HOSPITAL RURAL PLAN DE ARROYOS

VERACRUZ NORTE
HISTORIA CLINICA
Directo ( )

Indirecto ( x )

FICHA DE IDENTIFICACIN
Jefe de familia
. Nombre

Micaela Rojas Guzmn

Recien Nacido Muz Rodrguez

Edad 7 horas de vida extrauterina Sexo

femenino .
Edo. Civil

soltero

Lugar de residencia
Fecha de elaboracin

Ocupacin_ _ _ninguna
Tlapacoyan

Religin

27 de abril de 2014

ninguna
Hora:

Lugar de Origen
Escolaridad
11:30 horas

Tlapacoyan
ninguna

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Tuberculosis, Diabetes
Hipertensin,
Cncer, Cardiopatas,
Hepatopatas,
Nefropatas,
Enf.endocrinas,
mentales,
hematolgicas,
Epilepsia, Asma,

Madre de 19 aos, originaria y residente de Tlapacoyan, Veracruz, ama de casa, unin libre, catlica,
secundaria completa, tipo de sangre desconoce, niega toxicomanias, aparentemente sana.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Originario y residente de Tlapacoyan, Veracruz, habita casa propia, de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios de
urbanizacin: agua de pozo, luz elctrica, letrina, dos cuartos, habitantes cuatro, zoonosis: aves de corral (pollos). Grupo sanguneo:
desconoce.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Enf. de la
infancia,
venreas,
neumonas,
tuberculosis, parasitosis,
hospitalizaciones
cirugas,
traumatismos,
alergia a medicamentos,
transfusiones,
alcohol,
tabaco, drogas

Niega cronicodegenerativos, niega quirrgicos, transfusionales, traumticos y alrgicos.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

No aplica.

PADECIMIENTO ACTUAL
Indagar
tratamient
os previos
de tipo
convencion
al
alternativo
sy
tradicional
es

Paciente que ingresa a hospitalizacin a cargo de pediatra proveniente del servicio de urgencias con diagnstico
previamente comentado. Se ingresa a unidad de cuidados especiales neonatales para vigilancia de datos de
respuesta inflamatoria sistmica, patrn ventilatorio, por riesgo de sepsis neonatal temprana secundario a parto
fortuito.

SNTOMAS GENERALES

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticacin,
disfagia (odino),pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),dolor
abdominal. meteorismo y flatulencias, constipacin, diarrea,
rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
acolia, prurito cutneo, hemorragias.

cardiovascular. Disnea, tos (seca.

productiva.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones,
cianosis, edema y manifestaciones perifricas (acufenos,
fosfenos, sncope, lipotimia, cefalea, etc.)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torcico,
hemoptisis, cianosis, vmica, alteraciones de la voz.

No aplica

Aparato

No aplica

No aplica

Aparato Urinario. Alteraciones de la miccin

(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontinencia) caractersticas de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema renal.

No aplica

Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, funcin

No aplica

Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia

No aplica

sexual. Sangrado genital,

ginecolgico, prurito vulvar.

flujo

leucorrea,

dolor

(lalia), intolerancia calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,

caracteres
.
sexuales,
galactorrea,
amenorrea,
ginecomastia, obesidad, ruborizacin
Sistema nervioso. Cefalea, sncope, convulsiones,
dficit transitorio, vrtigo, confusin y obnubilacin,
vigilia/sueo,
parlisis y problemas en la marcha y el equilibrio,
sensibilidad.
Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia,
xerostoma,
fotosensibilidad,
artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema sensorial. visin, agudeza, borrosa
diplopa, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus.

DIAGNSTICOS ANTERIORES

No diagnsticos previos

No aplica

No aplica
No aplica

TERAPUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE

Ninguna.
EXPLORACIN FISICA

Signos Vitales
FC:
PA:

120x

TA:
ICC:

FR:

45x

Temperatura: 36.5

Peso: 3.800kg

Talla : 51cm

IMC:

Exploracin general (hbitus)

al momento de realizar el ingreso se encuentra activo, reactivo, adecuada coloracion de tegumentos.

Exploracin regional
Cabeza
normocefalo, fontanela anterior normotensa, adecuada implantacin de pabellones auriculares, ojos
simtricos, con adecuada apertura palpebral, boca labio y paladar ntegros, mucosa oral parcialmente
humeda, reflejo de succion presente y adecuado

Cuello
cuello cilndrico, sin masas palpables, pulsos carotideos presentes sin datos de ingurgitacin yugular

Trax
torax tuberculo mamario > 5mm, ruidos cardiacos con adecuado tono, intensidad y ritmo, no ausculto
soplos, ni tercer ruido, campos pulmonares bien ventilados, con adecuado movimientos de amplexoamplexacion, sin ruidos agregados

Abdomen
abdomen blando, depresible, sin visceromegalias palpables, cordon umbilical ligado y sin sangrado

Genitales
genitales: fenotpicamente sexo femenino, labios mayores cubriendo labios menores

Extremidad
es

extremidades integras simtricas, con adecuado tono, fuerza muscular para la edad, reflejo de agarre
presente, barlow y ortolani (-), llenado capilar distal 2seg, adecuada respuesta a estmulos
osteotendinosos y cutneos, el resto de aparatos y sistemas sin datos de patologa.

Columna

Sin datos patolgicos

RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE

PLAN
DE MANEJO
Pendiente
toma
de biometra hemtica, protena C reactiva.
PLAN DE MANEJO

DIAGNSTICO ACTUAL

Recin nacido de trmino con peso adecuado a edad gestacional

Apnea secundaria remitida

Riesgo de sepsis
TRATAMIENTO

Seno materno a libre demanda

Sin soluciones

Sin medicamentos

Vigilancia estrecha

PRONSTICO

INFORME DEL ESTADO DE SALUD (A PACIENTE Y/O ACOMPAANTE)

________________________________

Dra. Guadalupe Valera Flores

M.P.S.S. 98315775

Nombre, Matricula y Firma