NEFROLOGA. Vol. XXI. Nmero 4.

2001

Eficacia de la dilisis con albmina en el

tratamiento de los pacientes con insuficiencia
heptica avanzada: primera experiencia en
Espaa con el sistema MARS
J. Avils, M. Maca*, S. Morales, F. Prez, A. Moreno, J. Navarro*, L. Navazo y J. Garca*
Servicios de Gastroenterologa, Nefrologa* y Unidad de Investigacin*. Hospital Ntra. Sra. de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.

RESUMEN
En la insuficiencia heptica existe una acumulacin de sustancias txicas debido a la prdida de funcin del hgado. Se han realizado varios intentos para eliminar dichas sustancias con numerosas tcnicas con resultados diversos y no del
todo satisfactorios. Recientemente hemos iniciado en nuestro centro la utilizacin
del sistema MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) para el tratamiento
de 3 pacientes con insuficiencia heptica avanzada. Este sistema se compone de
un circuito por el que pasa la sangre a travs de una membrana de alta permeabilidad e impregnada de albmina, frente a una solucin de dilisis rica en albmina (20%). Este dializado recircula por un compartimento de regeneracin de la
albmina compuesto por una columna de carbn y otra de intercambio de aniones. Antes de ser regenerada, la solucin de albmina pasa por un dializador con
una membrana de baja permeabilidad frente a una solucin de dilisis de bicarbonato. Este sistema nos va a permitir la eliminacin tanto de sustancias hidrosolubles como de aquellas unidas a la albmina, que hasta ahora con los mtodos
convencionales no podan ser eliminadas. Establecimos una serie de criterios de
inclusin para aplicar este tratamiento a aquellos pacientes que presentarn una
insuficiencia heptica severa y algunas de sus complicaciones. En todos los pacientes se realiz una valoracin clnica y bioqumica completa antes y despus
de cada sesin de MARS y tras cada ciclo de tratamiento. En los 3 pacientes se
obtuvo una mejora tanto clnica (desaparicin del prurito y mejora de la encefalopata) como bioqumica (disminucin de bilirrubina). Coincidiendo con la tcnica, en dos de los pacientes se observ un aumento de la creatinina junto a una
disminucin de la diuresis. No se produjeron complicaciones hemodinmicas ni
relacionadas con la tcnica. Estos primeros resultados son interesantes, por lo que
sern necesarios estudios controlados que permitan confirmarlos.
Palabras clave: MARS. Insuficiencia heptica. Encefalopata heptica. Sndrome hepatorrenal. Dilisis con albmina.

Recibido: 13-II-2001.
En versin definitiva: 5-IV-2001.
Aceptado: 19-IV-2001.
Correspondencia: Dr. Manuel Maca
Servicio de Nefrologa
Hospital Ntra. Sra. de Candelaria
Ctra. del Rosario, s/n
30810 Santa Cruz de Tenerife
E-mail: mmacia25@hotmail.com

376

SISTEMA MARS EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA AVANZADA

EFFICACY OF DIALYSIS WITH ALBUMIN FOR

THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ADVANCED LIVER FAILURE:
FIRST EXPERIENCE IN SPAIN WITH MARS SYSTEM
SUMMARY
During liver failure there is an accumulation of toxic substances secondary to
the loss of liver function. In order to eliminate these substances various extracorporeal depuration therapies have been employed. Recently, we have used a new
treatment, MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System), in 3 patients diagnosed with severe liver failure. This system consists of an albumin rich (20%)
dialysate circuit, with two areas of depuration. In one area, the albumin dialysate is in contact with blood through a high-flux albumin coated membrane, where
albumin bound substances are eliminated. In the other area, the albumin dialysate is in contact with a standard bicarbonate dialysate through a low-flux membrane, which permits the elimination of water soluble substances. The albumin of
the circuit is continuously regenerated through charcoal and ion exchanger filters.
In order to determine those liver failure patients suitable to receive MARS therapy
we established several inclusion criteria. All patients underwent a complete clinical and biochemical evaluation before and after each treatment. All of them showed an improvement of their clinical (attenuation of prutitus and encephalopathy)
and biochemical (decrease of bilirrubin levels) parameters. During the period of
treatment 2 patients developed an increase in plasma creatinine levels together
with a decrease of urinary volume. There were no hemodynamic or technical
complications during the treatment. These promising results deserve further controlled studies large enough to permit comfirmation.
Key words: Liver failure. Hepatic encephalopathy. Hepatorenal syndrome. Albumin dialysis.

INTRODUCCIN
La insuficiencia heptica se manifiesta como un
fallo de las funciones hepticas, siendo las ms destacadas, la sntesis de sustancias indispensables para
la supervivencia, la eliminacin de toxinas circulantes y los procesos realizados por las clulas del
sistema retculo endotelial. Esta situacin clnica
puede ser consecuencia de un problema heptico
agudo o crnico. El primer caso, suele presentarse
en forma de fallo heptico fulminante con una mortalidad aproximada del 50% 1, siendo el trasplante
heptico urgente el tratamiento de eleccin. En el
caso de la hepatopata crnica, la evolucin es ms
lenta, aunque progresivamente se llega a la insuficiencia heptica severa y a la muerte. Las complicaciones ms frecuentes asociadas a esta situacin
son la ascitis, que puede evolucionar a sndrome hepatorrenal (SHR) que constituye una complicacin
muy grave con una superviviencia media menor de
dos semanas en el SHR tipo I 2, la encefalopata heptica cuya aparicin condiciona el pronstico con
una supervivencia a los cinco aos del 16% 3 y la

hemorragia digestiva asociada a la hipertensin portal. El tratamiento de la hepatopata avanzada es

tambin el trasplante heptico, que se realiza de
forma programada. Sin embargo, la hepatopata
puede sufrir reagudizaciones o bien el trasplante retratarse por falta de rganos disponibles y el paciente
puede fallecer en lista de espera.
Desde hace varios aos los esfuerzos teraputicos
ante la insuficiencia heptica evolucionada y sus diversas complicaciones se han dirigido por un lado
a la regeneracin o sustitucin del tejido afectado
(ej. trasplante) y por otro, al empleo de sistemas de
depuracin extracorprea que permitan la eliminacin
de aquellas sustancias que por sus efectos txicos contribuyen en parte al desarrollo de complicaciones (sustancias unidas a la albmina). Sin embargo, en este
ltimo aspecto los resultados han sido desalentadores,
no habindose conseguido hasta la fecha ningn sistema que permitiera la eliminacin satisfactoria de
estas sustancias 4. Recientemente, Stange y Mitzner de
la Universidad de Rostock, han desarrollado un nuevo
sistema de depuracin heptica denominado MARS
(Molecular Adsorbent Recirculating System; Teraklin
377

J. AVILS y cols.

AG, Rostock, Alemania), basado en una dilisis con

albmina que permite eliminar tanto las toxinas hidrosolubles como aquellas unidas a albmina y cuyos
resultados iniciales han sido prometedores 5-8.
Presentamos la primera experiencia realizada en
nuestro pas con el sistema MARS. Se utiliz en 3
pacientes con una insuficiencia heptica muy severa como puente al trasplante en dos de los pacientes y en el otro como tratamiento de una reagudizacin sobre una hepatopata crnica.
MATERIAL Y MTODOS
Sistema de dilisis con albmina: MARS
En el hospital Ntra. Sra. de Candelaria y como resultado de la colaboracin entre los servicios de Gastroenterologa y Nefrologa se estableci un protocolo piloto para la utilizacin del sistema MARS. Los
criterios de inclusin son los siguientes: hepatopatas
crnicas con insuficiencia heptica importante, tanto
colestsicas como no colestsicas subsidarias de trasplante heptico, SHR en pacientes sin contraindicacin para trasplante, encefalopata heptica que no
responde al tratamiento convencional, hepatitis alcohlica aguda severa, fallo heptico fulminante, fallo
primario del injerto, insuficiencia heptica severa tras
reseccin heptica y otros (trauma heptico, sepsis, intoxicaciones medicamentosas, etctera). En todos los
casos se obtuvo consentimiento informado de los pacientes. Tanto al ingreso, como antes y despus de
cada sesin de MARS y al finalizar cada ciclo de tratamiento, se realiz una valoracin clnica y analtica
completa. La evaluacin clnica consista en la funcin discriminante de Maddrey, grado de encefalopata, grado de Child-Pugh, presin arterial media, volumen de diuresis, peso, frecuencia cardaca, balance
hdrico y presin intracraneal (en caso de fallo heptico fulminante). El control analtico inclua: hemograma completo, estudio de coagulacin (tiempo de
protrombina, aPTT, factor V), estudio bioqumico en
suero (Na, K, Ca, creatinina, urea, bilirrubina total y
fracciones, transaminasas, albmina, colinesterasa,
amonio, fosfatasa alcalina, lactato deshidrogenasa) y
estudio bioqumico en orina (sedimento, Na, protenas). Para valorar la dosis de dilisis ofrecida por estos
sistemas se calcul el porcentaje de reduccin de la
urea (PRU) tras cada sesin de MARS 9.
Se trata de un sistema extracorpreo (fig. 1), que se
aproxima al empleado en una hemodilisis convencional, pero donde entre el circuito sanguneo y el del dializado se ha interpuesto otro en el que circula una solucin con albmina al 20%. Por el circuito sanguneo
(fig. 1A), circula la sangre a un flujo de 150-200 ml/m
378

a travs de un dializador capilar de alto flujo recubierto

de albmina (MARSflux 2.1, Teraklin AG, Rostock, Alemania). En la otra cara de esta membrana circula una
solucin de albmina al 20%, con un volumen de 600
ml y un flujo de 150 ml/m. A sta solucin pasan tanto
las sustancias unidas a la albmina una vez son absorbidas por la membrana, como las molculas pequeas que lo hacen mediante dilisis hasta igualar sus
concentraciones a ambos lados de la membrana. Este
circuito que contiene la albmina (fig. 1B) est formado por un monitor (MARS Teraklin AG, Rostock, Alemania), una columna intercambiadora de aniones
(AC250 diaMARS, Teraklin AG, Rostock, Alemania), y
una columna de carbn activado (IE250 diaMARS, Teraklin AG, Rostock, Alemania) que permiten la regeneracin de la albmina, ya que sta va saturndose de
ligandos a medida que capta sustancias unidas a la albmina. El tercer circuito (fig. 1C) corresponde al de
hemodilisis, con un monitor (Monitral Hospal, Basilea, Suiza), un dializador capilar de bajo flujo (diafluxMARS 1.8, Teraklin AG, Rostock, Alemania) y una solucin de dilisis de bicarbonato que circula a un flujo
entre 125-500 ml/m, y a la que difunden las molculas pequeas presentes en la solucin de albmina. Al
mismo tiempo este sistema permite la obtencin de diferentes volmenes de ultrafiltrado, mediante el paso
por conveccin desde la sangre a la solucin de albmina y de sta a la de bicarbonato.
En todos los pacientes se utiliz un acceso venoso femoral con un catter de doble luz y como anticoagulante se emple heparina a una dosis variable. El procedimiento se llev a cabo en la unidad
de dilisis por el personal de la unidad. Se realizaron el nmero de sesiones necesarias hasta que se
observaba una mejora clnica o bioqumica del paciente, con un ritmo de una sesin cada 24 48
horas. El tiempo medio de cada sesin fue de 8 horas.
Hasta la fecha hemos tratado tres pacientes que
cumplan los criterios de inclusin y que pasamos a
describir a continuacin:
Paciente uno
Mujer de 30 aos que ingresa en nuestro centro
en abril de 2000 por ictericia progresiva y fiebre.
Como antecedentes personales destaca la realizacin
de un trasplante heptico en 1992 por una hepatitis
autoinmune. En noviembre de 1999 comienza con
una disfuncin colestsica progresiva, detectndose
mltiples estenosis bilaterales intra y extrahepticas
secundarias a una trombosis completa de la arteria
heptica, decidindose su inclusin en lista de espera para la realizacin de un segundo trasplante.
Durante el ingreso present ictericia progresiva, pru-

SISTEMA MARS EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA AVANZADA

1.B

1.A

1.C

Fig. 1. Esquema MARS. Se trata de un sistema extracorpreo, que se aproxima al empleado en una hemodilisis convencional, pero
donde entre el circuito sanguneo y el del dializado se ha interpuesto otro por donde circula una solucin con albmina al 20%. A. Circuito sanguneo. La sangre circula a un flujo de 150-200 ml/m a travs de un dializador capilar de alto flujo, recubierto de albmina (a;
MARSFLUX 2.1, Teraklin AG, Rostock, Alemania). B. Circuito de albmina. La solucin de albmina al 20%, con un volumen de 600 ml
circula a un flujo de 150 ml/m. Este circuito est formado por un monitor (MARS Teraklin AG, Rostock, Alemania), una columna de carbn activado (c; IE250 DIAMARS, Teraklin AG, Rostock, Alemania) y una columna intercambiadora de aniones (b; AC250 DIAMARS, Teraklin AG, Rostock, Alemania). C. Circuito de dializado. Este corresponde al de hemodilisis, con un monitor (Monitral Hospal, Basilea,
Suiza), un dializador capilar de bajo flujo (d; DIAFLUX 1.8, Teraklin AG, Rostock, Alemania) y una solucin de dilisis de bicarbonato que
circula a un flujo entre 125-500 ml/m. (a. MARS FLUX 2.1: Dializador capilar de alto flujo recubierto de albmina. b. AC250 DIAMARS:
Columna intercambiadora de aniones. c. IE250 DIAMARS: Columna de carbn activado. d. DIAFLUX 1.8: Dializador capilar de bajo flujo.

rito moderado con ausencia de respuesta al tratamiento mdico y fiebre, que a pesar de un estudio
exhaustivo no se pudo establecer su origen y que no
responda a tratamiento antibitico emprico. Coincidiendo con esto, se detect un leve incremento de
la creatinina plasmtica sin disminucin de la diuresis. Tras la primera sesin se objetiv una respuesta
bioqumica y clnica satisfactoria, evidencindose

una clara disminucin de la bilirrubina y desaparicin del prurito. De forma progresiva, la paciente desarroll un cuadro de fracaso renal agudo (FRA) oligrico, lo que oblig a continuar con las sesiones de
MARS (tres en total, cada una de 8 horas de duracin y con un intervalo de 48 horas entre ellas). Posteriormente y dada la persistencia de la situacin de
FRA, se realizaron dos sesiones de hemodilisis con379

J. AVILS y cols.

Tabla I. Valores bioqumicos y dialticos en cada sesin de MARS

PACIENTE UNO
Fecha

9/5/2000
PRE
MARS

Urea
PRU
Cr
Amonio
B.T.
UF
Balance

10/5/2000
POST
MARS

PRE
MARS

11

31

25
56%

12/5/2000

POST
MARS

PRE
MARS

19

67

39%

1,23
35
36,8

0,85
40
24,3

POST
MARS

PRE
MARS

29

84

1,53
40
19,5

33%

4,32
36
19,2

2,26
36
15,1

3.400
400

POST
MARS
57

57%

2,23
32
25,3

1.750
0

5/6/2000

1,82
71
49,1

1,48
61
29,5

800
0

800
0

20/5/2000

22/5/2000

PACIENTE DOS
Fecha

18/5/2000
PRE
MARS

Urea
PRU
Cr
Amonio
B.T.
UF
Balance

156

19/5/2000

POST
MARS

PRE
MARS

65

108

59%
5,2
85
36,8

POST
MARS

PRE
MARS

48

96

56%
2,5
72
17,6

PRE
MARS

47

175

52%

3,5
101
24,1

2.000
500

POST
MARS

1,7
92
17,4

2,7
95
20,8

3.300
2.400

POST
MARS
79
55%

1,4
87
17,0

3,7
127
15,9

2,0
75
13,6

2.700
1.700

4.150
2.650

7/8/2000

9/8/2000

PACIENTE TRES
Fecha

2/8/200
PRE
MARS

Urea
PRU
Cr
Amonio
B.T.
UF
Balance

172

4/8/2000
POST
MARS

PRE
MARS

46

108

74%
1,2

43,3

PRE
MARS

27

138

75%
0,5

28,5

600
+500

POST
MARS

3,5

29,2

POST
MARS

PRE
MARS

43

113

69%
1,2

22,2

2.580
1.500

4,5

32,9

37
68%

2,1

22,9
2.000
1.800

POST
MARS

3,6

29,1

1,7
78
24,4
2.450
1.950

Urea y creatinina (Cr): mg/dl; amonio: /l; BT: bilirrubina total (mg/dl); PRU: porcentaje de reduccin de urea; UF: volumen ultrafiltrado en cada sesin (ml); Balance: ml.

vencional. La paciente fue recuperando progresivamente la funcin renal, persistiendo la fiebre y aumentando de nuevo la ictericia, por lo que 22 das
tras la tercera sesin se procedi a una nueva sesin
de MARS. Diez das ms tarde fue retrasplantada, siguiendo una evolucin favorable, manteniendo al
alta una buena funcin heptica y renal (tabla I).
Paciente dos
Varn de 40 aos que ingresa en mayo de 2000 por
ictericia severa, encefalopata moderada y ascitis.
Como antecedentes personales destacan ingesta etlica
380

activa muy importante hasta el momento del ingreso.

Se conoca hepatpata pero sin descompensaciones ni
ingresos previos. El estudio de virus hepatotropos fue
negativo. Tras el ingreso el paciente desarrolla una insuficiencia renal. Con el diagnstico de hepatitis alcohlica aguda severa (funcin discriminante de Maddrey
de 145), encefalopata y SHR tipo I, se inicia tratamiento convencional (corticoides intravenosos, nutricin enteral, antibiticos no absorbibles y lactulosa) as
como hemodilisis (seis sesiones). A pesar del tratamiento el paciente persiste en SHR y empeora la encefalopata, por lo que se decide realizar un ciclo de
cuatro sesiones de MARS. Tras stas, el paciente pre-

SISTEMA MARS EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA AVANZADA

Tabla II. Valores hematolgicos y clnicos de los pacientes

PACIENTE UNO
Ingreso

PACIENTE DOS

PRE MARS POST MARS PRE THO

Leucos
6.150
7.880
Hb.
9,8
9,8
Plaquet. 223.000 217.000
Encef.
NO
NO
Maddrey

C-P
B-9
C-10
PAM
73
82
Diuresis 1.900
400
24 horas

4.970
7,6
117.000
NO

C-12
73
700

Ingreso

9.880
17.300
9,2
13,6
213.000 124.000
NO
2

145
B-9

70
74
2.600
75

PACIENTE TRES

PRE MARS POST MARS PRESEPSIS

24.300
12,5
94.000
3
110

81
100

26.670
9,8
13.000
1
90

74
400

15.090
10,3
57.000
1
92

100
1.500

Ingreso

PRE MARS POST MARS

9.240
4.350
11
8,6
144.000 109.000
NO
4

C-12
C-15
77
74
1.000
300

5.560
9,8
53.000
NO

C-13
63
0

EXITUS
7.303
9,9
72.000
3

C-15
54
50

Leucocitos: mm 3; Hb: hemoglobina (g/dl); plaquetas: mm 3; encef: encefalopata; Maddrey: funcin discriminante de Maddrey: THO: trasplante heptico ortotpico; C-P: Child-Pugh; PAM:
presin arterial media; diuresis: ml.

senta una respuesta excelente, destacando la prctica

desaparicin de la encefalopata junto a un descenso
muy acusado de la bilirrubina y la creatinina. En los
das siguientes fue recuperando la diuresis, aunque fue
necesario realizarle cinco sesiones de hemodilisis, estabilizndose la situacin clnica y analtica. En esta
fase de consolidacin de la mejora, a los 16 das de
finalizado el MARS, desarrolla una sepsis por Pseudomona aeruginosa a partir de una celulitis en extremidad inferior derecha en probable relacin con el catter para hemodilisis en vena femoral. Se instaura
tratamiento antibitico especfico a pesar del cual el
paciente fallece por fallo multiorgnico (tabla I).
Paciente tres
Mujer de 66 aos que ingresa en junio de 2000 por
ictericia, ascitis, vmitos y mal estado general. Fue diagnosticada en 1980 de cirrosis biliar primaria (CBP), presentando en mayo de 2000 un primer episodio de ascitis que mejor con tratamiento diurtico. No refera
ningn antecedente de encefalopata heptica ni hemorragia digestiva. En el momento del ingreso, la paciente presentaba alteraciones hidroelctricas importantes y una infeccin urinaria que se revolvieron con
tratamiento antibitico, restriccin hdrica y retirada de
los diurticos. Tras esta mejora fue activada para trasplante heptico. Sin embargo, fue deteriorndose, con
aumento de la bilirrubina, prurito incoercible, desarrollo de un SHR tipo II y encefalopata que progresa a
grado 4 a pesar de tratamiento convencional. En esta
situacin se inicia tratamiento con un ciclo de cuatro
sesiones de MARS. Tras la primera sesin se observ la
desaparicin tanto del prurito como de la encefalopata. Sin embargo, la situacin de fracaso renal progresa
hacia una necrosis tubular oligrica. Tras finalizar el
ciclo de MARS y durante los siguientes 16 das, la paciente permanece estable, sin prurito ni encefalopata,

aunque precisando varias sesiones de hemodilisis (8

sesiones). Posteriormente present un deterioro progresivo, con encefalopata y desarroll un hemoperitoneo
posiblemente relacionado con paracentesis repetidas
junto a la presencia de trastornos de coagulacin asociados a su hepatopata. La paciente falleci a los 23
das de la ltima sesin de MARS, no objetivndose relacin con esta tcnica (tabla I).
RESULTADOS
Evolucin clnica (tabla II)
En los 3 pacientes se produjo una clara mejora de
su estado general. As, en el paciente uno, tras la primera sesin de MARS, se observ la desaparicin del
prurito, y tras el primer ciclo de tratamiento (3 sesiones) no precis una nueva sesin hasta pasados 15
das. La paciente se mantuvo estable con tratamiento
mdico convencional hasta que recibi un injerto heptico 10 das despus de la ltima sesin de MARS.
En los otros dos pacientes observamos una franca mejora de la encefalopata. En el paciente dos sta pas
de un grado 3 a un grado 0-1 y la funcin discriminante de Maddrey disminuy de 145 a 90. Posteriormente desarroll una sepsis por Pseudomona, lo que
deterior su estado clnico entrando nuevamente una
encefalopata grado 3 y falleciendo a los 16 das de
finalizado el MARS. En la paciente tres, la encefalopata pas de un grado 4 a un grado 0, el prurito desapareci y se mantuvo estable durante 16 das, tras
los que sufri un deterioro de la funcin heptica junto
a un hemoperitoneo por lo que falleci. No hubo
grandes modificaciones en la presin arterial media
(PAM) tras la realizacin de los ciclos de MARS. En
el paciente dos la PAM previa a la sepsis haba mejorado de forma clara, lo cual es compatible con su
buena evolucin clnica hasta ese momento.
381

J. AVILS y cols.

Depuracin de toxinas unidas a albmina (tabla III)

Efecto sobre los marcadores de sntesis heptica

Las modificaciones en la concentracin de bilirrubina expresan la accin del MARS sobre las toxinas unidas a la albmina. En todos los pacientes
se observ una clara mejora de este parmetro. Este
hallazgo se evidenci no solo tras los ciclos de
MARS, sino tambin tras cada una de las sesiones,
adems los niveles de bilirrubina antes de cada sesin fueron menores que los observados al iniciar la
sesin previa (tabla I).

Valoramos la sntesis heptica a travs del tiempo

de protrombina, aPTT, colinesterasa y albmina.
Hubo pequeas variaciones de estos parmetros. En
los 3 pacientes los parmetros de coagulacin y la
colinesterasa se deterioraron de forma leve. La albmina se elev en todos los pacientes de forma
moderada (tabla IV).

Depuracin de toxinas hidrosolubles, eficacia

dialtica y funcin renal (tablas I, II y III)

Los efectos sobre la bioqumica heptica fueron

leves. En la paciente uno hubo una discreta mejora de GOT, GPT, GGT y fosfatasa alcalina al finalizar las tres sesiones de MARS, mientras que en el
paciente dos estas mismas enzimas mostraron un
leve deterioro. En la paciente tres, se produjo una
leve mejora de las enzimas de necrosis y un leve
deterioro de las de colestasis.

Bioqumica heptica (tabla IV)

De las tres toxinas hidrosolubles analizadas, la urea

y la creatinina fueron las que sufrieron un mayor descenso, que fue evidente tras cada sesin de MARS
(tabla I). Sin embargo, el amonio prcticamente no
sufri modificaciones en los 2 pacientes en quienes
se midi. En la paciente uno, debido al desarrollo de
un FRA, los niveles de urea y creatinina fueron elevados antes de iniciar la segunda sesin, pero estos
parmetros descendan de forma relevante tras cada
sesin. La diuresis fue mejorando tras las tres primeras sesiones y en los das siguientes la funcin renal
se fue recuperando paulatinamente normalizndose la
diuresis y bajando la creatinina. En el paciente dos,
que haba desarrollado un SHR tipo I tras el ingreso,
se observ una mejora de la urea y la creatinina tras
cada sesin y al finalizar el ciclo de tratamiento junto
a un aumento del volumen de diuresis. Esta mejora
en la funcin renal se mantuvo hasta el deterioro final
del paciente. La paciente tres, present un deterioro
de la funcin renal similar a la paciente uno, pero a
diferencia de sta no lleg a recuperarse tras el ciclo
de MARS, por lo que precis varias sesiones de hemodilisis (n 8). Al calcular el PRU se observ que
se mantena elevado en todas las sesiones del paciente tres, mientras que en los otros dos pacientes
sus valores fueron bajos (tabla I).

Efectos indeseables
No registramos efectos indeseables atribuibles al
MARS. Ninguno de los pacientes present alteraciones hemodinmicas durante las sesiones y la tolerancia clnica fue excelente. En los dos primeros pacientes se produjo un descenso de las cifras de
plaquetas, que en el paciente dos fue importante,
aunque no tuvo complicaciones hemorrgicas ni fue
necesaria la transfusin de plaquetas.
DISCUSIN
En el presente estudio hemos observado la utilidad
de un nuevo sistema de detoxificacin heptica (MARS)
para el aclaramiento de toxinas hepticas unidas a la
albmina y el beneficio clnico sobre la encefalopata
tras su utilizacin en tres pacientes que presentaban
complicaciones graves de la insuficiencia heptica.

Tabla III. Toxinas unidas a albmina e hidrosolubles

PACIENTE UNO
Ingreso
Cr.
Urea
Amoni
Sodio
B.T.

1,14
33

137
29,3

PACIENTE DOS

PRE MARS POST MARS PRE THO

1,23
25
35
136
36,8

2,26
29
36
140
15,1

1,40
63

133
62,8

Ingreso
4,5
111
10
122
49,8

Cr: creatinina (mg/dl); urea: mg/dl; amonio: /l; sodio: mEq/l; BT: bilirrubina total (mg/dl).

382

PACIENTE TRES

PRE MARS POST MARS PRESEPSIS

5,2
156
85
127
36,8

2,01
79
75
138
13,6

1,75
243
95
132
9,1

Ingreso
1,1
58

121
12,5

PRE MARS POST MARS

1,2
172

128
43,3

1,7
37
78
134
24,4

EXITUS
7
188
80
124
45,5

SISTEMA MARS EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA AVANZADA

Tabla IV. Parmetros de sntesis y bioqumica heptica

PACIENTE UNO
Ingreso
Colines
T-Prot
APTT
Albumin
GOT
GPT
LDH
GGT
FA

2,11
72%
35,8
2,3
97
53
272
146
661

PACIENTE DOS

PRE MARS POST MARS PRE THO

2,06
64%
38,6
1,9
106
48
276
134
673

1,42
55%
37,5
2,3
73
13
318
112
416

2,4
55%
37,3
3,6
102
29
419
289
1.013

Ingreso

PACIENTE TRES

PRE MARS POST MARS PRESEPSIS

4,6
39%
57,2
2,8
156
121
456
354
195

3,9
51%
48,8
2,5
88
68
558
117
361

3,1
48%
52,4
3,1
95
137
448
138
393

2,6
41%
45,5
3,1
61
124
734
205
681

Ingreso

61%
41,4
2,9
125
87
371
53
510

PRE MARS POST MARS

1,78
46%
46,2
4
120
88
235
12
176

1
40%
52,1
4,5
117
63

22
210

EXITUS

30%
58,5
5,2
185
64
227
45
237

Colines: colinesterasa (U/ml); T-Prot: tiempo de protrombina; APTT: tiempo parcial de tromboplastina; Albmina: g/dl; GOT: glutmico-oxalactica transaminasa (U/l); GPT: glutmico-pirvico transaminasa (U/l); LDH: lactato deshidrogenasa (U/l): GGT: gammaglutamil transpeptidasa (U/l); FA: fosfatasa alcalina (U/l).

Desde hace aos se han empleado diversas tcnicas de detoxificacin heptica, entre las que podemos incluir la hemodilisis, la hemofiltracin, la
hemoperfusin, la plasmafresis, los sistemas combinados y los de perfusin heptica. Los resultados
han sido poco satisfactorios, ya que con algunos de
ellos la depuracin era insuficiente o bien daban
lugar a la prdida de sustancias fundamentales para
el organismo 4. Tambin se han utilizado varios tipos
de sistemas bioartificiales que emplean lneas celulares de hepatocarcinoma o hepatocitos primarios de
mamferos con mejores resultados. No obstante, su
uso conlleva problemas importantes (sistema complejo, alteraciones inmunolgicas asociadas al empleo de hepatocitos no humanos y diseminacin tumoral por clulas de hepatocarcinoma) 8, 10, 11.
El sistema MARS emplea una tcnica de tratamiento extracorpreo sencilla, que puede utilizarse
fcilmente en la unidad de dilisis o a la cabecera
del paciente en las unidades de cuidados intensivos.
El MARS permite la depuracin tanto de toxinas hidrosolubles como el amonio, la urea y la creatinina
como de toxinas unidas a albmina como bilirrubina, cidos biliares, fenoles, indoles, cidos grasos de
cadena corta y media, aminocidos aromticos,
cobre, mercaptanos, etctera. El efecto sobre las toxinas unidas a protenas se produce al liberarlas de
sus uniones a la albmina por una interaccin fisicoqumica con la membrana que esta cubierta de albmina y posteriormente por gradiente de concentracin pasan al dializado rico en albmina donde
vuelven a unirse a ella. Las hormonas, factores de
crecimiento y vitaminas no son dializadas. El dializado con albmina es purificado de estas toxinas a
travs de los cartuchos de adsorcin de carbn y resinas de intercambio de aniones. Como parmetro
que expresa bien la situacin de las sustancias unidas a albmina empleamos los niveles de bilirrubi-

na. La dilisis de bicarbonato incluida en el circuito

permite la depuracin de las toxinas hidrosolubles y
un adecuado balance cido-base y electroltico 6-8. El
paso de las toxinas hidrosolubles se realiza por tanto
a travs de mecanismos de conveccin y difusin,
como as constatamos no solo al observar un descenso de las cifras de urea y creatinina tras cada sesin, sino tras el anlisis de los valores del PRU. En
el paciente tres estos valores fueron similares a los
observados en una dilisis convencional, sin embargo, en los otros dos pacientes las cifras de PRU fueron algo inferiores (tabla I), lo que podra justificarse por los diferentes flujos de dializado utilizados
(paciente tres Qd:500 m/m; pacientes uno y dos
Qd:125 ml/m) 9.
En los tres pacientes hubo una mejora de la situacin clnica tras el tratamiento con MARS. En los
pacientes uno y tres mejor rpidamente el prurito
y en los pacientes dos y tres prcticamente desapareci la encefalopata tras una sola sesin de MARS.
En todos los pacientes disminuy la bilirrubina tras
el tratamiento, pero mientras que en los pacientes
uno y tres la curva era ascendente y volvi a subir
tras suspender el tratamiento, en el paciente dos la
curva fue descendente, aunque el MARS acentu de
forma clara la cada. En los pacientes uno y tres el
efecto del MARS es muy claro, mientras que en el
segundo los corticoides pautados para su hepatitis
alcohlica empezaron a mejorar la analtica, pero el
MARS aceler esta mejora. Adems, el efecto de la
dilisis de albmina se manifestaba con un descenso de los valores de bilirrubina tras cada sesin. La
bilirrubina es expresin de las toxinas unidas a protenas, con lo cual su mejora evidencia un aclaramiento del resto de toxinas, que se manifest en los
pacientes dos y tres en una rpida mejora de su encefalopata, que perdur en el tiempo 12. No observamos variaciones relevantes en las cifras de PAM
383

J. AVILS y cols.

tras la realizacin de los ciclos de MARS, aunque la

tendencia fue al descenso. No obstante, algunos autores han observado una mejora de la PAM tras la
realizacin del MARS 13.
La accin del MARS sobre las toxinas hidrosolubles fue evidente en el paciente dos dada la mejora en las cifras de urea y creatinina, aunque el amonio prcticamente no se modific. En este paciente
se observ durante y despus del MARS una progresiva normalizacin de la diuresis y de la natremia lo cual, unido a la mejora de la bioqumica
renal podra estar expresando una tendencia a revertir el SHR. La aparicin de la sepsis probablemente evit la consolidacin de esta mejora. En la
insuficiencia heptica el acmulo de gran nmero
de sustancias no solo provocan la aparicin de encefalopata heptica sino que favorecen el desarrollo del SHR. El MARS ha mostrado su utilidad, no
solo como instrumento de sostn hasta que llegue
el trasplante heptico sino que en algunos casos se
ha conseguido la reversin de ste sndrome 14, 15. En
este sentido, el nico estudio que compara el efecto del MARS de forma prospectiva y randomizada
con un grupo control en pacientes con SHR de rpida evolucin muestra que en los pacientes tratados con MARS (n 8) se produjo una disminucin de
los valores de bilirrubina y creatinina junto a un aumento de la natremia y el tiempo de protrombina
todo ello de forma significativa que no se observ
en el grupo control (n 5) 14. Asimismo, la supervivencia media del grupo que utiliz el MARS fue significativamente mayor que la del grupo control
(25,2 34,6 das vs 4,6 1,8 das; p < 0,05) 14.
Tambin este sistema ha mostrado que puede mejorar el pronstico de la hepatitis alcohlica aguda severa 16. En la paciente uno no fue posible valorar este
efecto ya que el inicio del tratamiento coincidi con
un fracaso renal agudo oligrico, que se interpret
de origen multifactorial (ciprofloxacino, ciclosporina,
fiebre, hiperbilirrubinemia). La realizacin de una
gammagrafa con galio 67 mostr un patrn compatible con nefritis intersticial, cuya causa podra
estar en relacin con la medicacin que reciba la
paciente, descartndose una necrosis tubular aguda
(NTA) 17. La paciente tres antes de iniciar las sesiones de MARS presentaba una SHR tipo II, que posteriormente evolucion hacia una situacin de NTA.
Este hecho se relacion de manera ms directa con
la obtencin de volmenes de ultrafiltracin elevados durante las sesiones de MARS (tabla I), lo que
se ha descrito como factor asociado al retraso en la
recuperacin de las situaciones de FRA sometidos a
dilisis 18, junto a la posibilidad de un dao parenquimatoso tras varios das de insulto isqumico asociado al propio SHR 19.
384

Se ha descrito que la detoxificacin heptica puede

tener un efecto beneficioso sobre la capacidad de
sntesis del hgado debido a una reduccin en los
efectos inhibitorios de las toxinas sobre las enzimas
hepatocitarias 7, 20. Sin embargo, los marcadores de
coagulacin y la colinesterasa no mejoraron en ninguno de los pacientes, mientras que la albmina lo
hizo de forma poco intensa, excepto en el paciente
tres que recibi aportes de albmina durante todo el
ciclo de tratamiento y posteriormente. Todos estos
hallazgos expresaran que en nuestros pacientes el
MARS tuvo escasa expresin sobre la sntesis heptica, algo ya observado por otros autores 21.
No hubo alteraciones hemodinmicas atribuibles
al MARS. Observamos trombopenia en todos los pacientes, que en el caso del paciente dos fue importante, aunque no sangr ni fue necesario transfundirle plaquetas. Este hallazgo y su asociacin con la
dilisis con albmina ya ha sido descrito aunque no
se han podido establecer mecanismos fisiopatolgicos especficos en relacin a la tcnica del
MARS 14, 22. Por otro lado, el desarrollo en el paciente
tres de una situacin de NTA tras iniciar las sesiones de MARS, podra estar relacionada a la mayor
sensibilidad hemodinmica de los pacientes con insuficiencia heptica grave a los cambios de volemia
debido a su situacin de deplecin del volumen circulante eficaz.
En conclusin, podemos decir que nuestra experiencia piloto con el sistema MARS ha sido til, ya
que nos permiti mantener a una paciente muy deteriorada hasta que se pudo realizar el trasplante y
mejor la mayora de los parmetros clnicos y bioqumicos de los otros pacientes. Pensamos que en
el manejo de volmenes se deben extremar las precauciones que permitan evitar el desarrollo de un
dao parenquimatoso. Es necesario realizar estudios
controlados que permitan analizar estos resultados y
den respuesta a los interrogantes que se plantean tras
nuestra experiencia.

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