PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA

EMERGENCIA
INTERNA DE ENF: CASTAEDA NOMBERTO,
VILMA

CASO CLINICO

1. VALORACIN
Se realiz el da 14/10/14 en el rea de emergencia del hospital apoyo Chepn.

DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre

: E.G.F.M

Edad

: 42 aos

Sexo

: Femenino

Estado Civil

: conviviente

Grado de instruccin :

Primaria completa

Ocupacin

: casa

Modo de ingreso

: caminando

Informacin dada por

: Paciente

Direccin

: calle lima s/n Chepn

Religin

Catlica

Nombre de la Institucin

Hospital de apoyo Chepn

Servicio

emergencia

Fecha de ingreso

14/10/14

Hora

10.15 am

Patrones Alterados
VALORACN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1. PATRN PERCEPCIN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD:

Paciente mujer, adulta madura acude por emergencia por presentar dolor abdominal y dificultad para
caminar.
Paciente refiere aumento del grado del dolor en la fosa iliaca derecha, por lo que presenta dificultad para
realizar actividades fsicas.
Refiri haber presentado estos sntomas desde un da antes de ingreso a emergencia, acompaado con
nauseas y vmitos

.Paciente refiere haber

Presentado dolor tipo hincada que aumentaba con el

movimiento, malestar general, fatiga, por tal motivo acude al servicio de emergencia.
Paciente se encuentra en observacin en el servicio de emergencia recibiendo hidratacin parenteral. Na
cl. 9%- 50gotas por minuto.
Dx: Mdico: apendicitis aguda
Tto: Mdico:
Na Cl 9% (50 gts x)
Reposo en cama
NPO
CFV c/4 hrs.
Exmenes Auxiliares:
Ecografa de abdomen
Glucosa
HB

2. PATRN ACTIVIDAD / EJERCICIO

FR: 20x

P: 100x

PA: 130/80 mmHg

Paciente presenta buen llenado de capilar, ruidos respiratorios normales.

Actualmente se moviliza independientemente con un poco de dificultad, en ocasiones con ayuda,

inadecuada postura y mecnica corporal realiza traslado lentamente. Paciente con presencia de catter,
venoclisis, reposo relativo, NPO.
Valoracin de la circulacin y oxigenacin
Ventilacin conservada
Frecuencia respiratoria: 22X
Ausencia de tos
Aparato cardiovascular
Presin arterial: 120/80mmhg
Pulso:100x

3. PATRN COGNITIVO / PERCEPTUAL

Paciente alerta orientada en tiempo espacio y persona .
Cumple rdenes verbales, memoria conservada.
Ausencia de alucinaciones, no presenta dificultad para recordar. No usa anteojos, no tiene problemas en
la audicin, gusto, olfato, y tacto; su lenguaje es claro y fluido, presenta dolor abdominal tipo clico en
FID.
Paciente durante la observacin en el servicio de emergencia, se encuentra tranquila, con dolor constante
tipo clico en la fosa iliaca derecha, leve intensidad acompaada con hiporexia.
Actualmente en observacin, NPO, hidratacin parenteral NaCl 9% 50 gotas por minuto.
4. PATRN REPOSO / SUEO:
Paciente presenta trastornos de sueo, no poder dormir debido al dolor en la fosa iliaca derecha que es
constante.
5.PATRN AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS
Paciente refiere haber tenido recientemente una situacin estresante dado al estado de salud en que se
encuentra. Manifiesta sentirse muy preocupada tiene temor que su estado se complique.

Paciente de religin catlica, pero refiere no participar de prcticas religiosa, ni espirituales, muestra poco
inters.

EXMEN FSICO:
Apariencia General:
Mujer madura de contextura delgada, estatura media, tono de voz alta, habla despacio, no presenta
dificultades en la modulacin, permanece acostado, presenta movimientos involuntarios en extremidades
inferiores, en regular estado de higiene, se le observa plida.
Signos vitales:
Temperatura: 36.8 C
Pulso: 100x
Presin Arterial: 120/80 mmHg.
Frecuencia respiratoria: 22x
Medidas antropomtricas:
Peso: 45.Kg
Piel:

Piel caliente, color triguea, no presenta

pecas ,piel seca, suave,

sin presencia de dolor,

distribucin de vello normal, uas lisas y transparentes, visualizando circulacin perifrica

mediante el llenado capilar.
Abdomen:

A la inspeccin, presenta abdomen simtrico plano, blando, ausencia de cicatrices, sin erupciones ni
lesiones, ombligo parte central e integro. A la palpacin blando, depresible con dolor a la palpacin
profunda.
I.DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:
PATRN PERCEPCIN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Datos Significativos:
Paciente presenta facies de dolor.
Refiere dolor constante en fosa iliaca derecha.
DX.MEDICO:APENDICITIS AGUDA.
Anlisis:
El patrn percepcin/mantenimiento de la salud. Como fenmeno personal es muy complejo y se forma
procesando informacin y sensaciones en el contexto fsico, mental y cultural en el cual tienen lugar;
percibir es dar significado a las sensaciones, lo que se logra cuando a stas se incorporan imgenes de
experiencias pasadas o cuando se iluminan con informacin pertinente. En s est determinado por
experiencias previas, influencias socioculturales, nivel de desarrollo y conductas en la enfermedad.
Cada persona es un individuo nico, e interpreta su estado de salud y enfermedad desde su punto de vista
muy particular, pero todo esto depende del estado socioeconmico y su grado de educacin, ya que
influyen directamente en la manera que perciben su salud. Adems para estudiar la salud del individuo es
importante comprender en el contexto en que vive (Du Gas), ya que esto puede afectar a la percepcin de
la persona de su estado de salud.

La promocin de la salud es un proceso activo, es decir no se trata de algo que se pueda prescribir o dictar.
Est en manos de la persona decidir si efecta los cambios que el ayudaran a mejorar su salud y lograr un
nivel ms alto de bienestar. La promocin de salud se define como el conjunto de actividades que, al
acentuar los aspectos positivos, ayudan a que la persona desarrolle los recursos que conservan o mejorar
su bienestar general, as como su calidad de vida (Brunner)
Los conceptos bsicos de bienestar incluyen la auto responsabilidad, un objetivo, un proceso dinmico de
desarrollo, la toma diaria de decisiones en el rea de nutricin, control de estrs, buena forma fsica,
cuidados preventivos, salud emocional y otros aspectos de la salud, predominantemente la totalidad del
individuo. Entre las variables que influyen en el estado de salud, tenemos los factores internos y externos.
Dentro de los niveles externos est el nivel de vida y el ingreso que cuenta la persona. Por ejemplo, la
prevencin de enfermedades puede no ser un objetivo tan prioritario entre personas con bajos ingresos,
como ganar o conservar un sueldo (Kozier)
Encontramos as que uno de los problemas relacionado con el Mantenimiento de la Salud al Mantenimiento
Inefectivo de la Salud, que segn NANDA es definido como la incapacidad para identificar, manejar o
buscar ayuda para mantener la salud. Esto se produce generalmente por el bajo nivel de conocimientos
que poseen las personas y por la falta de inters en conservar su salud.
Mi paciente no tiene un nivel de conocimientos que la orienten a tener una alimentacin adecuada para
conservar su salud; por lo que ella coma alimentos que estaban afectando su salud como son grasas
comidas saladas que han originado su problema como su APENDICITIS.
Con lo analizado llegamos a la conclusin de que el diagnstico de Enfermera para este Patrn, sera:
DX: Mantenimiento Inefectivo de la Salud R/C conocimientos inadecuados de alimentacin e/p

ingesta inadecuada de alimento (frituras).

PATRN ACTIVIDAD / EJERCICIO

Datos Significativos:

Paciente en reposo. Paciente refiere sentir fatiga y malestar general. Presenta limitacin de movimiento
debido a dolor en la fosa iliaca derecha.
Anlisis
El movimiento coordinado de todas las partes del cuerpo y la alineacin corporal adecuada favorecen al
funcionamiento correcto de los diferentes sistemas del organismo , poder moverse libremente es esencial
para poder llevar a cavo

un gran numero

de actividades

cotidianas que cada persona

realiza

normalmente y que le son imprescindibles para adaptarse al medio y relacionarnos normalmente con el
entorno y con los dems
La actividad es un componente tan esencial en la vida del hombre que la perdida permanente de la
capacidad para mover alguna parte del cuerpo supone una de las peores tragedias que puedan ocurrirle a
una persona .
La perdida de movilidad, aunque es parcial o dure poco es suficiente para la persona deba modificar sus
hbitos y modo de vida, lo cual va a suponer ciertos grado de dependencia de las personas que lo rodean.
El metabolismo basal es la energa mnima requerida para el mantenimiento de estos procesos. La tasa
metablica es la tasa de metabolismo basal expresada en caloras por hora, por metro cuadrado de
superficie corporal. En clientes inmviles, la tasa metablica basal disminuye paralelamente a la
disminucin de requerimientos energticos del organismo (Kozier)
Los efectos adversos del reposo prolongado en cama, incluyen retraso del ndice metablico basal y
disminucin de la fuerza, el tono y le tamao muscular; cambios posturales; estreimiento; mayor
vulnerabilidad a infecciones pulmonares y de vas urinarias, y problemas circulatorios, como trombosis y
embolias. Cuando el individuo est acostado aumenta la frecuencia del pulso a medida que el corazn
trabaja ms para hacer frente a la cantidad adicional de sangre que regresa de las piernas a la circulacin
general (Du Gas)
Las enfermedades graves de cualquier tipo disminuyen la fuerza muscular del individuo, que puede estar
completamente imposibilitado y no ser capaz de, o quizs est semiimposibilitado, es decir, necesita de
ayuda para realizar actividades y sentarse en la cama (Du Gas)

Entre los diagnsticos de Enfermera de la NANDA relacionados con problemas de actividad/movilidad

incluye a la Intolerancia a la Actividad, que es definida como la insuficiente energa fisiolgica o psicolgica
para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.
Mi paciente presenta una intolerancia a la actividad fsica en lo que es al caminar ya que ella al movilizarse
el dolor incrementa por tanto se limita a realizarlo por temor al dolor.
DX:

INTOLERANCIA LA ACTIVIDAD FSICA R/C FATIGA, MALESTAR Y DOLOR EN

LA FOSA ILIACA DERECHA E/P LIMITACION AL CAMINAR

PATRN COGNITIVO / PERCEPTUAL

Datos Significativos
Pcte c/Dx apendicitis aguda.
Presenta fascies de dolor.
Anlisis:
Todo individuo cualquier sea su estado de salud tiene la necesidad de aprender cuestiones relativas a su
problema de salud .una de las quejas mas frecuentes de los pacientes es que no reciben suficiente
informacin acerca de los necesidades de autocuidado. Se ha demostrado que cuando mejor informado
este sobre el estado de su, salud ms eficaz ser su tratamiento
La complicacin principal de la apendicitis es la perforacin, que conduce a la peritonitis o formacin de
absceso. La frecuencia de perforacin es de 10 a 32%; es mayor en nios pequeos y ancianos. La
perforacin ocurre por lo general en cualquier momento despus de 24 horas del inicio del dolor; los
sntomas incluyen fiebre de 37.70C o mayor, aspecto toxico y dolor o sensibilidad abdominal contina.

El dolor es una sensacin originada por estmulos de naturaleza perjudicial. Es una de las causas ms
comunes de molesta en el ser humano, se trata de una reaccin casi instintiva a factores ambientales
dainos.El dolor es altamente subjetivo e individual, y que es uno de los mecanismos de defensa del
organismo que indica que existe un problema. Puede tener una causa fsica o una causa psicolgica, y
puede describirse como agudo y crnica, en funcin de su duracin e intensidad. (DU GAS)
El dolor implica una respuesta neurolgica o emocional aun estmulo causal, es muy personal que no
puede compartirse con otros, Puede ocupar todo el pensamiento de una persona, dirigir todas sus actitudes
y cambiar su vida.Entre los tipos de dolor, tenemos al dolor agudo que se caracteriza por ser de leve a
intenso, por una respuesta del sistema nervioso simptico, dndose aumento del pulso, frecuencia
respiratoria, presin arterial, diaforesis, las pupilas se dilatan, el paciente parece ansioso y refiere dolor
(Kozier).
Cuando existe lesin en los tejidos, las clulas lesionadas liberan ciertas sustancias, algunas de las cuales
despiertan una reaccin inflamatoria. Se supone que otras excitan los receptores del dolor en el rea
lesionada (Du Gas).
El dolor visceral puede percibirse en el rgano en s o en un sitio alejado de la vscera afectada por el
mecanismo de dolor irradiado. Suele ser ms difcil de localizar, debido a que presenta menos
terminaciones nerviosas que en la piel y mucosas (Du Gas)
Uno de los problemas que se puede dar en este patrn es el Dolor Agudo, que es definido por la NANDA
como experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o
descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final
anticipado o previsible y una duracin menor a 6 meses.
Mi paciente presenta un dolor agudo con una EVA de 6 puntos ;por lo que se le puede evidenciar en las
fascies ya que al generar este dolor las funciones vitales se ven alteradas ya que es causada por factores
biolgicos dainos en este caso su problema que es APENDICITIS. Con lo analizado, concluimos en el
siguiente diagnstico de Enfermera:
DX. Dolor agudo r/c agentes lesivos biolgicos e/p fascia de dolor y manifestaciones verbales.

PATRN AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS

Datos Significativos:
Paciente muestra incomodidad y refiere preocupacin por estado de salud, se le nota triste, lloroso muy
preocupada.
Anlisis:
El estrs es una alteracin en que la persona responde a cambios producidos en su estado de equilibrio
normal.
El estrs hace referencia a cualquier evento en el cual en el cual las demandas del entorno, las demandas
internas, o ambas, abruman o exceden los recursos adaptativos de un individuo, de un sistema social o de
un sistema tisular. una reaccin comn a la enfermedad por que considera que plantea amenazar al
funcionamiento del organismo tales como

amenaza general

a la vida , fatiga , cambios de dieta ,

restrinsion de movimientos , aislamiento ,comportamientos imprescindibles de la fisura autoritarias de las

que depende el bienestar personal , frustracin, metas u otras expectativas .
La teora transaccional del estrs abarca un conjunto de respuestas cognitivas, afectivas y adaptativas que
surgen de las transacciones entre persona y entorno. Una estrategia de afrontamiento es una manera
innata o adquirida de responder a un entorno cambiante o a un problema o una situacin especfica. Las
estrategias de afrontamiento difieren entre los individuos, y con frecuencia estn relacionadas con la
percepcin individual de los sucesos estresantes.
Una de las manifestaciones psicolgicas del estrs incluye la ansiedad, la clera, la cual se manifiesta en
un tono de voz alterado como una comunicacin de desistir de la accin u otra cosa. La expresin de la
clera puede ser considerada como un aviso a los dems de un malestar psicolgico interno y una llamada
de ayuda para hacer frente al estrs. Por
lo contrario la hostilidad est marcada habitualmente por un abierto antagonismo y un comportamiento
perjudicial o destructivo. Lo que podemos evidenciar en el paciente al quejarse de los procedimientos que
le realizan, refiriendo que ya no quiere que le hagan nada. As mismo se muestra preocupado por su
situacin, preguntando sobre lo que pasar con l.

Entre los problemas de afrontamiento al estrs, se encuentra el Sndrome de Estrs del Traslado, que es
definido como las alteraciones fisiolgicas o psicolgicas como consecuencia del traslado de un entorno a
otro, segn NANDA.
Mi paciente ante la situacin de la enfermedad tiene miedo por las posibles complicaciones que se puedan
presentar durante su estancia hospitalaria; tanto es as que la ansiedad se da por por la alteracin
fisiolgica que ella esta atravesando.
Con lo ya analizado anteriormente, llegamos a la conclusin del siguiente diagnstico de Enfermera:
Dx. ANSIEDAD R/C ESTADO DE SALUD E/P FASCIA DE PREOCUPACIN.

PATRON REPOSO SUEO

Datos significativos
Dolor constante.
Preocupacin.
Anlisis de datos
El descanso y el sueo son aspectos esenciales para mantener la salud, por tanto la calidad de vida como
la cantidad de sueo se ven afectadas por una serie de factores, como la calidad del sueo, alude a la
capacidad individual permanecer dormido y de conseguir las cantidades apropiadas del sueo.
Las enfermedades pueden causar dolor o sufrimiento fsico que se puede traducir en problemas de sueo.
Las personas enfermas requieren ms sueo de lo normal de sueo y vigilia suelen estar alterados.
En este caso mi paciente siente dificultad para conciliar el sueo debido al dolor que ella tiene ya que ellas
como personas enfermas deberan conciliar el sueo o tener patrones de sueos por lo menos apropiados
a las 6 horas normales. Por lo anteriormente expuesto llegamos a la conclusin en el siguiente:

DX. ALTERACIN DEL PATRN SUEO R/C PRESENCIA DE DOLOR EN LA FOSA ILIACA DERECHA
E/P MANIFESTACIONES VERBALES.

PRIORIZACIN DE DIAGNOSTICOS:

1. DX: MANTENIMIENTO INEFECTIVO DE LA SALUD R/C CONOCIMIENTOS INADECUADOS

DE ALIMENTACIN E/P INGESTA INADECUADA DE ALIMENTO (FRITURAS).

2. Dx dolor agudo r/c agentes lesivos biolgicos e/p fascies de dolor y manifestaciones
verbales.

3. DX:

INTOLERANCIA LA ACTIVIDAD FSICA R/C

FATIGA, MALESTAR

Y DOLOR EN LA FOSA

ILIACA DERECHA E/P LIMITACION AL CAMINAR.

4. DX. ALTERACIN DEL PATRN SUEO R/C PRESENCIA DE DOLOR EN LA FOSA ILIACA
DERECHA E/P MANIFESTACIONES VERBALES.

5. Dx. Ansiedad r/c estado de salud e/p fascia de preocupacin.

Plan de cuidados
DIAGNSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONE

FUNDAMENTOS

Dx : dolor agudo r/c

agentes

Lograr

paciente

lesivos disminuya

biolgicos

e/p

fascies de dolor y
manifestaciones

Valorar

las

funciones vitales

progresivamente el dolor

enfermera

durante

el

El paciente puede no
verbalizar su dolor, pero

c/4hrs

la observacin de las

con ayuda y cuidados de

turno.

verbales.

que

expresiones

Valorar

la

presencia

de

indicadores

no

postura, tensin corporal

u otros agentes fsicos
pueden ayudar a valorar

verbales de dolor,
tales

faciales,

la gravedad del dolor y

como

su

agitacin,

relacin

con

la

actividad y postura.

tensin,
contorsiones,
posicin

de

Reducirn

la

defensa, etc.
probabilidad

los

niveles del dolor.

algn

problema de salud.

Valorar mediante
escalas

de

La

relajacin

es

una

actividad que ayuda a

Ensearle

despejar la mente y por

al

ende

paciente
ejercicios

de

relajacin

para

ayudarle

nervioso
conectividad

Administrar

dolor

segn
prescripcin
mdica.

Ensearle

lo

que debe

hacer

para mejorar
salud.

su

con

la

Disminuyen el dolor por

los inhibidores.

el

pierde

un momento.

medicamentos
para

sistema

neuronas sensitivas por

disminuir el dolor.

nuestro

DIAGNSTICO

INTOLERANCIA

R/C

INTERVENCIONES

Lograr que paciente

DX:

ACTIVIDAD

OBJETIVO

LA mejore
FSICA deambulacin

su

El aumento de

de la

temperatura nos puede

indicar infeccin.

Ayudarle

estado de salud de una

que se necesario

AL

Informar

paciente

CAMINAR

propsito

persona.

la
del

en

una

izquierdo disminuira el
dolor.

la movilizacin y los

mejorar

Colocarse

posicion decubito lateral

los

beneficios que tiene

ejercicios

Una cada de cualquier

tipo puede empeorar el

levantarse cada vez

EN LA FOSA ILIACA hospitalaria.

LIMITACION

con

FATIGA, ayuda de familiares

E/P

Valorar las funciones

vitales c/4hrs

MALESTAR Y DOLOR durante la estancia

DERECHA

FUNDAMENTOS

para
su

condicin.

Educar a la paciente
acerca de la postura
y mecnica corporal
correcta

para

disminuir los riesgos

de lesin durante la
actividad

Advertir a la paciente
de lo perjudicial que

La

deambulacin

exagerada incrementara
el

dolor

debido

fisiopatologias
enfermedad.

de

ala
la

puede

ser

el

sedentarismo en el
para su salud.

DIAGNSTICO

MANTENIMIENTO Lograr
INEFECTIVO

INTERVENCIONES

OBJETIVO

DE

SALUD

que

LA paciente
R/C

INADECUADOS

DE

ALIMENTACIN

E/P

Control

funciones vitales

El aumento de de la

alimentacin.
Administrar

indicar

infeccin.

de

nos

puede

c/4horas.

la

Ayudar a recuperar
las

caloras

hidratacin segn
perdidas.

INGESTA INADECUADA

indicaciones

DE

necesidades.

(FRITURAS).

de

temperatura

tenga

conocimientos
adecuados

CONOCIMIENTOS

la

FUNDAMENTOS

ALIMENTO

Coordinar con

Una

alimentacin

la nutricionista

adecuada ayuda a

para

disminuir

los

proporcionar

riesgos

de

una adecuada

complicaciones

alimentacin.

adherentes a su
enfermedad.

Pa

im

ad

DIAGNSTICO

DX. ALTERACIN DEL

PATRN SUEO

OBJETIVO

tenga

seguro

que

Identificar

el

el patr

normal que dificult

clido y

al paciente

especialmente

cuando se levanta de la

de sueo.

E/P

Asegurarse
ambiente sea

una

buena calidad

EN LA FOSA ILIACA

FUNDAMENTOS

Lograr que el
paciente

R/C

PRESENCIA DE DOLOR

DERECHA

INTERVENCIONES

cama.

MANIFESTACIONES
VERBALES.

DIAGNSTICO

Ansiedad
salud

r/c

OBJETIVO

estado de

e/p fascia

preocupacin.

de

El

INTERVENCIONES

FUNDAMENTOS

paciente

reducir
progresivam
ente

los

grados

de

ansiedad.

Estimular al paciente

Estas

acciones

para que verbalice y

ayudan al paciente

exprese

emociones
sentimientos.

sus
y

lograr

una

comprensin sobre

la naturaleza y las
causas

de

la

ansiedad.

Proporcionar

una

informacin
cuidadosa sobre las
complicaciones

El

compartir

preocupaciones

que

expresar

podran presentarse.

pueden

las

emociones
reducir

los

sentimientos de soledad

y situacin de ansiedad
en el paciente.

Ayudar

al

paciente

reconocer

sus

patrones
habituales

de

afrontamiento y
la

eficacia

estos.

de

El conocimiento puede
reducir la ansiedad.

EJECUCIN:
La ejecucin del plan de Enfermera elaboradas para ayudar a la paciente, se llevaron a
cabo contndose con la colaboracin del paciente.

EVALUACIN:

Valoracin: Se logr valorar los patrones funcionales y realizar el examen fsico, rescatando
los datos necesarios y significativos.
Diagnsticos: Se logr identificar los diagnsticos de acuerdo con los datos Se recurri a la
referencia bibliogrfica.
Planificacin: Los objetivos establecidos fueron reales, las estrategias diseadas fueron de acuerdo a
los problemas encontrados.
Ejecucin: Las acciones fueron ejecutadas de la forma prevista.
Evaluacin: Los objetivos fueron cumplidos en un 80%.

BIBLIOGRAFA

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Elsevier,

Espaa 2003
DUGAS, Tratado de Enfermera Prctica, 4ta Edicin, Editorial Mc Graw Hill Interamericana,
Mxico 2000.
KOZIER, Fundamentos de Enfermera, 5ta Edicin, Editorial Mc Graw Hill Interamericana,
Madrid 1999.
LONG. Enfermera Mdico Quirrgico.3ra Edicin. Editorial copy right Mosby-Year Book.
Edicin en espaol Harcourt Brace en Espaa S.A., 1998
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