CASO CLINICO DE NEUROCIRUGIA

ANAMNESIS
NOMBRE: Alejandro Flix Hidalgo Blancas
SERVICIO: Ciruga Especializada Varones (Neurociruga)
EDAD: 66 aos
PROCEDENCIA: Jauja
ESTADO CIVIL: Conviviente
GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria completa
FECHA DE INGRESO: 18/06/14
ENFERMEDAD:
- TIEMPO DE ENFERMEDAD: 8 das
- INICIO: Sbito
- CURSO: Progresivo
- SINTOMAS PRINCIPALES: Trastorno del sensorio
RELATO
Familiar refiere que el da martes de la semana pasada el paciente comenz a libar licor
por lo cual lo llevaron a descansar, al da siguiente el paciente estaba con bastante sueo
y no deseaba comer nada por tener ganas de vomitar. El da jueves lo llevaron al hospital
de Jauja donde lo hidrataron y le recetaron algunos medicamentos (no refiere nombres) y

luego lo dieron de alta; pasado una semana el paciente estaba consciente y hacia su vida
con normalidad, hasta que ayer en la noche comenz con dolor de cabeza intenso, luego
se echa a descansar y no despert hasta el momento, por lo cual lo traen de emergencia
al hospital.
EXAMEN GENERAL
Adulto mayor de 66 aos con Glasgow 11/15, con trastorno del sensorio, ventilando
espontneamente, cabeza normo cfalo, se observa 2 drenes tubulares en regin frontal
drenando secrecin hemtica, pupilas reactivas a la luz e isocricas, mucosa oral
hmeda, cuello cilndrico y mvil, trax simtrico y expandible, matidez pulmonar
conservada; abdomen blando, depresible y no doloroso a la palpacin; no presenta globo
vesical, piel tibia, elstica y turgente, fuerza y tono muscular conservados
DX MEDICO
Hematoma Subdural Reagudizado Bilateral
TRATAMIENTO INDICADO
ClNa 9 % x 1000 + ClK 20 % (01 amp.)
Metamizol 2gr EV c/8 h
Ceftriaxona 2gr EV c/24 h
Ranitidina 50mg EV c/8 h
Fenitoina 100mg EV c/8 h
Somazina 1gr EV c/8 h

 Metoclopramida 10 mg EV c/8h
Dimenhidrinato 50mg EV (PRN)
Haloperidol 2 mg/ml SOL (30 gts. Condicional)
Haloperidol 5mg/ml EV (01 amp. Condicional)
EVOLUCION DEL PACIENTE
19/06/14: Paciente post operado de Craneotoma + Evacuacin, ventilando
espontneamente, hemodinmicamente estable pero con tendencia al sueo
20/06/14:

Paciente

con

evolucin

lenta,

ventilando

espontneamente,

hemodinmicamente estable, se muestra intranquilo y desorientado en tiempo,

espacio y persona
21/06/14:

Paciente

con

evolucin

lenta,

ventilando

espontneamente,

hemodinamicamente estable, aun intranquilo, no sede a sedacin con frmaco

indicado (Haloperidol 30 gts.)
23/06/14: Paciente con evolucin estacionaria, ventilando espontneamente, sin
molestias ni dolor para el da de hoy
24/06/14: Paciente con evolucin favorable, ventilando espontneamente,
hemodinmicamente estable, se le retira sedacin
25/06/14: Paciente con evolucin favorable es dado de alta bajo indicaciones
medicas

HEMATOMA SUBDURAL
Un hematoma subdural es una coleccin de sangre en la superficie del cerebro, es
considerada una situacin de emergencia. Por lo general, resultante de lgrimas en la
reduccin de las venas que cruzan el espacio subdural, las hemorragias subdurales
pueden causar un aumento en la presin intracraneal (ICP), que puede causar la
compresin de y el dao al tejido cerebral delicado. Los hematomas subdurales son con
frecuencia la vida en peligro cuando aguda. Los hematomas subdurales crnicos, sin
embargo, tienen un mejor pronstico si se gestiona correctamente.
Por el contrario, los hematomas epidurales generalmente son causados por desgarros
en las arterias, lo que resulta en una acumulacin de sangre entre la duramadre y el
crneo

CLASIFICACION

Los hematomas subdurales se dividen en aguda, sub aguda y crnica, dependiendo de la

rapidez de su aparicin. Los hematomas subdurales agudos que se deben a
traumatismos son los ms letales de todos los traumatismos craneales y tienen una
alta tasa de mortalidad si no son rpidamente tratados con descompresin quirrgica.
Agudo sangra con frecuencia se desarrollan despus de la aceleracin de alta velocidad o
heridas de desaceleracin y son cada vez ms grave, con hematomas grandes. Ellos son
ms graves si se asocia con contusiones cerebrales. Aunque mucho ms rpido que las
hemorragias subdurales crnicos, hemorragia subdural agudo es generalmente venosa y
por lo tanto ms lento que el sangrado tpicamente arterial de una hemorragia
epidural. Hemorragias subdurales agudos tienen una alta tasa de mortalidad, superior
incluso a los hematomas epidurales y lesiones cerebrales difusas, ya que la fuerza
(aceleracin / desaceleracin) necesaria para causar que provoca otras lesiones graves
tambin. La tasa de mortalidad asociada con hematoma subdural agudo es alrededor de
60 a 80%.
Hemorragias subdurales crnicos se desarrollan durante un perodo de das a semanas, a
menudo despus de un traumatismo craneal leve, aunque tal causa no es identificable en
el 50% de los pacientes. No se pueden descubrir hasta que se presentan clnicamente
meses o aos despus de una lesin en la cabeza . El sangrado de una hemorragia
crnica es lento, probablemente de hemorragias leves reiteradas, y por lo general se
detiene por s mismo. Dado que estos sangrados progresa lentamente, presentan la
posibilidad de ser detenido antes de que causen daos significativos. Pequeos
hematomas subdural crnico, los de menos de un centmetro de ancho, tienen mucho
mejores resultados que las hemorragias subdurales agudos: en un estudio, slo el 22%
de los pacientes con hemorragias subdurales crnicos tenido peores resultados que

"bueno" o "recuperacin completa". Los hematomas subdurales crnicos son comunes en

los ancianos.

CAUSAS
Los hematomas subdurales son generalmente el resultado de un traumatismo craneal
grave. Cuando uno se produce de esta manera, se llama un hematoma subdural
"agudo". Los hematomas subdurales agudos estn entre los ms letales de todos los
traumatismos craneales. El sangrado llena el rea cerebral rpidamente, comprimiendo el
tejido del cerebro. Esto a menudo resulta en la lesin cerebral y puede conducir a la
muerte.
Los hematomas subdurales tambin se pueden presentar despus de un traumatismo
craneal menor, especialmente en los ancianos. Estos pueden pasar desapercibidos
durante muchos das a semanas y se les denomina hematomas subdurales
"crnicos". Con cualquier hematoma subdural, las pequeas venas que estn entre la
superficie del cerebro y su cubierta externa (la duramadre) se estiran y se rompen,
permitiendo la sangre se acumule. En los ancianos, las venas a menudo ya se han
estirado debido a la atrofia cerebral (encogimiento) y se lesionan con mayor facilidad.
Algunos hematomas subdurales ocurren sin causa (espontneamente).
Los siguientes factores incrementan el riesgo de sufrir un hematoma subdural:

Medicamentos anticoagulantes (diluyentes de la sangre, incluyendo aspirina)

El abuso a largo plazo del alcohol

Cadas recurrentes

Lesin en la cabeza repetidos

Edad muy joven o muy viejo

SINTOMAS

Discurso Confuso

Dificultad con el equilibrio o para caminar

Dolor de cabeza

El letargo o confusin

Prdida del conocimiento

Nuseas y vmitos

Entumecimiento

Convulsiones

Dificultad en el habla

Alteraciones visuales

Debilidad

Incapacidad para hablar

Deterioro cognitivo reciente en una persona de edad avanzada, incluso sin

antecedentes de lesin cerebral

Las personas mayores deben recibir atencin mdica si muestran signos de problemas de
memoria o deterioro mental, incluso si no se cree que han tenido una lesin.
EXAMENES
Un examen debe incluir una evaluacin neurolgica completa.
Una tomografa computarizada o resonancia magntica probablemente se llevara a cabo
para evaluar la presencia de un hematoma subdural.

TRATAMIENTO
Puede ser necesaria una ciruga de emergencia para reducir la presin dentro del
cerebro. Esto puede involucrar la perforacin de un pequeo agujero en el crneo, lo que
permite que la sangre drene y alivia la presin sobre el cerebro. Hematomas grandes o

los cogulos de sangre slidos pueden necesitar ser removido a travs de un

procedimiento llamado craneotoma , lo que crea una abertura ms grande en el crneo.
Los medicamentos usados para tratar un hematoma subdural dependen del tipo de
hematoma subdural, la gravedad de los sntomas, y cunto se ha producido un dao
cerebral. Los

diurticos

corticosteroides

pueden

utilizarse

para

reducir

la

hinchazn. Medicamentos Anticonvulsion, tales como fenitona, se puede utilizar para

controlar o prevenir convulsiones.
PRONOSTICO
Vara mucho dependiendo del tipo y localizacin del traumatismo craneal, se obtiene el
tamao de la coleccin de la sangre, y la rapidez de tratamiento El pronstico despus de
un hematoma subdural.
Los hematomas subdurales agudos presentan el mayor reto, con altas tasas de muerte y
lesiones.Subagudos y crnicos hematomas subdurales tienen mejores resultados en la
mayora de los casos, con sntomas que desaparecen despus del drenaje de la coleccin
de la sangre. Un perodo de rehabilitacin a veces es necesario para ayudar a la persona
de nuevo a su nivel habitual de funcionamiento.
Existe una alta frecuencia de las convulsiones despus de un hematoma subdural, incluso
despus del drenaje, pero stas generalmente se controlan bien con la medicacin. Las
convulsiones pueden ocurrir en el momento se forma el hematoma o hasta meses o aos
despus.
POSIBLES COMPLICACIONES
- Hernia cerebral (presin sobre el cerebro tan intensa que causa coma y muerte)

Sntomas

persistentes,

tales

como

prdida

de

memoria, mareos , dolor

de

cabeza , ansiedad y dificultad para concentrarse

- Convulsiones
- Debilidad temporal o permanente, entumecimiento, dificultad para hablar
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
- Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo cerebral (00201)
Dominio 4: Actividad/reposo - Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar
OBJETIVO: Se mejorara la perfusin tisular cerebral del paciente
- Confusin aguda r/c alteracin sensorial e/v agitacin creciente (00128)
Dominio 5: Percepcin/cognicin - Clase 4: Cognicin
OBJETIVO: Paciente no presentara agitacin
- Deterioro de la memoria r/c trastornos neurolgicos e/v incapacidad para recordar
acontecimientos (00131)
Dominio 5: Percepcin/cognicin - Clase 4: Cognicin
OBJETIVO: Se mejorara el estado de la memoria del paciente
- Dolor agudo r/c agente lesivo fsico e/v informe verbal de dolor (00132)
Dominio 12: Confort - Clase 1: Confort fsico
OBJETIVO: Se disminuir la intensidad del dolor en el paciente

- Deterioro de la ambulacin r/c deterioro del equilibrio e/v deterioro de la habilidad para
caminar las distancias requeridas (00088)
Dominio 4: Actividad/reposo - Clase 2 Actividad/ejercicio
OBJETIVO: Paciente podr caminar pequeas distancias
- Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos (00004)
Dominio 11: Seguridad/proteccin - Clase 1: Infeccin
OBJETIVO: Se disminuir el riesgo de infeccin en el paciente mediante la aplicacin de
medidas de bioseguridad
- Dficit del auto cuidado: bao r/c deterioro neuromuscular e/v incapacidad para baarse
por s mismo (00108)
Dominio 4: Actividad/reposo - Clase 5: Auto cuidado
OBJETIVO: Paciente podr realizar su auto higiene
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Control de funciones vitales
Valorar el estado de conciencia (segn escala de Glasgow)
Brindar seguridad y confort
Cumplir con tratamiento indicado
Vigilar posible complicaciones post operatorias
Mantener las vas areas permeables

 Brindar al paciente un ambiente tranquilo

Valorar la intensidad y caractersticas del dolor que presenta el paciente
Cuidar que los drenes no se obstruyan
Reducir al mnimo el riesgo de infeccin
Evaluar la capacidad del paciente para comprender y hablar
Valorar y proteger la integridad de la piel cada vez que se movilice al paciente
Mantener la va perifrica permeable
Realizar higiene general del paciente

DIAPOSITIVAS
DE
EXPOSICION

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

NOMBRES Y APELLIDOS:
Int. Enf. Miguel Augusto Yachachn Luis
INSTITUCION:
Hospital Regional Docente Clnico Quirrgico
Daniel Alcides Carrin
SERVICIO:
Ciruga Especializada Varones