CLNICA DE LAS

INFECCIONES
ODONTOGNICA
SOSTEOMIELITIS

25 de junio
2013

GRUPO N2: Jenny Chiguano. Jessica Flores. Vernica

Goveo. Sandro Haro. Diego Machasilla. Paulina Mullo.
Marco Muoz

CIRUGA III
SEPTIMO 2

INDICE
Contenido
INDICE................................................................................................................. 2
OBJETIVOS:.......................................................................................................... 4
OBJETIVO GENERAL.......................................................................................... 4
OBJETIVOS ESPECFICOS.................................................................................. 4
CLNICA DE LAS INFECCIONES ODONTOGNICAS...............................................5
ETIOLOGIA Y CUADRO CLINICO........................................................................... 7
PULPITIS Y ABSCESO PERIAPICAL.....................................................................7
PERICORONARITIS............................................................................................ 8
INFECCION PERIODONTAL................................................................................ 8
GINGIVITIS....................................................................................................... 9
PERIODONTITIS.............................................................................................. 10
Otras causas.................................................................................................. 13
VAS DEPROPAGACIN DE LA INFECCIN ODONTOGNICA...............................14
CLINICA DE LA INFECCIN ODONTOGNICA PROPAGADA POR CONTINUIDAD.
...................................................................................................................... 14
Vestbulo bucal............................................................................................... 14
Espacio palatino............................................................................................. 14
Espacio sublingual......................................................................................... 15
Espacio canino............................................................................................... 16
Espacio geniano............................................................................................. 16
Espacio mentoniano....................................................................................... 17
Espacio paramandibular................................................................................ 18
Espacio temporal superficial..........................................................................18
Espacio temporal profundo............................................................................19

Espacio cigomtico........................................................................................ 19
Espacio maseterino........................................................................................ 19
Espacio pterigomandibular............................................................................ 20
Espacio submentoniano................................................................................. 20
Espacio submaxilar........................................................................................ 21
Espacio parotdeo.......................................................................................... 21
Espacios farngeos......................................................................................... 22
Osteomielitis..................................................................................................... 23
Etiologia......................................................................................................... 23
Patogenia....................................................................................................... 24
Cuadro clnico................................................................................................ 24
Tratamiento.................................................................................................... 25
Bibliografa........................................................................................................ 26

OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL
Determinar las causas de la infeccin odontognica como la ms comn en la
regin cervicofacial.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Establecer una clara diferencia entre infeccin primaria, y la que se llama
diseminacin secundaria (infeccin secundaria.
Clasificar las infecciones odontognicas de la cavidad bucal.
Determinar cules son los microorganismos ms importantes en la infeccin
odontognica.

CLNICA DE LAS INFECCIONES ODONTOGNICAS

Las infecciones odontognicas tienen su origen en el diente. La entidad clnica
con la que ms frecuente se asocian estas infecciones son las caries dentales,
aunque tambin se pueden observar en relacin con enfermedades
periodontal,
traumatismo
de
las
piezas
dentarias,
procedimientos
odontolgicos, e incluso a partir de una
diseminacin hemtica de
microorganismos patgenos (anacoresis).

UNA VEZ QUE LOS PATGENOS HAN ALCANZADO LA PULPA DENTARIA,

SE PRODUCE UNA
1. PULPITIS AGUDA, que se caracteriza clnicamente por dolor
espontaneo intenso, que empeora con la estimulacin trmica. Si la
infeccin no se controla en este punto , progresa hasta alcanzar el
peripice, dando lugar a una,
2. PERIODONTITIS APICAL.- Que se caracteriza por un dolor muy agudo
que empeora con la odontopercusin. La periodontitis apical puede
progresar dando lugar a un acmulo de pus a nivel del periodonto,
3. ABSCESO APICAL AGUDO y posteriormente a una diseminacin de la
infeccin a travs del hueso alveolar

4. (OSTEITIS APICAL) en la que ya a veces se puede observar extrusin

del diente. periostio y finalmente de tejidos blandos de la cara y del
cuello
5. (CELULITIS CERVICO FACIALES O FLEMONES) que se acompaan de
los elementos comunes de toda inflamacin:( dolor, calor,
enrojecimiento, edema y tumefaccin). En ultimo termino se producir
pus, dando lugar a la formacin de
6. ABSCESOS CERVICO FACIALES, que al principio se caracterizan por
un empastamiento de las zonas afectadas, y que a medida que se
produce una mayor destruccin tisular y un mayor acmulo de pus, ms
o menos fluido, se vuelven ms
blandos, permitiendo observar
fructuacion.

Diferencia entre las fases de celulitis y

abscesos
a) Absceso yugal
b) Mltiples Focos spticos a nivel dentario

Ya en fase flemosa
es bastante frecuente encontrar junto a las
manifestaciones locales de infeccin, manifestaciones sistmicas como fiebre,
malestar generalizado y analticas (generalmente leucocitosis con neutrofilia y
desviacin hacia la izquierda. En estas ltimas fases de la infeccin la
localizacin de la misma se encuentra determinada en parte por la disposicin
de los tejidos blandos de la cara y del cuello (msculos y aponeurosis
fundamentalmente) , que delimitan los diferentes espacios de estas regiones.
Aunque los limites de estos espacios no estn claramente delimitados y es
relativamente fcil la diseminacin de una infeccin desde un espacio a los
contiguos, conocerlos no solo permite al cirujano maxilofacial no solo orientar
el diagnostico etiolgico sobre la pieza dentaria causante de la infeccin si no
tambin un tratamiento quirrgico adecuado cuando este sea necesario.

ETIOLOGIA Y CUADRO CLINICO

PULPITIS Y ABSCESO PERIAPICAL
Etiopatogenia.- la infeccin de la pulpa puede ocurrir a travs de diferentes
vas.
1.- Defectos del esmalte y la dentina, como ocurre en caries extensas,
fracturas traumticas del diente o como resultado de procedimientos dentarios.
2.- A travs del orificio apical o de los canales laterales por invasin de pus
desde bolsas periodontales o de abscesos periapicales de dientes adyascentes.
Clnica.- los sntomas frecuentes de la pulpitis aguda son el dolor intenso que
aumenta con la masticacin y los cmabiostermiscos. El diente es
sensible a la palpacin y percusin. Las radiografiasperiapicales pueden
presentar la presencia de de caries o fractura dentaria, asi como una
radiolucidez, que envuelve el periapice.

Sin embargo, en caso de abscesos alveolares agudos en los que todavia no ha

transcurrido el tiempo necesario para que exista reabsorcin del
componente mineralizado del hueso alveolar, puede haber no alteracin
radiolgica alguna. En caso de que el proceso alveolar se cronifique
puede existir un proceso fistuloso en la mucosa alveolar, a travs del
cual se produce la supuracin. Para la localiacion del diente causla
puede ser de gran ayuda la realizacin de una radiografia con una punta
de gutapercha introducida a travs de la fistula.

PERICORONARITIS
Concepto.- la pericoronaritis en una infeccin localizada aguda, causada por
el atrapamiento de partculas de comida y microorganismos bajo la encia
de dientes parcialmente erupcionados. En pacientes adolescentes y
adultos, la indfeccion afecta generalmente a terceros molares, mientras
que en nios ocurre durante la erupcin de los dientes permanentes.

Clnica.- dolor, molestias a la masticacin, inflamac5n y trismus. El tejido

pericoronal puede estar eritematoso e inflamado y puede obtenerse un
exudado purulento a la presin manual. Es frecuente la halitosis, as
como la presencia de adenopatas dolorosas. Si el proceso progresa
puede conducir a la formacin de celulitis o abscesos en la cavidad oral
o planos fasciales.

INFECCION PERIODONTAL
Concepto.- La enfermedad periodontal es una enfermedad del tejido
conectivo de soporte del diente. El periodonto incluye el hueso alveolar,
el ligamento periodontal, el cemento radicular y la enca. La
complicacin ms frecuente de la enfermedad periodontal es la prdida
dentaria, aunque tambin pueden producirse sobre infecciones de bolsas

periodontales que conducen a la formacin de abscesos periodontales y

su diseminacin a los distintos espacios faciales.

Variedades.- la enfermedad periodontal puede clasificarse en gingivitis y

periodontitis como se expone a continuacin:

GINGIVITIS

Se trata de la enfermedad periodontal mas frecuente en la infancia, con un

pico de incidencia en la adolescencia. La causa de esta infeccin
reversible es la pobre higiene oral, con acumulacin de placa bacteriana
sobre el diente, prxima a la enca en el surco gingival. Clnicamente se
caracteriza por inflamacin y enrojecimiento de la enca con tendencia al
sangrado despus de las comidas y del cepillado.

Gingivitis ulcero necrosante aguda.- se caracteriza por ser un cuadro

agudo doloroso, con erosin de la enca y formacin de seudomembranas. No

afecta de forma homognea toda la denticin. Se acompaa de halitosis,

fiebre, malestar y linfadenopatas. La patogenia de esta enfermedad es
desconocida, pero existen factores pre disponentes locales, como la mala
higiene oral, tabaquismo, proliferacin de espiroquetas y bacterias fusiformes;
y generales como: estrs, agotamiento, tabaquismo, edad y pocas del ao.

Caractersticas microbiolgicas.- El cuadro bacteriolgico de la GUNA no se

considera especfico pero con la ayuda de la tcnica de microscopa de campo
oscuro, del microscopio electrnico, as como con el uso de tcnicas
inmunohistoqumicas en las muestras de placas dentobacterianas de pacientes
afectados, se observa aumentado el nmero de espiroquetas, bacilos
fusiformes, PrevotellaIntermediae, Treponema, Salmonella entre otros. Estos
microorganismos tambin se encuentran presentes en otras enfermedades
periodontales y formando parte de la flora bucal normal por lo que no se
consideran especficos de la GUNA. Recientemente se ha detectado que
infecciones virales de la familia herpes virus especialmente el citomegalovirus
y el Epstein-Bar estn fuertemente asociados al inicio y evolucin de esta
entidad y tienen responsabilidad de la presencia aumentada de los
microorganismos anteriormente sealados.

Caractersticas histopatolgicas.- Microscpicamente la GUNA aparece como

una inflamacin necrotizante inespecfica del margen gingival, que abarca el
epitelio y el tejido conectivo subyacente El epitelio superficial aparece
destruido y reemplazado por una trama seudomembranosa de fibrina, clulas
epiteliales necrticas, leucocitos polimorfonucleares y varias clases de micro
organismos. Esta zona se corresponde clnicamente con la pseudomembrana
superficial. Por debajo de esta el tejido conectivo esta hipermico, presenta
numerosos capilares ingurgitados y un infiltrado denso de leucocitos
polimorfonucleares hacia la superficie. Esta zona hipermica de inflamacin
aguda se corresponde clnicamente con la lnea eritematosa subyacente a la
pseudomembrana
superficial.
Tanto el epitelio como el tejido conectivo presentan cambios en su aspecto a
medida que aumenta la distancia desde el margen gingival necrtico. Se
observa una mezcla gradual del epitelio de la enca sana con la enca necrtica.
El epitelio cercano a las zonas de ulceracin puede presentar un infiltrado
leucocitario entre los espacios intercelulares. En l limite inmediato de la
pseudomembrana necrtica, el epitelio esta edematizado y las clulas
individuales presentan diferentes grados de degeneracin hidrpica. La
inflamacin en el tejido conectivo va disminuyendo gradualmente en la medida

que se aleja de la lesin necrtica hasta que su aspecto se identifica con el

estroma del tejido conectivo sano de la mucosa gingival normal.

PERIODONTITIS
Periodontitis crnica del adulto.- se caracteriza por inflamacin gingival
junto con prdida de soporte de tejido conectivo. Existe prdida de hueso
alveolar y de las uniones del ligamento periodontal al cemento, con una
migracin apical del epitelio de unin que origina la formacin de bolas
alrededor del diente. Puede existir sobre infeccin de las bolsas periodontales,
que ocasiona la acumulacin de pus y formacin de un absceso periodontal. La
periodontitis crnica es un proceso destructivo lentamente progresivo, que
resulta de la acumulacin de placa mantenida por una higiene oral deficiente
junto con una gingivitis crnica de aos de evolucin.

Diagnostico.- Se realiza mediante una evaluacin completa de los datos

obtenidos de la entrevista al paciente, el examen clnico y radiogrfico y las
pruebas de laboratorio segn se considere. Entrevista al paciente. De la misma
se obtienen todos los datos relacionados con el motivo de consulta, historia de
la enfermedad actual, antecedentes patolgicos personales y familiares y datos
relacionados con el estilo de vida. Examen clnico. Incluye examen de los
tejidos intra y extra bucales, la articulacin temporomandibular, los dientes, la
oclusin y el periodonto.
El examen de las estructuras periodontales es recogido en el periodontograma
donde se anota profundidad de sondeo, signos clnicos de la inflamacin,
movilidad dentaria, retraccin gingival, migraciones, mal posicin dentaria y
contactos deficientes entre otros. Examen radiogrfico. Se realiza estudio
radiogrfico periapical utilizando la tcnica de la bisectriz o del paralelismo.
Se han desarrollado tcnicas no convencionales para medir profundidad de
sondeo, movilidad dentaria y prdida sea. Para la medicin de la profundidad
de sondeo se utilizan sondas de 1ra. , 2da y 3ra generacin. Las de 1ra

generacin son las sondas periodontales convencionales, las de 2da

generacin utilizan fuerzas controladas y las de 3ra generacin utilizan fuerzas
controladas e incorporan medicin automtica. Con referencia a la movilidad
dentaria se utiliza el Periotest, que es un instrumento electrnico muy sensible
que permite la medicin de la movilidad dentaria con gran precisin. En cuanto
al estudio radiogrfico se utilizan radiografas digitales que tienen ventajas con
las convencionales, en que la imagen se obtiene inmediatamente y se pueden
observar cambios en la densidad sea del orden de 0.1 a 0.5 mm Pruebas de
laboratorio. Se han desarrollado una serie de pruebas de laboratorio utilizadas
para predecir el progreso de la enfermedad o su actividad entre las que se
encuentran:
a) Pruebas bioqumicas del fluido gingival
b) Medicin de la temperatura subgingival
c) Investigaciones microbiolgicas d) Pruebas genticas Estas pruebas
no son de uso comn en la prctica clnica, pero se han utilizado en aquellos
casos de periodontitis de inicio precoz, de rpido avance y los que no
responden al tratamiento convencional.

Periodontitis rpidamente progresiva.- aparece en adultos jvenes y se

trata de un proceso acelerado de prdida de soporte que afecta toda la
denticin.

Periodontitis juvenil localizada.- aparece en adolescentes y se caracteriza

por una rpida prdida sea vertical que con frecuencia afecta a los incisivos y
los primeros molares.

Epidemiolgicamente se comporta de la siguiente forma:

El grupo de edad de pacientes flucta generalmente entre 12 y 26 aos.

Ataca igualmente a ambos sexos. Segn Susuki es ms frecuente en
mujeres 1,3).

Los depsitos de placa bacteriana y sarro o clculo son mnimos en la

forma clsica de la periodontitis juvenil.

El ndice de caries es bajo.

La etiologa es desconocida ya que la acumulacin de placa es mnima o

inexistente; se ha comunicado en estos casos una posible disfuncin de los
neutrfilos.
Aunque de etiologa an no muy bien aclarada, tres factores parecen
interactuar en diferentes formas para desencadenar la enfermedad:

Factor Gentico. La enfermedad se puede presentar en varios

miembros de una misma familia.
Factor Microbiolgico. Escasa placa adherida con abundante placa no
adherida
o
flotante
y
mayor
porcentaje
de
Actinobacillusactinomycetemcomitans que en otras periodontitis;
tambin se encuentran Capnocytophaga, Eikenellacorrodens y
espiroquetas. Hay invasin bacteriana del tejido conectivo y hasta del
tejido seo.
Factor inmunitario. Los pacientes tienen alteraciones funcionales de
los leucocitos polinucleares neutrfilos o los monocitos de sangre
perifrica, o ambos, adems de las alteraciones que los Aa producen en
los neutrfilos gingivales. (13)

Otras causas
Otros procesos dentarios pueden ocasionar con frecuencia infecciones del
territorio maxilofacial y, como consecuencia, formacin de celulitis y abscesos.
Estos son: dientes incluidos, sobreinfeccin de quistes, restos radiculares e
infeccin de heridas de extraccin dentaria.

VAS DEPROPAGACIN DE LA INFECCIN

ODONTOGNICA.
CLINICA DE LA INFECCIN ODONTOGNICA PROPAGADA
POR CONTINUIDAD.
Vestbulo bucal
Es el espacio que ms comnmente se afecta en la localizacin primaria de
la infeccin odontognica.
El absceso vestibular se manifiesta como una tumefaccin que borra el surco
mucovestibular, aprecindose a la altura del diente afectado; de entrada la
mucosa se muestra enrojecida, para luego irse perfilando un abombamiento
limitado en que uno o varios puntos blancoamarillentos sealan la apertura
espontnea inminente.
Aunque el diagnstico diferencia! es fcil, siempre debe efectuarse un examen
radiolgico que nos ayudar a confirmar el diagnstico; gracias a l
descartaremos dos situaciones importantes: que este absceso vestibular sea la
manifestacin de la infeccin de un quiste de los maxilares y que exista una
diseminacin hacia la medula sea en forma de osteomielitis.

Espacio palatino.
Su afectacin es siempre primaria a partir de alguna raz palatina o del incisivo
lateral superior.

Los flemones o abscesos palatinos se presentan como una tumefaccin

redondeada y ssil que asienta en un hemipaladar siempre respetan la lnea
media altamente dolorosa si afecta la premaxila, son de consistencia variable,
y cuando estn a tensin, simulan una cierta dureza; si la infeccin proviene
de las races apicales de los molares, puede quedar afectado el velo del
paladar.
El diagnstico diferencial debe hacerse con patologa qustica, odontognica o
no, tumoral benigna (sialomas como el adenoma pleomorfo) o maligna
(tambin sialomas, en este caso el carcinoma adenoide qustico, as como
carcinomas de clulas escamosas generados en la propia mucosa palatina o en
la del seno maxilar). La radiologa simple en el caso de los quistes y las
pruebas ms sofisticadas, tomografa computadorizada (TC), resonancia
magntica (RM), ofrecen un rpido, incruento y fcil diagnstico de estas
lesiones que no respetan, en su crecimiento, la lnea media.

Espacio sublingual
La afectacin primaria de este espacio es posible, a partir de algn foco apical
de premolares o molares inferiores, pero rara, ya que habitualmente suele
obedecer a una propagacin secundaria desde el espacio submaxilar. Al no
existir un rafe medio bien definido en el espacio sublingual, rpidamente la
celulitis se vuelve bilateral, interesando todo el suelo de la boca; en bastantes
casos tambin se observa la participacin simultnea de uno o de los dos
espacios submaxilares.
Clnicamente hay una tumefaccin del suelo de la boca, generalmente
aparatosa ya que el tejido celular es laxo, la lengua queda levantada y
aplicada contra el paladar; ello conlleva un trastorno funcional moderado en
forma de disfagia, disnea y dislalia.
El diagnstico diferencial se ha de efectuar con la patologa de la glndula
sublingual, pero sobre todo con la whartonitis; el signo clave es la falta de
observacin de un exudado mucopurulento cuando se efecta la expresin u

ordeo de la glndula submaxilar si se trata de una infeccin odontognica.

Tambin, si tenemos ia suerte de efectuar el examen clnico en una fase inicial,
veremos que la tumefaccin queda adosada a la cortical interna mandibular;
en cambio, si la causa es glandular, la tumefaccin se apreciar de entrada
ms medial.

Espacio

canino.

Su
afectacin
primaria se debe a
patologa
originada en los pices
del canino y los
premolares superiores.
Clnicamente se observa una tumefaccin de la zona nasogeniana, y destaca el
aparatoso edema de las zonas que poseen un tejido celular laxo, como son el
labio superior y los prpados, sobre todo el inferior; en ocasiones el intenso
edema llega a cerrar el ojo del paciente. No suele haber afectacin cutnea,
ya que raramente se llega a la fase de absceso, y el cuadro se resuelve en esta
fase de celulitis en la que el componente inflamatorio edematoso predomina
sobre el dolor, que es moderado.
Se ha de efectuar el diagnstico diferencial con patologa infecciosa de la piel,
de los anejos cutneos (estafilococias), y del $aco lagrimal (patologa
obstructiva) y con quistes dermoides que pueden, a su vez, infectarse.

Espacio geniano
La afectacin de este espacio puede ser primaria, bsicamente por patologa
de molares, sean superiores o inferiores, aunque en bastantes casos suele ser
zona de paso en la propagacin de la infeccin odontognica. Ello se debe a
que existe una comunicacin fcil con varios espacios anatmicos; al tener una

ubicacin central, se compara a un carrefour" o distribuidor. Esta diseminacin

est favorecida por la presencia del msculo buccinador, quien difcilmente es
atravesado por la infeccin; por el contrario ms bien es contorneado por la
misma, y por lo tanto es el factor decisivo para dirigir la coleccin purulenta
hacia espacios realmente alejados de su foco inicial.
Si el origen est en el maxilar superior la tumefaccin interesa la zona ms alta
de este espacio con la particularidad que se modifica con el ortostatismo ya
que desciende durante el periodo de actividad diurno pero sin sobrepasar el
borde inferior mandibular para reposicionarse coincidiendo con el periodo de
reposo nocturno. Si afecta en concreto los premolares superiores la
tumefaccin llega a borrar el surco palpebral inferior, y se observa al igual que
en la afectacin del espacio canino, un edema palpebral ms o menos intenso.
Si el origen est en un diente mandibular la tumefaccin es ms baja, y se
describe aqu el absceso migratorio de Chomperet, en el que la coleccin
purulenta situada inicialmente en una zona, en concreto del cordal inferior,
avanza gradualmente siguiendo la direccin de las fibras del msculo
buccinador para detenerse en la zona de los premolares.
La importancia clnica de la afectacin del espacio geniano es que puede
facilitar el paso hacia espacios ms comprometidos, como los limitados por los
diversos msculos masticadores, pterigomandibular, masetero, etc., y el
espacio parafarngeo; el diagnstico diferencial no ofrece ninguna dificultad, y
se debe descartar patologa infecciosa de senos maxilares y de piel y anejos
cutneos de la zona.

Espacio mentoniano.
Su afectacin es siempre primaria a partir de focos de infeccin que radican a
nivel apical de los incisivos inferiores.
Tras un periodo de intenso dolor referido a la zona mentoniana pero en el que
la inspeccin es normal, finalmente llega a observarse una tumefaccin del
mentn, ms en su parte anteroinferior o punta, que proporciona al paciente
una cara falsamente alargada; si la infeccin sigue su curso espontneo
aparece la tpica afectacin cutnea, que ya indica la inminente apertura del
absceso, generalmente por una boca nica por la que sale un muy escaso
exudado.
Debe
hacerse
el
diagnstico diferencial cuando
el cuadro est maduro,
con infecciones estafiloccicas
de la piel y sus anejos.

Espacio paramandibular
Su afectacin suele deberse a patologa propia de los premolares y. molares
inferiores.
La tumefaccin, que generalmente es dura, asienta en un espacio virtual sin
apenas tejido celular; por ello habr muy poco componente edematoso, a
diferencia de lo que sucede en el espacio geniano. Normalmente esta
tumefaccin es de volumen reducido y est situada claramente sobre la cara
externa de la mandbula; el desbridamiento espontneo se ve ralentizado por
la presencia protectora de la aponeurosis cervical superficial, por lo que con
mucha frecuencia se originarn abscesos residuales.
Su diagnstico diferencial debe hacerse con patologa mandibular (la
ortopantomografa es decisiva), as como con patologa inflamatoria, de la piel
y de los anejos cutneos de esta zona.

Espacio temporal superficial.

Su afectacin siempre es secundaria; el origen primario suele estar en la zona
del tercer molar inferior, aunque tambin, en menos ocasiones, puede estar en
el tercer molar superior.
Clnicamente se aprecia una tumefaccin, de consistencia blanda en la regin
temporal, a veces difcil de constatar por la presencia del cabello. El dolor
motivado por la distensin de la aponeurosis temporal es intenso, y existe un
cierto grado de trismo; a la exploracin destaca la limitacin dolorosa de los
movimientos de apertura bucal con desviacin de la mandbula hacia el lado
afecto.
El diagnstico diferencial debe hacerse con secuelas postraumticas de la
zona, as como con patologa musculotendinosa englobando una serie de
entidades de pronstico dispar que van desde banales miositis hasta
verdaderas neoplasias, como los sarcomas, pasando por lesiones benignas
pero agresivas, como los tumores desmoides.

Espacio temporal profundo.

Clnicamente la sintomatologa es similar pero hay menos tumefaccin que en
el caso del espacio temporal superficial, y el diagnstico es ms difcil, puesto
que el propio msculo dificulta la palpacin. Donado cita que cuando coexiste
la inflamacin de los espacios temporales con la del espacio geniano la
tumefaccin adopta el aspecto de reloj de arena o gemelos de camisa debido a
la presencia del arco cigomtico.
En la mayora de las ocasiones ambos espacios temporales se afectan
conjuntamente obedeciendo a una misma causa; el diagnstico diferencial
ser idntico al comentado para el espacio temporal superficial.

Espacio cigomtico.
Su afectacin es secundaria, generalmente desde los espacios geniano y
pterigomandibular; el foco primario se sita en el primer caso en los molares
superiores, mientras que en el segundo seran los molares inferiores, en
especial el cordal.
Clnicamente el absceso del espacio cigomtico se traduce por una
tumefaccin externa, poco importante, sobre la regin de la escotadura

sigmoidea, mientras que intrabucalmente se aprecia la ocupacin del fondo

del vestbulo a nivel de la tuberosidad del maxilar superior; funcionalmente se
observa cierto grado de trismo.
El diagnstico diferencial debe hacerse con la patologa inflamatorio-infecciosa
de la articulacin temporomandibular; igualmente hay que descantar que haya
habido previamente alguna manipulacin quirrgica de dicha zona con motivo
de algn traumatismo (rechazo de material de osteosntesis, infeccin
conducida por fijaciones almbricas, etc.).

Espacio maseterino.
Su afectacin puede ser primaria o bien secundaria como consecuencia de la
propagacin desde el espacio pterigomandibular; el origen primario siempre
est a nivel del tercer molar inferior.
Clnicamente se aprecia una tumefaccin externa en la rama ascendente
mandibular, de consistencia dura, pero sin afectacin de la piel, ya que la
infeccin queda separada de ella por el propio msculo masetero, y sta es la
razn de que el curso tenga una tendencia a cronificarse; es muy difcil llegar
a palpar la fluctuacin de un absceso maseterino. El dolor es intenso tanto
espontneamente, con irradiacin hacia el odo, como a la palpacin del
msculo. El trismo es un signo obligado; si perdura la accin lesiva contra el
msculo, puede llegar a producirse una fibrosis que dejar como secuela una
constriccin mandibular permanente.
El diagnstico diferencial se ha de efectuar con los procesos infecciosos que
afectan el espacio parotdeo, sean glandulares o no. La presencia de trismo y
la palpacin dolorosa del msculo suelen ser los signos ms orientadores;
adems, la tumefaccin propia del absceso maseterino suele ser ms anterior
y no levanta nunca el lbulo de la oreja.

Espacio pterigomandibular
Su afectacin suele deberse a la propagacin primaria desde el tercer molar
inferior, aunque tambin es posible una propagacin secundaria desde el
espacio submaxilar.
Conocido tambin como flemn de Escat, se caracteriza porque no llega a
evidenciarse ninguna tumefaccin externa o como mximo un ligero
abultamiento en la regin preamigdalar. El signo ms caracterstico es el
trismo intenso, que se acompaa con sensacin de odinofagia. El dolor
espontneo es importante y se refiere a la mandbula, base de la lengua y
regin amigdalar, mientras que la palpacin del msculo pterigoideo interno,
cuando el trismo lo permite, es igualmente dolorosa.
El diagnstico diferencial que debe hacerse es con la patologa amigdalar, en
concreto con un absceso amigdalino, pero tambin cabe la posibilidad que la
infeccin en esta zona se haya producido en el transcurso de una anestesia
troncular del nervio dentario inferior al inocular grmenes con la aguja
contaminada.

Espacio submentoniano
Su afectacin primaria en la infeccin odontognica es excepcional y
obedecera a una progresin completamente apical de un foco situado en el
pice de un incisivo inferior; generalmente suele afectarse secundariamente, y
est asociada casi siempre a la invasin de uno de los espacios submaxilares.
Clnicamente se aprecia una tumefaccin medial claramente situada en la cara
inferior del mentn, que puede dar el aspecto de papada.
El diagnstico diferencial ha de hacerse con patologa propia, infecciosa o
tumoral, de los ganglios submentonianos y con la infeccin de los quistes de
esta regin suprahioidea media (dermoides y del conducto tirogloso).

Espacio submaxilar
Tal como se ha comentado anteriormente, su afectacin suele ser primaria
patologa de los molares inferiores, en especial del cordal aunque cabe la
posibilidad de que sea secundaria, previo paso por el espacio sublingual.
Clnicamente se aprecia una tumefaccin externa dolorosa infra- mandibular
con la particularidad que se palpa enganchada a la basilar; el componente
edematoso suele ser importante, ofreciendo a veces un aspecto preocupante,
ya que puede llegar hasta a nivel del hioides.
Asimismo, se observa una ocupacin ms o menos discreta del suelo de la
boca que presenta las mismas caractersticas, al igual de lo que suceda en la

afectacin del espacio sublingual, de vecindad ntima con la cara interna de la

mandbula. Funcionalmente, en las formas puras no hay trismo, que s aparece
cuando la infeccin se propaga hacia el espacio pterigomandibular.
El diagnstico diferencial debe hacerse fundamentalmente con la patologa
propia de la glndula submaxilar, en especial la de tipo inflamatorio -infecciosa
de origen litisico- que es la ms frecuente, as como con la de los ganglios
que existen normalmente en dicho espacio; en un segundo plano, hay que
tener en cuenta las tumoraciones laterocervicales altas -quiste branquial,
linfangioma qustico, quiste dermoides- sobre todo si, por la razn que sea, se
infectan.

Espacio parotdeo
Es muy difcil que una infeccin odontognica se propague hacia el espacio
parotdeo; su afectacin se produce por va hematgena o por va ascendente,
aprovechando el conducto de Stensen. Si la causa es odontognica, es siempre
secundaria, previo paso por los espacios con los que comunica: maseterino
profundo, pterigomandibular y farngeo lateral. La patologa de origen radicar
en los terceros molares, tanto superiores como inferiores.
Clnicamente la tumefaccin se sita en las regiones preauricular, sin
sobrepasar por delante el borde anterior de la rama ascendente mandibular y
por arriba el arco cigomtico, y subauricular, razn por la que se observa el
lbulo de la oreja levantado. El dolor se refiere al odo y se acenta al comer.
Funcionalmente no hay trismo, pero la tumefaccin suele ser la causa de que
los movimientos masticatorios estn dificultados.
El diagnstico diferencial es sin duda muy complejo, ya que deben descartarse
un gran nmero de entidades. Hay que descartar de entrada la patologa
propia de la glndula partida y, de forma algo similar al caso de la afectacin
del espacio submaxilar, la de los ganglios intra y extraparotdeos. En segundo
lugar las celulitis de los espacios geniano -cuya situacin topogrfica es ms
adelantada, y que cursa adems con edema palpebral, y maseterino; en ste
hay trismo.
Tampoco hay que olvidar la patologa de la articulacin temporomandibular y la

de la esfera otorrinolaringolgica, tanto del odo como faringoamigdalar; finalmente hay que tener presente las tumoraciones laterocervicales altas, sean
congnitas o no.

Espacios farngeos
La afectacin de estos espacios en el transcurso de una infeccin
odontognica siempre es secundaria como consecuencia de la propagacin
desde los espacios pterigomandibular, submaxilar y sublingual; la participacin
del espacio retrofarngeo implica previamente la del espacio laterofarngeo.
Clnicamente la afectacin del espacio farngeo lateral es caracterstica: el
paciente se queja de intenso dolor en el lado correspondiente de la garganta,
que se irradia al odo homolateral; la deglucin es dolorossima y
prcticamente imposible. La exploracin es difcil a causa del trismo que suele
acompaar al proceso.
Cuando el espacio afectado es el farngeo posterior, los sntomas son similares,
y en este caso aparecen disnea y rigidez de nuca. El diagnstico se har
gracias al estudio radiolgico ya que en la exploracin, la observacin de un
abombamiento excntrico de la pared posterior de la faringe es realmente muy
difcil. Las radiografas laterales de cuello permiten ver un aumento de tamao
de las partes blandas prevertebrales, aunque actualmente dicha exploracin
queda superada por las imgenes precisas que ofrece la tomografa
computadorizada de alta resolucin (TCAR).
El diagnstico diferencial de estas formas graves debe hacerse de entrada con
los abscesos periamigdalinos, pero tambin con otros procesos morbosos que
asienten en la faringe y parte superior del esfago, as como en las vrtebras
cervicales (tuberculosis sea).

Osteomielitis
La osteomielitis es una infeccin sbita o de larga data del hueso o mdula
sea, normalmente causada por una bacteriapigena o micobacteria1 y
hongos.2 Los factores de riesgo son trauma reciente, diabetes, hemodilisis y
drogadiccin intravenosa.

Etiologia
El Staphylococcusaureus es el organismo comnmente ms aislado de todas
las formas de osteomielitis. La osteomielitis iniciada hematogenamente es
vista con frecuencia en nios, y casi el 90% de los casos es causada por la
Staphylococcusaureus.Es una inflamacin o hinchazn del tejido seo que
suele producirce por el resultado de una infeccin.
Causas ms frecuentes de osteomielitis
Grupo etreo

Organismos ms frecuentes

Neonatos (menores de 4 S. aureus, Enterobactersp, y Streptococcus grupo A

meses)
y grupo B
Lactantes y preescolares S.
aureus,
Streptococcuspyogenes,
(4 m a 4 aos)
Haemophilusinfluenzae, y especies de Enterobacter
Escolares
adolescentes
aos)
Adultos

(de

y S. aureus (80%), S. pyogenes, H. influenzae, y

4-19 especies de Enterobacter
S. aureus y ocasionalmente Enterobacter o especies
del Streptococcus

La osteomielitis aguda ocurre casi siempre en nios. Cuando aparece en

adultos, suele deberse a un compromiso en la resistencia del sujeto debido a
debilidad, drogodependencia, infecciones del canal de la raz de un diente o
por el uso de medicamentos inmunosupresores.
La osteomielitis es tambin una complicacin secundaria en 1-3% de los
pacientes con tuberculosis.3 En esos casos, la bacteria suele esparcirse por la
circulacin sangunea, infectando la sinovial antes de llegar al hueso
subyacente.3 En la osteomielitis tubercular, los huesos largos y las vrtebras
son las que suelen quedar afectadas. 3

Patogenia
Generalmente los microorganismos han diseminado hasta el hueso por va
hematgena, por ejemplo, a travs del torrente sanguneo. Tambin se
esparcen contagiosamente al hueso desde reas locales de infeccin, as como
la celulitis o bien por un trauma penetrante, 2 incluyendo causas iatrognicas
como reemplazos articulares o la fijacin interna de fracturas o de
canalizaciones (Endodoncias, Tratamientos de Conducto) de la raz de los
dientes. Una vez que el hueso est infectado, los leucocitos entran en la zona
infectada, y en su intento de eliminar los organismos infecciosos, liberan
enzimas que corroen el hueso. El pus se extiende por los vasos sanguneos del
hueso, ocluyndolos y formando abscesos lo cual priva al hueso del flujo
sanguneo, y se forman en la zona de la infeccin reas de hueso infectado
desvitalizado, conocido como secuestro seo, que forma la base de una
infeccin crnica. A menudo, el organismo tratar de crear nuevo hueso
alrededor de la zona de necrosis. El nuevo hueso as resultante recibe el
nombre de involucrum. En el examen histolgico, estas reas de necrosis de
los huesos son la base para distinguir entre la osteomielitis aguda y la
osteomielitis crnica. La osteomielitis es un proceso infeccioso que abarca la
totalidad de los huesos y sus componentes, incluida la mdula sea y el
periostio.3 Cuando es crnica puede dar lugar a esclerosis sea y deformidad.
En los nios, por lo general, se afectan usualmente los huesos largos, mientras
que en los adultos se afectan ms comnmente las vrtebras y la pelvis.

Cuadro clnico
La osteomielitis se produce con frecuencia durante la infancia, con una media
de edad de 6 aos. Es excepcional en el perodo neonatal. Se encuentra
preferentemente en las metfisis ms frtiles: cerca de la rodilla, por debajo
del codo. En 30 a 40% de los casos, se observa la aparicin de una lesin
menor en los das anteriores a la aparicin de la infeccin. En el caso tpico, es
un varn (preferencia 3/1) que se queja de dolor en el extremo de un hueso
largo. El dolor tiene un comienzo sbito, ocasionalmente acompaado de
fractura y una deficiencia funcional de la extremidad afectada. La suave
movilizacin de la articulacin adyacente es posible. El sndrome infeccioso
est marcado con una fiebre superior a 38, deterioro del estado general,
escalofros y sudoracin. En la fase inicial, los signos locales son inespecficos.
Ms adelante en el curso de la infeccin, hay un aumento del volumen e
inflamacin localizada. Por lo general, no se palpan linfadenopatas. Otros
eventos que pueden ser hallados en una osteomielitis en particular en un
contexto febril incluyen:

un estado de agitacin o postracin;

pseudoparalisis de un miembro de un beb o recin nacido;

convulsiones;

cojera.

Tratamiento

Detalle del leo por Thomas Eakins, TheGrossClinic, ilustrando el tratamiento

de la osteomielitis del siglo XIX.
La osteomielitis requiere de una terapia de antibiticos prolongada, llevando de
semanas a meses. Para este fin, a menudo se coloca una lnea intravenosa
central. La osteomielitis tambin puede requerir el desbridamiento quirrgico.
Los casos graves pueden conducir a la prdida de una extremidad. Los
antibiticos de primera lnea de eleccin son generalmente glucopptidos
como la vancomicina, determinados por la historia del paciente y las
diferencias regionales al respecto de los organismos infecciosos. Se pueden
utilizar tambin rifampicina y tetraciclinas.
En 1875, el artista norteamericano Thomas Eakins represent un
procedimiento quirrgico de la osteomielitis en el Jefferson Medical College, en
un famoso leo titulado TheGrossClinic.
Antes de la disponibilidad y la utilizacin de antibiticos, se usaban larvas de
mosca deliberadamente introducidas en las heridas para que se alimentasen
de los materiales infectados, siendo generalmente efectivas en la limpieza de
la herida.45
El tratamiento con oxgeno hiperbrico ha demostrado ser un til complemento
para el tratamiento de la osteomielitis refractaria. 67 Un nmero de instituciones
indican un tratamiento con una duracin de 42 das.

Bibliografa
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