INSTITUCIN EDUCATIVA JESS MARA OCAMPO

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Reconocimiento oficial 1469 de Mayo 14 del 2013

Armenia Quindo

HISTORIAL PEDAGGICO
(Adaptado del modelo de SEM)
Tipo de identificacin: _________ Nmero de identificacin: __________________
I. FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:
1.
2.
3.
4.

Da _____ Mes _____ Ao ________

FECHA DE RENOVACIN: Da _____ Mes _____ Ao ________

FECHA DE RENOVACIN: Da _____ Mes _____ Ao ________
FECHA DE RENOVACIN: Da _____ Mes _____ Ao ________
FECHA DE RENOVACIN: Da _____ Mes _____ Ao ________

II. DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombres y Apellidos _______________________________________Gnero _______________

Fecha de Nacimiento: Da ____ Mes ____ Ao ____

Edad: ____

SISBEN _______ ARS _______ EPS: ________

Tipo de Sangre: _______
Adoptado: SI ____ NO ____

Hurfano:

Padre _____ Madre _____

Vive con: Padre _____ Madre _____ Tos ______ Abuelos _____ Primos _____ Otros ______
Cuales _________________________________________________________________________
Nmero de Hermanos ______ Lugar que ocupa ________________________________________
Madre Sustituta ____________
Miembros de la Familia con discapacidad SI ___ NO ___ Quienes ________________________
Nombre de la madre (o madrastra si la tiene) ____________________________ Edad: _____
Nombre de la o el acudiente: ____________________________ Edad: _____
Vnculo: _________________ Ocupacin: ___________________ Escolaridad: ______________
Edad a la que tuvo el hijo: ________________________________________
Discapacidad: SI ____ NO ____ CUAL ____________________________________
Se encuentra en el Exterior: Si ___

No ___ Pas: _________________

Estado Civil: Casado _____ Separado _____ Unin Libre _____

Madre cabeza de hogar: SI _____ NO ______
Nombre del Padre (o padrastro si lo tiene): ______________________________

Edad: _____

Ocupacin : ___________________ Escolaridad: ______________

Discapacidad: SI ____ NO ____

CUAL ____________________________________

Se encuentra en el Exterior: Si ___ No ___

Pas: ____________

Direccin de la Madre o acudiente: __________________________________________________

Telfono (s)__________________________________________________
Direccin del Padre o acudiente: ____________________________________________________
Telfono (s)__________________________________________________

III.

DATOS INSTITUCION EDUCATIVA

Nombre Institucin Educativa Actual:

Grado
Escolar
Preescolar
Primero
Segundo
Tercero
Cuarto
Quinto
Sexto
Sptimo
Octavo

Ao

Nacional Jess Mara Ocampo Armenia, Quindo

Docente

Institucin Educativa

Ciudad

Repitencia Escolar :

Grado

Cuantos

Apoyos o ayudas de Instituciones Externas:

ONGS (Visin Mundial, abrazar) ___________

Ayudas de Profesionales Externas _________

Cuales ____________________________
Tratamiento mdico o Profesional: Profesional Tratante: __________________________
Nombre: _____________________________________________
Tiempo: Permanente _____

Provisional ____ Casi nunca _____

IV. CRECIMIENTO, DESARROLLO Y MADUREZ

CRECIMIENTO (se anexa escala de la OMS):
Talla __________
Talla __________
Talla __________
Talla __________

Peso _________
Peso _________
Peso _________
Peso _________

Edad _________
Edad _________
Edad _________
Edad _________

Fecha: ___________________
Fecha: ___________________
Fecha: ___________________
Fecha: ___________________

Carn de Salud _______________ (anexar fotocopia)

Observaciones:

DESARROLLO: Describir hechos importantes a tener en cuenta en el periodo

PRENATAL:

PERITANAL:
3

POSTNATAL:

DESCRIPCIN DE 0 A 5 AOS (Describir segn escala de desarrollo general. Los

periodos de edad).

DESCRIPCIN DE 5 a 10 AOS EN ADELANTE

DESCRIPCIN DE 10 a 18 AOS

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

Descripcin

(estructura familiar, relaciones familiares, contexto socio cultural, imagen de los

padres acerca de los hijos, compromiso familiar)

VI. TRAYECTORIA ESCOLAR

Descripcin

(Proceso acadmico, estilos de aprendizaje, refuerzos que lo motivan, actitud

frente al trabajo acadmico, adaptacin escolar, docentes, pares, ambiente escolar). Se anexa

documento de apoyo.

Instrumentos de Observacin (Aplicar y anexarlos):

Diario de Campo
Instrumento de Observacin
Descripcin de Conductas

VII. ANLISIS Y OBSERVACIONES

Caractersticas que definen al estudiante:

Firma de quien diligencia el Historial

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