ANALISIS CAUSA RAIZ

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

CERRO COLORADO

NDICE
1.

Introduccin..............................................................................................................2

2.

Capitulo I................................................................................................................... 3

2.0
Anlisis causa raz.3
2.1 Introduccin...............................................................................................................3
2.2 Bases tericas para su aplicacin.............................................................................3
2.3 Antecedentes del ACR..............................................................................................3
2.4
Donde y cuando se debe aplicar
ACR...4
2.5
Beneficios generados por el ACR...4
2.6
Importancia del ACR.4
2.7
Aplicaciones del ACR.............................................................................................5
2.8
Niveles del ACR......................................................................................................7
2.9
Impacto luego de la aplicacin del ACR8
2.10 Experiencias de la industria.9
3. Capitulo II
20
3.0
La Determinacin de la Causa Raz de la Falla.20
3.1
Causa Raz de la Falla20
3.2
El proceso.20
3.3
El segundo paso es recopilar toda la documentacin ..23
relacionada con el problema
3.4 Es importante que las personas reunidas no tengan miedo ..25
a expresar su opinin
3.5 La pregunta crtica para cada falla es: Por qu fall?...........................................25
3.6 No se puede asumir que este problema tenga la misma
26
causa que otra sin investigar
3.7 Hay que tomar mucho cuidado en no aceptar asociaciones .26
de culpa o causa
3.8 rbol de causas posibles..27
3.9 Una vez determinada las causas ms probables, se debe29
ver por qu pas esto

Pgina 1

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

1.

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

INTRODUCCIN

El presente manual, fue diseado con la finalidad de facilitarles a los participantes su

enseanza y aprendizaje, en el cumplimiento de los siguientes objetivos especficos:
Identificar el anlisis causa raz.
La determinacin de la causa raz de la falla.
Con el propsito de lograr el objetivo general de este curso, Anlisis Causa Raz,
fundamental para la seguridad de los Operadores, ya sea en faenas de terreno como en
labores ligadas a la produccin de una mina, se recomienda que cada objetivo
especfico se logre en un 100%, para posteriormente desarrollar el prximo objetivo y
los temas y/o contenidos involucrados en el curso.

Pgina 2

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

2.

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

CAPTULO I

Objetivo: Identificar el anlisis causa raz.

2.0

Anlisis causa raz

2.1

Introduccin

En muchos casos, se esta tan ocupado solventando problemas que no nos ocupamos
de encontrar las causas de los mismos, por lo cual ellos seguirn ocurriendo y,
nuevamente se estar demasiado ocupado para resolverlos.
A travs de los aos y con el surgimiento de las nuevas tecnologas, los procesos
productivos pasaron de ser manuales a ser parciales y en algunos casos totalmente
automatizados, los equipos son cada vez ms complejos y ms complicados tambin
los sistemas productivos. Por lo tanto, localizar el origen de un fallo se har un proceso
cada vez ms y ms complejo.
Sin embargo, actualmente se cuenta con distintas herramientas que ayudan a resolver
algunos de los grandes problemas en la industria actual, como por ejemplo, hallar las
causas reales por las cuales ocurre un fallo y atacarlas en lugar de conformarnos con
atacar sus sntomas.
2.2

Bases terica para su aplicacin

El anlisis causa raz es una herramienta utilizada para identificar las causas que
originan los fallos o problemas, las cuales al ser corregidas evitarn la ocurrencia de los
mismos.
Es una tcnica de identificacin de causas fundamentales que conducen a fallos o fallos
recurrentes. Las causas identificadas son causas lgicas y su efecto relacionado, es
importante mencionar que es un anlisis deductivo, el cual identifica la relacin causal
que conduce al sistema, equipo o componente a un fallo. Se utilizan una gran variedad
de tcnicas y su seleccin depende del tipo de problemas, disponibilidad de la data y
conocimiento de las tcnicas: anlisis causa efecto, rbol de fallo, diagrama espina de
pescado, anlisis de cambio, anlisis de barrera y eventos, anlisis de factores
causales.
2.3

Antecedentes del ACR

Es una aplicacin que se inicio, en forma sistemtica, desde los 70s y se han producido
mejoras en el tiempo, la ltima versin es la utilizacin del ACR proactivo, que consiste
en identificar los fallos antes de que ocurran y tomar accin antes que falle el equipo.
Sin embargo, no se han producido, ni se espera que se produzcan cambios
sustanciales en la forma de ejecutar la herramienta, an cuando pueda sufrir ciertas
variaciones por el acoplamiento de otras metodologas de confiabilidad.

Pgina 3

ANALISIS CAUSA RAIZ

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

CERRO COLORADO

2.4

Donde y cuando se debe aplicar ACR

En forma proactiva para evitar fallos recurrentes de alto impacto en costes de

operacin y mantenimiento.

En forma reactiva para resolver problemas complejos que afectan a la

organizacin.

Equipos / sistema con alto coste de mantenimiento correctivo.

Particularmente, si existe una data de fallos de equipos de alto impacto en costes

de mantenimiento o prdidas de produccin.

Anlisis de fallos repetitivos de equipos o proceso crticos.

Anlisis de errores humanos en el proceso de diseo y aplicacin de

procedimientos y de supervisin.

2.5

Beneficios generados por el ACR

Reduccin del nmero de incidentes, fallos o desperdicios.

Reduccin de gastos y de la produccin diferida, asociada a fallos.

Mejoramiento de la confiabilidad, la seguridad y la proteccin ambiental.

Mejoramiento de la eficiencia, rentabilidad y productividad de los procesos.

2.6 Importancia del ACR

Normalmente cuando ocurre un fallo, esta es percibida porque genera manifestaciones
o fenmenos de fcil localizacin (sntomas) no as las causas de la misma (causa raz)
que, mientras ms complicado sea el sistema, mayor ser la dificultad de localizar el
origen de dichas causas, pudiendo atacar las manifestaciones del fallo pero un origen,
lo que se traduce en potencialidad de ocurrencia de fallos que se harn recurrentes.
Causa del fallo
Generalmente no obvia

Causa Raz

Variedad de
Manifestaciones

Sntomas (Generalmente
Atacados por pensar que ellos
Son las causas del fallo.

Efectos, (accidentes, fallas de equipos, incidentes ambientales, etc.)

Figura 1 .Diagrama de efecto de fallos
Pgina 4

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

Se puede observar que al no realizar un anlisis exhaustivo del fallo y sus posibles
causas, se est perdiendo la oportunidad de aprovechar esta como un paso para
mejorar en la relacin coste produccin confiabilidad.
Cuando la gente responsable de mantener sus sistemas y procesos funcionando se
hallan tan ocupados que no tienen tiempo para identificar las verdaderas causas de los
problemas, generalmente solo aplican presin sobre la herida para seguir en
movimiento. Cuando se trata de un problema menor, se dice que se pone una tirita. Ya
cuando se trata de un problema mayor, se dice que se esta aplicando un torniquete. En
una metfora muy usada en ingls se dice que andamos tan ocupados extinguiendo
fuegos que no podemos buscar al tipo de los cerillos.
Posponer la accin correctiva de la causa raz es comn. En la presin de la rutina
diaria, los gerentes e ingenieros se hallan con frecuencia imposibilitados de eliminar el
problema de fondo, de manera que puedan dedicarse a atender los sntomas, para que
el negocio se mantenga en marcha y se tenga el dinero para los sueldos. No tiene caso
estar lamentndose al respecto, es simplemente un hecho, a veces es necesario para
la salud o supervivencia de la empresa. El segundo factor que contribuye a retardar la
accin respecto a los problemas de fondo, es que se tratan de problemas generalmente
aceptables o tolerables. No tiene caso argumentar que son aceptables, si no lo fueran,
no ocurriran o seran mucho menos frecuentes.
2.7 Aplicaciones del ACR
La aplicacin del anlisis causa raz consta de 4 etapas bsicas:

Definicin del problema

Efectuar anlisis del problema (ACR)

Identificar soluciones efectivas

Implementar soluciones

Definicin del problema

Esta etapa consiste en identificar cual es el problema o situacin que se desea
solucionar. Partir de este punto se decide la aplicacin o no de la herramienta ACR en
bsqueda de mejoras para el funcionamiento de los equipos o erradicar problemas que
afectan la integridad de la planta y/o la competitividad del consorcio.
Anlisis del problema
Esta etapa consta de las fases preliminares y de desarrollo en pleno de la herramienta.
Generalmente, se comienza por un entrenamiento del personal que participar en el
anlisis para luego aplicar la herramienta ACR en la solucin del problema previamente
definido.
Pgina 5

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

Pasos para la aplicacin del ACR

El Reliability Center Inc., desarrollo una metodologa de cinco pasos (5) llamada
PROACT por sus siglas en ingls:
PReserving Failure Data
Ordering the anlisis
Analazing the data
Commucating Findings
Recolectar datos de fallos (Preserve Failure Data): Este paso consiste en reunir todos
los datos relacionados con el fallo o problema estudiado. Se debe asegurar ser lo ms
objetivo posible y evitar suposiciones, puesto que solo se llegara a un resultado real
contando con datos confiables.
La data debe ser recolectada, clasificada y analizada cuidadosamente sin obviar
detalles.
Ordenar el anlisis (Order the anlisis): Se debe asegurar que el equipo destinado a
realizar el anlisis sea multidisciplinario, conformado por representantes de cada
departamento involucrado con el fin de descartar y realizar un anlisis de puntos de
vista o de conclusiones pre concebidas.
Analizar los datos (Analize the date): En este paso el equipo debe tomar cada pieza del
rompecabezas y ponerla en su lugar, para efectuar esto existen diversos mtodos, sin
embargo aqu se usara el rbol de fallas propuesto por el RCI (Reliability Center Inc.).
El rbol de fallos promueve un proceso de deducciones lgicas y disciplinadas que
obliga al equipo a trabajar en reserva desde el fallo hasta las causas.
Constantemente se desarrollan hiptesis de cmo un evento puede ser consecuencia
de otro precedente. Cuando todas las posibilidades han sido identificadas, se debe
desarrollar estrategias para verificar si, de hecho, estos eventos han ocurrido. Para esto
es necesario que la informacin (datos del fallo) haya sido cuidadosamente tratada. La
nica herramienta de verificacin que no se debe usar es el convencional sentido
comn o punto de vista.
Para un mejor desarrollo del anlisis de causa raz, existen dos preguntas bsicas que
deben ser realizadas repetidamente hasta que las races sean localizadas. Estas
preguntas bsicas son:a) los Cmo?, y b) los Por qu?.
Los Cmo? Estn relacionados con la forma como puede ocurrir el fallo; los Por qu?
Se relacionan con las causas por las cuales ellas ocurre.

Pgina 6

ANALISIS CAUSA RAIZ

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

CERRO COLORADO

Communacate Finding and Recommedations: Cuando el proceso de ACR esta

completado, las soluciones de los fallos parecen aparentes. El prximo paso es
presentar los hallazgos y recomendaciones en una forma que motive a tomar acciones
que corrijan el problema.
En vas de asegurar el xito (Tracking to ensure success): En este punto se propone
realizar los cambios e inversiones necesarias para evitar que el fallo ocurra nuevamente
por la misma causa, eliminando esta y realizando un seguimiento para detectar los
beneficios obtenidos.
Identificar soluciones efectivas: Esta etapa esta ntimamente ligada a los hallazgos y
conclusiones obtenidas a lo largo de la aplicacin del ACR al problema estudiado,
donde ya localizadas las causas de fondo se identifican las correcciones que deben
identificarse para asegurar la no ocurrencia del fallo debido a la no presencia de la
causa que la origina.
Implementar soluciones: Cuando se realizan las correcciones y se recogen los frutos de
la aplicacin de la metodologa.
Definicin del
Problema

Identificar
soluciones
efectivas

Efectuar anlisis
Del Problema
(ACR)

Implementar
Soluciones
Figura 2. Etapas del ACR

2.8 Niveles del ACR

Mediante la aplicacin del ACR en las distintas industrias se han localizado causas
comunes de fallos como lo son concentraciones de esfuerzos, desalineaciones,
metalurgia inadecuada, falta de equipos de inspeccin, falta de adiestramiento del
personal, etc., las cuales se agrupan en tres niveles del ACR.
Races Fsicas: En este nivel se renen todas aquellas situaciones o manifestaciones
de origen fsico que afectan directamente la continuidad operativa de los equipos
plantas, por ejemplo: Flujo mnimo por bloqueo de una tubera, malas conexiones,
repuestos defectuosos, etc. Generalmente en este nivel no se encontrara la causa raz
del fallo, sino un punto de partida para localizarla.

Pgina 7

ANALISIS CAUSA RAIZ

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

CERRO COLORADO

Races Humanas: Aqu encontramos todos aquellos errores cometidos por el factor
humano y que inciden directa o indirectamente en la ocurrencia del fallo: instalacin
impropia, errores en diseo, no aplicar correctamente los procedimientos pertinentes,
etc. Esta es una de las categoras en que se podra encontrar la causa raz de un fallo.
Races Latentes: Todos aquellos problemas que aunque nunca hayan ocurrido, son
factibles su ocurrencia. Entre ellos: Falta de procedimientos para arranques o puesta
fuera de servicio, personal que realice trabajos de reparacin sin adiestramiento, diseo
inadecuado, inapropiados procedimientos de operacin, entre otros.

Figura 3. Niveles del ACR

2.9

Impacto luego de la aplicacin del ACR

Se han visto casos en los cuales la realizacin del ACR, en una planta constituye un
punto de partida para el mejoramiento del resto de las plantas y detona la empresa,
pues las causas races de los fallos catastrficas descubiertas en una planta, despus
de estudios se han encontrado que, generalmente son las mismas causas de las otras
plantas. Por ejemplo si se descubre que no se cuenta con procedimientos efectivos de
torque en una unidad X, posiblemente se presentara este mismo problema en otras
unidades, constituyendo la causa raz localizada, quizs, un problema extendido en
toda la empresa.
Esto permite que en el futuro no ocurra el mismo fallo en el rea, unidad o planta
estudiada ni en ninguna otra, por tal motivo hay quienes llaman al ACR la herramienta
para aprender a aprender.
Pgina 8

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

2.10

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

Experiencias de la industria

Durante muchos aos las empresas, incluso los ms grandes consorcios a nivel
mundial, han arrastrado consigo graves problemas mecnicos recurrente u ocasionales
en equipos de alto impacto para la produccin y/o costes de mantenimiento. Otro factor
que funciona como agravante de este hecho lo constituye el miedo al cambio o a la
implementacin de nuevas tcnicas por parte de los directivos y luego de los niveles
supervisorios y artesanos, que empobrecen la amplia gama de oportunidades que se
podran alcanzar. Por lo tanto, fallas catastrficas seguan ocurriendo, procediendo
luego a reparaciones originando un comportamiento reactivo en cuanto a
mantenimiento se refiere.
El aporte que ha brindado la tcnica del anlisis causa raz consiste en solventar y/o
prevenir los fallos catastrficos logrando reducciones sustanciales en costes totales de
mantencin, mejoras en los indicadores de produccin y gestin de mantenimiento y
mayor valor agregado; por otro lado, reduccin de fallos recurrentes traducindose en
mayor confiabilidad y disponibilidad mecnica de los equipos e instalaciones.
A continuacin se presentan tres ejemplos claves que muestran los beneficios que
obtienen las empresas al aplicar ACR.
1.- La empresa ISPAT Inland Steel, presento un problema catastrfico durante una
rutina de eliminacin de escoria cuando un acople del soporte de lanza se rompi y este
cayo estrellndose en el piso. Durante la aplicacin de ACR invirtieron $ 30.000, y
despus de su aplicacin estimaron un retorno de $ 1.150.000 por no ocurrir
nuevamente este fallo (retorno aproximado del 4.000 %).
2.- La empresa EASTMAN, reciba muchas quejas por la presencia de un extrao
contaminante verde en elementos rodantes suministrados por este consorcio. Al decidir
hallar la causa raz de esta contaminacin, invirtieron $ 2.700 y estimaron un retorno de
$ 85.000 (aproximadamente el 3.200 %).
3.- La refinera LYONDEL SITGO USA presento muchos problemas en la unidad de
destilacin en vaco (construida para el procesamiento de crudo proveniente de la faja
del Orinoco, Venezuela), pues las dos bombas de succin del fondo de la torre de vaco
llegaron a presentar un tiempo medio de fallo de fallo/mes, es decir, un (1) fallo cada
dos (2) meses debido a expansin trmica y corrosividad del producto. En la aplicacin
de ACR se invirti $ 40.000 con un retorno estimado de $ 7.150.000 (aproximadamente
17.000 %).
Conexin con otras tcnicas de mantenimiento
El mantenimiento y la confiabilidad son reas donde muchas compaas se juegan la
capacidad competitiva debido a los recursos dedicados al mantenimiento y al impacto
de la confiabilidad en su capacidad para generar beneficios. La bsqueda de niveles
cada vez ms altos de desempeo ha abierto las puertas a la tecnologa en esas reas
y a la conexin de distintas tcnicas y herramientas de mantenimiento para el aumento
Pgina 9

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

de la confiabilidad: Las decisiones que ayer se tomaron mediante una prctica

profesional ms o menos razonada y actualizada, hoy se toman mediante el uso de
sofisticadas herramientas y de complejos sistemas de informacin.
El creciente mundo de la industria, los equipos cada vez ms sofisticados y complejos y
la preocupacin por mantener operaciones bajo un ambiente confiable, han generado
que muchas de las herramientas que conocemos se acoplen entre s con el fin de
obtener el mayor provecho de ellas. Hoy en da, el anlisis causa raz constituye una
herramienta muy verstil que sirve de apoyo a otras metodologas, generando un
programa completo para la deteccin, prevencin y eliminacin de fallos. En la figura se
muestra la integracin de varias herramienta s de mantenimiento en la cual el ACR
ocupa un nivel importante.

Figura 4. Integracin de herramientas de confiabilidad

En los ltimos aos los estudios se ha orientado hacia la bsqueda de metodologas

integrales o la integracin de metodologas ya existentes para contar con un espectro
ms amplio de apoyo a los planes de mejoramiento de la confiabilidad.
Igualmente la ltima versin del ACR, tiene estrecha relacin con la tcnica del
mantenimiento proactivo ya que consiste en identificar los fallos antes de que ocurran y
tomar accin antes de que falle el equipo, previnindose as fallas catastrficas, y
realizndose controles continuos u ocasionales debido al aporte brindado por las
prcticas descriptivas.
Pgina 10

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

Algunos profesionales han encontrado una forma de conexin entre el Mantenimiento

Productivo Total (TPM) y el anlisis causa raz (ACR), debido a que el anterior de los
principios de W. Eduard Deming de TPM las empresas se contentaban con explorar la
calidad del producto terminado en vez de la calidad del proceso, por lo que de existir un
defecto, el producto deba ser reprocesado con elevados costes para la organizacin.
En algunos casos de aplicacin de ACR como el mtodo de prueba y error, en el que
cuando ocurre un problema se va directo a la causa ms obvia, en caso de que no sea
esa se experimenta con otra, aqu se estara utilizando la perspectiva de la calidad del
producto, mientras que si se realiza un rbol lgico como el propuesto por el mtodo
PROACT, se permitira representar grficamente la relacin entre causa y efecto,
asegurando llegar de una vez a la raz del problema (criterio de calidad del proceso).
Por lo tanto, existen quienes aseguran que la prctica del ACR debera ms bien
considerarse como un sistema disciplinado tipo TPM de ACR:
1.- Cuando nuestro experto proporciona una solucin, confiamos, hacemos un gasto
para aplicar la solucin que propuso, y vemos si funciona. A veces si funciona, otras no.
Esto equivale a la inspeccin de calidad a la salida de la planta. Es demasiado tarde, si
hay un error.
2.- Cuando se forman grupos y participan en tormentas de ideas, estaremos llegando a
conclusiones como resultado del consenso de los participantes. Estamos basndonos
en opiniones. Quizs usaron un procedimiento formal como el diagrama de esqueleto
de pescado, pero no hay hechos claros que respalden esas opiniones. De nuevo
estamos verificando la calidad del producto al final del proceso, y no durante el mismo.
3.- Cuando los grupos de trabajo usan un proceso disciplinado que requiere que las
hiptesis sean desarrolladas para ver exactamente porque ocurrieron las causas, y
luego precisa tambin una verificacin para asegurar si es o no cierto, entonces
estamos usando calidad en el proceso, en vez de basarnos en suposiciones y estar
expuesto a la ignorancia.
Diagnostico de fallas
Si estamos usando diversas formas de RCA, entonces, al comparar nuestros resultados
no estaremos comparando "manzanas con manzanas". Aqu vamos a explorar la
disciplina necesaria para darle consistencia a nuestro programa de RCA mejorando
totalmente su credibilidad y la comunicacin de los resultados.
Desde la evolucin del Mantenimiento Productivo Total (TPM) en los EEUU ha habido
un movimiento consistente hacia la exploracin de la calidad del proceso en vez de la
calidad del producto. Antes de la llegada del TPM, las organizaciones de calidad se
contentaban con medir la calidad del producto terminado como sala de la lnea. An
cuando admirable esa medida era demasiado tarda si se hallaban defectos de calidad.
El producto, y probablemente todo el lote tena que ser reprocesado a un alto costo
para la organizacin.

Pgina 11

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

Entonces se introdujeron los principios de W. Edwards Deming de TPM e impulsaron el

concepto de "calidad del proceso". En pocas palabras, esto significa que debemos
medir variables clave en el proceso para detectar cualquier variacin inaceptable. De
esta manera, corregimos la variacin en el proceso y evitamos la manufactura de
productos fuera de especificacin. Esta era se est continuando dentro del Siglo 21 con
la introduccin del ndice de calidad Seis Sigma (99.999996% calidad).
Sumando lo anterior y relativo a aplicar el TPM, apliqumoslo a un proceso de nomanufactura como el RCA. Como discutimos anteriormente, RCA tiene diferentes
significados para diferentes personas. Algunos aplican esfuerzos indisciplinados como
el mtodo de "prueba y error" como su perspectiva de RCA. Esto significa que nos
percatamos de un problema, y vamos directo a lo que es la causa ms obvia, PARA
NOSOTROS!. Estamos usando la perspectiva del "producto terminado". No validamos
ninguna de nuestras suposiciones, simplemente adoptamos una y gastamos dinero en
un arreglo esperando que funcione. La experiencia ha demostrado que esta forma de
hacerlo es cara e inefectiva.
Ahora, apliquemos un sistema disciplinado tipo TPM de RCA. Un rbol Lgico permite
representar grficamente las relaciones de causa y efecto que nos conduce a descubrir
el evento indeseable y cul fue la causa raz del problema.
En este procedimiento, debemos identificar claramente el evento indeseable y todos
sus detalles asociados mediante hechos que los respalden. Los hechos deben
respaldarse con observacin directa, documentacin y algunos conceptos cientficos.
No pueden ser rumores ni suposiciones!
Por ejemplo, en el caso que presentamos enseguida, la mayora de las personas
insistiran en comenzar con la falla del rodamiento. Sin embargo, cuando el evento se
present, por qu llam nuestra atencin? No llam nuestra atencin el rodamiento
fallando, sino el hecho de que la bomba dej de proveer el fluido. Por lo tanto el evento
final que llam nuestra atencin fue la falla de la bomba. Una razn o modo de que la
bomba fallase fue debido a la falla del rodamiento. Esto resulta evidente cuando vemos
el rodamiento daado (evidencia fsica). La parte alta de nuestro rbol Lgico se ver
as:

Figura 5 .Evento y modo apoyado por los hechos

Pgina 12

ANALISIS CAUSA RAIZ

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

CERRO COLORADO

Continuando nuestra bsqueda en retrospectiva de la causa y relaciones de los efectos,

nos preguntaremos: Cmo puede fallar un rodamiento? Las hiptesis pueden ser:
erosin, corrosin, fatiga, lubricacin o sobrecarga. Cmo podemos verificar cul de
ellas es la verdadera causa? Simplemente haremos que un laboratorio metalrgico y un
experto hagan un anlisis del rodamiento. Para efectos de este ejemplo, digamos que el
reporte nos indica que slo hubo signos de fatiga, ahora nuestro "rbol Lgico"
avanzar un nivel, y se ver como el la figura 6.

Figura 6. Hiptesis adicional

Podemos ver que a medida que desarrollemos nuevas series de hiptesis, iremos
probando lo que decimos a cada nivel del proceso. A medida que avanzamos este
proceso reiterativo, vamos validando nuestras conclusiones a cada paso del camino. De
esta forma, cuando llegamos a conclusiones en cada etapa, esas conclusiones sern
las correctas, porque no estamos haciendo suposiciones, sino las estamos basando en
"hechos". Esto tambin implica que nos comprometemos a efectuar gastos para poder
superar las causas que se identifican, que invertiremos dinero en evitar que el problema
se repita.
La aplicacin del TPM en los procesos de pensamiento, no es un concepto nuevo.
Cuando pensamos en experimentacin cientfica, se sigue la misma premisa. Al seguir
esos experimentos, se parte del desarrollo de diversas hiptesis, y a base de un
mtodo de prueba, llegamos a conclusiones vlidas. Si lo pensamos bien, este es el
"proceso de calidad" que debe seguirse en cualquier actividad de investigacin.
Pensemos en: Detectives, Investigadores de Accidentes de Transporte (NTSB),
Mdicos, Investigadores de Incendios, etc. Todos ellos formulan hiptesis y luego tienen
que decidirse por aquella o aquellas que pueden probar lo que dicen o proponen.
Pgina 13

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

En un esfuerzo por mover nuestras culturas hacia la precisin, debemos usar los
conceptos de TPM en nuestros procesos administrativos tambin. La perspectiva del
TPM es aplicable a: Maquinaria, Procesos y Situaciones Humanas. No debemos
limitarnos al aplicar estos conceptos.
A cualquier persona relacionada al Mantenimiento que le preguntemos, nos dir que
ellos estn haciendo Anlisis de Causa Raz. Hasta cierto punto, es la verdad, pero
segn ellos. Depende del concepto que se tenga de Anlisis de Causa Raz. Es como si
preguntamos: Llevas una vida sana?, la mayora responder enfticamente "S". Sin
embargo, qu significa una "vida saludable" para el que pregunta y para el que
contesta? Para algunos, simplemente significa estar vivos, mientras para otros, puede
representar llevar una dieta libre de grasas, hacer mucho ejercicio, e incluso hasta
pueden estar pensando en vivir de acuerdo a su creencia religiosa.
As que para algunos, RCA es pedir que un experto local les proporcione una solucin
al problema, mientras para otros, representa el reunirse y discutir para llegar a una
conclusin; para otros ms, RCA representa usar un proceso disciplinado de
pensamiento hasta llegar a la verdadera causa original del problema.
1) Cuando nuestro "experto" proporciona una solucin, confiamos, hacemos un gasto
para aplicar la solucin que propuso, y vemos si funciona. A veces s funciona, otras no.
Esto equivale a la inspeccin de calidad a la salida de la planta. Es demasiado tarde si
hay un error!
2) Cuando se forman grupos y participan en tormentas de ideas, estaremos llegando a
conclusiones como resultado del consenso de los participantes. Estamos basndonos
en opiniones. Quizs usaron un proceso formal como el diagrama de espina de
pescado, pero no hay hechos claros que respalden esas opiniones. De nuevo estamos
verificando la calidad del producto al final del proceso, y no durante el mismo.
3) Cuando los grupos de trabajo usan un proceso disciplinado que requiere que las
hiptesis sean desarrolladas para ver exactamente por qu ocurrieron las causas, y
luego requiere tambin una verificacin para asegurar si es o no cierto, entonces
estamos usando Calidad en el Proceso, en vez de basarnos a suposiciones y estar
expuestos a la ignorancia.
Para demostrar estos puntos, veamos el siguiente diagrama abreviado:

Pgina 14

ANALISIS CAUSA RAIZ

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

CERRO COLORADO

Figura 7.rbol de disciplina lgica

Arriba se describe un proceso disciplinado de pensamiento lgico en la eliminacin de

variables no relacionadas al RCA Regresemos a nuestros anteriores escenarios de
RCA. Si una bomba crtica fallara, dado el caso, trataramos que los mejores de
nuestros tcnicos la fueran a ver. Quizs concluiran luego de una gran discusin, que
lo que se necesita es un rodamiento de trabajo ms pesado....
Pgina 15

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

Dadas las condiciones que hemos analizado en el diagrama, se resolvera el problema

en forma permanente? Naturalmente que no !!.
O qu tal si todos nuestros tcnicos de mantenimiento se renen y deciden que lo que
est mal es el tipo de lubricante que se est usando...pues tampoco con esa accin se
resolvera el problema en forma definitiva y permanente. Este ltimo es un concepto
enraizado y con muy poco argumento, muchas personas del que hacer del
mantenimiento emiten esta crtica sin ninguna base slida o respaldo documentado.
En cambio si se usa el proceso disciplinado del diagrama, haremos examinar el
rodamiento por un metalurgista o un experto, quien nos reportar (de manera cientfica)
que hay evidencia de que existe fatiga en el material. Nos preguntamos entonces: qu
puede estar causando esa fatiga en el rodamiento? Establecemos hiptesis: puede ser
por vibracin excesiva.
Verificamos nuestros registros y confirmamos que haba demasiada vibracin. Qu
puede estar causando la vibracin? Hiptesis: Puede ser por desbalanceo, resonancia
o desalineamiento. Le pedimos al mecnico que la aline la ltima vez que la alinee
nuevamente. Observando la forma en que lo hace, nos damos cuenta que no sabe
cmo hacerlo correctamente.
Al preguntarle, nos enteramos que l no ha sido entrenado al respecto, sus
herramientas no estn en buen estado, y adems no existe un procedimiento a seguir.
Ahora ya estamos en conocimiento de la REAL causa raz, as que podemos desarrollar
las soluciones que, una vez implementadas, TRABAJARN!!!
Usando este proceso disciplinado generaremos un producto (en este caso un servicio
de mantenimiento), de mucha calidad. Sabemos que la solucin trabajar porque la
obtuvimos por el proceso de calidad.
Mientras los estilos indisciplinados de RCA son atractivos para las
organizaciones por la rapidez de sus resultados, no siempre esos resultados son
de calidad. El verdadero RCA requiere que tomemos el tiempo necesario para
probar lo que decimos en vez de hacer el gasto o el esfuerzo y arriesgar a estar
equivocados.
La otra noche estaba yo viendo una serie de TV, que es de mis favoritas por cierto,
llamada CSI "Investigadores del Escenario del Crimen". Es una serie acerca de
especialistas forenses que usan herramientas de alta tecnologa para probar o
descalificar hiptesis, principalmente para servir a detectives y fiscales.
Todo el programa evolucion acerca de varias escenarios de crmenes y de cmo se
preparan los casos para representar un "caso slido" ante la corte.
Poniendo esta perspectiva en nuestro mundo como analistas de Causa Raz, nosotros
tambin debemos construir un "caso slido". Sin embargo, nuestra corte no ser un
Pgina 16

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

juez o un jurado, sino uno o ms gerentes a quienes les debemos demostrar la

necesidad de tomar acciones respecto a lo que recomienda el Anlisis de Causa Raz.
An cuando los objetivos son diferentes, los medios de investigacin tienen gran
similitud. En ambos casos se debe construir un caso slido para llegar al fin que
deseamos. En el caso criminal, la sentencia del culpable. En el caso del analista, la
meta es poder implementar nuestras recomendaciones para que no se repita un evento
indeseable.
Vindolo de esta manera, preguntmonos cul es el papel que desempeamos?
Somos el ingeniero forense que realiza todas las investigaciones, o el fiscal que quiere
ganar el caso? Cual es la diferencia?
La funcin del ingeniero forense ser simplemente la de determinar cientficamente
CMO ocurri el evento. Esto significa que una serie de causas-efectos se sucedieron
hasta llegar a un evento no deseable. Su papel es el de probar que cada hiptesis,
sucedi o no sucedi.
Tal como el cientfico forense traza un mapa de CMO ocurri el crimen y demuestra
que sucedi exactamente as.
Ahora veamos el papel del fiscal y los detectives. Cmo entran en la imagen general
del caso? Su papel es determinar el Por Que?
Los ingenieros forenses les proporcionan las piezas "CMO?" del rompecabezas y es
a los detectives y al fiscal a quienes les corresponde determinar "POR QU?" se
cometi el crimen o se caus el problema. En otras palabras, ellos deben determinar el
motivo por el cul la persona actu para cometerlo.
Lo mismo pasa con nosotros en la industria. Usamos nuestra tecnologa: por ejemplo
monitoreo de vibracin, imgenes trmicas infrarrojas, anlisis de esfuerzos, anlisis de
aceite, etc.) para probar o eliminar las hiptesis, pero toca a los analistas determinar por
qu la persona o personas tomaron decisiones o efectuaron acciones que resultaron en
un problema o falla. Veamos nuestro diagrama de la parte anterior...

Pgina 17

ANALISIS CAUSA RAIZ

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

CERRO COLORADO

Figura 8. rbol lgico disciplinado

El resultado indeseable es la falla de la bomba de cumplir con su funcin designada. En

nuestro intento para construir un "caso slido", deberemos asociar la inequvoca
causa-efecto que desembocaron en la falla. Esto incluye poner en juego nuestros
recursos cientficos para probar nuestra hiptesis. Exploremos en este caso... El
resultado indeseable fue que la bomba dej de efectuar su funcin asignada. Para
lograr un "caso slido" deberemos entender las relaciones causa-efecto que dieron
como resultado tal evento. Esto implicar el uso de dispositivos y recursos cientficos
para probar o eliminar nuestras hiptesis. En el caso que se ilustra veamos "CMO?"
la bomba pudo fallar y usemos la ciencia para probar nuestro caso.

Tabla 1
Pgina 18

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

Estas relaciones nos aclaran el "CMO?", pero y el "POR QU?" En este caso
alguien dej la bomba desalineada y tal accin o decisin caus una serie de causas y
efectos para que finalmente la bomba fallase prematuramente. Los "forenses" ya
determinaron cmo sucedi, pero Por qu alguien habra de dejar mal alineada la
bomba? Es aqu donde debemos entender los motivos por los que la gente actu
errneamente. Como analistas, si vamos a profundidad en el proceso de pensamiento,
llegaremos a saber Por qu la persona o personas tomaron tal decisin o accin?
(Raz Latente), descubriremos exactamente la CAUSA RAZ y el por qu de la falla
fsica. Veremos que la gente con frecuencia deja el equipo desalineado porque:
Nunca han sido entrenados en prcticas apropiadas de alineamiento
No existe un procedimiento que defina el alineamiento y sus especificaciones como
una prctica requerida
El sistema que se est utilizando est desgastado o descalibrado en algunos casos.
Si no exploramos el "Por qu?, es posible que el Cmo? se vuelva a presentar
una y otra vez. En el caso anterior, creen ustedes que el slo cambiar el rodamiento
eliminar el problema en forma permanente? An si identificamos una vibracin
excesiva y tomamos medidas para identificarla ms pronto la prxima vez antes que la
bomba falle, ser la forma de eliminar el problema? Si castigamos al mecnico por no
haber alineado correctamente, se evitar la falla recurrente?
Como podemos ver, ninguna de esas soluciones que con frecuencia son
implementadas, evitara la recurrencia de la falla en la bomba. Slo con una accin
efectiva sobre el Por qu? podremos evitar que ocurra la falla nuevamente.
Si reflexionamos en nuestros esfuerzos de RCA (Anlisis de Causa Raz), Dnde
calificamos?, Nos estamos deteniendo en el Cmo? (al nivel del forense). O estamos
llegando al Por qu? (nivel del detective).
Todos los das tenemos una nueva oportunidad para implementar o mejorar nuestras
actuales tcnicas de RCA a partir de la fuerza con la que queramos resolver nuestros
problemas y por ende costos en nuestras empresas. Santa Cruz y Bolivia requieren con
mayor urgencia estos esfuerzos.

Pgina 19

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

3.

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

CAPTULO II

Objetivo:
3.0

La Determinacin de la Causa Raz de la Falla

3.1

Causa Raz de la Falla

Si llegaramos a operar nuestros equipos sin ningn problema o falla, es probable que
estemos cambiando componentes o piezas antes de tiempo o porque tenemos
procedimientos extremadamente efectivos para determinar las fallas antes de que
acontezcan. En la realidad, muchos de los problemas que acontecen son tomados
como normales y no buscamos la causa raz, entonces reparamos y volvemos a
operar como siempre hasta que se repita la falla, asumiendo as que esto es normal.
Los lectores regulares de estos boletines recordarn la identificacin de causa raz de la
poca fuerza en motores de buses por el diseo de la carrocera; la acumulacin de
depsitos en motores a gas vehicular, desgaste de motores, problemas de
transmisiones, etc. Si logramos identificar la causa raz real, recin podemos buscar
soluciones para evitar su repeticin. Este concepto es bsico para aplicarlo en todo tipo
de problemas, sea de equipos, problemas econmicos, problemas mdicos, etc. Por
nuestro rubro, usaremos ejemplos mecnicos
3.2

El Proceso

Para identificar correctamente un problema, tenemos que tener mucho cuidado con
todos los elementos que intervienen. Cuando llego a un taller para hacer una
evaluacin de un motor y lo encuentro desarmado en el suelo, con el aceite drenado en
un recipiente sucio, ya es muy tarde para una evaluacin total. Tal como en la escena
de un crimen, hay que preservar el equipo y sus componentes para su inspeccin por
todos los investigadores.
Se debe tomar una muestra de aceite con el mximo cuidado, tratando de que sea lo
ms representativa posible. Esta se enva al laboratorio para su anlisis. Si el aceite no
es representativo, los resultados no lo sern.
Hay que inspeccionar los cojinetes, empaquetaduras, retenes, las superficies,
engranajes, etc.
Cada equipo tiene piezas especiales o crticas que requieren su inspeccin. Esta tiene
que ser minuciosa, comparando las observaciones con experiencias y tablas de
desgaste conocidas.
El primer paso en la identificacin de la causa raz del problema es quitar de
nuestras cabezas las ideas tradicionales y mitos. Hay muchos casos en que sera
fcil echar la culpa al operador, al repuesto o al aceite, pero si no determinamos la
causa real, el problema se repetir.
En un caso de este mes, el mecnico estaba seguro que los problemas que tena
fueron causados por el aceite que se espesaba. En realidad, eran originados por
problemas de inyeccin y combustin. Tena 6% a 10% de holln en el aceite de sus
camionetas, espesando al aceite y formando lodo. Ningn aceite est diseado para
Pgina 20

ANALISIS CAUSA RAIZ

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

CERRO COLORADO

soportar un 10% de holln. La correccin de los sistemas de inyeccin y combustin

(cuyas fallas tambin tienen causas) corregir el problema y consecuencias del
aumento de viscosidad.

Figura 9.

Figura 10
Pgina 21

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

En este caso es fcil corregir el problema de inyeccin y combustin. Pero si no

solucionamos la causa de esta falla, se repetir. Es fcil decir que el diesel es malo,
pero aunque sea la verdad, hay
soluciones. Existen aditivos efectivos para
reacondicionar el diesel.
Observamos en el historial de sus 6 camionetas el porcentaje de holln por cada mil
kilmetros.
Normal debera ser menos que 0.2%, mientras que lo correcto es mantener menos del
0.1%.
La lnea roja punteada representa a una camioneta que tiene pocos anlisis, pero son
razonables y con tendencia de mejorar. La camioneta representada por la lnea negra
(punto y raya) lleg a un buen nivel y despus fue descuidada.
En este caso, tenemos que encontrar las causas de la variacin entre una y otra, y
entre un periodo y otro.
Qu hizo el operador?,
Qu diesel estn consumiendo?,
Qu cambios de combustible se efectuaron?,
Cundo usaron un adivito para el diesel?,
Qu mantenimiento se realiza?,
Cmo fue posible controlar algunas veces, mientras otras no?, Etc.
Entre todos se debera encontrar la solucin.
Cuando hay mucho holln en el motor, algo quedar para el prximo cambio.
Tambin un aceite de baja calidad puede mostrar menos holln en la muestra por su
baja capacidad de absorcin y lo que deja en las paredes del motor. El ajuste correcto
debera ser hecho con medidores de gas del escape, o por lo menos con observaciones
a la opacidad del humo en el escape, ante la evidencia se debe tomar accin sin
esperar el prximo anlisis. El humo negro del escape es una seal inequvoca de
problemas.
Definitivamente no es normal.

Pgina 22

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

3.3
El segundo paso es recopilar toda la documentacin relacionada con el
problema.
Cul es la edad del equipo?
Qu mantenimiento ha tenido y cundo?
Cuando entr a trabajar?
Trabaja de forma continua?
A qu temperaturas opera?
La temperatura ha estado subiendo?
Cunto tiempo hace desde que cambiaron aceite?
Qu cambios se hicieron con el aceite (tipo, marca, viscosidad, etc.)?
Cuales son las condiciones de almacenamiento y manipulacin de los lubricantes?
Qu cambios se hizo en relacin a la carga?
Qu cambios de personal hubo en operarios, lbricos y personal de mantenimiento, y
cuando?
Cules son los sntomas del problema?
Cundo notaron los sntomas o fallas y que hicieron desde entonces?
Qu otros sntomas o condiciones existen?
Cuando se tiene toda la informacin, las fotos, piezas, etc., hay que reunir a todas las
personas posibles. Obviamente necesitamos a los operadores, mecnicos y
supervisores, pero tambin deberamos buscar expertos externos. Los proveedores del
equipo, el lubricante, el combustible y los repuestos pueden ayudar mucho en la
determinacin de la causa raz.
Frecuentemente escucho que el problema es el aceite, cuando puede ser la
viscosidad, el tipo de aditivos, la bomba, el alineamiento del equipo, la temperatura
operacional, etc.
Si identificamos que el problema es la viscosidad del aceite, por qu se aplic esa
viscosidad en el equipo? En un caso que investigamos, junto con el fabricante de los
camiones, identificamos claramente que el problema era la viscosidad. Pero el
mecnico haba decidido ignorar las recomendaciones del proveedor de aceites y del

Pgina 23

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

fabricante del camin para usar el mismo aceite que usaba en los camiones de otra
marca.
Hay que poner todas las causas posibles en la pizarra, relacionando causas y efectos.
A veces esto es un ejercicio como el huevo y la gallina, pero es importante que todas
tengan el beneficio del conocimiento de los presentes y ver los efectos de cada parte de
la falla. Para cada causa identificada, hay que examinar su origen. La cadena puede ser
larga.
Si estamos investigando un engranaje que se gasta desigual. Puede ser por estar mal
alineado, por desgaste de su eje central o cojinete, entre otras causas posibles. El
desgaste del cojinete puede ser por lubricante inadecuada (viscosidad o aditivos
inadecuados), por estar mal alineado, o tal vez pernos que se aflojaron.
Si se aflojaron los pernos,
por qu sucedi?,
por vibraciones?,
falta de torque al ajustarlos?,
re-uso de pernos estirados?, etc.
Si fue por vibraciones,
cmo empez?
Qu ms se afectar?
Cundo se hizo una revisin de vibraciones de todo la planta?,
El equipo est bien calibrado y sus operadores bien entrenados?,
Si es por el perno mal ajustado,
ser problema del mecnico? (entrenamiento, motivacin, etc.).
Si es por el re-uso de pernos viejos,
ser problema del mecnico?,
Compras?,
Gerencia?,

Pgina 24

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

Almacenes?
3.4 Es importante que las personas reunidas no tengan miedo a expresar su
opinin.
Si una persona acta solamente para defender su sector no llegaremos nunca a la
causa raz y estaremos garantizando otras fallas.
En una investigacin que particip, el jefe insista que l sabia desde el principio que
una produccin brasilera no resultara. El diseador del equipo insista que se poda
fabricarlo all. Comprobamos que el prototipo funcionaba, pero las 50 unidades que se
produjeron no calentaban lo suficiente para cocinar. Con todos los involucrados
presentes y participando, encontramos que mientras el diseo y el prototipo fueron
diseados para 208 V para cubrir un mercado donde haba corriente elctrica desde
192 V a 208 V, el fabricante haba pedido elementos de resistencia de 220 V para
nunca quemarse y el proveedor de la resistencia haba substituido elementos de 240 V
para nunca tener reclamos. Era imposible esperar que elementos de 240 V calienten a
192 V. Colocando elementos de 208 V se solucion el problema.
En otro caso, investigamos la razn de falla del rodamiento delantero derecho de una
camioneta a los 13,000 kilmetros. Encontramos que de las 13 camionetas (con
nmeros consecutivos de chasis) en distintas zonas del pas ya haban fallado tres de la
misma forma. Revisamos las 9 camionetas restantes y encontramos que estaban mal
ajustados de fbrica. No se que accin tom la fbrica en los EEUU con esta
informacin, pero ajustamos correctamente los rodamientos de las otras 9 y evitamos
su falla segura.
3.5

La pregunta crtica para cada falla es: Por qu fall?

Es una pregunta que debe hacerse a cada paso, hasta encontrar las posibles causas.
No se debe aceptar fcilmente que as es, ya estaba viejo o ya era hora. Tampoco
se debe aceptar respuestas como es el aceite sin saber por qu. En el caso de
cuestionar al aceite hay que evaluar si fue:
Por aplicaciones equivocadas? (Aceite de motor en compresor, aceite hidrulico en
un reductor, agentes de extrema presin con azufre/fsforo donde hay bronce, aceite
para cilindros donde requiere proteccin EP, etc.)
Viscosidad alta o baja? (SAE 40 donde requiere SAE 5W-30, SAE 140 donde
requiere SAE 75W-90, ISO 220 donde requiere ISO 460, etc.)
Aceite bsico inapropiado? (API grupo I o II donde requiere sinttico, Naftnico
donde requiere Parafnico, PAO donde requiere Poliglicol, etc.)
ndice de viscosidad insuficiente? (IV 50 donde requiere 100, IV 100 donde requiere
150, etc.)

Pgina 25

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

El aceite fue contaminado? (falta de filtros en respiraderos, aceites mezclados, holln;

tambores, bombas, embudos y medidores al aire libre, etc.)
Mucho tiempo de uso (oxidndose, perdiendo aditivos, contaminado por partculas de
desgaste o combustin, etc.)
3.6
No se puede asumir que este problema tenga la misma causa que otra sin
investigar.
Investigamos el exceso de espuma en dos cojinetes de turbinas similares, pero en
plantas diferentes. Ambos mostraban los mismos sntomas de espuma y temperatura.
En un caso, resulta que el aceite era de baja calidad y sus aditivos anti-espumantes se
haban acabado. Un simple cambio de aceite con un buen producto solucion el
problema.
En el segundo caso, por causa de vibraciones y la falta de lubricacin hidrodinmica,
los cojinetes sufrieron daos, modificando su superficie y creando turbulencia, lo cual
causaba espuma. La solucin fue cambiar el cojinete y corregir las vibraciones.
3.7
Hay que tomar mucho cuidado en no aceptar asociaciones de culpa o
causa.
Frecuentemente escucho de los mecnicos que prefieren el SAE 40 ya que el aceite
SAE 15W-40 es muy delgado para el motor y pierde su viscosidad con el uso. Cmo
podemos analizar estos dos argumentos que van al contrario a las recomendaciones de
los fabricantes de motores y lubricantes?
Primero tenemos que separar los dos mitos o excusas para evaluarlos individualmente,
ya que uno no tiene nada que ver con el otro.
Por diseo, ficha tcnica y laboratorio, encontramos que ambos aceites tienen la
misma viscosidad a 100 C (temperatura del crter del motor). Tambin, por el mismo
mtodo encontramos que a temperatura del ambiente (donde el mecnico usa su dedo
para medir la viscosidad) el SAE 40 tiene una viscosidad de 600 cSt mientras el SAE
15W-40 solamente tiene 270 a 300 cSt. Ahora podemos ver que mientras el mecnico
tiene razn a temperaturas bajas, eso es justamente lo que necesitamos en el motor, un
aceite menos viscoso en fro y que tenga buena viscosidad en el calor del motor.
Cada aceite bsico tiene padrn de cizallamiento y los polmeros que utilizan para la
mayora de los aceites multigrado tienen el suyo. Los aceites bsicos comunes o
baratos sufren cizallamiento mucho antes de los aceites bsicos provenientes de
petrleos ms antiguos, con mayor tecnologa de refinamiento como los del API grupo
II, sintticos, etc. El hecho de que los aceites comunes SAE 15W-40 pierdan viscosidad
rpidamente no significa que suceda con todos los aceites SAE 15W-40. Es como decir
que todas las naranjas son agrias por haber probado algunas.

Pgina 26

ANALISIS CAUSA RAIZ

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

CERRO COLORADO

3.8

rbol de causas posibles

Para llegar a la causa raz real es necesario construir el rbol de causas posibles y
seguir buscando la causa en cada etapa. Como ejemplo miraremos un engranaje que
muestra ms desgaste a un lado. Frecuentemente veo que lo reemplazan o lo invierten
de posicin y continan operando sin buscar la verdadera causa. Miremos aqu un
posible escenario:

Figura 11

Mientras algunos de estos todava pueden depender de los otros, es importante

examinarlos.
Por el momento veremos detalladamente las causas del rodamiento o su eje.

Figura 12

Ahora examinamos las causas posibles de Lubricante Inadecuado. Notamos que

existen muchas causas para investigar para saber la verdad. (Habr variaciones de
acuerdo al equipo y el problema).
Pgina 27

ANALISIS CAUSA RAIZ

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

CERRO COLORADO

Figura 13

Se debe evaluar todas las causas posibles. Algunas afectan las otras. La contaminacin
por agua, gases o residuos puede degradar los aditivos. Los metales de repuestos ms
Pgina 28

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

blandos que los originales requieren mayor proteccin por aditivos del lubricante de lo
especificado por el fabricante. Esta es una de las razones que necesitan de expertos en
cada sector.
3.9

Una vez determinada las causas ms probables, se debe ver por qu pas
esto.

Como pas sin notarlo y corregirlo?, Cules son los procedimientos que
necesitamos para que no se repita?

Si la viscosidad es incorrecta, Cmo fue determinada? Tal vez usamos la

viscosidad recomendada por el fabricante, pero sin considerar nuestro clima o
carga. Tal vez no hemos calculado la viscosidad correcta ni tenamos el manual,
y usamos el aceite que disponamos en almacenes sin considerar las
consecuencias y sin monitorear las temperaturas operativas.

Si los aditivos son incorrectos, Por qu fue escogido ese aceite?, Por
precio?, Por falta de conocimiento?, Por sugerencia del proveedor de
aceites?, Por recomendacin de alguien que se supone que es idneo?

Si los aditivos perdieron su efectividad, Por qu?, Exceso de uso?, Bajo

nivel de aditivos en el aceite por ser barato?, Sobrecargas?

Si es por exceso de uso,

Cul es la frecuencia de cambio de aceite?, Si no est documentada, Por

qu?

Falta de sistema de control?

Falta de seriedad en mantenimiento?

Cmo determinaron el intervalo entre cambios?

Por el manual del equipo?

Para que temperatura, carga o tipo de aceite fue determinado ese intervalo?

Las temperaturas en Alemania o los EEUU no son las mismas que en Bolivia, ni
la temperatura de La Paz es la misma que la de Santa Cruz.

Nuestras plantas normalmente operan a temperatura del ambiente, mientras que

en otras partes tienen calefaccin o aire acondicionado.

Los aceites hechos en Europa o los EEUU no son los mismos que los fabricados
por las mismas marcas en los pases latinoamericanos.
Pgina 29

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

Anlisis de aceite usado?

Qu cambi desde esa determinacin?

Se aument la carga?

Evaluaron la viscosidad que requiere esa nueva carga?

Evaluaron la necesidad de aumentar la proteccin (prueba Timken o otra)

para evitar el aumento de temperatura o desgaste?

Consideraron todos los cambios necesarios en equipos relacionados?

Cambiaron de tipo de aceite?, Si cambiaron Por qu?

Comprar lo ms barato?

Un aceite barato sufre mayor cizallamiento y oxidacin que un aceite API grupo II
o superior.

Decisin del nuevo jefe?

Basado en qu?

Recomendacin de terceros?

Con que inters o conocimiento tcnico?

Desconocimiento de aceites y materiales?

Aditivos EP de Borato tienen mayor vida til que los de azufre/fsforo.

Aceites sintticos tienen mayor vida til que los tradicionales.

Algunos aceites EP con azufre/fsforo atacan ms el bronce que otros.

Equivocacin?

Entrenamiento?

Motivacin?

Identificacin clara?
Cambiaron de marca de aceite? Por qu?
Pgina 30

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

Por comprar lo ms barato?

Por preferencia del nuevo jefe?
Por recomendacin de terceros?

Cambiaron cuando deban? Si no, Por qu?

No haba aceite para hacer el cambio?

No haba presupuesto?

Decidieron no parar la produccin solo para eso?

No haba personal disponible?

No haba personal capacitado?

El personal no entenda la necesidad?

Como pueden ver, cada uno de los puntos tiene a su vez otros puntos para investigar si
realmente queremos llegar a la causa raz real. Muchas de las causas de un problema
pueden tambin ser origen de causas de otros problemas. Hay que tener mucho
cuidado en no presumir que ya encontramos la causa raz antes de llegar al fondo.
Si vamos a llegar a la causa raz e implementar soluciones que eliminen reparaciones y
costos, debemos continuar preguntndonos Por qu? y Cmo?, hasta encontrar
todas las posibles causas y efectuar las soluciones.
La reparacin del equipo, sea mvil o estacionario puede ser considerado un gasto
inevitable o una oportunidad de mejorar nuestro mantenimiento. Si la consideramos
como un gasto inevitable continuaremos reparando por fallas similares hasta salir en
quiebra. Si nos sentamos a investigar la causa y la buscamos hasta llegar a la causa
raz, aplicando esas soluciones a equipos similares, a plantas similares y entrenamos al
personal, estaremos empleando la estrategia de Mantenimiento Productivo Total (TPM).
Si nos tomamos un momento para reflexionar sobre las ltimas fallas que hemos sufrido
en nuestras plantas, equipos, autos o casas: Qu hicimos?, Buscamos la causa raz
o reparamos como siempre?
Si, esto tambin se aplica en nuestras casas. Por ejemplo, poco despus de la
terminacin de un nuevo cuarto en mi casa, llegaron las lluvias, que penetraron por las
paredes pelando la pintura y el estuco. El constructor mand el albail y pintor para
repararlas (a costo de l). Tambin repint el exterior con la misma pintura barata de
antes. La prxima lluvia tuve el mismo resultado y la misma reparacin, etc.
Pgina 31

ANALISIS CAUSA RAIZ

CERRO COLORADO

CENTRO TECNOLGICO MINERO S.A.

Obviamente es un poco tarde para poner un impermeabilizante en el estuco, pero

consultando con expertos encontr una pintura diseada para exteriores y lluvia.
Repintamos con esta pintura (Coralflex) y solucionamos el problema. Nunca se iba a
solucionar replanchando y repintando el interior con pintura comn.
Cuando evaluamos nuestros esfuerzos de Anlisis de Causa Raz (RCA), dnde
calificamos?
Tenemos que ser honestos y tomar acciones proactivas para reducir el costo de
mantenimiento.
El verdadero RCA requiere que tomemos el tiempo necesario para buscar las causas
en vez de hacer el gasto o el esfuerzo y arriesgarnos a estar equivocados.
Todos los das tenemos una nueva oportunidad para implementar o mejorar nuestras
actuales tcnicas de RCA a partir de la fuerza con la que queramos resolver nuestros
problemas y por ende los costos de nuestras empresas.

Pgina 32