SINDROME INTESTINO IRRITABLE

Serotonina: El 95% de la serotonina del cuerpo humano est

en el tracto gastrointestinal, principalmente en las clulas
enterocromafines (90%) y en menor proporcin (10%) en las
neuronas entricas.
Hay por lo menos 14 clases de receptores de 5HT con diversas
funciones tanto en el sistema nervioso central y el perifrico..
En el SII los principales receptores son los 5HT3 y 5HT4.
La accin de la 5HT termina cuando es removida del espacio
intersticial mediante recaptacin por accin del transportador
de serotonina.

 La 5HT tiene un papel fundamental en la regulacin de la

motilidad, secrecin y sensibilidad del tracto
gastrointestinal a travs de la activacin de numerosos
receptores distribuidos ampliamente en los nervios
entricos y aferentes sensoriales
Acciones: contraccin del msculo liso al estimular nervios
colinrgicos o relajacin por estimulacin de neuronas
inhibidoras que liberan xido ntrico.
La 5HT se libera en la mucosa tanto las neuronas
sensoriales intrnsecas como las extrnsecas. En las
primeras inicia reflejos peristlticos y secretorios a travs
de receptores 5HT4 y las ltimas modula la sensibilidad va
receptores 5 HT3.

 Los receptores 5HT4 estn localizados sobre las clulas

enterocromafines, musculares lisas, y sobre las
neuronas. La liberacin de 5HT de las clulas
enterocromafines, es uno de los iniciadores de la
peristalsis a travs de los 5HT4 sobre los eferentes
primarios.
Los receptores 5HT3 estn distribuidos sobre las
neuronas motoras entricas, terminales perifricas de
aferentes viscerales y en el sistema nervioso central
(centro del vmito). El antagonismo de esos receptores
reduce el dolor visceral, el trnsito colnico y las
secreciones del Intestino delgado.

Cuadro Clnico

 Drogas que modulan la motilidad intestinal

Drogas que modulan la sensibilidad visceral
Otros Tratamientos

Motilidad Intestinal: Antiespasmodicos

Anticolinergicos: Atenua la contraccin muscular: Hioscina.
Agentes relajantes directos del musculo liso: Antagonista Opiceo Kappa
periferico: Trimebutina, actua sobre la miofibrilla del msculo liso reduce
tono y peristaltismo aliviando espasmo sin alterar significativamente la
motilidad
Agentes bloqueadores de canales de calcio: causa relajacion muscular,
reduce el indice de motilidad, disminuye el reflejo gastrocolico y modifica el
transito colonico: Bromuro de pinaverio y B. Otilonio.
Agonista de receptores 5HT4: Prucaloprida. Aumenta la frecuencia
defecatoria.

Hepatocarcinoma
El carcinoma hepatocelular es un tumor maligno
derivado de los hepatocitos y es el tumor
primario del hgado ms frecuente.
1 milln de casos nuevos cada ao.
Representa el 4.1 % de las neoplasias malignas.
Amplia variacin geogrfica:
Mayor concentracin en pases asiticos y algunos
africanos con incidencia de hasta l50 casos por 100
000 habitantes (50%de los cnceres en esa rea)
En occidente tasa es de 2 a 3 casos por 100 mil
habitantes.

HCC avanzado:
Mal pronstico
7080% de los pacientes con HCC presentan enfermedad intermedia/avanzada al diagnstico.

El pronstico de pacientes con enfermedad avanzada es malo:

supervivencia global (SG)
SG (%)
Estado de la enfermedad

1 ao

2 aos

3 aos

Intermedio

80

65

50

Avanzado

29

16

Factores de riesgo

Hepatitis B
Hepatitis C.
Toxinas: Aflatoxinas.
Alcohol.
Cirrosis hepatica de otra etiologia

Patognesis del HCC

Alcohol

HBV

Dao heptico
crnico

Obesidad

HCV
Regeneracin
hepatocitos

Otras toxinas
(ej: aflatoxina B1,
tabaco)

Cirrosis
Displasia
preneoplsica

Alteraciones
genticas
CHC

HEPATOCARCINOGENESIS
Hgado cirrtico: fibrosis + amplio espectro de
lesiones nodulares.

ndulo
regeneracin

ndulo displsico

Hepatocarcinoma

Se aconseja el screening del HCC en los siguientes casos:

Varones asiticos 40 aos y mujeres asiticas 50 aos
portadores del VHB.
Pacientes cirrticos con VHB.
Historia familiar de HCC.
Africanos > 20 aos.
Pacientes cirrticos por alcohol, VHC, hemocromatosis,
cirrosis biliar primaria o cualquier hepatopata inflamatoria
como deficiencia de alfa-1-antitripsina, esteatohepatitis no
alcohlica y hepatitis autoinmune.

Alfafetoprotena:
Componente protenico muy importante del plasma fetal.
La expresin o aumento en las cifras de AFP es notable en
pacientes con HCC.
Niveles mayores de 500 ng/ml son casi diagnsticos.
50 a 70% con CH tienen concentraciones elevadas de AFP.
Otras malignidades: Carcinoma de clulas germinales y,
rara vez, carcinoma pancretico y gstrico.
Las concentraciones de AFP tienen importancia pronstica,
siendo la supervivencia media de los pacientes negativos
para AFP significativamente mayor que la de pacientes con
valores altos.

Cuadro Clnico

Malestar general.
Prdida de peso.
Ascitis refractaria.
Hepatomegalia.
Progresin de la insuficiencia heptica.
Dolor abdominal CSD.
Masa palpable
En pacientes hepatpatas la aparicin sbita y sin
causa aparente de dolor abdominal, prdida de peso,
fiebre, hepatomegalia o ascitis debe hacer sospechar
CH

Cuadro Clnico
Sndromes paraneoplasicos:
Hipoglicemia.
Eritrocitosis.
Hipercalcemia.
Diarrea acuosa grave.
Manifestaciones cutneas: Dermatomiositis,
Pnfigo folceo, Porfira cutnea tarda

Diagnstico por imagenes

US:
Imgenes hipoecoicas, encapsuladas y con
sombra acstica.
En ocasiones aparecen como alteraciones
inespecficas de la ecogenicidad, por lo que
resulta difcil diferenciarlas del dao
hepatocelular crnico.
Sensibilidad (60-80%), Especificidad (45-96%) La
sensibilidad en lesiones menores de 2 cm es baja.
Realizar cada 6 meses en pacientes hepatpatas

 Tomografia: Sensibilidad del 68% con

especificidad de 93%, se utiliza para precisar
las alteraciones vistas en el US
RM Es ms eficaz que la TC para diferenciar el
CH de ndulos de regeneracin

Tratamiento
La reseccin heptica es la primera opcin
teraputica
curativa para el HCC.
Estara indicada en:
Tumores nicos hepticos (en general no hay lmite
de tamao como criterio de seleccin).
Sin invasin vascular.
Sin hipertensin portal.
Con buena funcin heptica y bilirrubina normal.

Trasplante heptico
El TH es la segunda opcin teraputica curativa para
el HCC. Estara indicado en pacientes no candidatos a
reseccin que presentaran los criterios de Mazzaferro:
a) tumor nico 5 cm; b) tres tumores, ninguno mayor
de 3 cm; c) sin invasin vascular, y d) sin metstasis
ganglionares ni a distancia

Cncer Colorrectal
Epidemiologia CCR
Cancer ms frecuente del tubo digestivo.
Per: 2.000 casos cada ao y 1.100 pacientes
encuentran la muerte.
Segn la OMS, el CCR registra 677.000 muertes
anualmente.
95% casos: lesin precursora: plipo.

Factores de Riesgo CCR

Factores de riesgo no modificables:

Edad (>50 a)
Antec. personal de CCR o plipos adenomatosos
Antec. personal de EII
Antecedentes familiares de CCR
Sndromes hereditarios
Poliposis adenomatosa familiar (FAP)

CCR hereditario no asociado a poliposis (HNPCC)

Antecedentes tnicos y raciales
Judos de Europa oriental (Ashkenazi)
Raza negra en USA

Factores relacionados con el estilo de vida:

Alimentacin (carnes rojas y carnes procesadas)

Inactividad fsica
Obesidad
Tabaquismo
Consumo excesivo de alcohol
Diabetes tipo 2

Factores con efectos inciertos y controversiales:

Tratamiento previo para otros cnceres.

Patogenia
Carcinogenesis colorrectal: Fearon y Vogelstein progresion
desde adenoma hasta carcinoma va acompaada de
alteraciones geneticas definidas y reproducibles, como la
inactivacion del gen APC, la activacion del gen K-ras y la
mutacion del gen p53

Mutaciones genticas hereditarias

Mutacin del gen supresor tumoral APC
Poliposis Adenomatosa Familiar (FAP)
Sndrome de Gardner.
Mutacin del gen supresor tumoral STK-11
Sndrome de Peutz-Jeghers

Mutaciones de enzimas reparadoras del ADN

MLH1, MSH2, MSH6 PMS2 en el HNPCC o Sd. de Lynch

Presentacin del CCR

Espordico: No historia familiar, 70% de CCR.
Hereditario: Menos del 10% dos categoras:
Con Poliposis: Poliposis adenomatosa familiar (PAF) y sndromes
de poliposis hamartomatosa (sndrome de Peutz-Jeghers)
Sin poliposis: el cncer colorrectal hereditario no polipoideo
(CCHNP, sndrome de Lynch).

Familiar: Hasta el 25% de casos. Un familiar de

primer grado afectado aumenta el riesgo de
desarrollar CCR un 1,7% respecto a la poblacin
general.

Comparacin
Caractersticas

Poliposis Adenomatosa Familiar

Cncer Hereditario sin poliposis

Incidencia

1 en 6000 13000

1 en 10000

Penetrancia

Casi del 100% (forma clsica)

90%

Herencia

Autosmica dominante

Autosmica dominante

Genes Involucrados

Riesgo de desarrollar el cncer:

APC (5q21)

100%

MSH2 (2p22)
MLH1 (3P21)
PMS 1 (2q31)
PMS 2 (7p22)
MSH 6 (2p16)
75%

Localizacin CCR

Histologa CCR
95 % ADENOCARCINOMAS
5%

Epidermoides
Linfomas
Sarcomas
Carcinoides
Melanomas

CCR Temprano
CCT se presenta con varias morfologas.
Kudo: Clasificacin similar a la existente para cncer gstrico temprano.
La mayora se presentan en el recto y, en menor porcentaje, en el colon
derecho.

Clnica CCR: por localizacin

Colon izquierdo
Rectorragia
Cambio ritmo intestinal
Dolor abdominal (cuadro suboclusivo)

Colon derecho
Anemia
Masa abdominal

Recto
Rectorragia
Cambio ritmo intestinal ,tenesmo
Masa rectal

Diagnstico diferencial
Estenosis
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Colitis isqumica
Diverticulitis

Masa abdominal
Plastrn apendicular

Vas de diseminacin
Directa
Circular y en profundidad
Estenosis luz intestinal
Invasin estructuras y rganos vecinos

Linftica
Intramural: parietales del colon o paraclicos
Intermedia: arterias clicas y sigmoides
Extramural: vena mesentrica inferior y superior

Hematgena
Colon Hgado: vena mesentrica superior
Recto Hgado: vena hemorroidal superior
Pulmones: venas hemorroidales media e inferior

Diagnstico: tcnicas utilizadas

Rx con enema opaco

Defecto de replecin
Formas vegetantes

Zona de estenosis
Corazn de manzana

Colonoscopia
Visin directa de la lesin
Mtodo ms sensible
Permite toma de biopsia

Colonoscopia en el CCR
Localizacin
Recto: distancia del canal anal
Otras localizaciones: estimacin aproximada del segmento

Apariencia
Forma: posibilidad de teraputica endoscpica
Etiologa: certeza solo con estudio histolgico

Tamao (longitud)
Posibilidad de teraputica endoscpica

Estado de la luz colnica

Estenosis pero permite paso del endoscopio
Estenosis significativa: no permite paso del endoscopio

Lesiones sincrnicas
Obligacin de intentar valorar todo el colon

Tipos CCR segn aspecto macroscpico

Ulcerado
El ms frecuente
Tendencia a obstruir

Polipoide o vegetante
Masa intraluminal

Infiltrante
Engrosamiento pared intestinal
Aumento tejido fibroso

Coloide
Voluminoso y blando
Clulas secretoras de moco

Estudio de extensin
Ecografa abdominal
Metstasis hepticas
Masa abdominal

Rx trax
Metstasis pulmonares

Ecoendoscopia o
Ecografa endorrectal
Afectacin capas de recto
Deteccin de adenopatas peritumorales
Penetracin en pared rectal

T1 Lmina propia o submucosa

T2 Muscular propia
T3 Adventicia
T4 rganos vecinos

Ganglios peri-rectales
N0 No ganglios
N1 Si ganglios

Mayor sensibilidad y especificidad que TC

Problema con tumores muy estenosantes

Estadio
0

Tis

N0

M0

T1 2

N0

M0

T3
T4

N0
N0

M0
M0

T1 2
T3 4
T1 4

N1
N1
N2

M0
M0
M0

T1 4

N1 -2

M1

II
A
B

III
A
B
C

IV

Estudio de extensin
Tomografa abdomen/pelvis
Resonancia Magntica
Afectacin capas del recto
Adenopatas peritumorales e ilacas
Distancia fascia del mesorrecto < o > 5 mm.

Rx con enema opaco

Colonoscopia incompleta
Se sustituir por colonoscopia virtual?

TC abdominal / plvico - RM
Invasin local
Metstasis ganglionares
Peri-rectales y cadenas ilacas

Metstasis a distancia
Hepticas

RM
Ms til que TC en pelvis
Mejor que ecoendoscopia para el N

Estadiaje TNM
T

Pared del colon o recto

IsIntramucoso, no ms all de muscular mucosa
1
Submucosa
2
Muscular propia
3
Serosa
4
Tejidos u rganos circundantes

N
0
1
2

M
0
1

Ganglios linfticos
No afectacin
13
4 o ms

Diseminacin a distancia
No metstasis
Presencia de metstasis

Tratamiento
Intencin curativa
Ciruga
Quimioterapia
Radioterapia

Intencin paliativa

Ciruga
Quimioterapia
Radioterapia
Tratamientos endoscpicos

Pre o Postoperatoria

Tratamiento
Cncer de Colon:
Etapa I Ciruga exclusiva.
Etapa II Ciruga + Quimioterapia post operatoria.
Etapa III Ciruga + Quimioterapia post operatoria.
Etapa IV Ciruga paliativa + eventual Quimioterapia
Cncer de Recto:
Etapa I Ciruga exclusiva.
Etapa II RT + QT preop + Ciruga.
Etapa III RT + QT preop + Ciruga + Quimioterapia post
operatoria.
Etapa IV Ciruga paliativa + RT y/o QT post operatoria

Del Sntoma a la Ciruga

Rectorragia
Anemia ferropnica
Alteracin ritmo intestinal

Imagen radiolgica
Test SOH positivo
Masa rectal/abdominal

Colonoscopia

Recto
Radioterapia
Quimioterapia

Estudio extensin y
Riesgo quirrgico

Ciruga

Colon

Intencin Curativa
Colon
Reseccin quirrgica
Hemicolectoma derecha / izquierda
Resecciones segmentarias: mrgenes > 5 cm.
Resecciones metstasis hepticas

Quimioterapia postoperatoria
Estadio II o superior
5-fluouracilo (5-FU) + levamisol

Intencin Curativa
Recto
Radioterapia / quimioterapia preoperatoria
T3- 4 y /o N1 (Estadio II o superior)

Reseccin quirrgica
Reseccin abdominal baja
Amputacin abdomino-perineal (< 5 cm. margen anal)
Colostoma

Intencin paliativa
Ciruga
Reseccin colon en enfermedad diseminada
Evitar hemorragia u obstruccin

Radioterapia
Tumores rectales no resecables

Quimioterapia
Tratamiento enfermedad metastsica

Tratamientos endoscpicos
Prtesis recto / colon

Supervivencia a 5 aos
Supervivencia

Presentacin

Estadio 1

95 %

17%

Estadio 2

85 %

34%

Estadio 3

67 %

26%

Estadio 4

14 %

29%

Objetivo Principal del Seguimiento

Mejorar la supervivencia de los pacientes
Metodologa
Diagnstico precoz de la recurrencia durante el
periodo asintomtico

Tratamiento quirrgico radical viable

Posibles Sntomas / Signos Recidiva

Dolor
Abdominal
Plvico

Rectorragia
Sntomas urinarios,
Obstruccin ureteral

Estreimiento
Tenesmo
lceras perineales
Trombosis venosa profunda
Sntomas neurolgicos miembros inferiores

Qu Buscamos? Cmo lo Buscamos?

Intraluminal

Analtica

Local

Radiologa

A distancia

Endoscopia

Antgeno carcinoembrionario (CEA)

Mejor marcador tumoral para monitorizar la
recurrencia
Sensibilidad 66 %. Especificidad 94 %
Determinaciones
Preoperatorio (valor basal)
Si elevado suele normalizarse tras reseccin

Postoperatorio peridico
1 a 3 ao cada 3 meses
4 - 5 ao cada 6 meses
Elevacin primer signo recurrencia en asintomticos

TC abdominal y plvica
Metstasis hepticas
Sensibilidad 78 90 %
Reseccin y supervivencia 5 aos en 20 40 %

Recurrencia local
Anastomosis, lecho tumoral y ganglios linfticos
Sensibilidad 95 %

Periodicidad anual

Estadio II (con o sin factores de riesgo)

Estadio III

A la demanda

Elevacin CEA
Sntomas o signos de recidiva

Colonoscopia
Primer control
Al ao
< 6 meses si preoperatoria incompleta

Sucesivos
A los 3 aos
Posteriormente cada 5 si no lesiones
Seguimiento intensivo puede
mejorar supervivencia

Profilaxis Secundaria: Cribado poblacional:

Justificacin
Problema de salud con elevada incidencia y
morbimortalidad
Se conoce historia natural

Se dispone de mtodos diagnsticos para

deteccin en fases iniciales
Tratamiento mas efectivo cuando se diagnostica
en un estadio precoz

Cribado poblacional: mtodos

Enema opaco
no eficaz

Sangre oculta heces anual

Rectosigmoidoscopia cada 5 aos
Colonoscopia cada 10 aos
Son mtodos coste / efectivos

Cribado: grupos de riesgo

Poblacin general bajo riesgo
Edad de comienzo 50 aos

Poblacin de alto riesgo

Poliposis adenomatosa familiar (PAF)
CCR hereditario no asociado a poliposis
(CCHNP)
Antecedentes familiares CCR
Enfermedad inflamatoria intestinal crnica

Criterios CCHNP: Amsterdam II

3 o ms familiares neoplasia asociada CCHNP
CCR
Endometrio, intestino delgado, urter, pelvis renal

2 o ms generaciones sucesivas afectadas

1 o ms CCR diagnosticado < 50 aos
Exclusin de poliposis adenomatosa familiar

Riesgo Relativo por Antecedentes

Familiares CCR
Un familiar en primer grado
2.25
< 45 aos
3.87
4559 aos 2.25
> 59 aos
1.82
Dos o ms familiares en primer grado
4.25
Solamente dos familiares en primer grado 3.76
Un familiar en segundo o tercer grado
1.50
Dos familiares en segundo grado
2.30
Un familiar en primer grado con adenoma < 60 aos
1.99