1

FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA COGNITIVOCONDUCTUAL

Dr. Alejandro Gmez Ch.
Dra. Carolina Ibez H.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una corriente teraputica de
rpido desarrollo en las ltimas dcadas y que ha generado estrategias
empricamente validadas para diversos trastornos psiquitricos y problemas de
salud mental (Beck, 2005) Surge de la confluencia de la terapia conductual y de
los aportes de autores cognitivistas como George Kelly, Albert Ellis y Aaron
Beck. Propone que con frecuencia los sntomas y conductas disfuncionales
estn mediados cognitivamente y que la mejora puede producirse por la
modificacin de pensamientos y creencias disfuncionales. La TCC se basa en
la conceptualizacin cognitiva de los problemas del paciente y emplea una
variedad de tcnicas para modificar los factores cognitivos, conductuales y
emocionales que los mantienen.
Ofrece una alternativa teraputica breve, centrada en situaciones
actuales, que puede asociarse con intervenciones psicofarmacolgicas u otras.
Ha demostrado utilidad en diversas etapas del desarrollo y es aplicable en
formatos individual y grupal.
ENFOQUES COGNITIVO-CONDUCTUALES
En la actualidad, la orientacin cognitivo-conductual est integrada por
un nmero de enfoques, entre ellos: 1) La Terapia Racional-Emotiva de Albert
Ellis; 2) El Entrenamiento en Inoculacin de Estrs de Donald Meichenbaum; 3)
La Terapia de Resolucin de Problemas; 4) La Terapia Cognitiva de Aaron
Beck;
Tambin se han desarrollado un nmero de terapias cognitivoconductuales para problemas especficos, como la terapia conductual-dialctica
de Linehan y el sistema de psicoterapia basado en el anlisis cognitivoconductual de McCulloch, para depresin crnica.
1. Terapia Racional-Emotiva de Albert Ellis.
Tras haber sido psicoanalista entre 1947 y 1953, Albert Ellis desarrolla
una original forma de psicoterapia que denomina Terapia Racional-Emotiva
(TRE) y despus Terapia Racional-Emotiva-Conductual. Como inspiradores
menciona a los filsofos estoicos (Marco Aurelio, Epictetus y Epicuro), el
pensamiento budista e influencias contemporneas. La causa principal de las
perturbaciones emocionales y conductuales no residira tanto en
acontecimientos externos sino en las firmes creencias de las personas acerca
de las adversidades. Estas creencias, frecuentemente irracionales,
habitualmente estn formuladas como supuestos y reglas, operando como
exigencias absolutistas (Tabla N1).

Tabla N1. Creencias Irracionales en la Terapia Racional-Emotiva

CREENCIAS IRRACIONALES

Necesito amor de aquellos que me importan y debo evitar ser desprobado por cualquier razn
mi valor personal depende de mi sxito en todo lo que emprenda, y de que no cometa errores
las personas deben hacer lo correcto; cuando se comportan de modo desagradable, injusto o
egosta, deben deber culpabilizadas y castigadas
las cosas deben resultar como yo quiero; de otro modo la vida es intolerable
mi sufrimiento se debe a factores que no controlo; no es mucho lo que yo puedo hacer para sentirme
mejor
es mi deber preocuparme por cosas que pueden ser peligrosas, desagradables o amenazantes; si
no me preocupo ellas pueden de hecho ocurrir
es difcil soportar las dificultades, desagrados y responsabilidades, por lo que deben ser evitadas
todos necesitamos alguien fuerte de quien depender
las experiencias del pasado son la causa de mis problemas y continuarn influyendo en mis
sentimientos y mi conducta
es lgico que me perturbe cuando otras personas tienen problemas, y me sienta infeliz cuando ellas
estn tristes
las personas y las cosas debieran ser diferentes de como son; no contar con soluciones perfectas o
ideales es intolerable

Ellis observ que las ideas irracionales estaban ntimamente

relacionadas y derivaban, en su mayor parte, de tres exigencias bsicas y
absolutistas: a) estoy absolutamente obligado a hacerlo bien y conseguir la
aprobacin de los dems; de lo contrario soy (por completo) un intil; b) los
dems deben tratarme de modo absolutamente amable y justo, o si no son
detestables;
c) las condiciones de mi vida deben ser absolutamente
confortables, sin dolor ni sufrimiento; de lo contrario el mundo es tremendo,
terrible, e insoportable.
En el modelo ABC de Ellis no son los sucesos activantes (A) los que en
forma directa perturban emocionalmente, sino que su efecto es mediado por las
creencias, racionales o irracionales (B). De ello resultan consecuencias
emocionales y conductuales (C), apropiadas o disfuncionales. Un conjunto de
irracionalidades (ms adelante llamadas distorsiones cognitivas) asimilan los
sucesos a las creencias, reafirmndolas. Algunas de stas: catastrofismo,
pensamiento todo-nada, salto a las conclusiones, razonamiento emocional,
personalizacin y perfeccionismo.
El terapeuta racional-emotivo
aborda el sistema de creencias
empleando un estilo directo y confrontativo. Emplea una variedad de tcnicas:
conductuales (directas y paradjicas), el debate racional-emotivo,
dramatizaciones, resolucin de problemas, y el humor. Se busca un cambio
filosfico profundo (grandes deseos y pequeas exigencias), en que los
pacientes renuncien a condenarse a s mismos o a los dems.
Ellis admite haber abrazado posturas positivistas (como que sera
posible comprobar empricamente la correccin o falsedad de las creencias).
Se reconoce en la actualidad como postmodernista: las creencias racionales o
irracionales no existen por s mismas, sino en tanto facilitan o alejan el logro de
objetivos individuales o sociales. Las formulaciones racional-emotivas parecen
hoy simplistas; sin embargo, su influencia es reconocible en modelos
posteriores como el de Aaron Beck.

3
2. Entrenamiento en Inoculacin de Estrs
A principios de los aos 70, el conductista Donald Meichenbaum mostr
que en nios el autodilogo (consistente principalmente en autoinstrucciones)
era un importante regulador de la conducta. Integr el entrenamiento en
autoinstrucciones con otros procedimientos conductuales y cognitivos en un
sistema teraputico que denomin Entrenamiento en Inoculacin de Estrs
(Meichenbaum, 1977).
El EIE tiene tres fases: a) conceptualizacin; b) adquisicin y ensayo de
habilidades, y c) aplicacin y seguimiento. El paciente toma conciencia de la
naturaleza del estrs y del papel que ejercen los factores cognitivos (appraisal
del estrs), aprende a identificar fuentes de amenaza y aspectos modificables
de la situacin estresante y se entrena en descomponer estresores complejos
en componentes abordables.
Aprende diferentes habilidades de afrontamiento: tcnicas de regulacin
emocional, autoinstrucciones, reestructuracin cognitiva, resolucin de
problemas, habilidades interpersonales, refocalizacin de la atencin, etc. Ellas
sern aplicadas a problemas crecientemente complejos mediante ensayo
conductual, modelling, role playing, exposicin gradual y
experimentos
conductuales. Se previene recaidas anticipando situaciones de riesgo y
diseando estrategias especficas. Se procura que los cambios alcanzados
sean atribuidos internamente.
El EIE es eficaz en el manejo de estresores agudos, crnicos y
secuenciales. Se ha empleado en sintomatologa postraumtica y control de la
ira. Se ha implementado en formatos individual, didico y grupal. El tratamiento
dura entre 8 y 15 sesiones, ms un nmero de sesiones de seguimiento.
3. Terapia de Resolucin de Problemas
La resolucin de problemas sociales (RPS) se define como un proceso
metacognitivo mediante el cual las personas comprenden los problemas de la
vida y se esfuerzan por modificar a) la naturaleza problemtica de la situacin,
b) sus reacciones ante ella, o c) ambas cosas a la vez (Nezu et al, 1997).
Cinco etapas intervienen en la RPS: a) orientacin hacia el problema; b)
definicin y formulacin; c) bsqueda de alternativas; d) toma de decisiones; e)
ejecucin y verificacin de la solucin.
La orientacin hacia el problema es esencialmente motivacional.
Involucra creencias, atribuciones, y expectativas acerca de los problemas y de
la propia habilidad para resolverlos. Puede existir una orientacin positiva o
negativa ante los problemas.
Las siguientes etapas consisten en la aplicacin racional, deliberada,
sistemtica y hbil de tareas. El problema se formula, especificando metas y
objetivos realistas. Se explora la mayor cantidad posible de soluciones,
maximizando las consecuencias positivas y minimizando las negativas. La
solucin escogida es implementada, afrontando las tendencias a la evitacin o
la impulsividad. Por ltimo se evalan los resultados y se efectan ajustes o
cambios necesarios.
La TRP se ha empleado en diversos problemas clnicos: depresin,
suicidalidad, fobia social y trastornos por uso de sustancias.

4
4. La terapia cognitiva de Aaron Beck
La Terapia Cognitiva de Aaron Beck es la principal corriente cognitivoconductual. Ha estimulado la investigacin bsica y aplicada originando
aplicaciones efectivas para un nmero importante de trastornos psiquitricos y
problemas de salud mental. Ha aportado teoras de la personalidad basadas en
esquemas cognitivos y una estrategia para su tratamiento. Diversos grupos han
investigado aspectos tericos especficos, como la teora de esquemas de
Young y el modelo metacognitivo de Wells.
La Tabla N2 resume algunas caractersticas de la terapia
cognitiva (Beck y Emery, 1985; Beck J, 1995).

Tabla N2. Caractersticas de la Terapia Cognitiva

basada en la formulacin del paciente y sus problemas en trminos cognitivos

terapia breve y de tiempo limitado
requiere una ptima alianza teraputica
se desarrolla mediante un esfuerzo colaborativo entre paciente y terapeuta
estructurada, se orienta a objetivos y se focaliza en problemas
centrada principalmente en el presente
es eminentemente educacional y pretende que el paciente se convierta en su propio
terapeuta, enfatizando la prevencin de recadas
ensea a identificar, evaluar y responder a los patrones disfuncionales de pensamiento y
conducta
emplea una variedad de tcnicas para modificar cogniciones, emociones y conductas

La TC se origin en las investigaciones de Aaron Beck, psiquiatra y

psicoanalista, quien en la dcada de los 60 intentaba validar la relacin entre
depresin y hostilidad dirigida hacia el self. En los sueos de sujetos
depresivos predominaban temas de prdida, frustracin y desvalorizacin. El
contenido verbal aluda a una visin negativa de s mismos, el mundo y el
futuro. Tal constelacin fue denominada trada cognitiva de la depresin.
El primer componente de la trada consiste en la negativa autoimagen
del paciente, al percibirse sin valor o defectuoso en trminos fsicos, morales o
psicolgicos. El segundo se refleja en la interpretacin negativa de las
experiencias y el mundo, percibidos como frustrantes, exigentes o implacables.
La visin negativa del futuro anticipa cualquier proyecto como una fuente
segura de fracasos. Este tercer componente (desesperanza) se asocia a
suicidalidad. La trada se sostiene mediante distorsiones cognitivas,
elaborndose una narrativa marcadamente negativa.
Para Beck, este patrn cognitivo se manifiesta a travs de un conjunto
de supuestos disfuncionales es central y explica el resto de de los sntomas y
signos del estado depresivo (p. ej. sntomas afectivos, motivacionales,
cognitivos). Como resultado de sus investigaciones, Beck
y sus
colaboradores publican Psicoterapia Cognitiva de la Depresin (1979), en que
proponen una estrategia teraputica basada en el modelo cognitivo de la
psicopatologa.

5
MODELO COGNITIVO
El modelo cognitivo propone que emociones y conductas (normales y
patolgicas) estn influidas por la percepcin, interpretacin y construccin de
las situaciones. Ciertas estructuras cognitivas profundas, denominadas
esquemas cognitivos, ejercen un papel determinante.
En los problemas clnicos ocurre un desplazamiento cognitivo del
sistema normal de procesamiento de informacin a modos altamente
sesgados. Al bloquearse o inhibirse las funciones metacognitivas se generan
ciclos que provocan y mantienen los estados sindromticos.
El modelo cognitivo es estructural y funcional, y se encuentra ordenado
en niveles segn centralidad y accesibilidad. Se distingue pensamientos
automticos, distorsiones cognitivas y esquemas cognitivos.
Pensamientos Automticos
El nivel ms accesible est conformado por pensamientos automticos
(PA), corriente de pensamientos que coexiste con el cauce ideativo ms
manifiesto. Los PA se presentan de manera espontnea y fugaz, en forma
verbal (taquigrfica) o como imgenes. No se basan en la reflexin o el
razonamiento, pero son aceptados como verdaderos sin mayor anlisis.
Ejemplos de PA: a) ante la tardanza de alguien, L. piensa: quizs le ocurri
algo; b) ante una prxima conferencia un profesor tiene la imagen de estar
bloqueado, haciendo el ridculo; todos se ren de m.
Una tarea importante es la identificacin de PA, especialmente los que
tienen mayor impacto sobre afectos y conducta. Un afecto que aparece o se
acenta (p.ej. angustia) puede servir como sonda para explorarlos. Al
distanciarse y modificarlos el paciente descubre que ello se traduce en cambio
emocional y conductual. Los PA aparecen en situaciones especficas y su
contenido, idiosincrsico, se relaciona con las emociones predominantes
(peligro/preocupacin en ansiedad; prdida/desvalorizacin en depresin).
(Tabla N3).

Tabla N3. Pensamientos automticos en ansiedad y depresin

PENSAMIENTOS AUTOMTICOS
ANSIEDAD
DEPRESIN
me voy a enredar entero
no les caigo bien
me van a mirar raro
no quiero ms
me rindo
deb haber tratado ms
si me pongo colorado har el ridculo
slo he tenido fracasos
le habr pasado algo?
nunca me voy a mejorar
voy a quedar psimo
soy un imbcil
voy a perder el control
estoy atrapado
me viene un ataque
no reconocen todo lo que he hecho
me voy a sentir culpable si no
de nuevo lo arruin
no puedo equivocarme
mi vida es un desastre

Distorsiones Cognitivas
Son errores lgicos del procesamiento de la informacin (interna o
externa). Estn a la base de los pensamientos automticos y permiten la
expresin de los esquemas. La deteccin de distorsiones (o sesgos) es un
paso importante en la modificacin del estilo cognitivo (por ejemplo
catastrofizacin y abstraccin selectiva en fobia social;
pensamiento
dicotmico, personalizacin y visin en tnel en depresin).
Tabla N4. Distorsiones o sesgos cognitivos.
abstraccin selectiva: centrarse en un detalle extrado de su contexto, ignorando
caractersticas relevantes de la situacin, que es conceptualizada en base a ese
fragmento
pensamiento dicotmico: conceptualizar situaciones o personas en categoras
absolutas y extremas
sobregeneralizacin: evaluar un acontecimiento negativo como un patrn
interminable de fracasos
filtro mental: centrarse exclusivamente en lo negativo, ignorando lo positivo
descartar lo positivo: insistir en que determinados logros o cualidades positivas no
cuentan
saltar a conclusiones (o inferencia arbitraria): a) lectura mental: asumir que otras
personas estn reaccionando negativamente a la propia persona, sin evidencia de
ello; b) adivinar el futuro: predecir arbitrariamente fracasos o desastres
(catastrofizacin)
magnificacin o minimizacin: exagerar o minimizar la importancia de determinadas
situaciones
razonamiento emocional: razonar en base a sentimientos o emociones: si algo me
produce ansiedad significa que es peligroso
imperativos (deberas): criticarse a s mismo o a otras personas en base a reglas
absolutas (debera o no debera)
etiquetar: identificarse a s mismo u otros en base a una falla o insuficiencia
personalizacin y culpabilizacin: culpabilizarse de algo de lo que no se es
enteramente responsable o culpabilizar a otros pasando por alto la propia
contribucin al problema

En trastornos de ansiedad se observa consistentemente sesgos

atencionales que facilitan el procesamiento prioritario de informacin
amenazante. En pacientes depresivos los sesgos de la memoria, son
evidentes, y se privilegia la recuperacin de informacin negativa respecto al s
mismo.
Esquemas Cognitivos
Los esquemas constituyen el ncleo del modelo cognitivo. Algunas de
sus caractersticas se consignan en la Tabla N 5.

7
Tabla N5. Caractersticas de los Esquemas Cognitivos

elementos organizados de reacciones y experiencias pasadas

cuerpo relativamente cohesivo y persistente de conocimiento
estructuras que asignan significados a las experiencia
modelos internos del self y el mundo
operan como reglas para percibir, codificar y recuperar informacin, evaluar experiencias,
seleccionar respuestas y anticipar desenlaces y significados
contienen informacin almacenada como cdigos verbales, imgenes y/o sensaciones
cenestsicas
su operacin es tanto consciente como inconsciente
son estructuras conservadoras, que tienden a autovalidarse y resistir el cambio

Componentes bsicos de los esquemas son las creencias. stas se

organizan en diferentes niveles de complejidad. Judith Beck (1995) distingue
creencias nucleares y creencias intermedias. Las creencias nucleares son
incondicionales y absolutas (soy incompetente), habitualmente operan de
modo tcito y constituyen parte de la verdad personal del sujeto. Las
creencias intermedias incluyen supuestos o creencias condicionales (si no me
comporto de modo adecuado no me aceptarn) actitudes (las personas son
deshonestas) y reglas (debo siempre controlar mis emociones).
Diversas experiencias pueden condicionar el desarrollo de esquemas
rgidos, absolutistas, sobreinclusivos y concretos (esquemas desadaptativos).
El predominio excesivo de uno o ms esquemas resulta en una menor
disponibilidad de representaciones de s mismo. Esto limita la capacidad para
responder a situaciones complejas o conflictivas (Linville, 1987).
Los esquemas pueden permanecer quiescentes hasta ser activados por
sucesos estresantes o afectos negativos. Se hacen entonces hipervalentes,
desplazando o interfiriendo la actividad de estructuras ms adaptativas. Se
sesga el procesamiento de informacin originndose el tpico contenido
cognitivo de un desorden especfico. Esto puede observarse claramente en
trastornos depresivos y de ansiedad. Remitido el cuadro, los esquemas pueden
volverse inaparentes. Si
ocurren sucesivas recurrencias, el umbral de
activacin de los esquemas puede disminuir. Este hecho tiene notable
importancia para la clnica.
En
los trastornos de personalidad, los esquemas estn
permanentemente accesibles y operativos, activndose ante situaciones
especficas. Por ejemplo, esquemas de desvalorizacin pueden llevar a que
mnimas crticas sean interpretadas como descalificacin. La distorsin a que
ello puede conducir respecto al s mismo y los dems es evidente.
Pueden subyacer uno o ms esquemas disfuncionales a los trastornos
de personalidad. Por ejemplo, en el trastorno evitativo la creencia nuclear es
soy indeseable y la estrategia o patrn conductual es evitar la intimidad. En el
trastorno lmite coexisten variados esquemas disfuncionales (p.ej.
defectuosidad, incapacidad, vulnerabilidad, maldad) junto a estrategias
conductuales extremas y contradictorias.
Young (2003) ha descrito tres estrategias de afrontamiento a los
esquemas: rendicin, evitacin y compensacin. La rendicin al esquema
tiene por resultado su reforzamiento mediante distorsiones cognitivas y
patrones conductuales concordantes. Mediante estrategias de evitacin se

8
pretende eludir afectos negativos suscitados por la activacin de esquemas,
interrumpir pensamientos o imgenes provocadoras y rehuir circunstancias o
situaciones. Las estrategias de compensacin consisten en
estilos
conductuales o cognitivos que sobrecorrigen los esquemas, habitualmente de
modo excesivo y desadaptativo. A veces se observa oscilaciones entre
conductas (y afectos) derivados del esquema y estrategias de compensacin.
Ver Tabla N6.
Tabla N6. Ejemplos de rendicin al esquema, evitacin y
sobrecompensacin
Esquema

Rendicin

Evitacin

Sobrecompensacin

Fracaso

Funcionamiento desprolijo,
descuidado

Evitacin de
desafos;
postergacin

Afn desmedido de
logro

Desconfianza/

Escoger parejas abusivas;

pemitir el abuso

Evitar confiarse a
otras personas;

Utilizar y abusar de
otros

Escoger parejas
emocionalmente privadoras

Evitacin de
relaciones ntimas

Comportamiento
demandante

Generosidad ilimitada, sin

esperar reciprocidad

Evitar situaciones de
intercambio

Entregar lo menos
posible a los dems

Abuso
Privacin
Emocional
Autosacrificio

Puesto que los esquemas refieren tanto al s mismo como a los dems,
condicionan la naturaleza de las relaciones interpersonales. Por ejemplo, la
creencia de ser defectuoso puede complementarse con una sobreestimacin
de los dems, por lo que una relacin significativa slo puede mantenerse
mediante un permanente esfuerzo y/o subyugacin.
Los esquemas influyen en el procesamiento de informacin en distintos
momentos del ciclo cognitivo-conductual (Figura 1).

ESQUEMAS
B
expectativas
autoeficacia
autoconcepto

B
evaluaciones
interpretaciones
atribuciones
predicciones
inferencias

Ce

B
evaluaciones
autoinstrucciones
cogniciones ocultas

Cc

Figura 1. Esquemas en el ciclo cognitivo-conductual.

A= eventos activantes; B= cogniciones;
Ce= consecuencia emocional; Cc= consecuencia conductual

Recientemente, Beck ha elaborado la teora modal como complemento y

actualizacin a la teora de esquemas. El concepto de modo refiere a una red
de componentes cognitivos, afectivos, motivacionales y conductuales que
conforman sectores integrados o suborganizaciones de la personalidad, cuya
funcin es atender demandas o problemas especficos. Algunos modos
primarios o mayores, comprenden patrones evolutivamente derivados
(sobrevivencia y procreacin). Su activacin se experimenta como reacciones
reflejas a situaciones vitales e involucran sesgos marcados de la informacin
(abstraccin selectiva, inferencias dicotmicas, sobregeneralizacin). Otros
modos estn relacionados con actividades habituales (modos menores), su
nivel de activacin es menor y estn bajo un control conciente ms flexible.
Los diversos sistemas que constituyen el modo (cognitivo, afectivo,
motivacional, conductual, fisiolgico) operan en sincrona para implementar
estrategias adaptativas. Un componente especfico del modo, el esquema de
orientacin asigna un significado preliminar a la situacin-estmulo y activa el
resto de la estructura (Figura 2).

Esquema de Orientacin

ESQUEMAS
MOTIVACIONALES
ESQUEMAS COGNITIVOS
Asignacin de significados
Expectativas
Memoria
Creencias

ESQUEMAS
AFECTIVOS

ESQUEMAS
CONDUTUALES

FiguraSISTEMA
2. Activacin
de un modo
FISIOLGICO

LA CONCEPTUALIZACIN EN TERAPIA COGNITIVA

La prctica de la TC se basa en la conceptualizacin de los problemas
del paciente en trminos cognitivos. La conceptualizacin integra la informacin
aportada por el paciente con la finalidad de: a) comprender los mecanismos de

10
adquisicin y mantencin del problema, especificando los ciclos disfuncionales
que lo perpetan; b) generar una estrategia teraputica, que permita priorizar y
secuenciar intervenciones, definiendo puntos focales y tcnicas; c) intervenir en
situaciones de atascamiento o refractariedad (Persons, 1989; Beck J, 1995;
Tomkins, 1997).
La conceptualizacin es un proceso continuo y en constante revisin
(Tabla N7).
Tabla N 7. Hoja de trabajo para conceptualizacin cognitiva.
Problemas del paciente y nivel de funcionamiento
Perfil psicolgico
Perfil cognitivo
Perfil emocional
Perfil conductual
Antecedentes del desarrollo
Hiptesis de trabajo
Plan de tratamiento
Objetivos
Intervenciones
Aptitudes para la terapia cognitiva
Posibles dificultades y obstculos

Problemas del paciente y nivel de funcionamiento

El problema debe cuantificarse, en trminos de frecuencia y/o intensidad
(p.ej frecuencia de atracones en bulimia, periodicidad y severidad de crisis de
pnico) . Es til el empleo de instrumentos formalizados o autorregistros que
permitan establecer una lnea base.
El nivel de funcionamiento (actual y previo) debe considerarse en la
seleccin de las estrategias iniciales y planificacin del tratamiento (p. ej.
estrategias conductuales en depresivos severos).
Determinadas oscilaciones sintomticas ante situaciones especficas
pueden indicar la activacin de esquemas (p.ej. intensificacin de sntomas
obsesivos ante decisiones complejas). Otras variables moduladoras incluyen
claves ambientales, conductuales, cognitivas, afectivas o fisiolgicas. As, en
pacientes bulmicas los atracones pueden ser provocados por rechazo
interpersonal o por sensacin de tedio: las estrategias son distintas en cada
caso.
Perfil psicolgico
Incluye procesos cognitivos, emocionales y conductuales que forman el
trasfondo psicolgico del problema y contribuyen a su persistencia.
Perfil cognitivo: se debe identificar los pensamientos automticos que
aparecen en situaciones provocadoras. Por ejemplo, vindose expuesto ante
otros, un fbico social puede tener PA como voy a hacer el ridculo, no voy a
poder hablar, o imgenes de humillacin. A continuacin debe indagarse el
significado personal de tales pensamientos (qu significa para Ud. hacer el
ridculo; cul es la consecuencia de eso qu dira eso de Ud.). Ello apunta
a las creencias y supuestos del paciente.

11
El paso siguiente es identificar creencias intermedias y nucleares. Las
primeras pueden inferirse de los temas o significados comunes de los PA.
Preguntas del tipo qu pasara si no logras tu objetivo si no das una buena
impresin? permiten detectar supuestos como si no logro lo que me propongo
quiere decir que soy un fracasado, que no valgo nada, etc. De ellos puede
desprenderse actitudes (no puedo esperar nada de nadie) y reglas (debo
complacer a todos).
A partir de la informacin disponible, el terapeuta propondr las
creencias nucleares subyacentes. Los esquemas pueden ser evaluados
sistemticamente empleando clasificaciones como la de Young.
Deben identificarse las operaciones disfuncionales del sistema cognitivo:
distorsiones o sesgos cognitivos, estilos de procesamiento metacognitivo
(rumiacin; preocupacin), sesgos atencionales, sesgos mnmicos, etc.
Perfil emocional: muchas cogniciones y conductas pueden ser
consideradas como estrategias disfuncionales para manejar las emociones.
Aspectos relevantes son: a) estado afectivo basal; b) reacciones emocionales
tpicas; c) capacidad de modulacin emocional y refocalizacin de la atencin;
d) recursos disponibles y estrategias de afrontamiento del distress.
Perfil conductual: determinados patrones conductuales forman parte de
los sndromes clnicos y a la vez los refuerzan. Ejemplos: bajo nivel de
actividad en depresivos, conductas de escape, evitacin y aseguramiento en
trastornos de ansiedad, conductas purgativas en trastornos de la alimentacin.
Debe prestarse atencin a las estrategias interpersonales generales. En
trastornos de personalidad existen patrones conductuales hipertrofiados junto a
otros infradesarrollados (por ejemplo exaltacin y competitividad versus la
identificacin y el compartir con el grupo en sujetos narcicistas).
Antecedentes del desarrollo
Debe explorarse las experiencias tempranas que contribuyeron a la
particular vulnerabilidad cognitiva del paciente (esquemas y creencias
predominantes). Se debe indagar los siguientes aspectos:
Aspectos histricos: conformacin familiar, situacin socioeconmica,
historia educacional, historia de enfermedades, problemas psicolgicos o
psiquitricos, etc.
Relaciones interpersonales: con padres, figuras de autoridad, hermanos
y pares; atmsfera afectiva en la familia (p. ej. un clima de agresin y
amenaza), actitudes de los padres (p. ej. aceptacin, rechazo, hipercrtica,
sobreproteccin),
mtodos de control conductual (castigo, recompensa,
indulgencia, inconsistencia); tipo vincular predominante (vnculo seguro,
inseguro, desorganizado); contenidos especficos del aprendizaje (ansiedad,
miedo, culpa o vergenza); modelos parentales.
Eventos significativos o traumas: situaciones puntuales (p. ej. abuso
fsico o sexual) o persistentes (p. ej. abuso psicolgico).

12
Hiptesis de trabajo
Resulta de la elaboracin de la informacin recabada. Debe relacionar
los problemas del paciente, perfil cognitivo, estrategias de afrontamiento, datos
de la historia personal y evolucin de las dificultades.
S. es una paciente de 26 aos, soltera, profesional. Sus dificultades
interpersonales surgen de una organizacin cognitiva caracterizada por:
creencias nucleares de privacin emocional, abandono y defectuosidad;
creencias condicionales que la conducen a renunciar a sus propias
necesidades, preferencias y deseos, y estrategias compensatorias orientadas a
mantener una fachada de suficiencia y bienestar. Su organizacin cognitiva se
origina en experiencias tempranas de inseguridad de los vnculos, carencias en
el cuidado, y un patrn de aceptacin condicionada. Sus efectos ms notorios
se observan en las relaciones cercanas. Existe un patrn de
dependencia/evitacin y subyugacin, que se manifiesta en un estilo
autoderrotante de relacin con el sexo opuesto y reiterados intentos fallidos de
relacin de pareja.
Plan de tratamiento (objetivos e intervenciones)
El plan teraputico fluye de la conceptualizacin de los problemas del
paciente. Los problemas se traducen en una lista acordada de objetivos. En el
caso reseado incluy: a) reducir sintomatologa depresiva; b) controlar el
consumo de alcohol; c) incrementar autoexpresin y asertividad; d) modificar
creencias nucleares; e) desarrollar creencias adaptativas y realistas.
La seleccin de determinada intervencin (cognitiva o conductual) estar
orientada por la conceptualizacin cognitiva, el problema o necesidad ms
urgente del paciente (p.ej. intervenciones sobre la suicidalidad tienen prioridad
en depresin), su nivel de funcionamiento y la fase del proceso teraputico.
Aptitudes para la terapia cognitiva
Ciertas cualidades del paciente favorecen el proceso teraputico: a)
mentalidad psicolgica; b) capacidad de ser objetivo; c) capacidad tomar
conciencia (awareness); d) aceptacin del modelo; e) accesibilidad y
plasticidad de pensamientos automticos y creencias; f) adaptabilidad; g)
humor.
Posibles dificultades y obstculos
Tienen diverso origen, entre ellas tratamientos previos, motivacin
teraputica, expectativas, rasgos de la personalidad, preferencias personales,
relaciones interpersonales, situacin de vida, comorbilidad. Es conveniente que
estos factores sean reconocidos y abordados tempranamente.

13
LA RELACIN TERAPUTICA EN LA TERAPIA COGNITIVA
La alianza teraputica es esencial para el desarrollo de la TC.
Cualidades como calidez, empata y consideracin positiva son bsicas en todo
terapeuta.. En terapia cognitiva, adems, debe mostrar
proactividad,
optimismo, orientacin hacia la solucin de problemas, perseverancia y un
estilo de comunicacin directo.
El terapeuta colabora en examinar la validez de las creencias y
cogniciones empleando una metodologa lgico-experiencial (empirismo
colaborativo). .
Mediante descubrimiento guiado el terapeuta conduce al paciente a
identificar, evaluar y responder a sus patrones disfuncionales. Para ello emplea
una variedad de tcnicas cognitivas y conductuales. Utilizando cuestionamiento
socrtico, lleva al paciente a confrontar pensamientos automticos, supuestos y
creencias, evaluando la evidencia a favor o en contra, detectando distorsiones
o errores lgicos, facilitando la elaboracin de nuevas interpretaciones o
explicaciones y la anticipacin de desenlaces alternativos. El propsito es
lograr decentramiento y distanciamiento respecto a sus constructos
hipergenerales, considerndolos como hiptesis susceptibles de confirmacin
o refutacin.
Los roles del terapeuta son mltiples, entre otros: educar en el modelo,
conceptualizar
las
dificultades
en
trminos
cognitivos,
proponer
interpretaciones alternativas, disear experimentos conductuales, entrenar en
tcnicas especficas, instigar a la accin, y ofrecer un modelo de rol.
Dado el carcter limitado en el tiempo de la TCC, se procura que los
objetivos sean alcanzables y especficos. La sesin sigue una agenda
elaborada en conjunto, y al final de ella se acuerda una actividad (tarea para la
casa). El estilo del terapeuta es directo, solicitando y aportando feedback.
Efecta frecuentes resmenes durante y al final de la sesin. Sugiere tomar
notas de la sesin, ya que la revisin peridica de este material suele ser muy
provechosa.
El terapeuta debe estar alerta ante fallas de colaboracin, indicadores
de resistencia y rupturas de la alianza. Pueden incidir factores como
reduccionismo, excesiva actividad del terapeuta, temas de autonoma y
control, presin por el cambio a expensas de necesidades de validacin,
anticipacin de abandono, rigidez excesiva de los esquemas y problemas de
contratransferencia. El manejo de estancamientos del tratamiento puede ser
crtico en la terapia de pacientes con trastornos de personalidad (Gmez e
Ibez, 2003; Gmez, 2005).
TCNICAS TERAPUTICAS
La terapia cognitiva emplea una variedad de recursos tcnicos,
clasificadas en diferentes formas por diferentes autores. La clasificacin ms
simple las agrupa en tcnicas cognitivas y conductuales. sta es arbitraria pues

14
en terapia cognitiva las intervenciones todas se orientan a maximizar el cambio
cognitivo.
Tcnicas cognitivas

Identificar, elicitar y registrar cogniciones

El terapeuta explica brevemente el concepto de pensamiento automtico
diferencindolo de otros componentes de la situacin, como cambios
emocionales y sensaciones corporales. ).
En segundo lugar, se identifican los pensamientos automticos en situaciones
concretas y recientes, incluso suscitadas en la sesin. Para esto se puede
efectuar la tcnica de role playing. La hoja de registro de PA es un instrumento
bsico de la terapia cognitiva, donde se consigna la emocin experimentada, el
contexto o situacin y las cogniciones o PA.

Someter las cogniciones a la prueba de realidad

Un objetivo primario de la TCC es la evaluacin y modificacin
decogniciones. Esto se logra de tres maneras: a) investigando la evidencia a
favor y en contra del pensamiento; b) identificando las distorsiones o sesgos
cognitivos; c) evaluando las ventajas y desventajas de sostener tales creencias.
Reatribucin y redefinicin
Las tcnicas de reatribucin se emplean para obtener una apreciacin
ms adecuada y realista de la responsabilidad personal. Consisten en asignar
a distintos factores un peso ms realista en el resultado de un evento,
diluyendo la influencia de las caractersticas personales negativas sobre este
resultado. En las tcnicas de redefinicin o reencuadre se anima al paciente a
generar mltiples puntos de vista respecto a su situacin, lo que relativiza su
postura actual. Esto puede dar origen a soluciones u oportunidades
anteriormente no percibidas.
Operacionalizacin y gradualizacin
Debido al pensamiento dicotmico, el paciente se evala a si mismo y
las situaciones en categoras extremas y absolutas. (por ej. capaz-incapaz). Es
til operacionalizar el constructo y luego convertirlo en una dimensin
cuantificable. La escala obtenida puede ser aplicada a diferentes mbitos del
propio funcionamiento o de otro, contribuyendo a una evaluacin ms
matizada.
Anlisis de ventajas-desventajas
Esta tcnica es til para evaluar la conveniencia de mantener
determinados pensamientos, supuestos o creencias, llevar a cabo ciertas
conductas, o aplicar un determinado plan al resolver un problema. Consiste en
la consideracin detallada de distintos aspectos de un constructo, observando
ambas caras. Esta tcnica permite flexibilizar creencias y supuestos, y tomar
decisiones, logrando una cierta capacidad predictiva de los efectos futuros de
las conductas o planes de accin.

15
Anlisis consecuencial
Tambin denominado tcnica de la flecha invertida. Se emplea para
acceder a creencias nucleares e intermedias a partir de pensamientos
automticos, ya que estos habitualmente evidencian efectos secundarios o
aspectos parciales de las creencias. A partir de un pensamiento automtico, el
terapeuta formula una serie de preguntas dirigidas a extraer su significado ms
profundo, tales como: si eso fuera cierto, qu implicara?; qu
significara?; porqu sera tan malo?; qu dira eso de usted?.
Ensayo conductual
Consiste en el proceso de implementar una conducta o plan de accin
poco habitual para el paciente. El terapeuta le solicita repasar en imaginera o
mediante role playing cada uno de los pasos que ejecutar, agregando
sucesivos obstculos, tanto ambientales, como cognitivos, conductuales o
emocionales. El ensayo puede ser complementado con autoinstrucciones o
imgenes motivadoras. Un ejemplo de esta tcnica es el ensayo de rutinas de
exposicin en fobia social.
Distraccin y refocalizacin de la atencin
La distraccin es un mtodo til para el control inmediato de sntomas,
tales como la ansiedad elevada, la rumiacin y el craving. Se busca refocalizar
la atencin desde el foco generador de sntomas hacia otro estmulo o una
tarea cognitiva.
Tcnicas metacognitivas
Dirigidas a la modificacin de estrategias metacognitivas, o de
procesamiento de la informacin, desadaptativas. Incluyen tcnicas de
refocalizacin de la atencin, abandono o postergacin de episodios de
preocupacin, interrupcin de la rumiacin y entrenamiento en conciencia
plena (mindfulness).
Tcnicas conductuales
Monitoreo y programacin de actividades
El paciente elabora un horario de actividades progresivamente ms
complejo. Al aplicarlo, debe evaluar el nivel de agrado y sensacin de logro de
cada actividad, as como pensamientos automticos, disforia, cadenas
ruminativas o distorsiones cognitivas que interfieran con el desempeo. Se
utiliza frecuentemente en los cuadros depresivos con reducido nivel de
actividad, ya que es un factor mantenedor importante. Tambin puede
interrumpir cadenas cognitivo-afectivas que culminan en conductas
disfuncionales o riesgosas, o utilizarse cuando la extincin de conductas
disfuncionales da origen a vacos conductuales.
Exposicin
Consiste en la aproximacin progresiva a estmulos generadores de
ansiedad, situacionales o interoceptivos, generalmente en base a una jerarqua
de intensidad progresiva. La exposicin al estmulo debe ser frecuente y
prolongada, abandonando toda estrategia de evitacin, aseguramiento,

16
neutralizacin y escape. Esta tcnica es importante en la terapia de los
trastornos de ansiedad.
Experimentos conductuales
Su finalidad es lograr que el propio paciente ponga a prueba la validez
de una determinada creencia o perdiccin.. Los resultados obtenidos
constituyen informacin til para la restructuracin cognitiva y para aprender a
manejar distintas variables que influyen en una situacin.
Role playing
La tcnica de juego de roles puede ser empleada para detectar
pensamientos automticos, desarrollar respuestas racionales, modificar
creencias y entrenar en habilidades sociales.
Tcnicas de relajacin
La modalidad ms empleada es la Relajacin Aplicada de Ost,
consistente en un programa de relajacin rpida y diferencial, que luego se
aplica en situaciones provocadoras de ansiedad.

INDICACIONES DE LA TERAPIA COGNITIVA

Las indicaciones de la TCC pueden ser agrupadas como sigue:
1. Tratamiento nico o combinado de diversos trastornos psiquitricos.
Puede emplearse como tratamiento nico en depresin leve a
moderada, y como tratamiento combinado en depresin severa. Est
acreditada su eficacia como terapia nica en diversos trastornos de
ansiedad y alimentarios (bulimia), as como en trastornos por uso de
sustancias. En trastornos mentales severos (depresin severa,
trastorno bipolar y esquizofrenia) la incorporacin de TCC a otras
tcnicas mejora la evolucin y pronstico.
2. Estrategia para la prevencin de recidivas o recurrencias. Se ha
acreditado para trastornos depresivos recurrentes, trastorno bipolar
y trastornos por uso de sustancias. Es posible que sea una estrategia
preventiva vlida en esquizofrenia.
3. Control de conductas disfuncionales. stas incluyen: conducta
suicida, agresin/violencia, impulsividad, conductas sexuales
riesgosas.
4. Manejo de variables psicolgicas asociadas a condiciones mdicas,
que hayan contribuido o sean consecuencia de ellas. Por ejemplo, en
dolor crnico, fibromialgia y fatiga crnica, enfermedad coronaria,
hipertensin arterial, colon irritable, cncer, discapacidad fsica.
5. Alivio o resolucin de problemas o dificultades: interpersonales,
sociales, educacionales o laborales, incluyendo conflicto conyugal y
disfuncin familiar.

17

6. Manejo de sntomas o problemas psicolgicos especficos, que

pueden o no constituir un diagnstico formal, como insomnio, baja
autoestima, timidez, vergenza o humillacin, culpa inapropiada o
excesiva, ansiedad excesiva ante situaciones especficas (p. ej.
exmenes) y dificultades en la regulacin emocional. Estas
dificultades pueden formar parte de un trastorno de personalidad.

CONSIDERACIONES FINALES
Cumpliendo tres dcadas de desarrollo, la terapia cognitivo-conductual
ocupa un espacio acreditado en el campo de la teraputica psiquitrica.
Integrando investigacin y prctica clnica, ha generado estrategias
teraputicas validadas para un nmero creciente de trastornos psiquitricos y
problemas conductuales o de salud mental.
Recientes estudios neurobiolgicos han conferido validez externa a las
hiptesis cognitivas. En un trabajo clsico, Baxter et al demostraron que la TCC
en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo se asociaba a reduccin del
metabolismo de glucosa en ncleo caudado, hallazgo
posteriormente
replicado. En depresin, se ha observado que la presencia de actitudes
disfuncionales se asocia a un agonismo reducido para 5-HT. Este dficit sera
un factor de vulnerabilidad especfico para las cogniciones negativas
observadas en pacientes depresivos (Meyer et al, 2004). Mediante estudios
neurobiolgicos se ha demostrado que la mejora clnica se correlaciona con
cambios metablicos. Goldapple et al (2004) encuentran que la mejora con
TCC se asocia a variaciones metablicas en zonas especficas (aumento en
hipocampo y cingulado dorsal, y disminucin en corteza frontal); por el contrario
la mejora con paroxetina se correlaciona con cambios diferentes (disminucin
en hipocampo y cingulado subgenual, y aumento en corteza prefrontal).
Existira por tanto direccionalidad especfica del cambio biolgico.
La TCC enfrenta diversos desafos. Debe perfeccionar estrategias para
el tratamiento de pacientes portadores de condiciones comrbidas y
multimrbidas, crnicamente descompensados, o afectados por estresores
ambientales persistentes. Estas poblaciones difieren de las que habitualmente
integran los protocolos de investigacin.
En segundo lugar, mejorar la disponibilidad de la terapia cognitivoconductual, mediante la capacitacin adecuada de profesionales y su insercin
en la red asistencial. Datos disponibles indican que una ptima formacin es
indispensable para asegurar una intervencin de calidad, tendiente a
resultados favorables.
La investigacin neurobiolgica abre la posibilidad de un dilogo
fructfero que acorte la brecha entre modelos tradicionalmente contrapuestos,
mejorando la eficacia teraputica.