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1. DEFINICIN Y GENERALIDADES
La Fiebre Chikungunya es una enfermedad emergente ocasionada por infeccin con el virus
Chikungunya (CHIKV), el cual es un Alfavirus de la familia Togaviridae, transmitido por la
picadura de mosquitos hembra Aedes Aegypti o Aedes Albopictus (Stegomya Aegypti y
Stegomya Albopicta, nueva clasificacin taxonmica). El perodo de incubacin oscila entre 1
y 12 das, con un promedio de 3 a 7 das. La viremia dura entre 5 a 6 das (incluso hasta 10
das) luego del inicio de la fiebre. Otras formas de transmisin de la enfermedad pueden
ocurrir por transfusiones sanguneas o sus derivados y/o la transmisin madre a hijo,
particularmente durante la ltima semana de gestacin.
Es causado por el virus ARN de la familia: Togaviridae, genero Alfavirus. La fiebre
Chikungunya es una enfermedad endmica en pases del sudeste de Asia, frica y Oceana,
emergente para la regin de Las Amricas y con presencia de casos autctonos en pases
vecinos del Caribe y Suramrica.
Es una enfermedad febril aguda, transmitida por la picadura de mosquitos Aedes Aegypti y
Aedes Albopictus, emergente en las Amricas, y se caracteriza por la triada: fiebre,
poliartralgia y artritis, con periodo de incubacin: 1- 12 das, presenta dos fases: Fase
viremica: 1-4 das. Fase de convalecencia: 5-12 das Tiene presentaciones atpicas, se
considera que las muertes relacionadas con infeccin por Chikungunya son raras, la
letalidad es menor del 1%.
Las complicaciones generales incluyen miocarditis, hepatitis, neumona, falla renal y
alteraciones oculares o neurolgicas, algunos individuos infectados pueden ser
asintomticos, o presentar sintomatologa moderada. la infeccin por Chikungunya se
constituye en el reto del diagnstico diferencial en zonas tropicales, donde son igualmente
prevalentes otras condiciones infecciosas como el dengue. De acuerdo con las evidencias
disponibles hasta el momento luego de la enfermedad se desarrollan anticuerpos que
confieren inmunidad de por vida.
2. EPIDEMIOLOGIA
Las epidemias de Fiebre Chikungunya han mostrado histricamente una presentacin cclica,
con perodos interepidmicos que oscilan entre 4 y 30 aos. Desde el ao 2004, el CHIKV
ha expandido su distribucin geogrfica mundial, provocando epidemias sostenidas de
magnitud sin precedentes en Asia y frica. Si bien algunas zonas de Asia y frica se
consideran endmicas para esta enfermedad, el virus produjo brotes en muchos territorios
nuevos de las islas del Ocano ndico y en Italia. sta reciente reemergencia del
Chikungunya ha aumentado la preocupacin y el inters respecto al impacto de este virus
ELABORO:
REVISO:
APROBO:
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sobre la salud pblica mundial. A partir del ao 2006, en el continente Americano, Estados
Unidos, se inicia el reporte de casos de Fiebre Chikungunya en turistas que regresaban de
regiones con transmisin autctona. Desde el ao 2009 se notifican casos importados por
rma que a la semana epidemiolgica 37 de 2014 (actualizacin del 19 de septiembre de
2014), el nmero de casos acumulados 2013-2014, reportados en los pases o territorios
con transmisin autctona de CHIKV en las Amricas, es de 706,093 casos sospechosos y
8,651casos confirmados, para una tasa de incidencia de 74.1 casos por 100.000 habitantes,
se notifican 113 muertes (3). En el continente Americano los pases con el mayor nmero
de casos confirmados son las islas caribeas de Martinica, Guadalupe y San Martin
(Francesa) con 3.636 casos confirmados. Repblica Dominicana es el territorio que tiene el
mayor nmero de casos sospechosos, con 135.835, de los cuales 2618 han sido
confirmados, seguida por Hait (3). Los casos importados de Fiebre Chikungunya,
notificados en las Amricas a la semana epidemiolgica 26 son 111, siendo Estados Unidos
el pas ms afectado de Amrica con el 65,77 %, seguido por Venezuela con el 10,81 % y
Brasil, quien notifica el 9,9 % de los casos importados (3).En Colombia, el Grupo de
Laboratorio de virologa del Instituto Nacional de Salud est en capacidad de procesar
muestras de sueros provenientes de pacientes con sospecha de CHKV. Con el fin de detectar
tempranamente la introduccin de casos de CHIKV las autoridades de vigilancia deben
investigar cuidadosamente aquellas situaciones en que se encuentren pacientes con
antecedentes de viajes a las zonas que ya presentan transmisin autctona del virus y
donde las personas renan los criterios de caso sospechoso. Tambin deben ser objeto de
investigacin serolgica, virolgica y epidemiolgica aquellos casos o conglomerados donde
el (los) paciente (s) presenten sntomas compatibles con la definicin de caso sospechoso
(fiebre y dolor articular grave) aunque no vivan en reas de circulacin activa de dengue."
3. FISIOPATOLOGA
El virus penetra en la piel por la picadura del mosquito y se replica en clulas epiteliales y
endoteliales (fibroblastos) diseminndose posteriormente por distinto rganos tales como;
hgado, musculo, articulaciones, cada clula blanco est indicada para cada tejido, no se ha
evidenciado replica en clulas de lnea linfoide3. (Figura 1)
Despus de la transmisin por picadura de mosquito, las personas infectadas experimentan
un inicio agudo de la enfermedad de 2-4 das despus de la infeccin. El inicio de la
enfermedad coincide con el aumento de ttulo viral, lo que desencadena la activacin de una
respuesta inmune innata, cuyo sello distintivo es la produccin de interferones tipo I (IFN).
Los pacientes eliminan el virus de aproximadamente una semana despus de la infeccin y
slo en este momento hay evidencia de la inmunidad adaptativa especfica (es decir, clulas
T y las respuestas mediadas por anticuerpos). Es importante destacar que
aproximadamente el 30% de las personas experimentan secuelas a largo plazo que incluyen
artralgias y en algunos casos artritis.
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4. DEFINICION DE CASO
El virus actualmente es transmitido de manera autctona en gran parte del territorio
Colombiano, segn reporte del Instituto Nacional de Salud, Villavicencio se encuentra en el
listado de municipios que presentan igualmente circulacin autctona, los casos deben ser
confirmados por clnica solo para pacientes que residan en Villavicencio, los laboratorios
clnicos de IPS no deben enviar muestras al Laboratorio de Salud Publica Departamental con
la siguiente excepcin:
Gestantes
Menores de 5 aos
Mayores de 60 aos
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b. Colectiva: Conocidos los casos a nivel municipal este ser quien configure los casos
de manera colectiva haciendo uso de la ficha de datos colectivos bajo el cdigo 910,
con una periodicidad semanal
Es importante que a todos los casos notificados como sospechosos o confirmados por clnica
para Chikungunya se les haya descartado Dengue por aislamiento viral o IgM segn periodo
de inicio de sntomas.
Durante una epidemia, no es necesario someter a todos los pacientes a las pruebas
confirmatorias enumeradas anteriormente. El vnculo epidemiolgico es suficiente.
5. MANIFESTACIONES CLINICAS
Figura 1: Diseminacin del Virus Chikungunya en el organismo
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Tipo
de
Manifestaciones
- Tpico:
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Se caracteriza por una triada de sntomas y signos que estn siempre presentes:
Fiebre: tiene un inicio sbito con una duracin de 17dias con un promedio de duracin 3
das
Poliartralga: es el sntoma caracterstico se presenta en las articulaciones distales de
forma simtricas, (mueca, tobillos y falanges).
Rash cutneo: puede ser macular o maculopapular. Adems, puede presentarse
poliartritis, vmito, diarrea, mialgias, dorsalgia, conjuntivitis, cefalea.
- Atpico:
Todos aquellos casos que adems de presentar los sntomas y signos anteriores, presenta
otro tipo de manifestaciones, pueden deberse a efectos directos del virus, la respuesta
inmunolgica frente al virus, o la toxicidad de los medicamentos. (Tabla 2).
Tabla 2: Manifestaciones atpicas de la infeccin por virus Chikungunya.
-
Severo:
Son aquellos casos que requieren mantener una o ms funciones vitales, se asocia a
presencia de comorbilidades ( comorbilidades, uso de AINES previo a la hospitalizacin),
abuso de alcohol, inmunodeficiencia deterior progresivo son susceptibles a presentar
cuadros clnicos tales como: falla multiorganica, hepatitis toxica, Descompensacin
cardiovascular,
Infarto
Agudo
de
Miocardio,
Meningoencefalitis,
Enfermedades
Cerebrovasculares, Septicemia, Manifestaciones cutneas severas (descamacin)
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- Especiales:
Puede afectar a mujeres y hombres de todas las edades. Sin embargo, se considera que la
presentacin clnica vara con la edad, siendo los individuos muy jvenes (neonatos) y los
ancianos, ms propensos a desarrollar formas ms graves. Adems de la edad, se han
identificado las comorbilidades (enfermedades subyacentes) como factores de riesgo para
una evolucin desfavorable.
En la mayora de las infecciones por CHIKV que ocurren durante el embarazo el virus no se
transmite al feto. Sin embargo, existen reportes puntuales de abortos espontneos despus
de una infeccin por CHIKV en la madre. El riesgo ms alto de transmisin es cuando la
mujer est infectada en el perodo intraparto, momento en el que la tasa de transmisin
vertical puede alcanzar un 49%. Los nios generalmente nacen asintomticos y luego
desarrollan fiebre, dolor, rash y edema perifrico. Aquellos que se infectan en el perodo
intraparto tambin pueden desarrollar enfermedad neurolgica (por ej., meningoencefalitis,
lesiones de la sustancia blanca, edema cerebral y hemorragia intracraneana).
Los adultos mayores son ms propensos a experimentar enfermedad atpica grave y
muerte. Los individuos >65 aos presentaron una tasa de mortalidad 50 veces mayor a la
de los adultos ms jvenes (<45 aos), puede deberse a que presentan con mayor
frecuencia enfermedades concomitantes subyacentes o respuesta inmunolgica disminuida.
Fase de la Enfermedad
- Aguda: (Duracin: de 0 a 10 das)
Epidmica, sobrecarga los servicios de urgencias.
Despus de la picadura de un mosquito infectado con CHIKV, la mayora de los individuos
presentarn sntomas tras un perodo de incubacin de tres a siete das (rango: 112 das).
Sin embargo, no todos los individuos infectados desarrollarn sntomas. Estudios serolgicos
indican que entre el 3% y el 28% de las personas con anticuerpos para el CHIKV tienen
infecciones asintomticas.
Los individuos con infeccin aguda por CHIKV con manifestaciones clnicas o asintomticas,
pueden contribuir a la diseminacin de la enfermedad si los vectores que transmiten el virus
estn presentes y activos en la misma zona.
- Sub Aguda: (Duracin: de 10 das a 3 meses)
Presentan exacerbacin de los sntomas que caracterizaron la fase aguda con compromiso;
articular, tendinoso, ocular. Se caracteriza por la presencia de trastornos vasculares,
reumatolgicos, cambios oculares, fatiga y depresin. (Tabla 3).
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miembros de la familia, vecinos, amigos, trabajo, informacin valiosa para establecer nexos
epidemiolgicos. As mismo se debe tener en cuenta:
- El personal mdico y de Enfermera, debe considerar diagnstico diferencial de sindrmico
febril agudo y enfermedades del colgeno que producen compromiso osteoarticular. Estos
pacientes, presentan fiebre y artralgias no explicadas por otra etiologa o que tienen una
presentacin atpica (ejemplo: una presentacin atpica de dengue con dolor articular
intenso o conjuntivitis)
- La sospecha clnica debe ser mayor en viajeros o personas en contacto con viajeros que
han regresado recientemente de un rea que presenta infecciones por virus del
Chikungunya; as mismo aquellos que ocurren en un rea que tenga factores de riesgo en
corto periodo de tiempo.
- Comprender la dinmica epidemiolgica asociado a las manifestaciones clnicas, ms que
los exmenes de laboratorio. En cuanto al diagnstico clnico se debe tener en cuenta que
los sntomas que presenta son semejantes a los del dengue (Tabla 5) y a otras
enfermedades febriles tales como Leptospirosis, malaria, enfermedades exantemticas de la
infancia, por ende tener en cuenta diagnsticos diferenciales.
- En la actualidad, las pruebas de laboratorio especficas para la deteccin de este virus,
solamente se encuentran disponibles en el Laboratorio Nacional de Referencia del INS. Por
tal motivo y debido al patrn de endemicidad del dengue en el pas, se debe pensar primero
en esta patologa y realizar pruebas para confirmarla o descartarla, como punto de partida.
- Si se considera que el caso cumple con los sntomas, los antecedentes epidemiolgicos y
se ha descartado dengue, se debe realizar la notificacin a SIVIGILA de inmediato e
informar a la Secretara de Salud correspondiente.
- El diagnstico en los casos atpicos requiere de un cuidadoso anlisis de las
manifestaciones clnicas y la confirmacin o descarte por pruebas especficas de laboratorio.
El diagnstico en los casos severos requiere de una evaluacin por los especialistas
correspondientes a las manifestaciones clnicas del paciente, en especial en embarazadas y
neonatos y la confirmacin o descarte por pruebas diagnsticas de laboratorio. En los
neonatos, es a partir de la historia materna en el peripato (cuatro das antes del parto y un
da despus del parto) la identificacin de las manifestaciones clnicas descritas.
Tabla 5: Caractersticas
Chikungunya Dengue.
Clnicas
de
Diagnstico
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diferencial
entre
Fiebre
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mayor nmero de cruces, mayor severidad.
7. LABORATORIO E HISTOPATOLOGIA
a. Caso sospechoso en fase aguda (1-3 das de inicio de sntomas): el laboratorio
clnico de la IPS debe enviar al LDSP 4 ml de suero para realizar un aislamiento viral
o RT-PCR para CHK. El tiempo trascurrido entre la toma de muestra y su envo al
LDSP debe ser lo ms corto posible (no mayor a 24 horas y en condiciones de
refrigeracin 2-8C). Junto con la ficha de notificacin individual y de laboratorio.
b. Caso sospechoso en fase convaleciente (ms de 5 das de inicio de sntomas):
Tomar dos muestras de sangre, una para procesar IgM para Dengue a todo paciente
despus de 5 das de inicio de sntomas (La cual ser procesada segn su red de
prestacin de servicios). La segunda muestra se guardar (contra muestra y se
congelar), conocido el resultado de la IgM para dengue y de acuerdo a la valoracin
clnica del paciente, remitir la muestra al LDSP para procesar IgM para CHK. El
tiempo trascurrido entre la toma de muestra y su envo al LDSP debe ser lo ms
corto posible y en condiciones de refrigeracin 2-8C.
El papel del Laboratorio de Salud Publica Departamental y del Laboratorio de virologa del
INS est orientado hacia el uso de pruebas de laboratorio para la deteccin de la circulacin
de Chikungunya en nuevos municipios. Igualmente deben orientarse hacia el estudio de
mortalidad y de casos graves, no al diagnostico con fines de manejo clnico, por lo anterior
el manejo clnico del paciente NO depender de los resultados de laboratorio. Las muestras
que se enven al LDSP debern acompaarse de la siguiente documentacin.
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Siete muestras en solucin salina para muestras virolgicas las cuales deben ser
refrigeradas a 4 grados centgrados.
La muestras para su trasporte deben tener doble embalaje, que consiste en empacar
por separado dentro de un termo refrigerado a 4 C las muestras en solucin salina
con pilas de frio, y en un paquete aparte a temperatura ambiente las de formol; todo
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En caso de contingencia, o de requerir apoyo, se debe enviar ficha atraves del fax de la
Secretaria Local de Salud 6715863, contactar por telfono celular al equipo de reaccin
inmediata de SLS (ERI), de acuerdo a programacin mensual fijada en cada servicio o al
epidemilogo de la institucin.
8. TRATAMIENTO
Se requiere realizar adecuado enfoque y tratamiento de los casos clnicos, por ende es de
vital importancia tener en cuenta los siguientes criterios:
- Valoracin del Cuadro Clnico acorde al contexto epidemiolgico
- Valoracin de las Comorbilidades
- Valoracin de Factores de Riesgo
- Conducta
Manejo Ambulatorio
Observacin
Hospitalizacin
- Notificacin del caso a Sistema de Vigilancia Epidemiolgica (SIVIGILA)
Condiciones de tratamiento
Se debe tener en cuenta:
- Atencin a los pacientes en el servicio de salud acorde al nivel de complejidad
Primer Nivel:
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Ingreso para observacin de los pacientes sospechosos con los siguientes criterios:
Morbilidad Agregada
Etapa gestacional en periodo de periparto
Manifestaciones clnicas atpicas que requieren atencin por especialidades (Medicina
Interna- Pediatra).
Presencia de signos de alarma referidos desde el primero nivel de atencin
Referencia y Contrareferencial al Tercer nivel si lo amerita.
Tercer y Cuarto Nivel:
Neonatos con o sin sntomas, cuyo producto es de madre viremica durante el parto o los
ltimos cuatro (4) das antes del parto.
Menores de uno (1) ao sospechoso con morbilidad agregada
Todo caso sospechoso con morbilidad agregada y descompensada
Caso sospechoso con manifestaciones clnicas atpicas que requiere especialidad
(Cardiologa, Neurologa, Oftalmologa, Nefrologa)
Mujer en etapa gestacional sospechosa en labor de parto.
El manejo clnico se aplica en las diferentes fases de la enfermedad:
De acuerdo a la clasificacin de la enfermedad, se realizar el manejo. (Tabla 6)
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Medicamentos recomendados:
El tratamiento de la fiebre por CHIKV es fundamentalmente sintomtico. Se debe tener en
cuenta que los AINES son medicamentos que producen buena analgesia, (Tabla 7), pero
deben ser utilizados, luego de haber descartado otras patologas sindrmicas febriles entre
ellas la ms importante Dengue, por los efectos adversos que genera a nivel endoteliar,
debe ser usado por tiempo ms corto posible, por sus efectos en el sistema gastrointestinal
y renal. No se deben utilizar en nios que presenten deshidratacin o alteracin de la
funcin renal.
Tabla 7: Medicamentos analgsicos utilizados
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11. Recin nacidos de madres virmicas al momento del parto, con signos y sntomas.
10.Bibliografa
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(CDC) y Organizacin Panamericana de la Salud. OPS/OMS/OMS. Washington D. C.
2011.http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_cont
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Delhi, 2008. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/en/
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