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Diagnostico diferencial.
Cualquiera de los cuadros siguientes puede ocasionar diplopa vertical binocular,
hipertropia o ambas.
1. Miastenia gravis: ptosis y diplopia que se agravan al final del da, debilidad del
msculo orbicular, prueba de cloruro de edrofonio (tensiln) positiva.
2. Orbitopata asociada al Tiroides: exoftalmos bilateral, axial, duro y no reductible
con retraccin palpebral, parlisis de uno o ms msculos extraoculares con
inyeccin sobre los msculos rectos.
3. Fractura del piso de la rbita: antecedente de traumatismo referido por el paciente
o sus familiares. Puede complicarse con atrapamiento o fibrosis del msculo recto
inferior. Hay restriccin en la prueba de duccin forzada.
4. Desviacin oblicua: no hay afectacin de ningn msculo en particular al examen
fsico. Los estudios imagenolgicos de crneo (TAC/ RMN) son imprescindibles
para descartar lesiones ocupativas.
5. Parlisis incompleta del III par: imposibilidad de mirar hacia abajo y afuera,
generalmente con debilidad de la aduccin. Intorsin con el intento de mirar hacia
abajo. Prueba de los tres pasos negativa.
6. Sndrome de Brown: restriccin de la elevacin en aduccin por la afectacin
congnita o adquirida del tendn del oblicuo superior. Prueba de la duccin
forzada positiva.
7. Desviacin vertical disociada: movimiento ocular combinado en el cual el ojo no
fijador eleva, abduce y extorsiona intermitentemente.
8. Tortcolis muscular de la fibrosis del esternocleidomastoideo.
9. Plagiocefalia.
Parlisis aisladas del VI par craneal
Sntomas:
Diplopia horizontal binocular ms acentuada en visin lejana y en la direccin del msculo
recto lateral partico.
Signo crtico: dficit de abduccin.
Otros signos: esotropia de grado variable en PPM, no resistencia a la prueba de duccin
forzada.
Etiologa
1. Enfermedad microvascular isqumica (Diabetes Mellitus, Hipertensin arterial y
aterosclerosis)
2. Traumatismos
3. Tumoraciones (lesiones en seno cavernoso tales como meningiomas, aneurismas
y metstasis)
4. Hipertensin endocraneana
5. Esclerosis mltiple
6. Vasculitis granulomatosas y arteritis de clulas gigantes
7. Considerar en nios:
Diagnstico diferencial
1. Orbitopata relacionada al tiroides: proptosis bilateral, retraccin palpebral,
inyeccin vascular sobre el msculo partico.
2. Miastenia grave: diplopia y ptosis que empeoran con el esfuerzo fsico, prueba
de cloruro de edrofonio positiva.
3. Pseudotumor inflamatorio de la orbita: dolor, proptosis, hiperemia de las
inserciones musculares y oftalmoparesias.
4. Espasmo de convergencia: raramente orgnico, suele afectar ambos ojos y se
acompaa de miosis pupilar, cefalea, fotofobia, diplopa y visin borrosa.
5. Fractura de la pared medial orbitaria con miopata restrictiva del recto
ipsilateral: antecedente de traumatismo, prueba de duccin forzada positiva.
6. Sndrome de limitacin de la abduccin: esotropia congnita de gran ngulo,
limitacin de la abduccin generalmente bilateral, ms o menos asimtrica, con
tortcolis con fijacin cruzada, nistagmo y divergencia vertical disociada.
7. Sndrome de Duane tipo I (Esotrpico): esotropa en PPM generalmente de
menor grado, tortcolis hacia el lado afectado, limitacin de la abduccin con
estrechamiento de la hendidura palpebral en su tentativa, mediano o severo
enoftalmos; asociado a malformaciones congnitas oculares y sistmicas.
Esotropia en V.
Parlisis dolorosas
6. Angiografa cerebral: en todos con parlisis de III par y afeccin pupilar incluso con
estudios de imagen normales.
7. Evaluar tensin arterial, funcin renal (cido rico, creatinina) y control metablico:
glucemia en ayunas, hemoglobina glicosilada y lipidograma.
8. Velocidad de sedimentacin globular de inmediato si se sospecha arteritis de
clulas gigantes.
9. Interconsulta con Medicina interna
10. Prueba de Edrofonio si se sospecha miastenia gravis.
11. Otros estudios: reagina plasmtica rpida, absorcin de anticuerpos treponmicos
fluorescentes (FTA-Abs) o ttulo de Lyme si se han descartado las causas
vasculares, compresivas y desmielinizantes.
12. Considerar en nios: Otoscopia para descartar otitis media complicada causante
de parlisis del VI par craneal.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
1. Tratar la causa subyacente.
2. Oclusin monocular si la diplopia es muy sintomtica.
3. Vitaminas
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO
1.
2.
2. The Wills Eye Manual, 3 edic., cap. 11: Neurooftalmologa, 2001, 301-364.
3. Gmez F., Garca N. Parlisis oculomotoras en la infancia.
4. Roper A. H., Brown R. H. Adams and Victors Principles of Neurology. 8th edition
(2005). Chapter 14. Disorders of Ocular Movement and Pupillary Function, 222-246.
5. Rucker J. Oculomotor Disorders. Semin Neurol 2007;27:244256.
6. Bruce B. B., Biousse V, Newman NJ: Third nerve palsies. Semin Neurol 2007;27:257
268.
7. Moguel-Ancheita S., Dixon-Olvera S., Martnez-Oropeza S., Orozco-Gmez L. P.
Utilidad de la Toxina Botulnica en el Tratamiento del Estrabismo en Enfermedades
Sistmicas. Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 9-14.