Trombofilias

Los eventos trombticos son una causa comn de muerte en diferentes pases
del mundo, aproximadamente 2 millones de individuos mueren cada ao por
trombosis arterial o venosa; en alrededor del 80-90% se logra identificar una
causa etiologa clara, de los cuales casi el 50% constituyen algn tipo de
alteracin o dficit congnito o adquirido en protenas de la coagulacin o
plaquetas. Lo anterior hace necesario identificar la causa del evento
trombticos para iniciar una terapia anticoagulante apropiada, determinar su
duracin y realizar pruebas en los familiares del paciente afectado, si se
determina en este una trombofilia heredada.

Trombofilias heredadas
1. Factor V de Leiden: Consiste en una mutacin en la posicin 1691 del
gen responsable en la produccin del factor V de la coagulacin; como
resultado se sintetiza un factor V anormal con un reemplazo de arginina
por glutamina en la posicin R506Q, lo anterior hace que la inactivacin
de este factor por la protena C se altere, resultando en un estado de
hipercoagulabilidad, traducido en episodios de trombosis arterial o
venosa y perdidas fetales recurrentes. En individuos heterocigotos el
riesgo de trombosis se incremente alrededor del 5 al 10%, sin embargo
en pacientes homocigotos el riesgo aumenta hasta 50-100 veces en
comparacin con la poblacin general. La mayora de los afectados
presentan su primer episodio trombtico luego de la pubertad, con una
incidencia anual estimada de 0.28%, constituye la causa heredada ms
comn de trombosis en caucsicos. El diagnostico se realiza
inicialmente con un ensayo de PTT como tamizaje el cual se encontrara
alargado, posteriormente es necesario confirmar por medio de pruebas
genticas en sangre perifrica, usando ensayos de PCR la mutacin del
gen que codifica para el factor V. El uso de anticoagulacin permanente
debe ser considerado en pacientes heterocigotos con trombosis
recurrentes, as como tambin pacientes homocigotos luego de su
primer episodio. En el caso de embarazo pacientes con antecedente de
prdidas fetales se debe considerara el uso de anticoagulacin durante
todo el embarazo y puerperio con heparina no fraccionada o heparinas
de bajo peso molecular.
2. Mutacin de la protrombina G20210A: El defecto gentico ocurre en la
posicin del nucletido 20210 por el reemplazo de G por A, lo cual
resulta en niveles de protrombina anormalmente altos, lo cual contribuye
al aumento de riesgo de eventos trombticos mediante el aumento en la
generacin de trombina, el riesgo se incremente tres veces comparado
con la poblacin general, siendo mayor en pacientes que consumen
anticonceptivos hormonales. Esta enfermedad constituye la segunda
causa ms comn de trombofilia heredada, con una frecuencia de la

mutacin del 2-3% en caucsicos y del 4-5% en poblacin mediterrnea.

El diagnostico se realiza mediante ensayos usando PCR; siendo
importante descartar la mutacin del factor V de Leiden el cual suele
coexistir en un 40% de los pacientes.
3. Dficit de antitrombina: La incidencia es de alrededor del 0.2-0.5%
siendo la mayora individuos heterocigotos, pues la forma homocigota es
probablemente incompatible con la vida. La antitrombina funciona
mediante la formacin de complejos con los factores X, IX y XII
activados, ejerciendo de esta manera su actividad antitrombtica, la cual
es aumentada mediante la accin de la heparina. Se han descrito dos
fenotipos de esta enfermedad, el tipo AT1 el cual es un dficit
cuantitativo en el cual se disminuye la sntesis y la funcin de la
antitrombina (baja actividad, niveles de antgeno bajo), y la tipo AT2 que
corresponde a un dficit cualitativo en el cual la produccin de la
antitrombina es normal, encontrndose el defecto en su funcin. La
mayora de eventos trombticos aparecen alrededor de la segunda
dcada de la vida, con niveles de AT del 40-60% (rango normal 80120%), el riesgo de trombosis se aumenta en 10 veces comparado con
la poblacin general. El manejo se debe realizar con warfarina, lo
anterior se debe a que las heparinas requieren de la antitrombina para
llevar a cabo su accin anticoagulante; otras alternativas son el uso de
plasma fresco congelado o antitrombina recombinante a dosis de 50
unidades/Kg lo cual incrementara los niveles sricos alrededor de 50%
teniendo como meta cifras superiores al 80%. Si el paciente presenta
episodios recurrentes de trombosis que no responden al manejo con
warfarina, se debe usar de manera teraputica o profilctica
concentrados de AT. En pacientes en embarazo se recomienda el uso de
heparina de bajo peso molecular.
4. Dficit de la protena C: La protena C es una glicoprotena dependiente
de vitamina K, cuya funcin en su forma activa consiste en inactivar a los
factores Va y VIIIa; dicha funcin es incrementada por su cofactor la
protena S la cual tambin depende de vitamina K. Esta enfermedad es
autosmico dominante y se subdivide en dos tipos. Dficit de PrC tipo 1
consiste en un dficit cuantitativo con niveles plasmticos disminuidos y
menor funcin (baja actividad, niveles de antgeno bajo) y el dficit PrC
tipo 2 el cual es cualitativo (niveles de antgeno normal, baja actividad)
en donde la protena C no funciona adecuadamente a pesar de
presentar niveles plasmticos normales usualmente menor al 50%
(rango normal 70-110%). Se manifiesta usualmente en la segunda
dcada de la vida como episodios trombticos venosos en individuos
heterocigotos, sin embargo en pacientes homocigotos se presenta en
forma de eventos trombticos fatales a edades temprana, como purpura
neonatal fulminante, coagulacin intravascular diseminada, trombosis de
venas renales, mesentricas o senos venosos durales y necrosis de piel
progresiva secundario a trombosis microvascular. El manejo en
pacientes homocigotos se puede realizar con terapia de reemplazo
como plasma fresco congelado, warfarina y concentrado de complejo de

protrombina, aunque recientemente se aprob el uso de protena C

purificada derivada de plasma; mientras en individuos heterocigotos el
tratamiento se debe realizar con warfarina siempre en combinacin con
heparina pues en estos pacientes el no uso de heparina, se traduce en
mayor incidencia de necrosis de piel inducida por la warfarina debido a
los niveles bajos de protena C.
5. Dficit de protena S: Es una trombofilia autosmico dominante con una
prevalencia de 1:33,000, la protena S es vitamina K dependiente a cual
circula en plasma en dos formas; una forma libre activa la cual
constituye el 40% del total y una forma inactiva y ligada a C4b siendo
esta forma alrededor del 60%. Esta funciona como cofactor de la
protena C aumentando su actividad de inhibicin del factor Va y VIIIa. El
dficit de esta protena se clasifica en tres subtipos: Tipo 1 cursa con
niveles totales, libres y funcin disminuida, y el tipo 2 con sus dos
subtipos el 2a en el cual nicamente la fraccin libre y la funcin se
encuentra disminuidas, mientras que en la 2b solo la funcin se
encuentra disminuida. La presentacin clnica es similar al dficit de
protena C, se presente en la edad adulta como trombosis venosas o
arteriales. En los pacientes asintomticos usualmente no requieren
profilaxis con anticoagulacin, sin embargo en caso de embarazo y el
uso de anticonceptivos la fraccin libre de la protena S se disminuye por
lo cual se debe considerar profilaxis, lo mismo en los casos de trombosis
recurrente o evento tromboembolicos que pongan en riesgo la vida. En
los episodios agudos se administra terapia anticoagulante con heparina
seguido de mantenimiento con warfarina durante 3-6 meses.
6. Homocisteinemia: Recientemente niveles elevados de homocisteina se
han relacionado con mutaciones en el gen que codifica para la
methylenetetrahydrofolato reductase (MTHFR) en la posicin 677 un
intercambio de C por T, lo cual convierte a dicha enzima termolbil. Se
ha identificado otro desorden autosmico recesivo en el cual la actividad
de la enzima cystathione beta-synthetase disminuye llamado
homocistinuria en el cual se altera el metabolismo de la metionina,
resultando en homocisteinemia, metioninemia y homocistinuria. La
hiperhomocisteinemia se relaciona con trombosis arterio-venosas, y
aterosclerosis severa temprana de la circulacin coronaria, cerebral y
perifrica, usualmente se presente alrededor de la tercera a cuarta
dcada de la vida. Su manejo se realiza principalmente con la
administracin de cido flico y piridoxina.