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Introduccin
En los ltimos aos la salud es considerada cuestin central y condicin del
desarrollo. Esto es consecuencia de mltiples factores, entre ellos el aumento de las
inequidades en el mundo globalizado, el aumento de riesgos debido a cambios
ecolgicos, demogrficos y socioeconmicos, la generacin de alianzas globales para el
desarrollo social, el control de enfermedades y una renovada accin a favor de la
atencin primaria en salud.
En este contexto adquieren relevancia los recursos humanos en salud que
actualmente, a nivel mundial, atraviesan por una triple problemtica: La distribucin,
la composicin y competencias de la fuerza laboral en salud.
Las competencias de la fuerza laboral de enfermera representan un componente
central para la adecuacin de la gestin del cuidado y las prcticas de atencin.
Permiten disminuir las inequidades, el acceso limitado a los servicios y favorecen una
atencin segura y de calidad.
La formacin de enfermeras/os juega un rol fundamental en la composicin y
dinmica de la fuerza de trabajo en enfermera, en la calidad y pertinencia de los
cuidados y en el desarrollo de la capacidad institucional en salud. La enfermera/o
profesional demuestra competencia cuando aplica en forma efectiva una combinacin
de conocimientos, habilidades y juicio clnico en la prctica diaria o desempeo laboral.
En las definiciones de enfermera hay un amplio acuerdo respecto a las
competencias que las enfermeras (os) deben reflejar en el desempeo de sus funciones,
y los estndares requeridos. Estas son conocimiento, comprensin y juicio crtico
razonamiento clnico. Comprende una serie de habilidades cognitivas, tcnicas,
psicomotoras e interpersonales. De este modo podemos definir las competencias como
un conjunto de comportamientos que incluye conocimientos, habilidades y atributos
personales.
Gestionar los procesos de enfermera implica que el cuidado de salud se brinde
de una manera racional, oportuna y equitativa. De sta forma para una adecuada gestin
del cuidado de enfermera, se requiere la ejecucin de acciones de gestin y

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administracin de enfermera. No obstante, las competencias para enfermera estn
estrictamente ligadas al desarrollo de un buen razonamiento clnico, que nos prepare
para tomar decisiones correctas, basadas en datos empricos y para la solucin de
problemas dentro de un razonamiento adecuado.
La Enfermera de Prctica Avanzada naci en los EE.UU. en los aos sesenta
debido a la falta de mdicos. El rol ha ido evolucionando a lo largo de los aos, ganado
cada vez ms autonoma. Aparte de esto, segn va apareciendo ms evidencia que
sugiere que la optimizacin de la enfermera en la atencin a la salud al aumentar sus
competencias, es una estrategia efectiva que mejora los servicios de salud, las
autoridades estn ms preparadas para buscar soluciones que incluya esta opcin. El
aumento de los costeos, unos recursos presupuestarios limitados, el incremento en los
retos y las expectativas de atencin de la poblacin por los sistemas de salud ha
animado a los gobiernos a aceptar que un acceso y una cobertura a los servicios de salud
es ms importante que quin los proporciona. Tal y como afirma la Organizacin
Mundial de la Salud: "La falta de profesionales de la salud en muchos pases significa
que se requieren nuevos planteamientos; las fronteras tradicionales de los roles podran
ser un obstculo. Funciones que han sido competencia de los mdicos podran
convertirse en prctica habitual para las enfermeras, mientras que algunos roles de las
enfermeras podran ser asumidos por otros asistentes en los cuidados de la
salud" (traducido por el autor). Al margen de que sigan haciendo falta mdicos, la
positiva contribucin de la EPA y de otros profesionales que no son facultativos, ha sido
reconocida por algunos lderes mdicos en todas las especialidades clnicas.
En el siguiente trabajo investigativo, se presentan diferentes perspectivas que
van dirigidas a desarrollar y fomentar el razonamiento clnico. Esto como marco para la
resolucin de problemas en el campo de la enfermera en general con un enfoque directo
a la Enfermera de la Prctica Avanzada.

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Concepto Razonamiento
El razonamiento es uno de los procesos de pensamiento que ms inters ha
generado. La habilidad especfica del ser humano, sin ella no existiran leyes y ciencias.
Se entiende por razonamiento a la facultad que permite resolver los problemas, extraer
conclusiones y aprender de manera consciente de los hechos. En sentido ms restringido
se puede hablar de diferentes tipos de razonamiento.
Podemos comenzar mencionando el razonamiento lgico, se basa en el estudio
formal de las leyes de pensamiento. Tiene un carcter prescriptivo (indica o prescribe
como debes razonar) a partir de una informacin contenida en las premisas previas. Es
un proceso de lgica mediante el cual, partiendo de uno o ms juicios, se deriva la
validez, la posibilidad o la falsedad de otro juicio distinto. Por lo general, los juicios en
los que se basa un razonamiento expresan conocimientos ya adquiridos o por lo menos
postulados como hiptesis. El razonamiento inductivo en el que interviene la
probabilidad y las formulaciones de conjeturas. El razonamiento psicolgico, se refiere
a lo que pensamos en nuestra mente. El trmino razonamiento, se entiende como la
ocasin en que el sujeto llega a conclusiones "lgicas" a partir de datos que dispone
sobre una situacin determinada. Esto es, la persona hace acopio de informacin ,
tenindola a su disposicin o "aprendindola", a travs de operaciones cognitivas la
organiza, reelabora, establece relaciones entre los datos que posee, y as llega a
conclusiones. El objetivo es estudiar cuales son la estrategias que usan los sujetos para
generar o elaborar una conclusin. El razonamiento no lgico, se basa en premisas de
una nica alternativa correcta, (razonamiento lgico formal) y es ms amplio en cuanto
a soluciones, basndose en la experiencia y el contexto. El razonamiento clnico, es el
concepto que se utiliza en la medicina para describir los procesos mentales que los
clnicos expertos llevan a cabo para resolver problemas mdicos. El razonamiento
clnico en enfermera, el pensamiento crtico en enfermera es el pensamiento
informado, que tiene un objetivo y est centrado en los resultados (orientado a los
resultados) y que est dirigido por los estndares profesionales, cdigos ticos y leyes.
En el proceso, identifica cuidadosamente y pronto los problemas clave, las
cuestiones y los riesgos implicados incluyendo a los pacientes, familias y cuidadores.
Se basa en principios del proceso enfermero, la resolucin de problemas y el mtodo

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cientfico. Aplica lgica, intuicin y creatividad. Se basa en conocimientos especficos,
habilidades y experiencias. Est dirigido por necesidades del paciente, familia
ycomunidad, as como por las necesidades de las enfermeras de brindar cuidados
competentes y eficientes. Requiere estrategias que obtengan el mximo potencial
humano y compensen los problemas creados por la naturaleza humana. Requiere una
constante reevaluacin, autocorreccin y lucha por mejorar.

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El pensamiento crtico en Enfermera
El pensamiento crtico en enfermera es un pensamiento cuidadoso, deliberado,
centrado y orientado a la obtencin de un objetivo. Supone un pensamiento deliberado,
dirigido a un objetivo o varios objetivos. Se orienta al paciente, a la familia y a las
necesidades de la comunidad en general. Se basa en los principios del proceso de
enfermera y del mtodo cientfico. Requiere de constante reevaluacin, conocimientos,
habilidades y experiencias. Supone estrategias para desarrollar el mximo potencial
humano ( usando recursos individuales) y se gua por los estndares profesionales y los
cdigos ticos.
Se deben desarrollar caractersticas que conviertan a los profesionales de
enfermera en pensadores crticos. Deben estar conscientes de sus recursos y
capacidades, confiar en su capacidad de razonar para obtener respuestas y tomar
decisiones acertadas. Sensibilidad a sus propias limitaciones y predisposiciones, lo que
los lleva a conocer sus puntos dbiles, sus valores e ideas y reconocer cuando esto
puede llegar a afectar negativamente su capacidad para valorar una situacin o resolver
los problemas.
Otra caracterstica importante es la capacidad de tener mente abierta, escuchar
las nuevas ideas y diferentes puntos de vista. Considerar las situaciones de diferentes
perspectivas para poder evaluar la mejor respuesta. La creatividad es imprescindible,
buscar nuevas formas de realizar las cosas dirigindose a las metas y objetivos. Deben
ser proactivos, aceptar la responsabilidad social y legal de sus acciones. Estudiar cada
situacin, anticipar los problemas y buscar formas de solucionarlos antes de que se
presenten. Una caracterstica importante es, ser flexibles y reconocer la importancia de
cambiar las prioridades e intervenciones cuando los enfoques planificados no pueden
obtener buenos resultados. No obstante, deben estar conscientes de que los errores son
escalones para acceder a nuevas ideas, convirtindolos en una oportunidad de
aprendizaje. Perseverar es una de las actitudes ms valiosas, enfocarse que en ocasiones
las respuestas no son sencillas y se deben mantener largas batallas para lograr los
mejores resultados.
Imprescindible ser introspectivos, evaluar y corregir su propio pensamiento. Un
buen pensador crtico, que aplica razonamiento clnico, mantiene una actitud inquisitiva,
aplica conocimiento previo a nuevas situaciones, ven situaciones desde diferentes

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perspectivas, sopesan los riesgos y los beneficios (ventajas y desventajas). Piden ayuda
cuando precisan, distinguen los hechos de las falacias, distinguen los hechos de las
influencias y apoyan sus opiniones con evidencias, datos empricos.
En las habilidades intelectuales del pensamiento crtico existen diversos criterios
y estudios a nivel mundial, principalmente en el campo de la salud. En el ao 2,000
(M.Gordon), enfermera norteamericana, inform que las escuelas de enfermera han
desarrollado cursos de pensamiento crtico incorporados a los currculos para reforzar
estas habilidades en los estudiantes y conducirlos a pensar en forma crtica. De tal
modo, que los estudiantes y futuros profesionales de enfermera desarrollen
independencia, creatividad, responsabilidad, pensamiento crtico y capacidad para
resolver los problemas. Si se logra el intercambio de ideas y se le proporcionan medios
para pensar y ser creativo, se formarn destrezas que estimulen el pensamiento lateral y
por ende profesionales que no solo solucionen problemas de salud, sino que sean
capaces de detectarlos y prevenirlos tanto en los individuos como en la comunidad.
En este aspecto, cuando los profesionales de enfermera adoptan posiciones
crticas respecto a las instituciones basadas en la investigacin pertinente de calidad y
proponen o realizan cambios sobre la base tica del cuidado, las instituciones aceptan
las crticas y con frecuencia ponen los medios necesarios para el cambio. El
pensamiento crtico es un pensamiento constructivo, enriquecedor, comprometido y
tico.

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Razonamiento clnico, tico y distrs moral en los enfermeros de la prctica
avanzada
Dentro del marco del pensamiento clnico experto y las habilidades en el
desempeo de las competencias de los enfermeros (as) en Prctica Avanzada, vamos a
hablar sobre el razonamiento clnico, tico y distrs moral que afecta a todos los
proveedores de salud entre los que se encuentran los Enfermeros de la Prctica
Avanzada.
Hanson, Spross y Hamric (2004), hablan que le razonamiento clnico est
extrnsecamente ligado al razonamiento tico. El razonamiento clnico est ligado a la
probabilidad de lo que se poda haber hecho en una situacin determinada, mientras
que el razonamiento tico aade una dimensin de lo que debera haber hecho en la
misma situacin. Los avances en los cuidados de salud y en las nuevas tecnologas
mdicas han incrementado la obtencin de datos acerca de los resultados sobre las
lagunas entre los cuidados que son mdicamente posibles y los cuidados que en la
actualidad son ms interesantes para los pacientes, siendo estas lagunas ms acusadas
cuando estn en relacin con decisiones que tienen que ver, por ejemplo, con retirar o
mantener la nutricin, hidratacin o tratamiento, las nuevas tecnologas reproductivas y
gentica humana, as en los casos que las decisiones dentro del tratamiento clnico, se
basan en los costos, lo que hace que estas situaciones se vuelven muy problemticas
desde el punto de vista ticos.
Arnold y Parker (1993), aportan un enfoque basado en la incorporacin
preventiva y consideraciones prospectivas ticas en relacin al pensamiento clnico y
toma de decisiones con el mayor sentido posible, poniendo el nfasis estos autores en
evitar los conflictos ticos en vez de esperar a que estos se desarrollen, estableciendo y
enfatizando en la precoz instauracin de la comunicacin entre el paciente, familia,
cuidadores y proveedores de salud. Estos autores consideran adems, que un aspecto
importante de la prevencin tica se basa en el esfuerzo de crear y preservar la
confianza y comprensin entre los proveedores de salud, as como entre los pacientes y
sus familiares. El uso de la tica preventiva la podemos considerar como el paradigma o
modelo proactivo, que se basa en los procesos de rutina de los cuidados y que trata de
prevenir los conflictos ticos o la pronta identificacin de estos problemas en sus etapas
iniciales.

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Por otro lado el concepto de distrs moral est progresivamente reconocido
como un problema que afecta a todos los proveedores de salud incluyendo a los
enfermeros (as) de la Prctica Avanzada, y que la American Asociation of Critical Care
Nurses, define como el conocimiento de las acciones ticamente inapropiadas, pero que
son barreras que desalientan a los enfermeros (as) para llevar a cabo las acciones.
Existen datos de que entre el 30 y 70% de los proveedores de cuidados de salud estn
presentes. Estas barreras para la accin sobre las decisiones ticas estn relacionadas
con falta de recursos y apoyos, conflictos e intereses y reglas estrictas. En el caso de los
Enfermeros de la Practica Avanzada, el distrs est principalmente causado por rechazo
de los pacientes o tratamiento inapropiado. La Asociacin Americana de Cuidados
Crticos de Enfermera ha desarrollado un modelo para reconducir el distrs moral the
4As Model to Rise Above Moral distress que todos los enfermeros(as) y en especial,
los Enfermeros en Prctica Avanzada pueden usar para comprender y trabajar para
resolver los problemas en situaciones de distrs y que describimos a continuacin:
1. Preguntar (Ask): explorar y comprender de donde viene el distrs,
2 .Afirmar (Affirm): confirmar el distrs y considerarlos como una parte de nuestro
trabajo (obligacin profesional),
3. Evaluar (Assess): utilizar la autoconciencia, reflexin y evaluacin de las barreras
evaluadoras, oportunidades y las potenciales consecuencias en la preparacin para la
accin,
4 .Accin (Action): poner en marcha acciones que resolvern el distrs, anticipando
contratiempos y vas que impidan su desaparicin.
Finalmente destacar que el enfrentarse a estas situaciones de distrs pueden
abrumar pero pueden ser la oportunidad para los Enfermeros en Prctica Avanzada para
evaluar las creencias y valores presentes, pudiendo usar los Enfermeros(as) Avanzadas,
simultaneas y retrospectivas reflexiones en estas situaciones como una forma de crecer
y desarrollar experiencias que pueden ser usada positivamente, proactivas
intervenciones en futuros encuentros con los pacientes. Los Enfermeros de la Prctica
Avanzada pueden dirigir modelos de roles en distrs moral, liderando foros que
promuevan la apertura a travs de una comunicacin honesta, establecer colaboraciones
interdisciplinarias y aportar incgnitas e interrogantes, as como la revisin de casos que
son una gran oportunidad para aprender.

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La Enfermera de la Prctica Avanzada: Innovacin y Agente de Cambio
Es en Estados Unidos donde surgen los movimientos ms innovadores con
respecto a las disciplinas sanitarias. Ya sea debido a un acontecimiento traumtico
(catstrofe, guerra, etc.) o al alto poder adquisitivo y por ende la alta utilizacin de los
servicios de salud, que se convierten en verdaderos baluartes de la innovacin y las
tecnologas. Las inversiones en los sistemas de salud de un pas que no destierra
cerebros sino que los importa, y su alta preparacin en investigacin de los
profesionales de la salud convierten a ste, junto con otros pases tambin anglosajones
(Inglaterra, Canad), en referentes de los pases que en la actualidad ni siquiera se
pueden considerar emergentes en investigacin y desarrollo, que siempre han estado
desventajados, a pesar de tener personas altamente capacitadas, de estos pases, donde,
si se usaran polticas menos liberales hundiran an ms a los pases que les siguen.
La aparicin del trmino Enfermera de Prctica Avanzada (EPA) es
relativamente muy reciente. La participacin de las enfermeras americanas en la
Segunda Guerra Mundial, les permite una gran especializacin en determinadas reas,
junto con la carencia de facultativos. Durante los aos setenta comienza a utilizarse en
Estados Unidos el trmino de Enfermera de Prctica Avanzada delimitndose a
cuatro campos o dominios de prctica: la enfermera Anestesista, la enfermera Matrona,
la enfermera Clnica y la enfermera Practicante. La idea es siempre la misma, y desde
el comienzo de la evolucin de la enfermera en EE.UU, el propsito final es la
autonoma de la enfermera. La enfermera Practicante, la enfermera Especialista y por
ltimo la enfermera de Prctica Avanzada, va siempre a la utilizacin de los recursos a
su ms alto nivel, convirtiendo a la enfermera, en referente de la asistencia sanitaria, en
educacin para la salud, en evidencia cientfica, en definitiva, en Prctica Avanzada.
En los aos noventa, estos roles se establecen definitivamente y se produce un
aumento muy importante en el nmero de profesionales que, habiendo realizado
estudios de enfermera de segundo nivel (mster) o tercer ciclo (doctorado), desarrollan
sus funciones cientficas y profesionales dentro de lo que hoy conocemos con el nombre
de Enfermera en Prctica Avanzada. En Canad, la EPA comienza algunos aos ms
tarde que en Estados Unidos, pero su evolucin es muy similar. Hamric (2004-2006),
establece la diferenciacin de la EPA entre Research-Sensitive Practice, Research-

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Based Practice, Evidence-Based Practice y Theory-Based Practice , las cuales
conforman en su conjunto una va o modelo de pensamiento para que los EPA
incorporen la evidencia en sus prcticas profesionales. Research-Sensitive Practice
(2006), hace referencia a la prctica en la cual los hallazgos clnicos individuales de la
investigacin contribuyen a dirigir la prctica de enfermera de una manera no
estructurada. Research-Based Practice (2006). La podemos definir como la va ms
sistemtica, rigurosa y precisa para trasladar los hallazgos de la investigacin a la
prctica, es un proceso usado dentro de las organizaciones para disear los estndares
de cuidados para un grupo determinado de pacientes, ms formal porque puede ser
ampliamente usado como gua de cuidados y por tanto como conclusiones cientficas
sobre las que se basa, para estar libre de sesgos y errores.
Evidence-Based Practice. Lo idneo sera tener todas las prcticas basadas en la
investigacin, pero en realidad, frecuentemente no existe investigaciones o estudios en
los cuales basarse para tomar decisiones. Sackett (1998) la define como una explcita
y juiciosa interpretacin de las mejores evidencias de la experiencia clnica y los valores
de los pacientes. Usar nicamente la evidencia externa en toma de decisiones prcticas
es tan inaceptable como usar aisladamente la experiencia clnica individual.
Theory-Base Practice. (2006). Los EPA cada vez se estn acostumbrado a la idea
de trabajar con la evidencia obtenida de la investigacin como gua de prctica, pero la
Theory-Base Practice es un concepto que les es mucho menos familiar. Contrariamente
a la percepcin comn, la teora puede ser una herramienta muy prctica, puesto que
con frecuencia proporciona junto con los hallazgos de la investigacin, una forma de
contribuir a que la prctica sea ms til, sistemtica y exhaustiva. Aunque en el pasado
las discusiones sobre la Theory-Base Practice se centraron en el uso de los Modelos o
Paradigmas Conceptuales de Enfermera como gua de prctica, en la actualidad el
nfasis se ha dirigido a las teoras de rango medio que tratan de guiar la prctica de la
enfermera ms especficamente. Las teora de medio rango son aquellas que estn
tpicamente orientadas a las experiencia particulares de los pacientes como por ejemplo
vivir con la artritis reumatoide o problemas como el manejo del dolor crnico entre
otros, y aunque su rango de

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aplicabilidad de las mismas es mucho ms estrecho, esto va a permitir, que se
desarrollen para reconducir problemas especficos de la prctica clnica.
Pero, cmo trabaja una enfermera de prctica avanzada? El modelo de la
A.N.A. (Asociacin Americana de Enfermera), es un modelo institucional por el que si
un enfermero de Prctica Avanzada tiene que hacer frente a un problema relacionado
con la prctica, debe intentar en primer lugar, orientarse basndose en polticas y
procedimientos institucionales. Si el EPA no ha sido capaz de encontrar la respuesta,
deber hacer una revisin de las regulaciones y leyes aplicables a la prctica Enfermera,
recurriendo a los organismos colegiales, si fuera necesario. Finalmente decir que, la
suma de todas estas actuaciones, conjuntamente con la revisin de la literatura
cientfica, las normas en relacin a la prctica y cdigo deontolgico le van a permitir
garantizar la prestacin de los cuidados enfermeros seguros, de calidad y basados en la
evidencia cientfica.
Sin embargo y en contra de todo lo expuesto an quedan algunas preguntas que
desde un pensamiento crtico tendramos que hacernos, como por ejemplo; cuantas
enfermeras de Practica Avanzada necesitaramos en nuestro sistemas de salud?, Qu
similitud existe con la enfermera gestora de casos y/o con la enfermera especialista.
Qu estudios habra que realizar para ser enfermera de prctica avanzada en algunos
pases? Se trata de una enfermera que tiene unas caractersticas especiales, y puede que
caigamos en estereotipos de dudosa tica, pues igual identificamos enfermeras de
primer y segundo nivel, cuya capacitacin al menos a priori es la misma. Qu impacto
podra tener la implantacin en nuestro entorno de la EPA? Las caractersticas de la
enfermera de Practica Avanzada es la formacin en colaboracin teraputica con los
pacientes, pensamiento clnico experto y desarrollo hbil y optimizado, uso de una
perspectiva holstica en la prestacin de los cuidados, desempeo de una prctica
reflexiva, utilizacin de la evidencia cientfica como gua de prctica clnica y manejo
de diversos enfoques en la gestin del proceso salud-enfermedad. Los estudios expresan
que la enfermera representa un costo neutral en la asistencia de salud, ya que aunque en
algunos aspectos aminora el gasto sanitario, en otros se ha demostrado que lo aumenta,
por lo que no se puede establecer a la enfermera como personal que disminuye el gasto
sanitario en trminos absolutos. Sin embargo, es este uno de los motores principales

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para que polticas sanitarias de algunos pases contemplen a la enfermera con un papel
fundamental en la dispensacin de los servicios de salud. Tambin podemos comprobar
que la enfermera aumenta los resultados en salud, disponemos estudios que establecen
que existe un mayor nivel de satisfaccin por parte de los usuarios cuando son atendidos
por una enfermera, este trmino asociado a otros factores como mayor tiempo en la
atencin dispensada, mayor efectividad, mejor accesibilidad y mejor manejo de grupos,
como personas con enfermedades mentales, diabticos, hipertensos, rea materno
infantil, hacen de la enfermera un profesional ms seguro en la atencin sanitaria.
Mencin especial hay que hacer a la controvertida prescripcin enfermera. Despus de
un largo avatar no excento de dificultades tanto legislativas como institucionales, se ha
comprobado la gran seguridad en la prescripcin enfermera.
Los roles de la EPA son de sustitucin del mdico generalista, capacitada por su
gran experiencia, la mayor accesibilidad y por las necesidades tanto de los usuarios
como de los sistemas de salud de los pases a largo plazo; como de suplantacin y
compensacin. Es posible que pases como Inglaterra, EEUU y Canad, donde la
asistencia sanitaria no est universalizada, donde existen grandes barreras para acceder
al sistema sanitario, donde el sistema no es equitativo y los profesionales mdicos son
escasos debido al alto costo y lo dilatado del tiempo de los estudios de medicina en
estos pases, se asienten las races para emerger el papel de la enfermera de Prctica
Avanzada, donde cumple un papel de sustitucin del mdico en las consultas de
atencin primaria, en contraposicin al antiguo rol de la enfermera basada en tareas
donde el paciente se siente en manos del enfermero, sin identidad, se le saca sangre, se
le realiza un electro, pngase aqu, vaya a este lugar.
La enfermera debe de tener una relacin ms cercana con el paciente, debe de
contextualizarse en un equipo multidisciplinario, desarrollar tcnicas avanzadas y
promover el contacto directo con el paciente, en un input dirigido a aumentar la
relacin enfermero-paciente en funcin del tiempo que se debe dedicar segn las
caractersticas socioculturales de la poblacin que atiende. Sin embargo es importante
que se siga fomentando en cada profesional de enfermera, el estmulo para continuar
estudiando y dirigirse a desarrollar mayores profesionales de Prctica Avanzada en
Enfermera.

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Habilidades de Razonamiento Clnico en Enfermera
Formar habilidades de razonamiento clnico en enfermeros (as) es indispensable
para otorgar calidad y seguridad en el cuidado, pues implica un accionar reflexivo para
seleccionar mejores cursos de accin. (Perset, 1999, Benner,1995). En el campo de la
enfermera se considera imprescindible el anlisis de las habilidades de razonamiento
as como el lugar que ocupan en las propuestas curriculares, ya que los egresados de los
programas de enfermera pondrn en prctica conocimientos y habilidades para
diagnosticar y tratar las respuestas del paciente a problemas reales o de riesgo en su
salud (Pinto, 2008). No obstante, el desarrollo de las habilidades de razonamiento
clnico comienza desde la escuela de enfermera.
Se parte de que el razonamiento clnico es la suma de pensamiento y procesos de
toma de decisiones asociadas con la prctica clnica, es una habilidad crtica de los
profesionales de la salud, central para una prctica profesional autnoma. Esto permite
tomar decisiones acertadas, lo que significa realizar mejor accin basada en juicio
clnico y un contexto especfico. (Cervero,1988. Harris,1993).
En este sentido, el proceso de atencin de enfermera, representa un excelente
ejercicio de pensamiento crtico, de razonamiento clnico y de toma de decisiones. Que
ha cambiado con el tiempo y ha evolucionado desde un enfoque basado en problemas,
hacia otro basado en los resultados. Por ello, el razonamiento clnico centrado en los
resultados segn Perset (1999), lleva el juicio satisfactorio en el que coinciden el
resultado esperado y el estado real del paciente. Este modelo representa una forma til
para aprender a evaluar el razonamiento clnico a travs del reconocimiento de patrones,
diagnsticos de enfermera, en los que se utiliza un lenguaje especializado. De aqu se
desprenden las intervenciones a realizar y ayuda a los profesionales a focalizar el juicio
clnico.
Cuando se es experto ms all de utilizar para la resolucin de problemas los
elementos tericos adquiridos, se produce un plan de atencin dirigido a resolver
situaciones de salud en las que se percibe la totalidad de la situacin. (Lefevre, 1997).
Por tanto en la aplicacin del proceso de enfermera; los fundamentos del juicio clnico
se centran en la aplicacin del proceso de enfermera, el mtodo de atencin al paciente
que sirve como marco para aplicar los cuidados. Aplican los conocimientos y la

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experiencia en una situacin clnica para desarrollar una solucin. El pensamiento
crtico en enfermera, concepto ms general que incluye el juicio clnico y se aplica no
solo a la atencin al paciente, sino a promover el trabajo en equipo, flujo de trabajo y la
resolucin de problemas. Sin embargo la forma de aplicar estas habilidades y el proceso
de enfermera han de adaptarse a las diferentes coyunturas histricas, como es el caso de
los actuales cambios en el sistema de salud, que demanda del profesional una atencin
multidisciplinaria, el manejo de historiales electrnicos y el incremento en las
responsabilidades. Es importante mantener un pensamiento deliberado y dirigido hacia
un objetivo. Emitir juicios basados en evidencias (hechos) en vez de conjeturas
(suposiciones). Basarse en los principios de la ciencia y del mtodo cientfico
manteniendo una actitud inquisitiva, enfoque organizado e informacin fideligna. Se
deben desarrollar estrategias que maximicen el potencial humano y compensen los
problemas causados por la naturaleza humana. Percepciones, valores, creencias
personales deben manejarse con extremo cuidado. Por lo que razonamiento es sinnimo
de pensamiento crtico.

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La enfermera experta en el cuidado del paciente crtico segn Patricia Benner
A pesar de la dificultad de definicin del trmino, cuidar es la funcin principal
de la profesin enfermera. Al hablar de cuidados resulta impensable separar al individuo
de su contexto ms inmediato, la familia, a la que Benner(1999) define como unidad
bsica, alguien significativo para el otro que participa en el cuidado y bienestar de la
persona.
Aunque una gran parte de los profesionales de enfermera cuida a la persona y la
familia como un todo, hay situaciones crticas donde, para este abordaje integral, se
hace necesario un mayor experts por parte de la enfermera que atiende la situacin.
Estaramos pensando, por ejemplo, en el mbito de unidades de cuidados intensivos
donde resulta difcil manejar un entorno altamente tecnificado, donde las situaciones
crticas pueden desembocar en la muerte del paciente y donde, a la vez, se ha de
proporcionar unos cuidados de calidad que engloben la atencin a la familia. Cuando la
atencin est muy focalizada en el mantenimiento o en salvar la vida de los pacientes,
puede aparecer un mayor riesgo de desatencin a los miembros de la familia, as
como unas altas demandas de cuidados por parte de estos, dada la situacin a la que se
enfrentan.
En este contexto, el aislamiento que se produce del enfermo respecto de la
familia tiene repercusiones para ambos. Sobre la familia produce un aumento de la
ansiedad y algunos autores indican que permanece elevada durante toda la estancia en
UCI, relacionndolo con la falta de contacto directo con el paciente. Asimismo, hay
estudios que apuntan la idea de que es en estos servicios donde las familias sufren ms
y que dicha tensin y angustia que sufren se podran resolver en parte si los cuidados se
dirigieran en esta direccin.
Incorporar a la familia como participante en los cuidados de un paciente crtico
supone una habilidad que no se desarrolla hasta que el profesional de enfermera es
competente en trminos de Benner( 1999). La habilidad que pueda tener la enfermera
para implicarse en el cuidado de los pacientes y de la familia se adquiere con el tiempo

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y la experiencia. A su vez, esta habilidad de implicacin familiar resulta esencial para
llegar a considerarse una enfermera experta . La experiencia dota a la enfermera de las
condiciones para la sensibilizacin sobre aspectos ms humanos y para la comprensin
del significado que para el paciente tienen las relaciones interpersonales. Ofrecer unos
cuidados de calidad implica una enfermera cualificada. La actividad clnica enfermera
lleva implcita un conocimiento que resulta fundamental entender para una mejor
comprensin de la profesin, as como por las posibles repercusiones que, sobre la
asistencia a las personas, pueda tener. A continuacin se presenta un trabajo
investigativo cuyo propsito es explorar el comportamiento y el juicio clnico de la
enfermera experta en reas de cuidados crticos, segn Patricia Benner (1999) ,
identificando las respuestas que esta ofrece a las necesidades del paciente y la familia.
Se parte del legado de Patricia Benner,(1999) quien estudi la prctica
enfermera para describir el conocimiento que sustenta dicha prctica. La autora
diferencia entre el saber terico y el saber prctico y sostiene que este ltimo puede
desarrollarse incluso antes que la teora, por lo que puede ayudar a ampliarla.
Benner,(1999) en su conocida obra sobre la adquisicin de habilidades en
enfermera, adaptadas del Modelo Dreyfus, ayuda a comprender la prctica profesional
poniendo de relieve la existencia de cinco grados de competencias: principiante,
principiante avanzada, competente, eficiente y experta. Es en este quinto estado cuando
la enfermera, en cuanto experta, conoce al paciente, es capaz de identificar sus
problemas sin malgastar tiempo y de actuar partiendo del conocimiento profundo de la
situacin global. Conocer las necesidades reales de la persona es un aspecto
fundamental para la enfermera experta, incluso si esto implica un cambio en la prctica.
En la prctica del da a da del profesional de enfermera experto en cuidados de
pacientes crticos, Benner(1999) identifica nueve dominios (situaciones importantes
alrededor de las cuales se organizan objetivos). En cada uno de estos dominios se
destacan seis aspectos del juicio clnico y del comportamiento de la enfermera experta:
a) pensamiento en accin y razonamiento en transicin
b) conocimientos tcnicos expertos

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c) prctica basada en la respuesta
d) representacin-mediacin
e) agudeza perceptiva y habilidad de implicacin
f) enlace clnico y tico.
Con el fin de explorar el comportamiento y el juicio clnico en la prctica
enfermera experta en reas de cuidados crticos se escogi a Mara, enfermera experta
con ms de 20 aos en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Los criterios de
seleccin fueron: tiempo trabajado, experiencia en UCI, claridad de ideas sobre lo que
es la enfermera y el reconocimiento de experta por parte de sus iguales. Se le pidi que
relatara un episodio clnico significativo cuyo tema central fuera el cuidado a la familia
del paciente, uno de los dominios segn Benner, ( 1999) y que, a partir del cual, se
produjera un cambio en la prctica.
Caso. Mara es enfermera y trabaja en una UCI de un gran hospital. Miguel es su
paciente, un joven que ingres en la unidad tras haber sufrido un accidente de trfico.
Miguel est intubado, con ventilacin mecnica y graves lesiones cerebrales. Las
secuelas irreversibles del accidente van a cambiar su vida y la de su familia. El entorno
familiar ms inmediato de Miguel est formado por su padre, su madre y su novia. Cada
uno de ellos ejerce un rol al lado de Miguel. Mara acompaa a cada uno en su proceso,
lleva ms de 20 aos trabajando con pacientes crticos, pero la situacin de Miguel y la
prctica experta de Mara producen un cambio en el modo de afrontar los cuidados. Se
muestra cmo la prctica experta y el saber hacer de la enfermera impulsa un cambio
importante en la prctica diaria: la apertura de horarios de visita en la unidad.
El pensamiento en accin y razonamiento en transicin tal y como seala
Benner, el razonamiento clnico requiere razonamiento en transicin, es decir,
razonamiento sobre los cambios en una situacin, en este caso en la familia. Tal y como
se observa en lo narrado, Mara, la enfermera, como experta que es, percibe a cada
instante el significado y la importancia de la situacin para la familia y est
constantemente interpretando la situacin. Esto se aprecia desde prcticamente el inicio

de la entrevista donde ella razona que tuvo la impresin de que el ncleo familiar era
muy compacto y estaba muy unido y que, por lo tanto, el paciente requera tenerlos a
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todos juntos all: An as, yo tena la impresin, en este caso, de que el ncleo familiar
haba sido un ncleo muy compacto, que eran una familia muy unida, que era una
familia muy estructurada, muy implicada unos con otros. Y desde el principio tuve la
percepcin de que, probablemente, mejor seguramente, el chico requera tener cerca a
su madre y a su chica, que era importante para l y tambin para la familia, pero que
para l tambin era importante.
Mara adapta su prctica al involucrar a la familia e intentar hacerla partcipe del
cuidado del paciente, flexibilizando los horarios de visita, lo cual nos muestra su
habilidad por percibir minuto a minuto: Clnicamente era un caso como muchas otras
veces. Para m, la novedad era el hecho de tener dentro de la habitacin fsicamente a
una persona que no es del equipo sanitario a qu me obliga esto? Me obliga a hacer
un cuidado no slo centrado en aquella persona, sino tambin en la familia. Trabajando
sola haces las cosas ms rpidas, a tu ritmo. As, tienes que explicar directamente a la
familia lo que vas haciendo para que se vaya adaptando a la nueva situacin.
Adems de esto, Mara llega a plantearse durante su actuacin que lo que estaba
haciendo, implicar a la familia en el cuidado del paciente y no limitarle los horarios, no
le resultaba tan costoso: En el aspecto personal pens que no era tan difcil lo que
estaba haciendo. Yo lo nico que estaba haciendo era cuidando a aquella persona lo
mejor que saba hacer y que adems estaba ofreciendo esos cuidados a otra persona, que
no me estaba suponiendo un esfuerzo tan importante, que no era tan difcil, y pensaba
que las barreras que ponemos en este entorno eran poco, no s cmo decirlo, poco
humanas. Mara demuestra tener capacidad para leer la situacin inicial del grupo
familiar, para entenderla y para plantear cambios o ajustes de momento a momento
segn la respuesta de la familia, lo que evidenciara tanto el pensamiento en accin
(unos patrones de pensamiento y de las acciones unidos hacia la respuesta a la familia)
como el aspecto de la prctica basada en la respuesta. Podramos decir que estamos ante
un profesional experto. Estos aspectos se pueden volver a observar cuando menciona
que los objetivos que se plantearon en los primeros das y posteriormente, cuando

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supieron que no haba posibilidad de curacin, fueron diferentes, pues las necesidades
de la familia eran otras:
Evidentemente, la primera semana nuestro objetivo es intentar mejorar el
estado clnico. En estos primeros das no puedes plantear a la familia los cuidados ().
A partir de los primeros das, cuando se va confirmando el pronstico, nuestro objetivo
bsicamente era reposicionar a la familia en este nuevo entorno que tendrn: tener en su
casa, a su cargo, a una persona que no ser nunca ms la que ellos conocan y que si
continuaba viviendo sera una persona totalmente dependiente. Todo esto, el
pensamiento en accin, el razonamiento en transicin y la prctica basada en la
respuesta son los sellos del buen juicio clnico, segn Benner.
Conocimientos tcnicos expertos
Se trata de la habilidad que permite a la enfermera pensar en la accin, es decir,
la respuesta del paciente a las intervenciones permite a la enfermera obtener un
conocimiento mejor de aquello que le est pasando a este. El saber prctico se suele
hacer evidente con la observacin, aunque hay aspectos que no son visibles. Cmo y
dnde se sitan las enfermeras para observar al paciente son considerados
conocimientos tcnicos expertos ya que puede implicar la posibilidad de reconocer un
cambio del paciente. Dado que la observacin directa en la prctica no se ha realizado,
no hay evidencias en el relato para poder valorar este aspecto. Sera interesante tenerlo
presente para futuras lneas de investigacin.
Prctica basada en la respuesta
Es la capacidad de la enfermera para responder de forma flexible a las
necesidades del paciente y, especialmente, de la familia. Mara demuestra un dilogo
continuo con la situacin, desde que ingresa el paciente con unas determinadas
necesidades hasta pasados unos das donde las necesidades se modifican y la enfermera
cree conveniente centrarlas en la familia. Tambin demuestra capacidad para leer la
situacin y entender que las necesidades de la madre son unas y las del padre o la novia

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son otras distintas. Es decir, comprende las necesidades particulares de cada uno de los
miembros de la familia y es capaz de adaptar las respuestas dependiendo de lo que
sucede: Lo que hicimos fue eso, romper la normativa de visitas y ofrecer a la madre y a
la novia la implicacin en el cuidado del chico. La madre acept, ya, rotundamente.
Dijo s, es mi nio, lo he cuidado toda la vida y ahora me ofreces la posibilidad, claro
que s, y estar aqu como un clavo, las horas que t me digas; la novia no, la novia
aunque vena a las horas de visita, y se benefici de que estas fueran ms amplias, nunca
quiso participar del cuidado como tal, lo que s hizo la madre, baarlo, cambiarle las
sbanas, aprender a limpiarle la herida de la boca, aprender a limpiarle los ojos, todas
estas cosas, la novia, no. Adems, Mara se muestra proactiva en el sentido de
ofrecerles un abanico de posibilidades, en funcin de lo que ella cree que son las
necesidades y de lo que va viendo en cada momento, pero sin forzar las respuestas.
En resumen, la enfermera demostr leer la situacin en cada momento y orientar
sus intervenciones por la secuencia de las respuestas, en este caso, de la familia. Si las
respuestas hubiesen sido otras, seguramente la intervencin enfermera tambin lo
hubiese sido, aspecto que reafirma que estamos ante una profesional experta.
Representacin-mediacin
Se refiere a la capacidad de actuar o de influir en una situacin. La prctica de
Mara influye en el equipo y modifica normas: cambio de horarios de visita y su
flexibilizacin. No se trata de una accin de trasgresin de la norma llevada a cabo por
la enfermera sin consultar a nadie o sin la aprobacin del resto del equipo, sino que la
idea es suya y cuenta con la aprobacin de los dems: A ver, esto era un planteamiento
mo, nosotros tenemos un equipo, sobre todo en el turno de maana, muy estricto en
este aspecto. Fue un planteamiento mo, que fue transportado a todo el equipo, y que
afortunadamente el equipo acept. Tal y como argumenta Benner, las enfermeras
expertas cuentan historias donde se da la vuelta o cambia la situacin.
Agudeza perceptiva y habilidad de implicacin
Queda patente cmo Mara va identificando y resolviendo los diferentes
problemas a medida que cambia la situacin, demostrando as tener agudeza perceptiva.

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Creemos que esto ha quedado plasmado en todo lo expuesto hasta ahora, pero
tambin se podra ejemplificar con el extracto siguiente: Y desde el principio tuve la
percepcin de que probablemente, mejor seguramente, el chico requera tener cerca a su
madre y su chica, que era importante para l y tambin para la familia, pero que para l
tambin era importante [se emociona] y entonces, desde esta perspectiva, intentamos
hacer.
Este fragmento nos sirve tambin para observar que desde el principio de la
situacin hay una alta implicacin y un compromiso por parte de Mara, en este caso
compromiso emocional. Incluso despus de haber pasado tanto tiempo, recordando el
caso vuelve a emocionarse. Esta capacidad de compromiso tambin se refleja en que
desde haca tiempo le preocupaba el tema de los horarios de visita y saber si realmente
su prctica era correcta o no: Siempre tena la duda de que quiz no lo estbamos
haciendo suficientemente bien o podramos hacerlo mejor. Mara permanece
emocionalmente unida y abierta a la familia, siendo esta una habilidad de compromiso
social y humano que caracteriza la prctica enfermera experta.
No podemos olvidar que, adems de todo lo anterior, existe una buena capacidad
de interrelacin con la familia o con algunos miembros como la madre y la novia. La
preocupacin y la involucracin con el paciente y la familia dirigieron las acciones de la
enfermera. Por ltimo, decir que Mara se anticipa a las posibles demandas o problemas
de la familia, haciendo una buena identificacin de ellos. Tal y como expresa Benner,
ser bueno en resolver un problema no es suficiente si se pasa por alto el problema ms
crucial o el problema se enmarca o se define de manera equivocada.
Enlace clnico y tico
Aspectos de este ltimo punto han ido apareciendo en apartados anteriores, y es
lgico si pensamos que no es posible separar el razonamiento clnico y el tico. Desde
un principio, Mara demostr implicacin por las necesidades y los problemas tanto del
paciente como de la familia. Esta no-indiferencia, esta involucracin, se realiza tambin
en trminos de consideracin de lo que es bueno para ellos y de preocupacin por si las
prcticas profesionales no son lo buenas que deberan ser. Se da, por lo tanto, un

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cmulo de aspectos tan importantes como el compromiso, la preocupacin tica y la
idea de lo bueno y lo malo: Siempre tena la duda de que quiz no lo estbamos
haciendo suficientemente bien o podramos hacerlo mejor. Una vez constat que esto no
es bueno, me planteo que esto no puede ser: con unos s y con otros no. Esto es
buenopara unos y para los otros. Aparece tambin la postura de no enjuiciar y el
respeto por las decisiones y las actuaciones tan diferentes entre la madre y la novia, no
habiendo juicios de valor. Se les haba ofrecido una serie de posibilidades y ahora eran
ellas quienes deban decidir: La madre acept, ya, rotundamente, la novia no, y aunque
vena a las horas de visita, se benefici de que estas fueran ms amplias, nunca quiso
participar del cuidado como tal. Al ver, que son dos posicionamientos, ambos igual de
vlidos y muy coherentes, cada una de ellas con la relacin que tenan con el chico.
Cabe sealar tambin que dentro de esta implicacin y el compromiso por parte
de la enfermera y ligado al razonamiento tico, hay un momento en el que aparece el
principio de beneficencia. Este aparece cuando se plantea el hecho de si realmente tener
a la familia cerca es beneficioso y til para el paciente, as como para la elaboracin del
duelo de la familia: Ver como el contacto que ella poda tener con el chico y ver como
aquello le era til le era una manera de ir resolviendo su dolor. Me hizo pensar que
realmente el hecho de que mantengamos estructuras tan cerradas y el hecho de que
mantengamos horarios tan restringidos, de alguna manera estamos haciendo un
impedimento en el cuidado de los pacientes que tenemos en la UCI.
A partir de la prctica clnica de Mara, la enfermera entrevistada, se han podido
observar los aspectos del juicio clnico y del comportamiento que Benner identifica en
una enfermera experta. Una enfermera experta permanece abierta a todas las
posibilidades de confort del paciente y la familia. Las actividades de cuidados directos
que dirige a las personas requieren explorar sus preferencias, y especialmente detectar el
momento en que cada una de ellas est preparada para recibir informacin y participar
en el proceso.
En cuanto a la familia, y a pesar de los obstculos que encuentran en relacin
con su participacin en el cuidado del paciente, diferentes estudios, y el caso expuesto,
muestran hasta qu punto los familiares desean y valoran la posibilidad de involucrarse

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en el cuidado de un ser querido. Animar a la familia a ello facilita la unin, decrece la
impotencia y la ansiedad y ayuda a asimilar la situacin del ser querido, aspectos que
forman parte de la competencia enfermera para proporcionar un cuidado integral.
Destacar que las actuaciones de la enfermera entrevistada, como experta que es,
estuvieron guiadas, seguramente, por su capacidad de hacer una buena prctica, donde
adems del aprendizaje experiencial hubo un factor personal nada desechable. En
palabras de Benner: Los practicantes expertos son motivados y guiados por su
capacidad de hacer prctica excelente. Existen otras motivaciones y hay muchas
amenazas para esta prctica, pero la tica de la prctica excelente es motivada por uno
mismo.
Creemos que el estudio sobre el conocimiento experto de las enfermeras en reas
de cuidados crticos ha de servir para una mayor comprensin de la profesin, en
concreto de la naturaleza de sus intervenciones y del conocimiento implcito en estas.
Este conocimiento puede generar teora, que ser a la vez aplicable a la prctica, y
revertir en la forma de afrontar los cuidados prestados, aumentando su calidad. La
repercusin en el campo de la investigacin es clara, ofreciendo a las enfermeras un
amplio camino para trabajar y desarrollar.

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Conclusin
El porqu de centrar la atencin en el pensamiento crtico, el futuro pertenece a
aquellos de nosotros que aprendan a obtener el mximo de su poder mental, a aquellos
que piensen crticamente. Para tener xito en el mundo actual, tan cambiante debemos
tener ms conocimientos que los usuales en relacin con nuestra profesin. Precisamos
habilidades de pensamiento altamente desarrolladas, habilidades de pensamiento crtico,
que nos ayuden a adaptarnos a nuevas situaciones, toma de decisiones competentes y
resolucin de problemas de manera segura tanto para el paciente como para la familia.
El razonamiento crtico es la clave para resolver los problemas. Los
profesionales de enfermera que no puedan desarrollar y aplicar el pensamiento y
razonamiento clnico efectivo, se convierten en parte del problema. Las enfermeras (os)
en general y ms an los profesionales de la prctica avanzada, debemos tomar
decisiones complejas, adaptarse a nuevas situaciones y actualizar continuamente sus
conocimientos y habilidades. Consta este proceso de pensamiento de las etapas
similares al mtodo cientfico. Observacin, clasificacin de datos, extraer conclusiones
lgicas, poner a prueba las hiptesis y dirigir los experimentos.
En otras palabras aplicamos de forma efectiva el proceso de enfermera. Se
podran identificar diferentes estilos de pensamiento; perceptivo, que se describe como
flexible y abierto, le gusta ser espontneo. Intuitivo, que percibe al mundo en general,
busca el significado. Introvertido, piensa para s, obtiene energa de la quietud.
Sensitivo, usa los datos subjetivos y toma decisiones justas. Por lo tanto para obtener
xito en una profesin tan cambiante, necesitamos poder desarrollar habilidades de
razonamiento clnico, pensamiento crtico y reflexivo a la vez que es imperante
mantener unas competencias y dentro de la profesin. Esto nos ayuda a adaptarnos a las
nuevas situaciones, a la toma de decisiones competentes y a la solucin de problemas de
una manera acertada. El juicio clnico es la base del proceso de resolucin de problemas
y en el mbito de la enfermera de prctica avanzada es el mtodo de intervencin o
gestin de cuidados. Consiste en plantear un buen diagnstico y determinar las
intervenciones necesarias para la resolucin de problemas.

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Referencias
La enfermera experta en el cuidado del paciente segn Benner. A.Arreciado
Maran, MJ. Estorado, S Ferrer Frances. Enfermera Intensiva, Vol 22. Issue 3. Julio
2011, Pag.112-116. Recuperado de : www.laenfermeraexpertaenelcuidadodel.org
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J. Vichez Puertas.ISSN: 1885-7124. 26-02-2014. Recuperado de :
www.eccpn.aibarra.org
La Enfermera de Prctica Avanzada: Innovacin y Agente de Cambio. Carlos
Jos Prula de Torres. Enfermera de Prctica Avanzada. Boletn docTutor de Educacin
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Razonamiento clnico, tico y distrs moral de los proveedores de salud.
Hamric, Hanson, Spross. Advace Practice Nursing: an Integrative Aproach. 2011.
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Advance Practice Nursing: Emphasizing Common Roles. Tercera Ed.
Philadelphia: FA. Davis. ISNB-13: 978-0-8036-2274
Ensear Estrategias de Razonamiento y Pensamiento Crtico a estudiantes de
Enfermera. Anna Falc Pegueroles. Barcelona Espaa. 2009. Vol.12. Pag. 68-72.
Recuperado de: www.metasdeenfermeria.com

Indice
Introduccin. ............

1-2

Concepto Razonamiento .. ... 3-4

Pensamiento Crtico en Enfermera 4-5
Razonamiento clnico, tico y distrs moral en los enfermeros de la prctica avanzada
....................................... 7-8
La Enfermera de la Prctica Avanzada:
Innovacin y Agente de Cambio.. 9-12
Habilidades de Razonamiento Clnico en Enfermera.. 13-14
La enfermera experta en el cuidado del paciente crtico segn Patricia Benner .. 15-23
Conclusin . 24
Referencias .. 25