MANUAL DE CALIDAD

Cdigo: MC-2000-001
Versin: 4

TABLA DE CONTENIDO

ASPECTOS PROPIOS DEL MANUAL.......................................................................2

OBJETIVO Y ALCANCE................................................................................................2
EXCLUSIONES ...........................................................................................................2
CONTROL DE MODIFICACIONES ..................................................................................2
REFLEXIONES DE LA DIRECTORA GENERAL ......................................................4
PRESENTACIN DEL INSTITUTO............................................................................6
MISIN......................................................................................................................8
VISIN ......................................................................................................................8
PRINCIPIOS ORIENTADORES .......................................................................................8
FIGURA 1 ORGANIGRAMA INSTITUCIONAL ..................................................................9
SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD ................................................................9
POLTICA DE CALIDAD ..............................................................................................10
OBJETIVOS DE CALIDAD...........................................................................................10
FIGURA 2 INTERACCIN DE LOS MACROPROCESOS .................................................11
Servicio al Usuario MP-2000-005......................................................................12
Direccionamiento Estratgico MP-2000-001 .....................................................16
Desarrollo Cientfico y Tecnolgico MP-2000-007 ............................................18
Desarrollo Integral del Talento Humano MP-2000-004 .....................................21
Apoyo Logstico, Administrativo y Financiero MP-2000-006 .............................24
Alianzas y Clientes MP-2000-003 .....................................................................27
Garanta de la Calidad MP-2000-002................................................................28
GLOSARIO ...............................................................................................................31

REVISO:
Deisy Arrubla Snchez, Asesora de Direccin

Fecha: 2005-11-16

APROBO:
Luisa Porras de Quintana, Directora General
Fecha: 2005-11-16

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Aspectos propios del Manual

Objetivo y Alcance
El presente manual especifica la estructura del Sistema de Gestin de Calidad del
Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta E.S.E.; relaciona los macroprocesos,
procesos y procedimientos generales por medio de los cuales se realizan las
actividades descritas en el sistema de calidad revisado de acuerdo con los
requisitos y lineamientos establecidos por la Norma Tcnica Colombiana NTC-ISO
9001-2000.
Cubre la prestacin de servicios de salud asistenciales en el mbito de la consulta
externa especializada, dermatosis ocupacionales, ciruga ambulatoria, laboratorios
de fotobiologa, clnico y de patologa, as como la generacin de investigacin en
sus campos de accin.
Exclusiones
Teniendo en cuenta las caractersticas propias del Instituto, los siguientes apartados
del captulo 7 de la norma NTC-ISO 9001 han sido excluidos:
7.3 Diseo y Desarrollo, debido a que para la prestacin del servicio no se hacen
especificaciones individuales por paciente. As mismo la prestacin de los servicios
se basa en guas de atencin clnicas basadas en la evidencia y protocolos tcnicos
que respaldan la prctica de los profesionales.
7.5.2 Validacin de los procesos de la produccin y de la prestacin del servicio,
este requisito es una exclusin en todos los servicios del Instituto dado que el
Centro cuenta con controles en sus servicios los cuales permiten identificar y
corregir las deficiencias antes de la prestacin del servicio. As mismo la prestacin
de servicios de salud es de medios no de resultados por cuanto estos ltimos
dependen del estado clnico del paciente.

Control de Modificaciones
El Manual de Calidad se revisa mnimo una vez al ao como parte de la revisin que
hace la Direccin General del Sistema de Gestin de la Calidad, con el apoyo de la
Asistencia de la Direccin General y la(s) persona(s) que delegue la Direccin
General. Los cambios en la normatividad tambin propician la revisin del Manual
de Calidad.

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Los miembros del Comit de Direccin General hacen la divulgacin del manual, y a
su vez son los responsables de la difusin y aseguramiento de la comprensin del
mismo por parte del personal del Instituto.
El original del manual se tiene en medio fsico en el archivo de la Direccin General,
y la copia controlada se ubica en el servidor Saturno, carpeta Gdocumental / 200087.1 Listado maestro de documentos internos / Listado de macroprocesos y manual
de calidad, para consulta de las personas que laboran en el Instituto. Los usuarios y
otros clientes del Instituto, as como los proveedores, tienen acceso al manual a
travs de la Pgina Web institucional.
Una vez la nueva versin del manual es aprobada, la versin anterior en medio
fsico se elimina y se actualiza la del medio electrnico, conservando de forma
permanente una copia de seguridad de la versin anterior. Esto mismo aplica para
los macroprocesos, procesos y procedimientos. Cada dos aos se revisan las guas
de prctica clnica, protocolos tcnicos de laboratorio clnico, enfermera y
fisioterapia.

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Reflexiones de la Directora General

El enfoque de gestin del Instituto ha estado inspirado por el gran sueo de aportar
a la construccin de un mejor pas y un mejor mundo. Nos ha orientado la creencia
de que la empresa es un proyecto humano; hemos tenido una visin sistmica y
coherente de la complejidad, y conciencia planetaria de que toda accin local tiene
impacto global. Somos conscientes de que el lenguaje crea la realidad y, por ello,
hemos trabajado intensamente en el desarrollo del lenguaje, ampliando cada vez
ms la visin y el sentido de nuestro quehacer. Por ser nuestro campo de accin el
de la dermatologa, partimos de los conocimientos de la biologa para aplicar todo
ello en el mundo organizacional. Nos ha inspirado siempre la metfora de la piel.
Iniciamos la construccin de nuestro futuro preferido hace casi 12 aos, cuando nos
propusimos con amor, entusiasmo y dedicacin, empezar a desarrollar lo que hoy
tenemos. Decidimos que los dermatlogos formados en el Instituto tienen que hacer
una diferencia por la educacin integral que reciben, al no limitarse su aprendizaje a
los aspectos tcnicos y cientficos sino a ser personas y ciudadanos diferentes y,
con ello, empezar a producir una transformacin en la sociedad.
Hemos construido una organizacin de aprendizaje. Trabajamos el dominio personal
asegurndonos que cada uno de los miembros del Lleras conoce el propsito
institucional y estableciendo una tensin creativa entre el futuro preferido y el estado
presente de la cosas. Hemos compartido las visiones invitando a todos a participar
en la creacin de la tensin creativa y en la construccin de ese futuro preferido.
En nuestras visiones hemos incluido el sistema ms amplio: la comunidad y el pas,
con el fin de poder influenciar la creacin del ambiente que nos har posible
alcanzar nuestras visiones.
Las etapas que hemos llevado a cabo en la construccin de nuestro sueo son:
o

1993-1994 Gestin preparatoria. Propsito: construir las bases jurdicas y

legales, los espacios arquitectnicos y la dotacin para el funcionamiento
autnomo y esttico del Instituto.

1995 La posibilidad y la bsqueda. Propsito: iniciar la formacin integral

del talento humano y construir una gestin propia para liderar, redisear y
poner en marcha procesos administrativos, financieros y asistenciales,
hasta entonces inexistentes.

1996-1998 Del dicho al hecho. Propsito: vivir una filosofa de

transparencia, entrega, primaca del inters general sobre el particular,
tica y bsqueda del mejoramiento continuo.
1999-2000 Afianzamiento armnico. Propsito: promover acciones que
fomenten la autodisciplina, el afecto, la participacin y el respeto por los
dems.

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2001-2002. Aseguramiento de la calidad. Propsito: orientar esfuerzos

hacia el cierre del ciclo de mejoramiento, ajustando los procesos crticos del
Instituto.

2003-2008 Viajando a las estrellas juntos. Propsito: incorporar

innovaciones en el desempeo presente para producir transformaciones en
la comunidad del Lleras y su entorno, en el pas y en el mundo. Consolidar
un modelo de desarrollo de competencias que incorpore, adems de los
aspectos tcnicos propios de cada actividad, las competencias medulares
para crear significado, relaciones, aprendizaje y cambio.

Hemos querido ser ejemplo en el sector pblico en el sentido de que con

honestidad, transparencia en el manejo de los recursos, trabajo inteligente, amor y
pasin por lo que se hace, es posible conducir una institucin por el camino de la
excelencia.
Para el futuro, queremos proyectarnos internacionalmente; ser reconocidos en el
campo cientfico por nuestros aportes investigativos e impactar socialmente a las
comunidades con la interiorizacin de un paradigma diferente de la belleza y la
esttica, cual es el de piel sana que favorezca la aceptacin de identidad.
Queremos llegar con nuestro mensaje al sector educativo para que nuestros nios
aprendan a crear una vida ms saludable. Soamos con trabajar por la construccin
de la paz participando en la erradicacin de la violencia a travs de la piel

Luisa Porras de Quintana

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Presentacin del Instituto

El Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta fue creado en 1934 durante el
gobierno del presidente Alfonso Lpez Pumarejo con el objeto de constituirse en la
primera institucin pblica dedicada a la investigacin en salud. En sus comienzos
estuvo orientado por el profesor Federico Lleras Acosta. En 1968 se cre, en
convenio con la Pontificia Universidad Javeriana, el postgrado en dermatologa. Su
desarrollo histrico estuvo marcado por la inestabilidad administrativa y financiera,
situacin que se agudiz en 1992 y lo llev a una profunda crisis institucional que lo
tuvo al borde de desaparecer.
Con base en una propuesta presentada en abril de 1993 por la actual directora, el
Ministro de Salud de entonces decidi transformarlo en una Unidad Administrativa
Especial (Ley 60 de 1993). En octubre del mismo ao, la Direccin General del
Centro sustent ante el Ministerio de Salud el Proyecto de modernizacin integral.
Con la promulgacin de la Ley 100 en diciembre del mismo ao se posibilit su
constitucin como Empresa Social del Estado del orden nacional, adscrita al hoy
Ministerio de la Proteccin Social (Decreto 1257 del 20 de junio de 1994). A partir de
1995, el Centro ejerce con personera jurdica, patrimonio propio y autonoma
administrativa y financiera.
Su mxima autoridad es la Junta Directiva presidida por un delegado del Ministro de
la Proteccin Social. Luego encontramos la Direccin General; cuenta con dos
oficinas (Docencia e Investigacin y Control Interno) y tres divisiones (Administrativa
y Financiera, Servicios Ambulatorios y Apoyo Diagnstico). Existen 71 cargos de
planta.
Su actividad se despliega en el campo dermatolgico para la asistencia, la docencia
y la investigacin. Igualmente, acta como ente consultor para la definicin de
polticas nacionales en salud cutnea. Somos reconocidos como lderes en
recuperacin de la salud dermatolgica y aspiramos a serlo en promocin y
prevencin.
Entre los servicios asistenciales prestamos atencin dermatolgica integral en
consulta (dermatologa, medicina interna, gentica, endocrinologa, ortopedia,
ciruga plstica esttica y reconstructiva, anestesiologa), ciruga ambulatoria y
fisioterapia. Tenemos programas especiales de Hansen y Leishmaniasis;
laboratorios de fotobiologa-fototerapia, clnico general y especializado, patologa y
dermatopatologa; trabajo social y farmacia especializada. En el campo docente e
investigativo tenemos programa de posgrado, rotacin en pregrado, educacin por
extensin, educacin a la comunidad y lneas de investigacin en dermatologa
tropical (lepra, leishmaniasis y micologa), dermatosis ocupacionales, fotobiologa y
otras dermatosis.
La oferta de valor diferenciada y apreciada por nuestros usuarios externos y otros
grupos de inters es la siguiente:

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Usuarios externos: calidad e integridad del servicio; infraestructura fsica y

tecnolgica, costos racionales, acceso a informacin educativa y biblioteca
de consulta.

Entes gubernamentales: modelo en la gestin y buenas prcticas; asesora

para definicin de polticas; construccin de auto-sostenibilidad; redes de
apoyo.

Universidades: campo de prctica para las distintas disciplinas; redes de

investigacin; red de bibliotecas.

Industria farmacutica: unidad clnica de investigacin y estudios de

farmacoeconoma.

Entes no gubernamentales: modelo de referencia de buenas prcticas para

sus asociados; participacin en eventos acadmicos y gremiales.

Entidades del sector salud: formacin de talento humano competente.

Institutos de investigacin: trabajos de investigacin conjuntos.

Comunidad: programas educativos de promocin y prevencin en salud.

Proveedores: oportunidad en el pago, relaciones a largo plazo, imagen

institucional.

El Instituto se encuentra ubicado en la Avenida 1 13A - 61, cuenta con una planta
fsica de tres pisos, distribuida en: salas de espera, 22 consultorios, dos quirfanos
para ciruga mayor, un quirfano para ciruga menor, rea clnico quirrgica para
biopsias y procedimientos, fisioterapia, laboratorio clnico y de patologa, laboratorio
de fotobiologa-fototerapia y farmacia. Las diferentes reas cuentan con la dotacin
tecnolgica necesaria para la prestacin de servicios de salud, contamos con la
Certificacin de cumplimiento para IPS dada por la Secretaria de Salud Bogot
dada el 2/7/2004. Igualmente se cuenta con la Licencia de Prestacin de Servicios
en Salud Ocupacional, dada por la Secretaria de Salud de Bogot el 20/12/2004.
Tambin contamos con el Centro de Recursos de Informacin para la Investigacin
y la Educacin - CRIEI -, el cual cuenta con fototeca, hemeroteca, biblioteca
especializada en dermatologa, videoteca, sala de consulta y auditorio.
La cultura Institucional se fundamenta en el proyecto pedaggico, el cual nos invita
a la autoconstruccin, al aprendizaje permanente, a la primaca del bien comn
sobre el bien particular y al autocontrol.

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Misin
Brindar, con calidad humana, servicios especializados en dermatologa.
Sentar las bases para la formacin, la educacin y la investigacin de
acuerdo con criterios de responsabilidad, entrega, voluntad y afecto.
Asesorar al gobierno nacional en la planeacin y ejecucin de estrategias
para la promocin de la salud, la prevencin y el control de las patologas
cutneas.

Visin
El Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta, como Instituto Nacional
de Dermatologa, lder en servicios asistenciales y con proyeccin a nivel
internacional, busca formar integralmente talento humano de alto nivel
cientfico, generador de investigacin, para contribuir a la promocin,
prevencin y recuperacin de la salud cutnea, en procura de mejorar la
calidad de vida del ser humano.

Principios orientadores
Aprender a compartir y convivir
Ser capaces de dar y recibir comprensin, afecto, conocimientos,
limitaciones,
dificultades,
desacuerdos,
conflictos,
proyectos,
satisfacciones, equivocaciones y frustraciones facilita el encuentro entre
los individuos para construir espacios propios que motiven la creatividad y
la productividad dentro y fuera de la Institucin.
Reconocer las capacidades personales y las del otro
Llegar a descubrirse como un ser capaz pero con limitaciones y
necesidades de cambio puede llevar a encontrar que quienes se hallan
alrededor son las personas con las que se requiere interactuar, compartir,
retroalimentarse y complementarse, porque nadie es autosuficiente. El
reconocimiento de las propias capacidades y de las del otro abre espacios
para consolidar la autoestima, la confianza, la credibilidad, la confrontacin
y el respeto.
Voluntad y deseo en lo que se hace
Hacen referencia a la entrega y la pasin que, desde la conviccin interior,
nos impulsan en las tareas que nos proponemos. A partir de este criterio y
de comportamientos y de actitudes coherentes con l, podemos generar
labores placenteras y satisfactorias para cada uno y la colectividad.

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Coherencia entre el pensar, el decir y el hacer

Para encontrarla se requiere de la participacin de cada uno de los
individuos de la Institucin en un proceso que refleje transparencia,
autonoma, comprensin e integridad en la ejecucin de las acciones que
se han propuesto.
Aprender a no saber
Es un proceso autocrtico en el que el individuo escudria su interior para
reconocer sus vacos y carencias personales, conceptuales y
profesionales. Con ello se descubre a s mismo y adquiere confianza para
conseguir vencer el miedo de reconocer sus insuficiencias ante los dems,
para iniciar un verdadero cambio que genere una actitud imaginativa y de
entrega a la produccin de conocimiento.
Desaprender para reaprender
Hemos aprendido que no debemos equivocarnos; pero lo interesante de la
pedagoga actual se encuentra en que necesitamos aprender mediante el
error constructivo. Si aplicamos este principio en forma dinmica y
constante podremos construir mecanismos de trabajo que permitirn el
cuestionamiento, la reevaluacin y el cambio continuos.
Ser competente y no competitivo
Se refiere al crecimiento y la madurez que el individuo va consiguiendo en
los planos personal, conceptual, profesional y social cuando ha habido una
entrega a un proyecto de vida. La consecucin de la competencia est
ntimamente ligada a los seis anteriores principios. De ah que la
competencia se opone a la competitividad, donde el otro se considera
oponente y no el complemento para conformar equipos de trabajo
productivos y solidarios.

Figura 1 Organigrama Institucional

JUNTA DIRECTIVA
COMIT DE
DIRECCIN

COMIT
CIENTFICO
TCNICO

DIRECCIN GENERAL

COMIT DE TICA EN
INVESTIGACION

COMIT DE
AUDITORIA MDICA

COMIT PARITARIO
DE SALUD
OCUPACIONAL

OFICINA DE
CONTROL INTERNO

OFICINA DOCENCIA
E INVESTIGACIN

Sistema de
COMITE DE
ADQUISICIONE
S

Gestin de la
DIVISIN
ADMINISTRATIVA
Y FINANCIERA

DIVISIN DE
APOYO
DIAGNSTICO

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DIVISIN DE
SERVICIOS
AMBULATORIO

COMIT DE
FARMACIA Y
TERAPUTICA

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Calidad
Nuestro sistema se basa en un enfoque por procesos entendido como una serie de
interacciones que nos permiten crear una forma ms inteligente de trabajar.
Contamos con una poltica de calidad, siete macroprocesos y 24 procesos. A
continuacin presentamos nuestra poltica de calidad y los objetivos de calidad que
la acompaan. El cumplimiento de estos se realiza por medio de diferentes
indicadores que se relacionan en el Cuadro de Mando Integral del Instituto y en la
evaluacin de informes internos de los procesos de atencin.
Poltica de Calidad
Mantener un alto ndice de satisfaccin del usuario fundamentado en la
idoneidad del talento humano y la celeridad del servicio a travs de una
gestin efectiva, el anlisis permanente de los diferentes resultados, y el
mejoramiento continuo.
Realizar investigacin en las disciplinas de nuestro campo, en pro de la
generacin de conocimiento.
Propender por el desarrollo integral del talento humano del Instituto, a
travs del dinamismo del Proyecto Pedaggico, cuya base filosfica se
centra en el aprendizaje continuo, la autoconstruccin y la autocrtica.
Facilitar espacios de reflexin y co-construccin encaminados a mejorar la
calidad de vida laboral y personal de los individuos.
Establecer relaciones contractuales fuertes y de mutuo crecimiento con los
proveedores basadas en el compromiso, seriedad, transparencia,
oportunidad y respeto.
Responder al marco normativo del sector salud y otras
permitan desarrollar las labores del Instituto.

normas que

Objetivos de Calidad
o
o
o
o
o

Mantener un alto ndice de satisfaccin del usuario

Gestin efectiva
Realizar investigacin en las disciplinas de nuestro campo
Propender por el desarrollo integral del talento humano del
Instituto
Establecer relaciones contractuales fuertes y de mutuo
crecimiento con los proveedores

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Figura 2 Interaccin de los Macroprocesos

Macroprocesos

Clientes y
Otras partes
interesadas

-Pacientes
-Comunidad
-Residentes
-Universidades
-Gobierno
-SGSS
-Etc.
Requisitos

Direccionamiento
Estratgico

Satisfaccin

Desarrollo C. y T.
-

Procesos
gestin dede

Macroprocesos
Apoyo Logstico
Administrativo y
Financiero
Alianzas y Clientes

Mejora
continua e
innovacin

Macroprocesos
. Servicio al
Usuario
. Desarrollo
Integral del T. H.

Macroproceso
Garanta de la
Calidad

Servicio
Salidas

Clientes y
Otras partes
interesadas

Entradas

La bsqueda de la excelencia es un compromiso permanente de la Directora

General y de los miembros del Comit de Direccin, quienes lideran el Sistema de
Gestin de la Calidad y posibilita la disponibilidad de los recursos necesarios para el
mantenimiento y mejora del mismo.
El compromiso del Comit de Direccin en cabeza de la Directora General se
evidencia en:
o
o
o
o
o
o

Un enfoque de Direccionamiento Estratgico orientado a satisfacer las

necesidades del usuario y otros clientes.
La co-construccin de una cultura de calidad y el espritu de servicio.
La promocin de un pensamiento cientfico.
El establecimiento del proyecto pedaggico, para la formacin de un
personal idneo.
Las revisiones peridicas del Sistema de Gestin de la Calidad.
La promocin y apoyo para la conformacin de un grupo colegiado
conformado por: control interno, auditoria mdica y paramdica, sistema de
informacin y atencin al usuario - SIAU - y la asistencia de direccin como
coordinador, para realizar las acciones de seguimiento al Sistema de
Gestin de la Calidad.

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Servicio al Usuario
MP-2000-005

irigimos nuestros esfuerzos al logro de un mejor servicio.

Este macroproceso es el corazn de nuestro Sistema de Gestin de la

Calidad e interacta de forma permanente con todos los dems procesos del
Instituto. La gestin clnica del Instituto se basa en la integracin de la asistencia, la
docencia y la investigacin.
Nuestros procesos se nutren de forma permanente en el ejercicio de revisin que
realizamos como Escuela de Dermatologa, la cual agrega valor a nuestros
servicios.
La forma en que determinamos los requisitos en relacin con el servicio est basada
en las necesidades de nuestros usuarios, conocidas por medio de: el perfil
epidemiolgico Institucional, la percepcin del usuario del servicio (manifestaciones,
encuestas, grupos focales) y el anlisis de sus expectativas. Tambin se cuenta con
el estudio detallado de criterios de calidad tcnicos en las diferentes reas.
Estos requisitos son nuestros compromisos con el usuario, a saber:
o
o
o
o
o
o
o
o

Amabilidad y respeto en el trato.

Brindar la informacin adecuada de forma oportuna en cualquier punto de
atencin con nfasis en lo concerniente a sus deberes y derechos, su
estado de salud y el plan de cuidado.
Realizar atencin oportuna y gil.
Realizar una atencin mdica idnea y con criterios de racionalidad
cientfica.
Disponer del medicamento dermatolgico.
Garantizar la validez de resultados de laboratorio.
Mantener durante el tiempo reglamentado por la ley los registros mdicos
concerniente a Historia Clnica, resultados de laboratorio y patologa, dado
que son propiedad del usuario.
Minimizar el riesgo durante la realizacin del acto mdico y paramdico.

Para el logro de estos compromisos y como parte de este macroproceso la

Institucin cuenta con cinco procesos: Servicio al Usuario en Consulta Externa
PR-7000-001, Servicio al Usuario en Ciruga PR-7000-002, Servicio al Usuario en
Farmacia PR-7000-003, Servicio al Usuario en Laboratorio Clnico PR-6000-001 y
Servicio al Usuario en Patologa PR-6000-002.

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Cada uno de estos procesos est documentado y ha sido desplegado a nuestros

asociados de valor. Tambin son parte fundamental de nuestro Sistema de Gestin
de la Calidad las guas de prctica clnica realizadas con la metodologa de
medicina basada en la evidencia, y difundidas de manera permanente al personal
mdico de la Institucin. Igualmente los protocolos tcnicos de los laboratorios
clnico y de patologa, de enfermera y de fisioterapia los cuales son difundidos a los
profesionales del instituto.
Otra herramienta que permite el desarrollo ptimo de los procesos de atencin es el
Manual de Bioseguridad, DR-4000-013, cuyo cumplimiento minimiza el riesgo para
el asociado de valor y para el usuario.
Registros Mdicos
Este aspecto es de suma importancia en nuestro ejercicio mdico. En la actualidad
contamos con un Subcomit de Historias Clnicas conformado por la Directora
General, la Jefe de Servicios Ambulatorios, un mdico dermatlogo, un mdico
epidemilogo, la coordinadora de auditoria mdica y el responsable del rea de
archivo de historia clnica. Este subcomit tiene como propsito dar los lineamientos
sobre el manejo del dato mdico en el Instituto y velar por la confiabilidad,
inalterabilidad y seguridad de los mismos. Igualmente los registros mdicos (historia
clnica, resultados de laboratorio clnico y de patologa, placas de histopatologa)
cuentan con su propia serie documental en nuestras tablas de retencin
documental; con este control garantizamos la trazabilidad de los registros del
usuario.
En la actualidad el Instituto realiza el registro de la informacin clnica de forma
automatizada por medio del mdulo de historia clnica. Se cuenta con instrumentos
especficos de captura segn las primeras causas de atencin. En lo referente a los
procesos de laboratorio clnico y patologa nos encontramos en la implantacin del
software.
Proceso de Servicio al Usuario en Consulta Externa PR-7000-001. Su propsito
es brindar servicios de salud especializados de tipo ambulatorio, en pro de mejorar
el estado de salud de los pacientes que asisten al Instituto. Los servicios incluidos
en este proceso son:
o
o
o
o

Consulta mdica especializada de dermatologa, endocrinologa, medicina

interna, gentica, ciruga plstica, ortopedia y anestesia.
Programas de salud pblica: Hansen y Leishmaniasis.
Clnicas especializadas de: erupciones rtmicas paradjicas, laboratorio de
fotobiologa-fototerapia, lceras de miembros inferiores, dermatosis
ocupacionales y farmacopeidemiologa.
Fisioterapia.

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El trabajo en equipo y la interaccin entre el Macroproceso de Desarrollo Integral del

Talento Humano MP-2000-004 y el Macroproceso Servicio al Usuario MP-2000-005
permiten monitorizar y dar respuesta a las necesidades de los servicios
asistenciales, la docencia y la investigacin en lo referente a la disponibilidad de
mdicos especializados en dermatologa.
El seguimiento de este proceso se realiza por medio del monitoreo permanente de
indicadores de calidad: satisfaccin al usuario, tiempos de atencin, oportunidad de
la cita, adherencia a guas de atencin, entre otros.
Proceso de Servicio al Usuario en Ciruga PR-7000-002. Su propsito es brindar
una atencin integral al usuario en el programa de ciruga ambulatoria, teniendo
como fin principal la resolucin de la condicin motivante y la satisfaccin del
usuario. Los servicios incluidos en este proceso son:
o
o
o

Ciruga ambulatoria de: dermatologa, ortopedia y plstica.

Junta de tumores.
Junta quirrgica.

Un factor crtico en la planeacin de este proceso es lo relacionado con el ambiente

de trabajo y las acciones de limpieza y esterilizacin de reas, ropa e instrumental.
Para ello se cuenta con protocolos aprobados por el Comit Cientfico de la
Institucin.
El seguimiento a este proceso se realiza por medio del monitoreo permanente de
indicadores de calidad: satisfaccin al usuario, tiempos de atencin, oportunidad de
la ciruga, adherencia a guas de atencin, ndice de infecciones intra quirrgicas,
complicaciones post quirrgicas, entre otros.
Proceso de Servicio al Usuario en Farmacia PR-7000-003. Su propsito es
brindar servicios farmacuticos de excelente calidad, promoviendo el uso adecuado
de la terapia medicamentosa y servir de apoyo tcnico en la gestin del producto
farmacutico.
El elemento fundamental de este proceso es la dispensacin oportuna de un
producto de excelente calidad tcnica, es por ello que todo el proceso se apoya en
las decisiones del Comit de Farmacia y Teraputica el cual asegura el uso racional
del medicamento en todo su ciclo (prescripcin, adquisicin, almacenamiento y
dispensacin).
En este proceso se incluye el seguimiento a los usuarios que presenten un posible
evento de reaccin adversa a medicamento (RAM) los cuales son canalizados con
el apoyo del Proceso de Consulta Externa PR-7000-001 y el grupo de la clnica de
farmacoepidemiologa.

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El seguimiento a este proceso se realiza por medio del monitoreo permanente de

estos indicadores de calidad: satisfaccin al usuario, tiempos de atencin,
disponibilidad del medicamento.
Proceso de Servicio al Usuario en Laboratorio Clnico PR-6000-001. Su
propsito es apoyar la toma de decisin clnica en la prevencin, diagnstico,
tratamiento y evolucin del paciente y garantizar la atencin y satisfaccin del
usuario desde el momento de solicitud del examen hasta la entrega del resultado.
Este proceso incluye los paraclnicos que se realizan en las reas de: qumica,
hematologa, parasitologa, Hansen, Leishmaniasis, micologa, uroanlisis e
inmunologa.
La calidad del laboratorio en sus fases pre-analtica, analtica y post-analtica
constituye el factor clave de este proceso: para ello se cuenta con controles de
calidad en cada una de sus fases. Otro aspecto importante es la gestin de bienes y
suministros, la cual fue descrita en el Macroproceso de Apoyo Logstico,
Administrativo y Financiero MP-2000-06.
El seguimiento a este proceso se realiza por medio del monitoreo permanente de
indicadores de calidad: satisfaccin al usuario, tiempos de atencin, cumplimiento
en la entrega de resultados y calidad tcnica, entre otros.
Proceso de Servicio al Usuario en Patologa PR-6000-002. Su propsito es
apoyar la toma de decisin clnica en el diagnstico, tratamiento y evolucin del
paciente y garantizar la atencin y satisfaccin del usuario desde el momento de
solicitud del examen hasta la entrega del resultado.
El seguimiento a este proceso se realiza por medio del monitoreo permanente de
indicadores de calidad: satisfaccin al usuario, tiempos de atencin, cumplimiento
en la entrega.

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Versin: 4

Direccionamiento Estratgico
MP-2000-001

or medio de este macroproceso se construyen, difunden y aseguran los

lineamientos estratgicos para orientar los esfuerzos y acciones hacia el futuro
preferido, basados en el liderazgo estratgico y la formulacin de estrategias de
supervivencia y de avanzada.

Con la visin como planeacin en 1993 se formul el direccionamiento estratgico

del Instituto orientado a la prestacin de un servicio de salud de excelente calidad
apoyado en la docencia y la investigacin.
Son marco del direccionamiento estratgico el Decreto 1257 del ao 1994, el
Acuerdo 01 del ao 2003 y el Manual Especfico de Funciones y Competencias
Laborales DR-4000-001, por medio de los cuales se fijan las responsabilidades y
autoridades del Instituto.
El Proceso de Planeacin Estratgica PR-2000-002 forma parte del
direccionamiento, es liderado por el Comit de Direccin en cabeza de la Directora
General quien lo preside.
Planeacin Estratgica PR-2000-002. Busca identificar de forma participativa las
diferentes estrategias (por qu, para qu, quin, cmo, cundo) que nos permitan
alcanzar nuestro futuro preferido.
Contamos con un plan maestro cuatrienal el cual se construye con base en la matriz
DOFA, directrices gubernamentales y monitoreo de indicadores, este plan se
encuentra en concordancia con el Plan Indicativo cuatrienal y anual - los cuales se
presentan al Ministerio de la Proteccin Social -. Estos planes son la base del plan
operativo anual (POA).
El POA se establece por dependencia, cuenta con: metas anuales, el responsable
de las actividades y los indicadores de seguimiento. Est informacin se registra en
un software para tal fin. Es importante sealar que en la planeacin estratgica es
relevante las necesidades de talento humano, recursos fsicos y financieros.

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Versin: 4

Seguimiento al Direccionamiento Estratgico

El papel de la alta direccin en el seguimiento y enriquecimiento del
direccionamiento estratgico es de acompaante y facilitador para que cada vez
sea posible retar los modelos mentales e incorporar innovaciones.
El seguimiento se desarrolla en cada una de las reas y se hace con el monitoreo
de diferentes indicadores. Contamos con informes internos que posibilitan el
seguimiento y la retroalimentacin de indicadores de calidad de la Direccin General
a los diferentes procesos. Tambin se cuenta con el Comit de Control Interno y el
Grupo de Garanta de la Calidad para hacer seguimiento a los diferentes
indicadores y evaluar trimestralmente el cumplimento del POA.
Otro mecanismo utilizado para el seguimiento del direccionamiento estratgico es la
revisin del Sistema de Gestin de la Calidad por la Direccin General. Este se
realiza anualmente y su propsito es evaluar los resultados; le sirven de insumos el
anlisis peridico de informes internos de gestin de los procesos, el consolidado de
satisfaccin del usuario externo, el informe de auditorias internas y externas, los
informes del sistema de control interno, los informes de auditoria mdica, la
evaluacin de competencias del talento humano y el anlisis de acciones
preventivas y correctivas. La evaluacin genera cambios en lo que se planea y en el
mismo sistema.

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Desarrollo Cientfico y Tecnolgico

MP-2000-007

ste macroproceso propende por una organizacin para la ciencia, la educacin y el

desarrollo.

El marco filosfico institucional se basa en la apropiacin social del conocimiento y

la relacin permanente de ciencia y cultura para fomentar el pensamiento cientfico.
Tenemos una infraestructura organizacional para la investigacin y el desarrollo
tecnolgico, que permite ambientes propicios para el aprendizaje y la creatividad.
El liderazgo de este macroproceso est a cargo del comit cientfico, conformado
por la Directora General, el Jefe de la Oficina de Docencia e Investigacin, el Jefe
de la Divisin de Servicios Ambulatorios, el Jefe de Apoyo Diagnstico, el Jefe de la
Divisin Administrativa y Financiera, un representante del cuerpo mdico y el
Coordinador de Investigacin.
Hemos definido lneas de investigacin en temas que constituyen problemas de
salud pblica (Lepra, Leishmaniasis), dermatosis ocupacionales y otras reas
importantes de trabajo como fotobiologa e investigacin social. Adems, estamos
desarrollando nuevas reas como farmacoepidemiologa.
Conocemos el perfil epidemiolgico de nuestros usuarios y con base en l hemos
orientado el programa acadmico, la elaboracin de guas de prctica clnica
desarrolladas con la metodologa de medicina basada en la evidencia y protocolos
de atencin en laboratorio, enfermera y fisioterapia.
Tenemos el Programa de promocin de la salud cutnea y prevencin de la
enfermedad dirigido a la comunidad general, y programas de educacin por
extensin en el campo dermatolgico para los profesionales de la salud del pas.
Los procesos que conforman este macroproceso son: Proceso de Investigacin
PR-4000-002 y Proceso de Gestin de la informacin y el Conocimiento PR-2000003
Proceso de Investigacin PR-4000-002. Su planeacin incluye una revisin a los
proyectos planteados por los grupos de investigacin y la definicin de los recursos
requeridos en estos.
El proceso de investigacin inicia con la presentacin de un anteproyecto el cual se
presenta para aprobacin de la Direccin General, una vez aprobado se elabora el
protocolo de investigacin el cual es retroalimentado en la Oficina de Docencia e

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Versin: 4

Investigacin y presentado a la Direccin Cientfica, al Comit Cientfico y al Comit

de tica en Investigacin para aprobacin.
Este protocolo de investigacin define la pregunta de investigacin, el marco
conceptual, los objetivos de la investigacin a realizar, la metodologa, el plan de
anlisis, los procedimientos administrativos y el presupuesto, entre otros. Se elabora
de acuerdo al DR-4000-003.
La ejecucin, el anlisis y la produccin de los informes finales siguen
procedimientos establecidos en el Proceso de Investigacin PR-4000-002. El
informe final debe estar acorde con los objetivos planteados en el proyecto.
El seguimiento de este proceso se realiza por medio del monitoreo de indicadores
como: cumplimiento del cronograma de ejecucin de los proyectos de investigacin
e investigaciones terminadas, entre otros.
Proceso de Gestin de la Informacin y el Conocimiento PR-2000-003.
Propende por la produccin y anlisis de datos para la generacin de informacin y
transmisin de conocimiento institucional. El mayor logro de este proceso es contar
con un perfil epidemiolgico que permite direccionar la planeacin del Instituto.
Con el convencimiento de que el conocimiento compartido es un activo corporativo
que garantiza la permanencia en el tiempo de nuestra institucin, hemos construido
y desarrollado el sistema de informacin de manera integral - SII - y armnica con
la participacin de todos los miembros de la casa.
Consideramos como principal
criterio de diseo de nuestro
Soporte
sistema
de
informacin
tcnico
integral, el que los datos
producidos sean el soporte
SII
Rediseo de
Gestin del
del mejoramiento continuo de
procesos
conocimiento
la calidad de los procesos
Compartir recursos y
conocimiento
Mejora de procesos
(figura 3). Adems, los datos
deben cumplir con criterios
Figura 3 Sistema de Informacin Integral
de
exactitud,
precisin,
oportunidad, consistencia y
seguridad. La exactitud y la precisin nos garantizan la veracidad de los datos
utilizados. La oportunidad responde a la necesidad de contar con los datos cuando
se requiere realizar los anlisis que proporcionen la informacin que sustenta la
toma de una decisin. La consistencia nos asegura que los datos son los mismos en
todas las reas del Instituto. Las medidas de seguridad previenen la alteracin o
desaparicin de datos o informacin en el momento de ser almacenados,
consultados o transmitidos.
Informacin de calidad

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Versin: 4

El Proceso de Gestin Informtica PR-5000-006 garantiza la infraestructura

tecnolgica que soporta el SII; forma parte el captulo de seguridad informtica, el
cual se despliega por medio de la poltica de seguridad Resolucin 038 del ao
2002 y la normatividad que la actualice.
Otro aspecto relevante del Proceso de Gestin de la informacin y el Conocimiento
es el despliegue de las directrices del direccionamiento estratgico y su
correspondiente seguimiento.
Para ello contamos con estrategias que permiten la comunicacin con nuestros
asociados de valor: una cartelera electrnica y carteleras fijas que sirven para ubicar
cerca de los puestos de trabajo informacin relevante para el desarrollo de
actividades asistenciales, acadmicas o de investigacin. Espacios de informacin
para la accin, como son el Comit de Direccin, Grupos EPIM, entre otros.
Tambin contamos con el correo electrnico interno y externo y documentos como
el Boletn CRIEI y Mi Lleras que nos aseguran la socializacin de la informacin y
del conocimiento.
La comunicacin con el usuario externo es otro propsito del Proceso de Gestin de
la Informacin y el Conocimiento. En la actualidad contamos con dos mdulos de
informacin, carteleras, pgina web, correo electrnico, centro de contactos,
induccin diaria, folletos sobre servicios, Magazn TV Escrito en la piel,
Tegumentum, folletos educativos, participacin en espacios como ferias, reunin
con proveedores, entre otros.

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Cdigo: MC-2000-001
Versin: 4

Desarrollo Integral del Talento

Humano
MP-2000-004

odos los seres humanos queremos hacer una diferencia para nosotros mismos y
para otros y deseamos contribuir a la comunidad de la cual formamos parte. Cuando
encontramos sentido a las cosas, se enciende nuestra chispa interior de la
motivacin.

Para nosotros el hombre es un fin en s mismo y, por ello, desde el inicio de la

transformacin de nuestro Instituto, la gestin humana se ha enmarcado en un
proyecto pedaggico.
Nuestro proyecto pedaggico es un proyecto educativo, el cual integra la formacin
y la capacitacin del talento humano para su crecimiento integral y para asegurar
que permanentemente est desarrollando las competencias necesarias para ser
cada vez un mejor ser humano y un profesional ms competente, que pueda innovar
en su gestin y garantizar la prosperidad sostenible del Instituto. Buscamos que el
trabajo en el Instituto sea parte del proyecto de vida de cada uno de sus miembros.
Nuestro cdigo de tica se refleja en los principios orientadores, los cuales son
compartidos y vivenciados durante el que hacer diario.
Dado que somos una institucin universitaria y formamos mdicos dermatlogos,
por medio de este macroproceso establecemos los lineamientos para su formacin.
Sabemos que el talento humano constituye la garanta de permanencia institucional
y es pilar de su desarrollo, por ello hemos identificado dos procesos por medio de
los cuales se implementa este macroproceso: Proceso de Apoyo a la Gestin del
Talento Humano PR-4000-003 y el Proceso de Formacin y Desarrollo del Capital
Humano PR-4000-001.
Proceso de Apoyo a la Gestin del Talento Humano PR-4000-003. Su propsito
es garantizar la seleccin, vinculacin y contratacin del talento humano, as como
la gestin para garantizar la seguridad social del mismo.
La seleccin de las personas se realiza con base en la normatividad establecida
para ello en la actualidad se encuentra en implementacin la Ley 909 de 2004 y los
diferentes decretos reglamentarios, lo anterior establece que los procesos de
seleccin se realice por medio de la Comisin Nacional del Servicio Civil.

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Versin: 4

El Instituto ha ajustado su Manual de Especifico de Funciones y Competencias

Laborales DR-4000-001 el cual establece las funciones, conocimientos bsicos,
requisitos y experiencia, niveles de autoridad y competencias comunes a los
servidores y especificas por nivel.
Como parte de este proceso contamos con el Programa de Salud Ocupacional y
Bienestar Social el cual enfoca sus acciones para generar un clima laboral propicio
al crecimiento que no slo se observe en el individuo y en la Institucin, sino en el
ambiente familiar y social que rodea a cada uno de los integrantes de la Familia
Lleras. Le damos especial importancia al ambiente fsico, esttico y seguro, y a los
rituales y actividades ldicas que generen bienestar.
Contamos con un grupo de bienestar social enmarcado en el Proceso de Apoyo a la
Gestin del Talento Humano PR-4000-003 acompaado por la Divisin
Administrativa y Financiera y por la Oficina de Docencia e Investigacin quienes
anualmente proponen las actividades que se van a desarrollar y velan por la
ejecucin de las mismas. Hacen parte de nuestro programa de bienestar: el plan de
capacitacin anual para los funcionarios, las actividades de integracin de la
institucin (conversatorios trimestrales, celebracin de fin de ao), actividades
ldico-culturales y el programa de salud ocupacional.
El programa de salud ocupacional se orienta prioritariamente a la promocin y la
prevencin de enfermedades y accidentes de trabajo. La planeacin se realiza de
forma anual y tiene como base el anlisis de factores de riesgo y ambientes de
trabajo, est es presentada por la coordinacin de salud ocupacional a la Direccin
y construida con el Comit Paritario de Salud Ocupacional y la ARP.
Tambin se revisan el manual de bioseguridad, higiene postural, vacunacin,
puesta en operacin de las brigadas de emergencia y capacitacin en salud
ocupacional.
Proceso de Formacin y Desarrollo del Capital Humano PR-4000-001. Tiene
como propsito fortalecer y promover las competencias del talento humano. En este
proceso abordamos la induccin, reinduccin y capacitacin de nuestros asociados
de valor.
Como parte de la induccin, se realiza una bienvenida a cargo de la Direccin
General y de la Oficina de Docencia e Investigacin, en donde le entregamos a los
nuevos asociados de valor una carpeta, que le sirve de gua permanente, con los
textos de la misin, la visin, la poltica de calidad, los principios orientadores y el
material informativo. Se realiza el reconocimiento humano y fsico de las diferentes
reas y se contagia de la vivencia institucional. En cada dependencia se realiza una
induccin especfica en el puesto de trabajo.

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Cdigo: MC-2000-001
Versin: 4

Anualmente, cada persona identifica sus necesidades de capacitacin y reinduccin

teniendo en cuenta los propsitos del periodo y las evaluaciones de desempeo y
competencias. En espacios con las gerencias medias, se analizan y concretan las
necesidades de capacitacin; luego, la Oficina de Docencia e Investigacin evala,
retroalimenta y consolida el plan de necesidades de capacitacin o reinduccin
individual o colectiva, para revisin por parte de la Direccin General.
Una vez iniciada la ejecucin del plan, todo funcionario que recibe capacitacin
realiza una evaluacin de la misma, mediante instrumentos diseados para tal
efecto y se registra esta informacin en una base de datos.
El monitoreo de este macroproceso se realiza de forma directa por medio de
indicadores cuantitativos como nmero de personas capacitadas y cualitativos como
percepcin de la capacitacin. Tambin por medio de indicadores indirectos como el
logro de los resultados propuestos en los planes de accin y en el cumplimento de
la poltica de calidad.

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Cdigo: MC-2000-001
Versin: 4

Apoyo Logstico, Administrativo y

Financiero
MP-2000-006

ste macroproceso da el soporte logstico y financiero de la Institucin para el ptimo

desarrollo de nuestra misin

Conformado por los siguientes procesos de: Gestin Documental PR-5000-001;

Gestin de Bienes y Suministros PR-5000-002; Gestin de Mantenimiento PR-5000003; Gestin Metrolgica PR 5000-005; Gestin Informtica PR-5000-006; Proceso
de Contratacin PR-2000-011; Gestin de Ingresos PR-5000-007 y Gestin de
Egresos PR-5000-008.
Gestin Documental PR-5000-001. Su propsito es establecer las directrices de la
gestin documental, desde la produccin o recepcin, la actualizacin, el trmite, la
distribucin, la consulta, la retencin, el almacenamiento, la recuperacin, la
proteccin, la preservacin temporal hasta la disposicin final de los documentos.
As mismo garantizar el ciclo vital del documento y los registros en cada fase del
archivo, y la inalterabilidad de estos con el fin de conservar el patrimonio
documental e histrico de la Institucin.
Figura 4 Pirmide Documental
En el ao de 1998 se cre el
Comit de Archivo responsable
del
Proceso
de
Gestin
Documental PR-5000-001 y en
el ao 2000 fueron aprobadas
nuestras Tablas de Retencin
Manual de
Documental por el Archivo
Calidad
General
de
la
Nacin,
Macroproceso
fortalecindose de est forma el
control de registros.
Proceso

Durante la revisin del proceso

POE, Gua de Prctica Clnica,
de gestin documental PR-5000Protocolo tcnico de laboratorio,
001 realizada en el ao 2002enfermera y fisioterapia.
2003, se estableci la pirmide
documental del Instituto. Cada
Formato y Especificacin
rea design un administrador
Documento de Referencia
documental responsable del
engranaje
del
control
de
documentos y el control de registros. La copia controlada de los documentos se
encuentra en medio electrnico en el servidor Saturno.

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Cdigo: MC-2000-001
Versin: 4

La caracterizacin de los macroprocesos permite identificar la razn de ser y el ciclo

PHVA, los procesos se describen de acuerdo al 5W 1H y los procedimientos
operacionales estndar -POE- identifican las condiciones mnimas y el cmo se
realiza la actividad. Tambin contamos con diferentes documentos que formalizan
las acciones cientficas del Instituto.
Gestin de Bienes y Suministros PR-5000-002. Este proceso es un pilar
fundamental para nuestro sistema de gestin de la calidad y tiene como propsito
dar respuesta a los requerimientos formulados por las reas, primando la calidad de
los insumos, en su escogencia.
Es parte importante de este proceso la construccin del plan anual de compras el
cual se realiza de forma participativa y establece las especificaciones del insumo,
equipo o servicio.
Dicho plan lo definen las dependencias consultando el comportamiento histrico, las
variables que generaron cambios, el perfil epidemiolgico y demogrfico de los
pacientes, las expectativas de crecimiento del mercado, los proyectos de expansin
institucional y los criterios tcnicos basados en la experiencia clnica, entre otros.
Posteriormente, es analizado por la Directora General quien preside el Comit de
Farmacia y Teraputica y el Comit de Adquisiciones y Suministros, en estos
espacios se realiza evaluacin y aprobacin del plan. Si existe una necesidad no
contemplada en la planeacin inicial est se revisa y se realiza una solicitud por
fuera del plan de compras siguiendo el PC-5000-054.
La invitacin a los proveedores se planea en los comit citados anteriormente, las
acciones a seguir tienen como parmetros: las cuantas (segn la cuanta y por
normatividad pblica, la invitacin se debe realizar por medio de la pgina web) y las
caractersticas del insumo o servicio. La seleccin de los proveedores se basa en la
evaluacin tcnica y administrativa la cual es presentada en Comit de Farmacia y
Teraputica (en caso de medicamentos) y en el Comit de Adquisiciones y
Suministros, donde se elige el proveedor.
Durante la recepcin de los insumos o equipos se realiza recepcin tcnica para
garantizar que se cumpla con la solicitud realizada. Igualmente se realiza evaluacin
(tcnica y administrativa) de proveedores de insumos, equipos y servicios de apoyo.
Se han establecido especificaciones para las condiciones de almacenamiento que
garantizan la preservacin de los insumos.
Proceso de Contratacin PR-2000-011. Su propsito es garantizar que la
contratacin en la Entidad se realice bajo los parmetros legales y de manera
oportuna, a fin de que la Institucin funcione adecuadamente.

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Cdigo: MC-2000-001
Versin: 4

Gestin de Mantenimiento PR-5000-003: Basado en la prevencin da los

lineamientos para asegurar el adecuado funcionamiento, manejo y conservacin de
los equipos biomdicos, no biomdicos, as como de la infraestructura fsica del
Instituto.
Tenemos un plan anual de mantenimiento preventivo que se ha constituido en la
herramienta fundamental de este proceso. Desde 1995, el mantenimiento de las
instalaciones fsicas se realiza por medio de outsourcing.
Un aspecto primordial considerado es la seguridad del ambiente fsico, por ello se
cuenta con un sistema de seguridad fsico y de incendios, el cual se engrana con el
sistema de seguridad informtica.
Gestin Metrolgica PR-5000-005. Su propsito es asegurar la uniformidad y la
forma de alcanzar la exactitud requerida de los equipos utilizados en los diferentes
procesos, garantizando la trazabilidad de las mediciones, manteniendo todos los
equipos de medicin, inspeccin y ensayo bajo parmetros controlados. Para ello
contamos con un plan de metrologa el cual se revisa de acuerdo a la programacin
del rea.
Gestin Informtica PR-5000-006. Su propsito es garantizar la infraestructura
tcnica (hardware y software) para dar respuesta a las necesidades del sistema de
informacin integral. As mismo por medio de este proceso se operativiza la poltica
de seguridad informtica del Instituto.
Proceso Gestin de Ingresos PR-5000-007. Su propsito es administrar de
manera eficiente los ingresos de la institucin, garantizando el seguimiento y control
de las metas de ingresos anuales por la venta de bienes y servicios, situados de
aportes de la nacin y captacin de recursos de capital por rendimientos financieros
de inversiones.
Proceso Gestin de Egresos PR-5000-008. Su propsito es planear y ejecutar de
manera eficiente los recursos financieros asignados para cada vigencia fiscal,
permitiendo el soporte financiero para el cumplimiento de la misin institucional. Un
aspecto importante de este proceso es la vigilancia y el control que durante el
mismo se ejerce en la ejecucin del gasto. Igualmente el desarrollo del sistema de
costos, el cual es pieza fundamental del sistema de informacin financiero para la
toma de decisiones.

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Cdigo: MC-2000-001
Versin: 4

Alianzas y Clientes
MP-2000-003

uscamos establecer relaciones ganar ganar ganar permanentes en el tiempo en

pro de fortalecer el desarrollo institucional y el aporte social a la comunidad
colombiana.

Hemos fortalecido este macroproceso en pro de lograr un mayor dinamismo en

nuestras interacciones con el entorno. Nuestros asociados de valor son
competentes para generar redes de conversaciones que favorezcan nuestro
desarrollo cientfico y tecnolgico.
Afianzamos las acciones de cooperacin internacional y nacional en los diferentes
objetivos misionales - prestacin de servicios de salud, docencia e investigacin.
Para ello trabajamos en equipo con asociados de valor de diferentes dependencias
con el fin de identificar posibles cooperantes, fortalecer nuestra capacidad gestora y
lograr diferentes recursos en pro del bien comn.
Establecemos relaciones de cooperacin con diferentes entidades entre ellas
nuestros proveedores, los cuales son contemplados en el proceso de gestin de
bienes y suministros.
Forma parte de este macroproceso el Proceso de Mercadeo Social PR-2000-010
establecido para buscar clientes, que sean empresas cuya filosofa de atencin al
usuario sea coherente con la filosofa de servicio del Instituto, para que se cumpla
con los compromisos adquiridos con el usuario.
Los lineamientos establecidos para las tarifas de contratacin tienen como
parmetros los costos de los servicios y el marco legal de tarifas del pas para el
sector salud. Otro aspecto que se tiene en cuenta para la contratacin es la
capacidad del Instituto para prestar los servicios ofrecidos, la cual es analizada con
los diferentes responsables de los servicios antes de comprometernos.
Tambin se establecen canales directos de comunicacin con la empresa
cooperante.

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Versin: 4

Garanta de la Calidad
MP-2000-002

l monitoreo, la evaluacin y retroalimentacin nos permite mejorar nuestro quehacer

diario.

El Macroproceso de Garanta de Calidad MP-2000-002 tiene como objetivo

establecer los mecanismos que permitan el monitoreo, evaluacin y
retroalimentacin de los diferentes macroprocesos y procesos del Instituto.
Nuestra filosofa se basa en el autocontrol entendido como la asuncin de la
responsabilidad individual para reflexionar sobre el logro de resultados exitosos y el
abordaje de los eventos no esperados. Este macroproceso se cimienta en el
compromiso de hacer las cosas bien desde la primera vez.
Este macroproceso integra diferentes sistemas, y actores tales como: el sistema de
control interno, el sistema de informacin y atencin al usuario - SIAU - y la auditoria
mdica, paramdica y del servicio. Incluye cinco procesos cuya interaccin permite la
retroalimentacin del sistema de gestin de la calidad.
Proceso de Monitoreo de la Voz del Usuario PR-2000-009. Su propsito es
conocer, identificar e interpretar las necesidades y expectativas de los usuarios
(internos y externos), promoviendo el desarrollo de acciones que garanticen el
mejoramiento continuo en la prestacin de los servicios.
Este proceso se desarrolla por medio de nuestro Sistema de Informacin y Atencin
al Usuario - SIAU - iniciado en 1994. Con la premisa El SIAU somos todos nos
hemos comprometido con el establecimiento de medios de comunicacin
permanentes con el usuario que favorezcan la participacin ciudadana y nos
permitan identificar y conocer las necesidades o requerimientos presentes y futuros
de nuestros usuarios.
Algunos mecanismos utilizados para conocer la voz del usuario son: encuestas de
percepcin de la calidad del servicio, grupos focales, encuestas de seguimiento para
conocer su fidelidad.
Tambin contamos con un sistema de anlisis de manifestaciones del usuario
(quejas, sugerencias, felicitaciones, peticiones) que nos permite de forma
permanente tomar acciones en pro de cumplir con nuestros compromisos.

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Cdigo: MC-2000-001
Versin: 4

La planeacin de este proceso es participativa y se cuenta con un Comit SIAU, una

de cuyas funciones es canalizar las diferentes propuestas para el diseo de los
mecanismos de comunicacin con el usuario.
Los resultados obtenidos del anlisis de las interacciones con los usuarios se
divulgan en los grupos EPIM, y en reuniones de seguimiento con la Directora
General quien hace un monitoreo permanente de la voz del usuario.
Con este proceso nos damos cuenta del cumplimiento de nuestros compromisos con
el usuario y obtenemos informacin importante para su revisin y mejoramiento.
Proceso de Auditorias Internas PR-2000-007. Su propsito es realizar revisiones
sistemticas del sistema de gestin de la calidad en pro de realizar un diagnstico y
generar recomendaciones de mejora.
En este proceso se establecen directrices para la realizacin de auditorias:
programacin anual de auditoras, criterios de programacin de auditoras
especiales y difusin del programa de auditoras, entre otros.
El auditor comunica directamente a los responsables del proceso auditado los
resultados de las auditorias y presenta un informe a la Directora General.
Forma parte del proceso de auditora interna:
o
o

Las acciones de auditora mdica, paramdica y del servicio, la cual se

realiza de forma participativa mediante la auditoria de pares, y su esencia
se centra en la evaluacin y retroalimentacin del acto mdico.
La auditoria de autoevaluacin de estndares de habilitacin y las dems
auditoras que se desarrollen con el nimo de fortalecer el sistema de
gestin de la calidad.

Proceso de Seguimiento y Medicin de los Procesos PR-2000-008. Su propsito

es mantener el equilibrio organizacional determinando en forma sistmica y
sistemtica el estado real de los procesos institucionales con el fin de generar una
acertada toma de decisiones.
Hemos identificado indicadores que permiten hacer seguimiento a los resultados. El
anlisis de estos indicadores se inicia en el puesto de trabajo y en diferentes
instancias como son: las gerencias medias y la Direccin General. Todos ellos se
condensan en el tablero institucional de indicadores como resultado del proceso de
seguimiento y medicin.

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Cdigo: MC-2000-001
Versin: 4

Un aspecto relevante del seguimiento es la evaluacin anual del Sistema de Control

Interno realizado con la herramienta del Departamento Administrativo de la Funcin
Pblica, esta metodologa recoge por medio de la aplicacin de una encuesta
estructurada la percepcin de los asociados de valor sobre cuatros aspectos
(Ambiente de control, Administracin del Riesgo, Operacionalizacin de elementos,
Documentacin y Retroalimentacin).
Control del Servicio No Conforme PR-2000-006. Su propsito es establecer los
lineamientos y controlar el cumplimiento de los atributos de calidad de los servicios
(productos) del Instituto.
Se cuenta con lineamientos especficos para el trato del servicio no conforme, el
anlisis del servicio no conforme se comunica a la Direccin General por medio del
informe de gestin de las dependencias, lo cual permite el seguimiento desde la
Direccin.
Como parte de la seguridad del acto mdico y paramdico registramos y hacemos
seguimiento a los imprevistos mdicos y paramdicos, esto nos permite aprender de
los eventos no esperados y establecer acciones de mejora del sistema de gestin de
la calidad.
Proceso de Accin Preventiva y Correctiva PR-2000-005. Su propsito es
garantizar el aprendizaje y la mejora de los diferentes procesos por medio de la
identificacin de posibles causas de desviacin, el establecimiento y ejecucin de
planes de acciones (preventivas, correctivas o ambas). Para este ltimo analizamos
la informacin proveniente del monitoreo de la voz del usuario, de las auditoras
internas y de los indicadores de gestin, entre otros.

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Cdigo: MC-2000-001
Versin: 4

Glosario
Asociado de Valor: personas que con nuestra labor agregamos valor al Instituto.
Celeridad: prontitud, rapidez, velocidad.
EPIM: reuniones peridicas de las dependencias encaminadas a la Evaluacin,
Planeacin, Informacin y Motivacin.
Idoneidad del talento humano: desarrollo de competencias profesionales y
medulares en los asociados de valor.
SGSSS: sigla utilizada para identificar el Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
SIAU: sigla del Sistema de Informacin y Atencin al Usuario.
Usuario: cualquier individuo, familia, grupo y/o comunidad (interno o externo a la
organizacin) que recibe cuidados, servicios o tratamientos de la organizacin.

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