II

DEFINICIN
1. Definicin
Se denomina a la rotura espontnea de las membranas corioamniticas despus de
las 22 semanas y antes del inicio de trabajo de parto.
Se denomina periodo de latencia al tiempo que transcurre desde la rotura de
membranas hasta el inicio de trabajo de parto s es mayor de 24 horas se cataloga
como RPM prolongado.
2. Etiologa
- Debilidad de membranas (congnito: sndrome de Ehler Danlos; o adquirido:
dficit de vitamina C, fumadoras).
- Tcnicas invasivas: amniocentesis, cerclaje de urgencia, conizacin cervical.
-Infeccin ascendente del tracto urogenital: vaginosis bacteriana, itu.
- Aumento de la presin intrauterina
- Falla en soporte mecnico: incompetencia cervical.
3. Fisiopatologa
Fuerza tensil
disminuda

Distensin de
membranas producen
IL-8

Degradacin de
matriz
extracelular(colg
eno) del amnios.
Actividad del
colagenasa,
inbalance
metaloproteinasa/s
us inhibidores

Defectos Localizados

Disminucin de cantidad y
calidad de colgeno en
amnios
Ausencia de puentes de
disulfuro

RPM

Muerte Celular programada

Irritabilidad
uterina

Produccin de
corticoides

Produccin de
prostaglandinas E2
F2-alfa
Infeccin genital
Proteinasas bacterianas y
respuesta inflamatoria con IL-1
FNT-alfa
Relaxina
Efecto contrario a
progesterona y
estrgenos

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4. Aspectos Epidemiolgicos
INCIDENCIA: Sucede en casi 8% de embarazo a trmino y en 1% de embarazos
pretrmino asocindose a 30-40% parto pretrmino.
En HSB de 10.3 % en el ao 2010 causa 50% partos pre trminos y 10%
mortalidad perinatal. En gestantes con ms de 34 semanas, el 80% van al parto
espontneo dentro de las 12 horas siguientes y el 95% dentro las 24 horas.

III FACTORES DE RIESGO

Incompetencia del Orificio Interno.

Traumatismo, tabaquismo.
Polihidramnios.
Embarazo mltiple , feto en podlico o transversa.
Anormalias congnitas fetal.
Estrechez plvica.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Deficiencia de cido ascrbico.
Yatrognicas, etc.
Antecedente de rpm y parto pre trmino riesgo de recurrencia 16-32 % en rpm.

Pruebas
auxiliares invasivas : biopsia de vellosidad corial amniocentesis,
amnioscopa
Antecedente de ciruga cervical con cuello corto o no.

Infecciones: ITU, vaginosis bacteriana, etc.

IV CUADRO CLNICO

Signos y Sntomas
Historia de prdida de lquido amnitico por la vagina
Humedad constante en la ropa interior
Olor tpico a semen o leja
Funciones vitales estables, puede o no presentar contracciones uterinas.
Especuloscopa: valsalva positiva.
Disminucin de altura uterina
Clasificacin
Confirmado el diagnstico se clasifica en nuestra institucin en grupos:

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A. De acuerdo al momento en que se produce

a) RPM con Gestacin a trmino.
b) RPM con Gestacin mayor 34 semanas a menos de 37 semanas.
c) RPM con Gestacin menor de 34 semanas:
d) RPM con Gestante de menos de 24 semanas
B. Del lugar de la rotura de membranas
a) Rotura alta (persiste bolsa amnitica por delante de la presentacin)
b) Rotura baja (cuando no existe bolsa amnitica por delante)

IV DIAGNSTICO
1. Criterio Diagnstico
Criterios Clnicos. Nivel de evidencia IIb
Por anamnesis (80%)
Por maniobra de valsalva ms especuloscopa.
Presencia de prdida de lquido por vagina claro, abundante, que moja hasta
muslo generalmente constante y con olor a leja. B
Ante la posibilidad de una RPM pretrmino, deben tomarse las siguientes
medidas inmediatas:
Exploracin obsttrica de la paciente, aunque abstenindose del tacto
vaginal. slo se realizar si la paciente se encuentra en trabajo de parto con
contracciones uterinas (3 contracciones en 10 minutos) C
Especuloscopa estril para precisar las condiciones cervicales y recoger, si
es posible, liquido amnitico (para cultivo, tincin de Gram, determinacin de
glucosa y leucocitos y estudio de la maduracin pulmonar).
Confirmacin diagnostica, si procede, el RPM.
Observacin de signos clnicos de corioamnionitis pasada las 12 horas de
producido la ruptura de membranas.

2. Diagnstico Diferencial

Hidrorrea gravdica.
Incontinencia urinaria
Sndrome de flujo vaginal
Prdromos trabajo de parto (tapn mucoso)

VI EXAMENES AUXILIARES

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Laboratorio:
Prueba de AMNISURE que es la determinacin de alfa microglobulina
placentaria en fondo de saco vaginal ,indica presencia de lquido
amnitico.Sensibilidad y especificidad 99%.
Test de Nitrazina; determina el pH alcalino del L.A. (7.0-7.5). positivo si vira
de amarillo a azul (90% sensibilidad). Falso positivo de 17 % si el papel de
nitrazina se pone en contacto con orina, sangre, semen, soluciones antispticas,
etc.
Cristalografa; cristalizacin de sales de CINa de L.A. positivo a la
observacin microscpica de cristales en forma de helecho (85-95% de
sensibilidad).
Tincin de Papanicolaou; positivo a la observacin de clulas escamosas de
la piel fetal (98% de exactitud).
Coloracin de azul de nilo; positivo a la observacin de las clulas a
nucleadas de la piel (clulas naranjas).
Barrido celular; positivo a la disminucin y/o ausencia de clulas vaginales.
Determinacin de Fosfatidil-Glicerol; positivo al dosarse en la muestra
tomada del fondo de saco vaginal
Coloracin de azul de Evans; ser positivo al teirse de colorante la gasa
vaginal, al inyectarse intramniticamente el colorante diluido al 10%.
Hemograma. Repetir en forma seriada (cada 48 hrs.), la sensibilidad y tasa
de falsos positivos de leucocitosis en la deteccin de corioamnionitis clnica es
de 29-47% y 5-18% respectivamente
Protena C Reactiva.
Interleucina 6 VN menos de 8 ng/ml sensibilidad de 81% especificidad de
99%.
Cultivo de lquido de canal cervical.
Dosaje de fibronectina
Amniocentesis tiene potencial para descubrir la infeccin subclnica antes de los signos
clnicos de corioamnionitis .evidencia level IIa
Imgenes:
Ecografa obsttrica: lquido amnitico disminuido C.
Otras:

VII MANEJO
Pruebas de Rpm que se realizarn en Emergencia.
Medidas Generales y Preventivas
Hospitalizar a toda paciente con diagnostico o sospecha de RPM.
Determinar edad gestacional con la mayor precisin.

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 Tacto vaginal restringido

Reposo absoluto y en decbito dorsal obligado.
Pao perineal permanente ms lavado perineal con solucin antisptica tres
veces por da.
Va endovenosa dependiendo del caso.
Control de temperatura y pulso en hoja aparte cada 4 a 8 horas
Verificar bienestar fetal
Cardiotocografa NST c/24-48 segn sea el caso. TST a partir de 34
semanas cuando se quiere inducir el parto. Taquicardia fetal prediccin clnica
de corioamnionitis de 20-40% , falsos positivos 3% . C
El perfil biofsico cada 72 horas y/o segn evolucin. B
Medida de longitud de cervix ya que sugiere que el cuello corto despus de
RPM se ha asociado con perodo de latencia cortos. as se present el parto
dentro de 7 das en 83% de paciente con longitud de 1-10 mm. versus un 18%
con longitud de ms de 30mm. C.
Para determinar madurez fetal:
1. Dosaje de L/E mayor de 2 indica pulmn maduro
2. Dosaje de fosfatidilglicerol y fosfatidilglicerol ( surfactantes)
3. Test de clements
4. ndice de maduracin pulmonar ecogrfico mayor de 7 indica madurez
pulmonar.
5. Doppler de arteria pulmonar: ndice del tiempo de aceleracin sobre tiempo
de desaceleracin (TA/TD mayor de 0.5715).
Medidas especficas
Depende de la edad gestacional.
RPM con Gestacin a trmino: Si la gestacin es a trmino, y no existen
dudas sobre la madurez del feto: induccin desde el diagnstico, procurando
efectuar los menos tactos posibles. Profilaxis antibitica. Si la induccin fracasa
por una sla vez debe efectuarse la cesrea.
RPM con Gestacin mayor o igual 34 semanas: Induccin desde el
diagnstico y profilaxis antibitica. No obstante, en este caso debe precisarse la
madurez fetal si existen dudas sobre la edad real de la gestacin. Si las pruebas
de madurez pulmonar son positivas se considerar maduro el feto y se actuara
como en la gestacin a trmino. Si la prueba de Clements es negativa sealaran
inmadurez, se adoptar una conducta expectante ms administracin de
betametasona B
El manejo expectante de mayor de 34 semanas a las pacientes se les debera
aconsejar el riesgo aumentado de coriomnionitis y sus consecuencias versus el
riesgo disminuido de problemas respiratorios admisin a uci y cesreas .B

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RPM con Gestacin menor de 34 semanas: Se administrar corticoides,

profilaxis antibitica y se mantendr conducta expectante con control del
bienestar fetal y signos de infeccin.
RPM con Gestante de menos de 24 semanas: Se plantean dos alternativas: la
conducta expectante o la evacuacin del feto, esto depender de cada
Caso especifico.
Se debe explicar a estas pacientes que el manejo expectante de estos casos el
pobre pronstico fetal
Manejo expectante
Si clnicamente no hay fiebre, hipersensibilidad uterina, taquicardia materna o
fetal y NST es reactivo, existen movimientos respiratorios y corporales en el
feto.
El manejo expectante se hace con glucocorticoides (betametasona, de
preferencia) mas antibiticos (ampicilina mas eritromicina de preferencia) +
uteroinhibidores (nifedipino de preferencia) (es controversial)
Terapia Medicamentosa
Dar ampicilina 2 gramos EV dosis inicial luego 1gr. c/6hrs. En caso de
pretrminos agregar Eritromicina 250mg c/6horas va oral. Agregar gentamicina
80mg c/ 8hrs. EV a partir de las 12 horas de RPM reduce significativamente el
riesgo de corioamnionitis adems de hallazgos ultrasonogrfico cerebrales
anormales en recin nacidos. El tratamiento EV se realizar por 48 horas, luego
se cambiar a va oral por 5 das ms.evidencia level Ia
De ser alrgica a la ampicilina, emplear eritromicina 250 mg. c/6 hrs. VO x 10
das. A
El uso de amoxicilina ms acido clavulnico no es recomendable debido al
riesgo de enterocolitis necrotizante. A
Se dar mayor cobertura antibitica de sospecharse corioamnionitis y se
terminar con la gestacin.
En gestaciones menores de 34 semanas de edad gestacional usar betametasona
12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis. A
Otra alternativa de madurez pulmonar es usar la Dexametasona 6mg IM c/6hrs
por 4 dosis.
Reducen el riesgo de
distress respiratorio, hemorragia
intraventricular, enterocolitis necrotisante. No aumentan el riesgo de infeccin
materna Evidence level Ia
El uso de tocoltico es controversial. No es recomendable como profilaxis. A,
debera ser usado mientras hagan efecto los corticoides

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 Ante la presencia de signo de infeccin amnitica, se debe inducir el parto a

cualquier edad gestacional, si fracasar efectuar cesrea.
Se puede utilizar misoprostol en la induccin segn protocolo. A
El tratamiento antibitico en rpm pretrmino aumenta el tiempo de latencia
hasta 48 horas (level Ia) la terminacin del esquema de maduracin pulmonar lo
cual disminuye la morbilidad neonatal y materna mas no la mortalidad
perinatal
Consentimiento informado
Explicar a la paciente y a los familiares en trminos sencillo en que consiste el
diagnostico, causas, riesgo y el manejo que se realizar.
Debe escribirse en la historia clnica la conducta que se tome.
Prevencin
Consejera a la comunidad sobre educacin sexual y chequeo mdicos
peridicos.
Control prenatal desde comienzo de la gestacin.
Conserjera en nutricin y suplemento vitamnico.
Tratamiento de cuadros infecciosos (sobre todo ITU y vaginosis).
Administrar ampicilina 1 gr. c/ 6horas.

VIII COMPLICACIONES
Corioamnionitis prematuridad, dpp
Sepsis neonatal
Hipoplasia
pulmonar (medir Indice toraco-abdominal ecogrfico para
diagnstico)
Deformidades ortopdicas
Endometritis , pelviperitonitis

IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Esta patologa especialmente el RPM pre trmino debe ser manejado en
Hospitales nivel III-1, como el HONADOMANI San Bartolom.
Contrarreferencia como purpera y con recin nacido en ptimas condiciones.
La referencia es coordinada entre los jefes de guardia de los centros asistenciales
de origen y destino, teniendo en cuenta las redes local y regional de los servicios de
emergencia

X FLUXOGRAMA / ALGORITMO

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Ver fluxograma.

XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008
Issue 2.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
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12. Gmez Ricardo. Rotura prematura de membranas .Centro de Diagnstico e
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Universidad Catlica de Chile. Versin Octubre 2000
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prevencion de la enfermedad de membrana hialina en el recien nacido de 2434 semanas.
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Obstetricia y Ginecologa. Resmenes de Temas Libres. Febrero 2009
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Huaman.Doppler del tronco de la arteria pulmonar en la prediccion de madurez
pulmonar fetal. Instituto Latinoamericano de salud reproductiva: 2007-2008.
XVII Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecologa. Resmenes de Temas
Libres. Febrero 2009
15. Royal collage of obstetricians and Gynaecologists. Noviembre 2006
16. ACOG Practice boletn abril 2007
17. Management of premature rupture of membranes before 25 weeks mayo
2006.

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XIII. FLUXOGRAMA
FLUJOGRAMA DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Comunida
d

Emergenci
a

Centro de
Salud

Gestante de ms 22 sem
Refiere perdida de liquido

NO
Medico G.O
Pruebas de laborat. Obstetriz

NO
Especuloscopia

Consejera

Y ecografa

Alarma

ta
SI

>34 sem

Enfermera

Signos de Laboratoris

SI
24 34 sem

< 24 sem

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Centro
Quirrgico

Induccin
del Parto

Servicio

Monitoreo Clnico
Y de laboratorio
Antibitico corticoides

Consultorio
NAR

Seguimiento

Consultorio
Pre-Natal
to

Interrupcin
del embarazo?

Medico G.O
Medico
Pediatra
Obstetriz
Enfermera
Medico G.O
Obstetriz
Laboratoris
ta

Medico
Pediatra
Enfermera

Medico
seguimien Pediatra
Enfermera

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