporada o elevadores de Hoyer) para tomar miento de infantes que recibieron leche materna al menos
su peso. durante 4 meses y en ocasiones la siguieron recibiendo hasta
los 12 meses de edad. Se recomienda usar las nuevas tablas de
Estas son recomendaciones relativas a los parmetros la OMS como estndares para infantes entre el nacimiento y
antropomtricos que debern incorporarse en la definicin. los 24 meses.
Mehta et al. 11

Tabla 7. Estudios Comparando las Tablas de Referencia para la Definicin Desnutricin.

Diseo, estudio y Poblacin, lugar. N:


Autor y ao calidad objetivo estudio Resultados Comentarios
115
Sikorski et al, Prospectivo cruzado Mixto, Etiopia, N=55; La tabla increment la precisin
2010 aleatorio Tabla Moyo vs. tablas de en el diagnstico, disminucin
consulta del tiempo para corregir el
diagnstico y se encontr
ms facilidades para los
participantes
Vesel et al,41 2010 Retrospectivo Parejas de madres - OMS Mejor predictor de Incremento gradual en
infantes en Ghana, desnutricin, identific ms la prevalencia de la
India y Per, N=9424 desnutricin en los primeros desnutricin con la OMS,
Prevalencia de seis meses de vida fuerte incremento de la
desnutricin usando desnutricin despus de
OMS vs NCHS seis meses de edad con
NCHS
Alasfoor and Retrospectivo Mezclado , Omn ; OMS Las diferencias no son
Mohammed,116 vs NCHS consistentes en todos los
2009 (resumen grupos de edad
solamente)
Wang et al,42 2009 Estudio transversal Mixto, China, N=8041 OMS encont ms retraso en el
prospectivo OMS vs NCHS en estado crecimiento , NCHS encontr
nutricional ms bajo peso , a excepcin
del grupo de 0-5 meses
Isanaka et al,117 2009 Prospectivo Desnutricin aguda, OMS clasifica 8 veces ms
negros, N=56,214; OMS nios como severamente
vs NCHS en infantes con desnutricin comparados con
desnutricin aguda NCHS
Yang and de Onis,118 Retrospectivo Mixto, global, 271 Cuando los datos netos no
2008 puntos globales, datos ; estn disponibles 1,
algoritmos para convertir los algoritmos calculan
NCHS a los estndares de con precisin los de
la OMS cuando no hay la OMS utilizando las
datos disponibles estimaciones histricas
basadas en NCHS
Nuruddin et al,119 Retrospectivo, Encuesta mixta, Asia, N = IMC Identificacin de Las curvas OMS,
2009 medio 2584; comparacin de las desnutricin identifican ms
curvas de crecimiento desnutridos
Nash et al,120 2005 Prospectivo, medio Mixto hospitalizado, Nuevas curvas CDC definidos Nuevas curvas, mejores
canadiense, N = 548 ; ms infantes como desnutridos. para el diagnstico
compara los 3 grandes
curvas de crecimiento

IMC, ndice de masa corporal; CDC, Centros de Control de Enfermedades y Prevencin; NCHS, Centro Nacional de estadsticas de la Salud; OMS,
Organizacin Mundial de la Salud.

Para infantes entre los 2 y los 5 aos, pueden usarse tanto pasar a dichas tablas al cumplir los 24 meses de edad, pues se
las tablas nuevas de la OMS como las del CDC 2000. Las tc- pasa de medir la longitud corporal a la estatura tomada de pies.
nicas para recoleccin de datos en ambos casos fueron simil- La tabla 7 resume los estudios que han informado el uso de las
ares para estos grupos de edad. Para evitar el estar cambiando tablas de crecimiento como parte de la definicin de desnu-
de unas tablas a otras durante la vida de cada nio, se considera tricin peditrica. Algunos estudios han informado que las cur-
adecuado utilizar las tablas de la CDC para todos los nios a vas de referencia de la OMS llevan a mostrar una prevalencia
partir de los 2 aos de edad.38 Los mtodos usados para elabo- mayor de desnutricin, en comparacin con los estndares de
rar las tablas de la OMS y de la CDC son similares a partir de la CDC (NCHS).39-43 En la prctica, se encuentra alguna vari-
los 24 meses de edad, y las de la CDC pueden usarse hasta los abilidad relacionada con la forma de corregir la edad gestacio-
19 aos en forma ininterrumpida; en consecuencia, es posible nal en los infantes prematuros. Se espera que estos infantes
12 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X)

Tabla 8. Resumen de las Escalas Antropomtricas.

Valores z Percentiles Porcentaje de la mediana


Curvas normalizadas Si Si No
Los valores extremos se interpretan de modo consistente Si Si No
en todos los puntos del conjunto segn edad y estatura?
La interpretacin de los valores de corte es consistente en Si Si No
todos los ndices?
Capacidad para identificar nios con valores extremos? Buena Deficiente Buena
Adecuada distribucin de los valores de una poblacin en Si No Si
estudio?

Adaptado por A.S.P.E.N. con autorizacin de Gorstein J, Sullivan K, Yip R y col. Organizacin Mundial de la Salud OMS, Problemas en la valoracin
del estado nutricional por medio de la antropometra, Boletn de la OMS 1994:(72)273-283.

prematuros alcancen las cifras de normalidad cuando llegan a refiere a la relacin, expresada como porcentaje, entre el peso
los 2 o 3 aos de edad. La Academia Americana de Pediatra de un infante y el peso medio que figura en la tabla de referencia
(AAP) aclara el uso del concepto edad corregida o ajustada para la estatura respectiva (por ejemplo, si el peso de referencia
cuando se trata de infantes prematuros por debajo de los 3 aos para la estatura es de 10 kg, un infante que pese 8 kg se registra
de edad cronolgica o post-natal.44 El valor respectivo se cal- como 80% del peso-para-estatura). Los percentiles sitan la
cula restando el nmero de semanas de gestacin al momento posicin de la medida del individuo en la curva de referencia,
del nacimiento, de las 40 semanas consideradas como estndar indicando que porcentaje de la poblacin est por encima o por
de edad gestacional. debajo del individuo (por ejemplo, si 10 % de la poblacin de
referencia pesa menos que el infante en estudio, se dice que ste
se halla en el dcimo percentil). El valor z indica qu tan lejos
Recomendacin A2
(en unidades de desviacin estndar UDS) est el peso del nio
Las tablas OMS 2006 deben usarse como estndar estudiado del peso promedio de un nio de la misma estatura en
sobre el cual se describen el crecimiento y la nutricin la tabla de referencia; por ejemplo, un dato que tiene valor z de
individuales en infantes hasta los 2 aos de edad, en -1 se halla una UDS por debajo de la media en una curva de
quienes se toma la longitud corporal en posicin Gauss de los datos de referencia utilizados. En consecuencia, se
supina. espera que 34% de los valores z en la tabla de referencia tengan
Para nios y adolescentes entre 2 y 20 aos de edad, se un valor z entre 0 (la media) y -1. Los valores z se vienen usando
usan las tablas CDC 2000 con la estatura medida en desde hace varios aos y la OMS recomienda que se utilicen
posicin de pies. Los centros asistenciales pueden usar para expresar medidas antropomtricas, especialmente cuando
sus sistemas de registros electrnicos para desarrollar un se describen grupos de sujetos.14 Los valores z permiten mayor
sistema eficiente de documentacin y registro de las precisin al describir el estado antropomtrico que los acostum-
medidas seriadas en referencia con las curvas estndar. brados trminos cerca o por debajo de un percentil de la
Para infantes nacidos antes de trmino, mientras no curva; por ejemplo, la frase por debajo del tercer percentil no
hayan cumplido los 3 aos de edad, se debe usar la distingue entre un infante situado justamente por debajo de tal
edad corregida (nmero de semanas o meses de pre- punto (cuyo valor z puede ser 2.1) y otro con grave defecto de
maturez + edad cronolgica). crecimiento (cuyo valor z puede ser de 3.5 o menor). Es posi-
ble que 3 % de los infantes normales pesen algo menos que el
Estas recomendaciones son las que hacen el CDC y la AAP. tercer percentil, pero un valor z mucho menor que 2.0 indica
Son deseables estudios posteriores, en los que se incluyan tab- claramente un problema de crecimiento. Los programas de
las de crecimiento producidas por sistemas electrnicos, que computador del CDC permiten clculos de datos antropomtri-
permitan registro fcil de parmetros antropomtricos y pre- cos, como peso-por-estatura y peso-por-edad, que se expresen
sentacin visual de la curva de crecimiento individual; estos como valores z sin necesidad de clculos o medidas manuales
registros deben incluir avisos automticos cuando falten datos complicadas. Los computadores ms modernos permiten regis-
antropomtricos en pacientes hospitalizados. trar parmetros antropomtricos como percentiles exactos y
Pregunta A3. Qu mtodo estadstico debe usarse para cla- algunos suministran ya el clculo de valores z para los datos
sificar el estado nutricional como desviacin de una tendencia registrados.
central en una poblacin determinada? Consulte el apndice para mayores datos sobre el clculo de
En el mundo se usan varias escalas estadsticas para descri- valores z en antropometra. Cuando se usan los percentiles, se
bir los parmetros antropomtricos y diagnosticar la desnu- llama promedio a la mediana, el percentil 50, pero cuando se
tricin en infantes 45 (Tabla 8). El porcentaje de la mediana se usan los valores z el promedio es la media.
Mehta et al. 13

Recomendacin A 3 tratamiento en varios estudios recientes.54,55 Disminucin de


ms del 0.67 en el valor z del peso-por-edad durante los prim-
Use los valores z para expresar las variables antropo- eros meses siguientes a ciruga por defectos cardacos cong-
mtricas individuales en relacin con el estndar de ref- nitos, lo cual corresponde a cruzar hacia abajo por lo menos
erencia para la poblacin una de las lneas de percentil en las tablas corrientes de creci-
Cuando se valore el estado nutricional para hospitalizar miento, se relaciona fuertemente con mortalidad tarda en
o en la primera consulta, los parmetros antropomtricos nios sometidos a ciruga cardaca.56 En contraste, los nios
deben ser anotados y sealados en las curvas apropiadas con supervivencia a largo plazo mostraron un aumento prome-
de referencia segn la edad, para obtener los valores z; dio en los valores z de peso-por-edad tras la operacin defini-
es absolutamente necesario tomar medidas seriadas a lo tiva. Por ello, se usan cada vez ms tanto los valores z como
largo de la hospitalizacin. sus cambios en las medidas antropomtricas. Parece haber la
Clasifique la gravedad del estado de nutricin existente tendencia a usar los valores z como estrategia uniforme para
y de su evolucin con base en los datos individuales de definir y clasificar la desnutricin y la falla del crecimiento
los parmetros antropomtricos tomados al momento. con propsitos de investigacin cientfica o de programas de
Cuestiones especficas sobre parmetros relevantes y intervencin sobre comunidades.
sobre la frecuencia de las medidas seriadas, se discutirn Aunque existen recomendaciones sobre la frecuencia con
en otro documento. que deben repetirse las medidas antropomtricas, ellas necesi-
tan ser revaluadas antes de aplicarse como normas. Un posible
Factor B: Crecimiento problema en el ambiente hospitalario puede ser la falta de
acceso a los datos de historia para determinar el patrn de cre-
Pregunta B 1. Cules son los parmetros objetivos para detec-
cimiento. Los registros electrnicos pueden ayudar a sobrepasar
tar anormalidad del crecimiento? El trmino falla del medro
ese vacio de informacin entre diversas instituciones; pero
suele usarse para describir infantes que no crecen como es de
mientras no estn adoptadas las disposiciones respectivas,
esperar. Se calcula que alrededor de 5 de cada 100 infantes en
puede seguir siendo limitada la capacidad de los profesionales
los Estados Unidos tienen FP.46 Aunque hay otros factores
hospitalarios para evaluar tendencias de los parmetros antro-
responsables de la FM, ms del 90 % de los casos informados
pomtricos en algunos pacientes.
en la mayora de los estudios no tienen una causa mdica subya-
cente y casi todas las causas se pueden identificar un una histo-
Recomendacin B1
ria clnica y un examen fsico cuidadosos.47 Predominan las
causas ambientales y de comportamiento, estn bien documen- Use los cambios dinmicos en el peso y la velocidad de
tados los efectos dainos de la desnutricin crnica sobre el crecimiento durante un perodo de tiempo, comparn-
desarrollo neurocognitivo.48 Recomendaciones para evaluar y dolo con una sola medida del parmetro.
tratar infantes con pequeas desviaciones del crecimiento mien- Use la disminucin del valor z de cada medida antro-
tras estn en ambiente de atencin primaria, as como una defin- pomtrica individual (por ejemplo, disminucin de
icin estandarizada de la FM, permitiran tratamiento ms ms de 1) como indicacin de falla en el crecimiento.
intenso y oportuno, con traslado de esos nios a los centros La comprobacin de deterioro antropomtrico debe
adecuados y enfoque de los recursos en aquellos casos de ms llevar sin demora a investigar la etiologa de la falla de
alto riesgo.49 crecimiento y al posible tratamiento de ella.
Generalmente se acepta que los defectos del FM deben
definirse segn el deterioro de los parmetros antropomtri- Factor C: Cronicidad de la desnutricin, aguda o crnica
cos, pero no hay consenso sobre los criterios antropomtricos Pregunta C1. Cmo se clasifica la desnutricin con base
especficos.50 La falta de aumento de peso se usa general- en su duracin, en aguda o crnica? La desnutricin aguda se
mente, con lmite alrededor del quinto percentil del peso-por- manifiesta como disminucin del peso corporal que se hace
edad.51 Adems de tal mtodo de fijacin de lmites en cuanto evidente en menor peso-por-estatura del paciente. La desnu-
al crecimiento conseguido, es necesario valorar cronolgica- tricin crnica se identifica generalmente por falla en la esta-
mente el incremento en el peso cuando se califica la desnu- tura-por-edad y afecta el crecimiento a largo plazo como
tricin o la FM. Al definir la FM con base en la velocidad del resultado de deficiencia nutricional crnica.57 La distincin
crecimiento, el criterio ms comn el descenso que cruza entre enfermedad aguda y crnica se basa en el tiempo. El
ms de dos lneas mayores de percentiles o estar entre el 5% NCHS define crnica como enfermedad o situacin que dura
de menor aumento en una tabla condicional de aumentos de tres o ms meses. La desnutricin crnica puede aparecer
peso, que compare el peso actual del infante con el que podra como stunting (gran disminucin en la velocidad de aumento
esperarse segn su peso previo. 52,53 Una disminucin en el de la estatura); esta caracterstica de la desnutricin crnica
valor z del peso-por-edad se ha usado para definir la falla en el puede ser irreversible y manifestarse antes de 3 meses si la
crecimiento y como medida del resultado obtenido con el deficiencia de nutrientes es grave.
14 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X)

Recomendacin C1 nutricional continuo a lo largo del tiempo y la mayora mostr-


aban dficit grave de peso en el momento de posterior hospi-
Use los 3 meses como lnea de corte entre desnutricin
talizacin para ciruga cardaca mayor.63 Al momento de
aguda (< de 3 meses) o crnica (>de 3 meses).
escribir este informe se estn llevando a cabo estudios con
La desnutricin crnica puede caracterizarse por un
intervenciones nutricionales intensas y programas de control
valor z de estatura-por-edad inferior a 2.
en el hogar, en una Colaboracin Nacional de Cardiologa
Peditrica para Mejor Calidad.
Factor D: etiologa y patognesis de la desnutricin
Los nios con quemaduras sufren una respuesta prolongada
Pregunta D1. Cul es el impacto de la enfermedad subya-
hipermetablica al estrs, con estado catablico que puede per-
cente en el estado nutricional? La prevalencia de desnutricin
sistir durante semanas despus de la lesin inicial. La defici-
vara segn los problemas mdicos subyacentes; puede ir desde
ente ingesta en este grupo causa dficits de energa, cuyos
40% en pacientes con enfermedad neurolgica, a 34.5% en
efectos negativos sobre el estado nutricional pueden persistir
infecciones, 33.3% en fibrosis qustica, 28.6% en enferme-
durante meses despus de la lesin. La disminucin en la masa
dades cardiovasculares, 27.3% en pacientes oncolgicos y
corporal se ha comprobado hasta un ao despus de la que-
23.6% en aquellos con enfermedad gastrointestinal. Los paci-
madura y se ha informado retardo linear del crecimiento hasta
entes con mltiples diagnsticos tienden a ser desnutridos
dos aos despus de tal lesin.64,65 Uno de cada 5 nios inter-
(43.8%). En un grupo de nios hospitalizados para ciruga
nados en unidad de cuidado intensivo peditrico (UCIP) sufre
electiva en un hospital de referencia de tercer nivel, 51% esta-
desnutricin aguda o crnica.59,66,67 El aumento en las necesi-
ban desnutridos.6 En su estudio sobre 424 nios con edades de
dades de energa secundarias a la respuesta metablica al estrs
30 das o ms, Joosten y colaboradores encontraron prevalen-
de la enfermedad muy grave, el no prescribir los nutrientes
cia de 11% de desnutricin aguda y 9% de desnutricin crnica
adecuados o la falla en suministrarlos una vez prescritos, son
en el momento de la hospitalizacin;58 el ms fuerte pronosti-
factores responsables del deterioro subsecuente en el estado
cador de desnutricin al hospitalizar fue la presencia de enfer-
nutricional de los nios ingresados a UCIP. La desnutricin
medad subyacente. Los nios con desnutricin aguda tuvieron
aguda o crnica se ha visto agravada al salir de la UCIP.59
permanencia ms larga en el hospital que aquellos normal-
Algunos otros grupos de pacientes se consideran en riesgo alto
mente nutridos; en este estudio, la presencia de desnutricin se
de desnutricin, incluyendo los nios con fibrosis qustica,
determin por uno cualquiera de los siguientes caracteres: (a)
enfermedades oncolgicas, enfermedades gastrointestinales y
cifra de desviacin estndar inferior a 2 para el peso-por-esta-
problemas neurolgicos. Los desrdenes de la alimentacin
tura (PPE); (b) PPE inferior al 80% de la mediana; (c) PPE
constituyen la tercera clase ms frecuente de enfermedad
inferior al 80% del peso corporal ideal; (d) PPE por debajo del
crnica en adolescentes, despus de la obesidad y el asma. Est
quinto percentil, o (e) cifra de desviacin estndar del Indice
aumentando en forma significativa la hospitalizacin de nios
de Masa Corporal inferior a 2. Se espera que una definicin
por debajo de los 12 aos de edad con desrdenes de la alimen-
uniforme de desnutricin lleve a ms precisa determinacin de
tacin; stos pueden tener base biolgica y probablemente con-
la prevalencia de desnutricin en nios y por ello permita
stituyen una causa mayor de desnutricin en la edad peditrica
determinar mejor el impacto de enfermedades especficas
en las naciones industrializadas.
sobre el estado nutricional. La Tabla 9 resume los estudios que
Por consiguiente, la definicin de desnutricin debe incluir
muestran el impacto de enfermedades especficas sobre el
condiciones especficas que contribuyen al estado nutricional.
estado nutricional en nios.
Los mecanismos responsables de los dficits de nutrientes en
Los nios con enfermedad cardaca congnita (ECC)
estos pacientres pueden variar.
tienen alta incidencia de desnutricin proteino-energtica
(DPE) que contribuye a los deficientes resultados de trata-
Recomendacin D1
miento en esta cohorte.59 Las razones para el dficit de
energa en nios con ECC incluyen disminucin de la ingesta, Incluya la situacin especfica de enfermedad en la
aumento en los requerimientos energticos (por la falla definicin de desnutricin, si ella es directamente
cardaca y el aumento en el esfuerzo respiratorio), y mala responsable de defectos en los balances de energa o de
absorcin (atribuible a aumento en la presin dentro de las protenas.
cavidades cardacas derechas, disminucin en el gasto
cardaco o alteraciones en las funciones gastrointestina- Por ejemplo, un paciente con lesin por quemadura que
les).60-62 Las hospitalizaciones mas largas y las frecuentes causa deterioro agudo del estado nutricional, debe ser cla-
rehospitalizaciones se relacionaron significativamente con sificado como afectado por desnutricin aguda relacionada con
deficiente estado nutricional en nios con fisiologa de ven- quemadura.
trculo nico, mientras la nutricin enteral agresiva (NE) y la Pregunta D2. Cules son los posibles mecanismos que
nutricin parenteral (NP) se asociaron con mejor estado llevan a desequilibrio de los nutrientes? La desnutricin es el
nutricional. Los pacientes de este estudio mostraron deterioro resultado de un desequilibrio entre las necesidades de
Mehta et al. 15

Tabla 9. Desnutricin en Diversos Estados de Enfermedad.


Diseo y
calidad del Poblacin, lugar,
Autor y ao estudio nmero Objetivo del estudio Resultados Comentarios

Delgado, Retrospectivo, UCIP en Brasil Determinar la presencia Con 1077 pacientes se formaron Valor z de peso-para-edad sin
et al79, 2008 aceptable N=29 de desnutricin en dos subgrupos: con desnutricin y cambio significativo (-2=
las primeras 72 horas normales desnutricin entre moderada y
siguientes al ingreso No se hall diferencia en mortalidad, grave)
en UCIP DH, sepsis Se observaron PCR, IL-
Ambos grupos tuvieron niveles 6,albmina srica, DH,
similares de IL-6 en mortalidad,circunferencia
los das 1 y 5 muscular del brazo, en los das
1, 5 y 10
Dylewski, Retrospectivo, Nios con Determinar la incidencia Incidencia de 61% de desnutricin Se defini la desnutricin como la
et al122, 2010 dbil quemaduras de desnutricin entre Mayor desnutricin en los pacientes prdida de ms de 10% del peso
en 20% de la pacientes quemados de transferidos ms tarde, los normales corporal que tena antes de la
SCT N=36 varias nacionalidades fueron transferidos ms pronto lesin, o la presencia de caquexia
transferidos a un No hubo diferencias en cuanto a visible (prdida de MCM)
centro de atencin de infecciones
quemados, entre 21 y 61
das despus de la lesin
Fischbach, Revisin, Pacientes Explicar las condiciones La desnutricin en pacientes La caquexia (prdida de MCM)
et al123, 2009 aceptable peditricos en que contribuyen a la peditricos en hemodilisis es puede estar relacionada con el
hemodilisis desnutricin en esta resultado de acidosis crnica, metabolismo de las protenas.
poblacin inflamacin, resistencia a la insulina, La hemodilisis diaria puede
en produccin de glucocorticoides y mejorar el crecimiento en esta
en angiotensina II poblacin.
Disminucin del apetito puede ser
secundaria a todo lo anterior
Galati, et Estudio de Unidad de Describir el gasto de No hubo diferencias en gasto de Se usaron calorimetra indirecta,
al124, 2011 cohorte con oncologa energa y la utilizacin energa ni utilizacin de sustratos IBE, anamnesis alimentaria, peso,
controles peditrica de sustratos en entre los grupos IMC y niveles de vitaminas
ajustados por en Brasil N= nios con cncer, No hubo diferencias en el consumo de
edad, buena 16 nios con en comparacin con alimentos
cncer y 19 sin nios controles de las
cncer mismas edades, sexo
e IMC
Srivaths, et al Seccional Pacientes Buscar asociacin Alta prevalencia de calcificaciones Se midieron IL-6, PCR, albmina
123
, 2010 cruzado, peditricos entre inflamacin, coronarias, en su mayora srica, colesterol, valor z para
buena en unidad de desnutricin, relacionadas con la duracin de la IMC, tasas de ICP normalizado
hemodilisis osteodistrofia renal hemodilisis y la relacin calcio/
N=16 y calcificaciones fosfato en cada paciente
coronarias No se encontr que la desnutricin y la
inflamacin estuvieran relacionadas
con la calcificacin coronaria; los
pacientes tenan aumento en los
niveles de IL-6; sus valores z de IMC
estuvieron entre -0.31 y -0.33
Walters, et al Revisin, Enfermedad Revisar los factores Los nios con enfermedad de Crohn El estudio realmente no califica
126
, 2009 aceptable de Crohn que contribuyen a la tienen crecimiento deficiente por mala ni clasifica la desnutricin;
peditrica desnutricin en esta nutricin, citoquinas proinflamatorias, slo discute los factores de
poblacin interferencia en las vas del FCSI-1, contribuyen o se relacionan con
uso de esteroides, FNT y absorcin ella
deficiente de nutrientes
Mak, et al127, Revisin Enfermedad renal Entender el mecanismo La leptina puede tener algn papel en La desnutricin es diferente de la
2005 crnica (ERC) molecular de la la patognesis de la anorexia y la caquexia. Son desnutricin las
caquexia en la ERC caquexia urmicas anormalidades causadas por una
Las concentraciones aumentadas de dieta inadecuada.
citoquinas pro-inflamatorias pueden La caquexia es prdida de peso
aumentar la prdida de msculo corporal, con remplazo de la
esqueltico masa muscular por grasas y
disminucin progresiva de las
protenas sricas

IBE, impedancia bioelctrica; IMC, ndice de masa corporal: ERC, enfermedad renal crnica; PCR, protena C reactiva; FCSI-1, factor de crecimiento similar a la insulina;
IL-6, interleucina 6; MCM, masa corporal magra; DH, duracin de la hospitalizacin; ICP normalizado, tasa normalizada del ndice de catabolismo de protenas; UCIP, unidad
de cuidado intensivo peditrico; SCT, superficie corporal total; FNT, factor de necrosis tumoral.
16 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X)

nutrientes suministro/ingesta. Varios mecanismos pueden Es importante identificar si hay o no respuesta inflamatoria
alterar ese balance en los nios hospitalizados. Tpicamente, la sistmica en el estado de desnutricin, porque esto afecta la
desnutricin ocurre como una sucesin repetida de ingesta respuesta a los tratamientos. Cuando no hay inflamacin,
inadecuada, requerimientos aumentados, absorcin inadec- como ocurre en la desnutricin debida a ayuno intenso, la
uada y alteracin en la utilizacin de los nutrientes. En mlti- intervencin nutricional adecuada puede bastar para tratar
ples momentos de tal proceso pueden presentarse la prdida de la desnutricin; al contrario, la presencia de inflamacin
peso o el trastorno de crecimiento. Los pacientes pueden tam- puede disminuir la efectividad de la intervencin nutricio-
bin sufrir problemas inflamatorios, hipermetablicos o hiper- nal y la desnutricin asociada puede a su vez interferir con
catablicos. La Tabla 10 resume los estudios relacionados con la respuesta clnica al tratamiento mdico. Si la inflamacin
estos mecanismos. est presente, es til saber si es leve, moderada, severa, tran-
sitoria o sostenida. La propuesta reciente de definicin para
la desnutricin en adultos ha sugerido que la malnutricin
Recomendacin D2
aguda asociada con enfermedad probablemente coincide
Incluya en la definicin una descripcin de los mecanis- con inflamacin grave, mientras la desnutricin crnica
mos ms predominantes en la aparicin del desequi- asociada con enfermedad suele acompaar a inflamacin
librio de nutrientes. Revise e incluya las causas ms leve o moderada.68,72 Sin embargo, todava no se han
frecuentes de desnutricin peditrica: (a) ingesta dis- aclarado de manera adecuada las influencias de la
minuida, falta de alimentos (por ejemplo, restriccin de inflamacin y de sus marcadores disponibles, como la pro-
lquidos, falla cardaca), (b) requerimientos aumenta- tena C reactiva (PCR) o la cifra de sedimentacin de
dos, hipermetabolismo (p.ej. quemaduras), (c) prdidas eritrocitos, en la clasificacin de la gravedad de la malnu-
excesivas (diarrea crnica, enteropata con prdida de tricin peditrica.
protenas, quemaduras, proteinuria), (d) mala asimi- Las citoquinas inflamatorias pueden interferir con el creci-
lacin o absorcin de los nutrientes suministrados (esta- miento corporal por mltiples vas. La anorexia, el catabolismo
dos de malabsorcin, fibrosis qustica, sndrome de muscular esqueltico y la caquexia pueden afectar el proceso
intestino corto). de crecimiento por vas dependientes o no dependientes del
Incluya ms de un mecanismo, si coexisten varios. factor de crecimiento 1 similar a la insulina (en ingls IGF 1).73-75
Los efectos inhibitorios que sobre el crecimiento tienen el fac-
Pregunta D 3. Cul es la relacin entre inflamacin y estado tor de necrosis tumoral (TNF-) y la interleucina 1 (IL-1)
nutricional? Las situaciones de inflamacin pueden aumentar pueden ser contrarrestados por anti-IL-1 y anti-TNF- (75).
los requerimientos de nutrientes porque estimulan un estado El efecto del TNF- sobre la transcripcin de IL-6 y el nivel de
catablico con desperdicio de nutrientes. La desnutricin aso- leptina circulante puede ser contrarrestado por infliximab.76,77
ciada a enfermedad coincide con un componente inflamatorio. En la enfermedad de Crohn peditrica, el retardo en el creci-
La inflamacin lleva a destruccin del tejido muscular miento puede ser resultado de interacciones complejas entre el
esqueltico, en un proceso mediado por una va dependiente estado nutricional, la inflamacin, la gravedad de la enferme-
de citoquinas.68,69 La enfermedad o lesin muy grave causa dad y el genotipo, que causa resistencia a los efectos de la hor-
una respuesta inflamatoria aguda que tiene rpido efecto mona del crecimiento.78 La cifra elevada de CRP en el suero es
catablico sobre la masa corporal magra.70 La respuesta uno de los ms comunes indicadores no tradicionales para cali-
inflamatoria de fase aguda se asocia con gasto elevado de ficar el riesgo cardiovascular y se ha utilizado para identificar
energa en reposo y excrecin de nitrgeno, lo cual aumenta pacientes con inflamacin crnica porque refleja un estado
los requerimientos de energa y de protenas. La suplement- pro-inflamatorio. La concentracin de IL-6 puede ser marca-
acin nutricional nicamente permite revertir o prevenir par- dor importante de respuesta inflamatoria temprana y sus
cialmente la prdida de protenas musculares en los estados niveles seriados se correlacionan con el estado nutricional en
inflamatorios.71 La anorexia que acompaa a la inflamacin nios gravemente enfermos.79 Aunque no hay duda sobre la
causa ms prdida de tejido magro si la ingesta nutricional es asociacin entre estado inflamatorio y recuperacin nutricio-
inadecuada. Durante los ltimos diez aos se ha tornado cada nal, todava no se conoce bien la naturaleza de tal relacin.
vez ms evidente que la fisiopatologa de la desnutricin aso- Adems, aunque se sabe del importante papel que tienen las
ciada a lesin o enfermedad incluye invariablemente citoquinas inflamatorias, como TNF-, IL-6, IL-1, estas no se
inflamacin aguda o crnica que afecta la composicin corpo- miden de rutina sino solamente en las investigaciones. La lista
ral y las funciones biolgicas.68 de los marcadores clnicos de inflamacin que se utilizan cor-
La condicin inflamatoria puede ser de corta duracin o rientemente en la prctica es todava muy escasa y no se ha
crnica, su gravedad cambia con el desarrollo y la extensin examinado completamente su importancia al estudiar los esta-
de la enfermedad o lesin subyacente. La prdida de masa y dos de desnutricin. Se requieren con urgencia investigaciones
de funcin muscular puede presentarse de manera insidiosa, sobre el valor de los nuevos marcadores descubiertos en los
a lo largo de meses o aos, cuando la enfermedad es crnica. estados inflamatorios.
Tabla 10. Mecanismos Especficos Responsables del Desequilibrio de Nutrientes.
Diseo del estudio, Sitio del estudio,
Autor y ao calidad nmero Objetivos del estudio Resultados Comentarios

Listernick128, Estudio de casos; N=1 Falla del Crtica de un experto sobre FM Una historia precisa sobre detalles de la alimentacin, es Buena visin general, para diferenciar
2004 opinin de Medro (FM) esencial para diagnosticar el retraso en el crecimiento desnutricin kwashiorkor vs
expertos (stunting). Revisin del patrn de crecimiento puede ayudar a marasmus. El Kwashiorkor se
identificar la etiologa de FM (Ej. ingesta Kcal inadecuada) acompaa de edema entre 60% y 80%
de lo esperado.
El marasmo <60% del PPE esperado;
si un nio con este cuadro tiene
adems edema, se clasifica como
kwashiorkormarasmtico
Olsen et al51, Prospectivo, N=5624 Nacidos Comparar la prevalencia y la 27% de los infantes cumplieron uno o ms de los criterios de Combinar el retardo en el incremento
2004 amplio en Copenhagen concurrencia de la FM usando FM cuando estuvieron en al menos uno de los grupos de edad de peso con un peso insuficiente para
en el ao 2000 7 criterios antropomtricos, del estudio (uno entre 2 y 6 meses de edad, el otro entre 6 y la edad, parece una definicin terica
sensibilidad de las pruebas y 11 meses). Hubo poca concurrencia entre los 7 criterios vlida.
VPP para detectar desnutricin Todos los 7 criterios tuvieron bajo
significativa (definido como VPP Ninguna de las medidas, por s sola, identific con
la combinacin de retardo en el precisin el retardo de crecimiento ligado a la nutricin, en la
incremento de peso y bajo IMC) poblacin general.
Goulet131, Revisin FM, Europa Parmetros tiles para diagnosticar No hay consenso en la definicin de FM
2010 desnutricin La definicin de FM y sus factores de riesgo depende de las
medidas antropomtricas utilizadas
La causa comn de crecimiento inadecuado es la ingestin
inadecuada, especialmente en cuanto a energa y protenas,
pero tambin de algunos micronutrientes.
La desnutricin proteco calrica es el resultado de
desequilibrio entre los requerimientos de protenas y energa
y la ingestin de ellas durante la enfermedad
Mak127 et al, Revisin ERC, Estados Entender los mecanismos La leptina puede tener un papel en la patognesis de la anorexia La desnutricin es diferente de
2005 Unidos moleculares de la caquexia en la y la caquexia urmicas. la caquexia. Desnutricin es un
ERC A medida que disminuye la funcin renal, hay mayores diagnstico que lleva a confusiones
concentraciones de citoquinas proinflamatorias; esto en la ERC y la ERET, pues sugiere
puede exacerbar la prdida de msculo esqueltico, que la solucin est en dar ms
independientemente de la activacin en el hgado de la alimentos o cambiar la composicin
respuesta de fase aguda de la dieta. Desnutricin es un
conjunto de anormalidades causadas
por dieta inadecuada. Caquexia es
la prdida de peso corporal, con
remplazo de la masa muscular por
grasa y con disminucin paulatina de
las protenas sricas.

(continued)

17
18
Tabla 10. (continued)
Diseo del estudio, Sitio del estudio,
Autor y ao calidad nmero Objetivos del estudio Resultados Comentarios

Dodge and Revisin FQ, Europa Discutir las implicaciones de la La ingesta de energa es demasiado baja para compensar el Los nios crnicamente des nutridos
Turck130, nutricin en la FQ y su tratamiento aumento en el GER. han disminuido o detenido el
2006 crecimiento de su estatura, mientras
los adultos suelen mostrar ante todo
enflaquecimiento.
Las medidas antropomtricas deben
tomarse al menos una vez cada 3
meses.
Se debe atender sin demora a cualquier
falla en mantener el aumento de peso
y de estatura.
Quien tenga IMC <25 percentil, se
halla en riesgo nutricional.
El IMC <10 percentil se define como
falla nutricional y es obligatorio su
tratamiento.
Gahagan131, Revisin y estudio FM, Estados Revisar diagnsticos y tratamientos La pobreza y la inseguridad alimentaria son condiciones que La FM se define como la falla en
2006 de caso Unidos para presentaciones frecuentes ponen en riesgo de crecimiento deficiente a los infantes. crecer a una tasa adecuada para los
de FM Hay tres mecanismos de patognesis para el crecimiento estndares esperados en infantes y
deficiente: nios < 3 aos.
1. Prdida de kilocaloras por malabsorcin El desgaste es disminucin de la
2. Aumento del gasto energtico relacin peso-por-estatura y de la
3. Ingestin inadecuada de kilocaloras grasa subcutnea, lo que indica
desnutricin aguda.
La disminucin de la relacin
estatura-por-edad puede ser signo de
desnutricin crnica.
La figura 3 de este estudio es muy buen
diagnstico diferencial de la FM.
Viteri132, 2010 Revisin y Nios pre- Efecto de diferentes fuentes de La dieta habitual en Centroamrica, que provee entre 80 y 85 El retraso en el crecimiento es un
estudio piloto viamente protenas sobre el balance de kcal/kg/da, suple las necesidades de los nios bien nutridos hallazgo muy frecuente en nios con
prospectivo y desnutridos y nitrgeno y los requerimientos de y permite normalizar el crecimiento si se aumenta a 95-105 desnutricin proteco-calrica leve
dobleciego ahora totalmente aminocidos esenciales kcal/kg/ da (si no hay infeccin) o moderada, o que han tenido este
recuperados, de Efecto de diferentes cantidades de La inactividad inducida por nutricin deficiente o por problema en sus primeros cinco aos
Amrica Central ingesta de energa sobre el balance enfermedad contribuye al retraso en el crecimiento; la de vida. Su mecanismo no se conoce.
y Panam de nitrgeno Efecto de la actividad actividad fsica permite mantener el crecimiento normal o
(INCAP) sobre el crecimiento linear y la compensar los defectos del crecimiento en nios desnutridos
reposicin de la masa corporal de corta edad.
magra

IMC, ndice de masa corporal; FQ, fibrosis qustica; ERC, enfermedad renal crnica; EREF, enfermedad renal en estado final; FM, falla del medro; VPP, valor positivo de prediccin; GER, gasto energtico en reposo.
Mehta et al. 19

Recomendacin D3 Aumenta el inters en determinar el impacto de la hospital-


izacin (enfermedad, intervenciones, nutricin y otros factores
Reconozca el papel de la inflamacin en el estado
ligados a ella) sobre el estado nutricional. Es importante esta-
nutricional.
blecer diferencias entre el estado nutricional en el momento
Incluya en la definicin la presencia de inflamacin-
de la hospitalizacin y los cambios que aparezcan durante
demostrada con los parmetros de laboratorio dis-
ella, incluyendo la aparicin o aumento de la desnutricin. La
ponibles, siempre que ello sea factible.
valoracin inicial cuando se hace la hospitalizacin permite
identificar los pacientes desnutridos y tomar oportunamente
Es muy deseable que se realicen estudios sobre los marca-
las medidas para dar prioridad a las intervenciones nutricio-
dores biolgicos de inflamacin y el impacto del estado
nales que ellos requieran; las valoraciones seriadas, por su
inflamatorio de la malnutricin en nios.
parte, ayudarn a identificar aquellos cuyo estado nutricional
empeore. La mayor atencin al problema, el enfoque multidis-
Pregunta D4. Hay diferencias entre la desnutricin existente
ciplinario y la priorizacin de prcticas nutricionales adecua-
al momento de la hospitalizacin y la desnutricin que se pro-
das puede ayudar a disminuir algunas de las causas prevenibles
duce durante la permanencia en el hospital? Con frecuencia,
de desnutricin o de su empeoramiento.
el estado nutricional de los nios desmejora cuando se los hos-
pitaliza, lo cual puede causar consecuencias tempranas y graves,
como retardo en el crecimiento y aumento en la susceptibilidad Recomendacin D4
a diversas infecciones. Esto se atribuye principalmente a la Realice valoracin nutricional en el momento de hospi-
escasa vigilancia del personal de salud, su deficiente infor- talizacin para detectar los nios con alto riesgo de
macin sobre estos temas y las rutinas hospitalarias perjudicia- deterioro nutricional durante el curso de la enfermedad.
les.80 Los nios con enfermedad aguda grave o trauma severo Estar atento al deterioro nutricional durante la enferme-
suelen tener gran estrs metablico; aunque al hospitalizarse dad resaltar el impacto de la enfermedad sobre el
tales pacientes no tengan antecedente de desnutricin, la pres- estado nutricional y dar oportunidades para mejorar
encia de respuesta inflamatoria masiva como la que se observa esta clase de cuidado a escala sistemtica.
en la fase aguda de lesiones o enfermedades muy graves, limita
la efectividad de las intervenciones nutricionales y puede con-
Factor E: Estado funcional
tribuir al rpido desarrollo de desnutricin. Los perodos de
Pregunta E1. Cules son los resultados funcionales afecta-
interrupcin en la alimentacin que se ordenan para facilitar las dos por la desnutricin peditrica? Bien conocida consecuencia
varias intervenciones mdicas y quirrgicas necesarias para de la desnutricin es la disfuncin muscular, que se manifiesta en
estabilizar a estos pacientes, contribuyen a causar desnutricin la disminucin de la fuerza de prensin manual FPM.88,89 La
a pesar del mejor esfuerzo clnico para dar cantidades adecua- FPM se correlaciona con la prdida de protenas en todo el cuerpo
das de energa y otros nutrientes.81,82 Aunque la desnutricin y se ha probado que es buen marcador de complicaciones postop-
adquirida dentro del hospital se asocia frecuentemente con eratorias inmediatas, as como predictor de complicaciones may-
mayor riesgo de eventos clnicos adversos y perodo ms largo ores en pacientes cirrticos adultos ambulatorios.89 La FPM
de hospitalizacin, este problema con gran frecuencia suele disminuida es tambin predictor de la prdida de estado funcional
subestimarse o ignorarse por completo.58,83-85 En un estudio en pacientes hospitalizados.88 Observaciones recientes en nios
monocntrico realizado en un hospital de tercer nivel en Brasil, sanos con edades entre 6 y 18 aos han incrementado el cono-
ms de la mitad de los nios perdieron peso tras su hospital- cimiento sobre las variaciones normales de este parmetro en
izacin y cerca de 10% de nios que estaban bien nutridos se relacin con la edad, el sexo y la composicin qumica del organ-
tornaron desnutridos.86 En una institucin italiana, nios que al ismo, de modo que puede usarse como norma de referencia.90 Se
ingresar tenan cifra z inferior a 2DS en la relacin IMC-por- ha observado aumento de la FPM con la edad, as como dimorf-
edad, mostraron disminucin significativa de su IMC al termi- ismo sexual significativo a partir de los doce aos. La FPM per-
nar la hospitalizacin, la cual fue significativamente mayor que mite encontrar prevalencia elevada de riesgo de desnutricin en
la de nios cuyo estado nutricional era mejor al hospitalizarse;87 pacientes con cirrosis y enfermedad de Crohn en perodo de
en este estudio, los investigadores definieron el deterioro de la remisin.89,91 Sin embargo, el uso de la FPM en poblaciones
nutricin como una cada de 0.25 o ms en la cifra z del IMC peditricas es limitado y puede ser imposible medirla en lactantes
durante la permanencia en el hospital. Uno de cada 5 nios tuvo y durante la primera infancia; se necesitan con urgencia estudios
descenso significativo en la cifra z del IMC, que se demostr que evalen el uso de la FPM u otras medidas similares de la
desde el tercer da de hospitalizacin; esto sugiere la posibilidad funcin muscular en la calificacin del estado nutricional.
del diagnstico temprano en los nios con alto riesgo de La falta de macronutrientes adecuados o de ciertos micronu-
aumento en su deficiencia nutricional, para establecer pronto trientes, especialmente zinc, selenio, hierro y vitaminas antioxi-
una estrategia nutricional adecuada que prevenga el desarrollo dantes, puede llevar a deficiencia clnicamente significativa del
de esas condiciones adversas durante la hospitalizacin. sistema inmunitario y aparicin de infecciones en nios. La
20 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X)

nutricin deficiente en perodos crticos de la gestacin y de la desnutricin peditrica y se requieren con urgencia estudios
maduracin neonatal, as como durante el destete de la leche sobre el impacto de la desnutricin en resultados clnicos
materna, perjudica el desarrollo y fortalecimiento de un sistema importantes.
inmunitario normal. Las infecciones se hacen ms frecuentes y
se vuelven crnicas con mayor facilidad en el nio desnutrido. Recomendacin E1
Los micronutrientes actan como antioxidantes y como cofac- Tenga en cuenta la valoracin del desarrollo y del
tores en el proceso de regulacin de citoquinas. Como el sistema estado neurocognitivo cuando determine el impac to de
inmunitario es inmaduro en el momento del nacimiento, la mal- la desnutricin crnica en los nios
nutricin infantil puede tener efectos a muy largo plazo sobre la Incluya la medida de la masa corporal magra, con
salud.92 La nutricin ptima suministra nutrientes y factores alguna medida de la fuerza muscular como posible
que modulan la maduracin del sistema inmunitario y la respu- resultado identificable que es afectado de modo adverso
esta a la inflamacin.93 Adems, los nutrientes enterales alteran por la desnutricin en los nios.
la microflora intestinal y pueden afectar la exposicin a los ant- Utilice medidas objetivas validadas de la composicin
genos. Los mecanismos por los cuales la nutricin en edad tem- corporal y tcnicas uniformes para medir la fuerza
prana de la vida afecta las respuestas inmunitarias en la infancia muscular en nios.
necesitan ser aclarados de modo ms completo.
Ninguna faceta de nuestra existencia fsica o psicolgica Se necesitan con urgencia estudios que describan los nexos
deja de ser afectada de alguna manera por la nutricin.94 Una entre el estado nutricional y la inmunidad orgnica durante las
carencia profunda en la nutricin tendr obviamente influen- enfermedades. Los marcadores biolgicos de la disfuncin
cia negativa en todos los aspectos del desarrollo, como est inmunitaria pueden incorporarse en el futuro como parte de la
bien documentado.95-97 En un estudio sobre una cohorte de definicin del estado nutricional como resultado clnico.
20 nios que fueron alimentados con una frmula deficiente
en tiamina, los investigadores valoraron el lenguaje, los
desarrollos mental y motor; al comparar con sujetos de con-
Clasificacin de la Desnutricin Peditrica
trol que no haban tenido deficiencia nutricional, los nios En resumen, la desnutricin peditrica (nutricin deficiente) se
con deficiencia de tiamina tuvieron demora en el lenguaje define como un desequilibrio entre los nutrientes requeridos y
receptivo y expresivo, as como demora en la edad en que los que realmente se ingieren, lo cual se refleja en deficiencias
lograron caminar sin apoyo.98 En estudios individuales, acumulativas de energa, protenas y micronutrientes que
nios que tuvieron deficiencia alimentaria y a quienes se afectan en forma negativa el crecimiento, el desarrollo y otros
control durante 8 aos o menos, tuvieron deficiencia dem- resultados importantes. Sobre la base de los asuntos princi-
ostrable en el Cociente de Inteligencia (CI), as como difi- pales sealados en las pginas precedentes, se propone un
cultades en el aprendizaje y en la conducta.99,100 Un nuevo marco para definir la desnutricin peditrica (Figura 1).
meta-anlisis realizado en 2004 sugiri que la deficiencia Este esquema para definir la desnutricin incorpora los con-
alimentaria en nios puede causar problemas a largo plazo ceptos de cronicidad, etiologa y patogenia de la desnutricin,
en el desarrollo cognitivo y disminucin hasta de 4.2 puntos sus relaciones con la inflamacin y su impacto sobre los resul-
en el CI.101 Los nios mal nutridos tienen tambin tasas ms tados funcionales. La desnutricin especificamente de un nio
altas de infeccin y de problemas de conducta, incluyendo debe diagnosticarse con base en parmetros antropomtricos y
deficiencia en las habilidades de comunicacin y cuadro de las escalas respectivas. Adems de la definicin antropom-
hiperactividad con dficit de atencin.101,102 trica, esta nueva definicin incluir una relacin entre lo que se
Factores ambientales, como la desnutricin durante pero- sabe sobre el trastorno causado en los procesos normales de la
dos crticos, pueden modificar el riesgo de desarrollar algunas nutricin por la enfermedad que sufre el paciente concreto o
enfermedades comunes en etapas posteriores de la vida;103 este por sus problemas ambientales y el efecto presunto de tal
fenmeno probablemente se puede explicar por la epigentica, trastorno (es decir, la expresin especfica, en el paciente con-
que es la variacin individual en secuencias del ADN. Son creto, del desequilibrio nutricional en cuanto resultado nega-
escasos los datos sobre las interrelaciones importantes entre tivo); esto requiere incluir el estado especfico de enfermedad,
nutricin en edad temprana, crecimiento, desarrollo y posterior si ste est contribuyendo o se teme que contribuya a problema
estado de salud, as como sobre la influencia del estado nutri- o deterioro en la nutricin. Por ello, la desnutricin se clasifi-
cional en edad temprana y las modificaciones epigenticas. Lo car como relacionada con enfermedad (si es secundaria a una
que hace la nutricin ptima en cuanto a prevenir la aparicin enfermedad, ciruga
de enfermedades a lo largo de la vida, es tema que requiere o lesin) o no relacionada con enfermedad (secundaria a
mayor investigacin. La desnutricin puede afectar tambin factores ambientales). Ocasionalmente, la desnutricin
otros resultados, como la cicatrizacin de las heridas, la dura- peditrica podr clasificarse al mismo tiempo como rela-
cin de las hospitalizzciones y la utilizacin de los recursos. cionada y no relacionada con enfermedad, si uno de los
Los resultados adversos deben incluirse en la definicin de la factores causantes resulta exacerbado o agravado por el
Mehta et al. 21

otro. Se incorpora tambin a la definicin la va especfica desarrollo, si se encuentra que es perjudicial y constituye
por la que el paciente llega a la desnutricin, incluyendo causa o efecto del estado de desnutricin. El papel de la
uno o ms de los siguientes: (a) disminucin en la ingestin inflamacin se marca indicando su presencia cuando coincide
de nutrientes, ayuno; (b) aumento en el requerimiento de con desnutricin ligada a enfermedad. La desnutricin
nutrientes; (c) incremento en la prdida corporal de nutrien- adquirida se define como deterioro del estado nutricional de
tes; (d) alteracin en la utilizacin de nutrientes. Por ltimo, un infante al compararlo con el estado nutricional que tena
se incluye uno o ms resultados antropomrficos o del en el momento de la hospitalizacin.

Apndice
Recursos tecnolgicos para calcular los valores z de parmetros antropomtricos

Tablas de CDC Tablas de la OMS


Tablas de crecimiento STAT Tablas STAT-OMS
(compatibles con iPod Touch, iPhone, iPad) (compatibles con iPod Touch, iPhone, iPad)
Epi Info NutStad (se pueden bajar de la red) http://www.odc. OMS tablas de valores z http://www.who.int/cildgrowth/standards/_
gov/growth-charts/computer_programs.htm chartcatalogue/en/index.htm
Sitio CDC: datos de valores z disponibles como tablas http:// OMS: sitio del Estudio Multicntrico http://www.who.int/
www.cdc.gov/growthcharts/zscore.htm childgrowth/software/en/
Todos los 4 macros (SAS, S-Plus. SPSS y STATA) calculan los
indicadores de los estndares de crecimiento alcanzados.

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