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Definicin
Epoc:Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), una enfermedad
prevenible y tratable comn, se caracteriza por una limitacin al flujo areo
persistente que es generalmente progresiva y asociada con una respuesta
inflamatoria crnica mejorado en las vas respiratorias y los pulmones a
partculas nocivas o gases. Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a
la gravedad general de los pacientes individuales.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ENFERMEDAD DE DESARROLLO Y PROGRESIN
Carga econmica
La EPOC se asocia con carga econmica significativa ya que hay una relacin
directa llamativa entre la gravedad de la EPOC y el costo de la atencin, y la
distribucin de los costos de los cambios como la enfermedad progresa. Por
ejemplo, la hospitalizacin y los costos de oxgeno ambulatorio se disparan a
medida que aumenta la gravedad de la EPOC. Debido a que el sector de la
salud no puede proporcionar servicios de cuidados mdicos de apoyo a largo
plazo para las personas con discapacidades graves, la EPOC puede obligar a
dos personas a abandonar el lugar de trabajo-el individuo afectado y un
miembro de la familia que ahora tiene que quedarse en casa para cuidar del
familiar discapacitado. Dado que el capital humano es a menudo el activo
nacional ms importante para los pases en desarrollo, los costos indirectos de
la EPOC pueden representar una seria amenaza para sus economas.
Carga Social
Los AVAD para una condicin especfica son la suma de los aos perdidos
debido a mortalidad prematura y los aos de vida vividos con discapacidad,
ajustado por la gravedad de la discapacidad. En 1990, la EPOC fue la doceava
causa de AVAD perdidos en el mundo, responsable de un 2,1% del total. De
acuerdo con las proyecciones, la EPOC ser la sptima causa de AVAD perdidos
en todo el mundo en 2030.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ENFERMEDAD DE DESARROLLO Y PROGRESIN
Genes
El factor de riesgo gentico que mejor documentado es una deficiencia
hereditaria severa de alfa-1 antitripsina, un inhibidor circulante de las
proteasas de serina. Genes individuales como la metaloproteinasa de la matriz
gen que codifica 12 (MMP12) se han relacionado con disminucin de la funcin
pulmonar. Aunque varios estudios de asociacin genmica indican un papel del
gen para el receptor de acetilcolina nicotnico alfa-, as como el gen de la
protena erizo interactuar y posiblemente uno o dos otros, sigue existiendo una
discrepancia entre los hallazgos de los anlisis de la EPOC y la funcin
pulmonar, as como entre los estudios de asociacin de genoma analiza y
analiza gen candidato.

Edad y sexo
La edad es a menudo aparece como un factor de riesgo para la EPOC. No est
claro si el envejecimiento saludable como tal conduce a la EPOC, o si la edad
refleja la suma de exposiciones acumuladas a lo largo de la vida. Antes la
mayora de los estudios muestran que la prevalencia de la EPOC y la
mortalidad fue mayor entre los hombres que entre las mujeres, pero en pases
desarrollados muestran que la prevalencia de la enfermedad es ahora casi
igual en hombres y mujeres.
Crecimiento y Desarrollo de pulmn
Cualquier factor que afecta el crecimiento pulmonar durante la gestacin y la
infancia tiene el potencial para aumentar el riesgo de un individuo de
desarrollar EPOC. Un estudio encontr que los factores de la vida temprana
denominados "factores de desventaja a la infancia" eran tan importantes como
fumar en exceso en la prediccin de la funcin pulmonar en la edad adulta
temprana.
La exposicin a partculas
Los fumadores de cigarrillos tienen una mayor prevalencia de sntomas
respiratorios y alteraciones de la funcin pulmonar, una tasa anual mayor de
disminucin del VEF1, y una mayor tasa de mortalidad por EPOC que los no
fumadores. Otros tipos de tabaco y la marihuana son tambin factores de
riesgo para la EPOC. La exposicin pasiva al humo del cigarrillo tambin puede
contribuir a los sntomas respiratorios y EPOC mediante el aumento de la carga
total del pulmn de partculas y gases inhalados. Fumar durante el embarazo
puede tambin suponer un riesgo para el feto, al afectar el crecimiento
pulmonar y el desarrollo en el tero y, posiblemente, el cebado del sistema
inmune. Las exposiciones ocupacionales, incluidos los polvos orgnicos e
inorgnicos y agentes qumicos y gases, son un factor de riesgo para la EPOC
subestimado
Nivel Socioeconmico
La pobreza es claramente un factor de riesgo para la EPOC, pero los
componentes de la pobreza que contribuyen a esto son poco claras. Hay
fuertes indicios de que el riesgo de desarrollar EPOC est inversamente
relacionada con el nivel socioeconmico. No est claro, sin embargo, si este
patrn refleja la exposicin a contaminantes del aire interior y exterior, el
hacinamiento, la mala nutricin, infecciones, u otros factores que estn
relacionados con un nivel socioeconmico bajo.
El asma / hiperreactividad bronquial
Los adultos con asma de tener un nio de doce veces mayor riesgo de contraer
EPOC en el tiempo que los que no tienen asma, despus de ajustar por el
tabaquismo. La Hiperreactividad bronquial puede existir sin un diagnstico
clnico de asma y se ha demostrado ser un predictor independiente de la EPOC

en los estudios de poblacin, as como un indicador de riesgo de exceso de

disminucin de la funcin pulmonar en pacientes con EPOC leve.
Bronquitis crnica
La bronquitis crnica no se asoci con la disminucin de la funcin pulmonar.
Sin embargo, estudios han encontrado una asociacin entre la hipersecrecin
de moco y la disminucin del VEF1, y en los adultos jvenes que fuman la
presencia de la bronquitis crnica se asocia con una mayor probabilidad de
desarrollar EPOC.
Infecciones
Una infeccin respiratoria grave infancia se ha asociado con una funcin
pulmonar reducida y aumento de los sntomas respiratorios en la edad adulta.
Infeccin por el VIH se ha demostrado que acelera la aparicin de enfisema
relacionado con el tabaquismo. La tuberculosis se ha encontrado que es un
factor de riesgo para la EPOC.
PATOLOGA, PATOGENIA Y FISIOPATOLOGA
El humo del cigarrillo inhalado y otras partculas nocivas como el humo de
combustibles de biomasa causa la inflamacin del pulmn, una respuesta
normal que parece estar modificado en los pacientes que desarrollan EPOC.
Esta respuesta inflamatoria crnica puede inducir la destruccin de tejidos del
parnquima (que resulta en enfisema), y alterar los mecanismos de reparacin
y de defensa normales (que provoca la fibrosis de la va area pequea). Estos
cambios patolgicos conducen a atrapamiento areo y la limitacin progresiva
del flujo areo. Una breve descripcin siguiente de los cambios patolgicos en
la EPOC, sus mecanismos celulares y moleculares, y cmo stas subyacen
anomalas y los sntomas caractersticos de la enfermedad fisiolgicos.
Patologa
Los cambios patolgicos caractersticos de la EPOC se encuentran en las vas
respiratorias, parnquima pulmonar, y la vasculatura pulmonar. Los cambios
patolgicos incluyen la inflamacin crnica, con un mayor nmero de tipos de
clulas inflamatorias especficas en diferentes partes del pulmn, y los cambios
estructurales que resultan de lesiones repetidas y reparacin. En general, los
cambios inflamatorios y estructurales de las vas respiratorias aumentan con la
gravedad de la enfermedad y persisten en el abandono del hbito de fumar.
Patogenia
La inflamacin en el tracto respiratorio de pacientes con EPOC parece ser una
modificacin de la respuesta inflamatoria de las vas respiratorias a los
irritantes crnicas tales como el humo del cigarrillo. Los mecanismos de esta
inflamacin amplificado an no se entienden, pero pueden ser determinadas
genticamente. Los pacientes pueden desarrollar claramente EPOC sin fumar,
pero la naturaleza de la respuesta inflamatoria en estos pacientes es
desconocido. El estrs oxidativo y un exceso de proteinasas en el pulmn

modificar an ms la inflamacin pulmonar. Juntos, estos mecanismos

conducen a los cambios patolgicos caractersticos de la EPOC. La inflamacin
pulmonar persiste despus smokingcessation travs de mecanismos
desconocidos, aunque autoantgenos y microorganismos persistentes pueden
jugar un papel.
El estrs oxidativo.
El estrs oxidativo puede ser un mecanismo de amplificacin importante en la
EPOC. Biomarcadores de estrs oxidativo (por ejemplo, perxido de hidrgeno,
8-isoprostanos) se incrementan en el condensado exhalado aliento, esputo, y la
circulacin sistmica de los pacientes con EPOC. El estrs oxidativo se
incrementa an ms en las exacerbaciones. Los oxidantes son generados por el
humo del cigarrillo y otras partculas inhaladas, y liberado de las clulas
inflamatorias activadas tales como macrfagos y neutrfilos. Tambin puede
haber una reduccin de los antioxidantes endgenos en los pacientes con EPOC
como resultado de la reduccin en un factor de transcripcin llamado Nrf2 que
regula muchos genes antioxidantes.
Desequilibrio de la proteasa-antiproteasa.
Un desequilibrio en los pulmones de pacientes con EPOC entre las proteasas
que descomponen los componentes del tejido conectivo y antiproteasas que
protegen contra esto. Varias proteasas, derivadas de clulas inflamatorias y
clulas epiteliales, se incrementan en pacientes con EPOC. Cada vez hay ms
evidencia de que pueden interactuar entre s. Destruccin mediada por la
proteasa de la elastina, un importante componente de tejido conectivo en el
parnquima pulmonar, se cree que es una caracterstica importante de
enfisema y es probable que sea irreversible.
Clulas inflamatorias.
La EPOC se caracteriza por un patrn especfico de la inflamacin que implica
aumento del nmero de CD8 + (citotxicos) linfocitos Tc1 presentes slo en los
fumadores que desarrollan la enfermedad. Estas clulas, junto con los
neutrfilos y los macrfagos, liberan mediadores inflamatorios y enzimas e
interactan con las clulas estructurales en las vas respiratorias, parnquima
pulmonar y la vasculatura pulmonar.
Mediadores inflamatorios
La amplia variedad de mediadores de la inflamacin que se han demostrado
ser aumentado en pacientes con EPOC atraer clulas inflamatorias de la
circulacin (factores quimiotcticos), amplificar el proceso inflamatorio
(citoquinas proinflamatorias), e inducir cambios estructurales (factores de
crecimiento).
Las diferencias en la inflamacin entre la EPOC y el asma.
Aunque tanto la EPOC y el asma estn asociados con inflamacin crnica de
las vas respiratorias, hay diferencias en las clulas inflamatorias y los

mediadores que participan en las dos enfermedades, lo que a su vez cuenta

para diferencias en los efectos fisiolgicos, sntomas y respuesta a la terapia.
Algunos pacientes con EPOC tienen caractersticas consistentes con el asma y
pueden tener un patrn inflamatorio mixto con un aumento de los eosinfilos.
Fisiopatologa
En la actualidad existe una buena comprensin de cmo el proceso de la
enfermedad subyacente en la EPOC conduce a las anomalas y los sntomas
fisiolgicos caractersticos. Por ejemplo, la inflamacin y estrechamiento de las
vas areas perifricas conduce a la disminucin de FEV1. Destruccin del
parnquima debido al enfisema tambin contribuye a la limitacin del flujo
areo y conduce a la disminucin de la transferencia de gas.
Flujo de aire Limitacin y Aire reventado.
El grado de inflamacin, fibrosis, y exudados luminales en las vas areas
pequeas se correlaciona con la reduccin en el FEV 1 y la relacin FEV1/FVC,
y, probablemente, con la disminucin acelerada del FEV1 caracterstico de
COPD90. Esta obstruccin de la va area perifrica atrapa progresivamente
aire durante la espiracin, lo que resulta en la hiperinflacin. Aunque el
enfisema se asocia ms con alteraciones del intercambio gaseoso que con la
reduccin de FEV 1, s contribuye a la captura de gas durante la espiracin.
Esto es especialmente as como archivos adjuntos alveolar a las pequeas vas
respiratorias se destruyen cuando la enfermedad se vuelve ms grave. La
hiperinflacin reduce la capacidad inspiratoria de tal manera que los aumentos
funcionales residuales de capacidad, en particular durante el ejercicio (la
hiperinflacin dinmica), lo que resulta en aumento de la disnea y la limitacin
de la capacidad de ejercicio. Estos factores contribuyen a un deterioro de las
propiedades contrctiles intrnsecas de los msculos respiratorios; esto da
como resultado la regulacin al alza de citocinas pro-inflamatorias locales. Se
piensa que la hiperinflacin se desarrolla temprano en la enfermedad, y es el
principal mecanismo para la disnea de esfuerzo. Los broncodilatadores que
actan en las vas respiratorias perifricas reducir el atrapamiento de aire,
reduciendo as los volmenes pulmonares y la mejora de los sntomas y la
capacidad de ejercicio.

Gas Tipo de Anomalas.

Alteraciones del intercambio gaseoso resultar en hipoxemia e hipercapnia, y
tienen varios mecanismos en la EPOC. En general, la transferencia de gas de
oxgeno y dixido de carbono empeora a medida que la enfermedad progresa.
Ventilacin reducida tambin puede ser debido a la reduccin de la mecnica
ventilatoria. Esto puede conducir a la retencin de dixido de carbono cuando
se combina con una ventilacin reducida debido a un alto trabajo de la
respiracin debido a una obstruccin severa y la hiperinflacin, junto con el
deterioro de los msculos respiratorios. Las anormalidades en la ventilacin

alveolar y un lecho vascular pulmonar reducida empeoran an ms las

anomalas VA / Q.
Hipersecrecin mucosa.
La hipersecrecin mucosa, dando como resultado una tos productiva crnica,
es una caracterstica de la bronquitis crnica y no est necesariamente
asociada con limitacin del flujo areo. A la inversa, no todos los pacientes con
EPOC tienen la hipersecrecin de moco sintomtica. Cuando est presente, que
se debe a un aumento del nmero de clulas caliciformes y las glndulas
submucosas agrandados en respuesta a la irritacin crnica de las vas
respiratorias por el humo del cigarrillo y otros agentes nocivos. Varios
mediadores y proteasas estimulan la hipersecrecin de moco y muchos de ellos
ejercen sus efectos a travs de la activacin del factor de crecimiento
epidrmico receptor (EGFR).
Hipertensin Pulmonar.
La hipertensin pulmonar puede desarrollar tarde en el curso de la EPOC y se
debe principalmente a la vasoconstriccin hipxica de las pequeas arterias
pulmonares, resultando eventualmente en los cambios estructurales que
incluyen hiperplasia de la ntima y la hipertrofia muscular / hiperplasia ms
tarde suave. No es una respuesta inflamatoria en los vasos similar a la
observada en las vas respiratorias y la evidencia de disfuncin de la clula
endotelial. La prdida de la cama capilar pulmonar en el enfisema tambin
puede contribuir al aumento de la presin en la circulacin pulmonar.
Hipertensin pulmonar progresiva puede llevar a la hipertrofia del ventrculo
derecho y finalmente a una insuficiencia cardaca del lado derecho.
Las exacerbaciones.
Las exacerbaciones de los sntomas respiratorios a menudo se producen en
pacientes con EPOC, provocada por una infeccin con bacterias o virus (que
pueden coexistir), contaminantes ambientales o factores desconocidos. Los
pacientes con episodios bacterianos y virales tienen una respuesta
caracterstica de aumento de la inflamacin. Durante las exacerbaciones
respiratorias hay un aumento de la hiperinflacin y atrapamiento de gas, con
un flujo espiratorio reducido, lo que explica el aumento de la disnea. Tambin
hay empeoramiento de anomalas VA / Q, que puede resultar en hipoxemia.
Otras condiciones (neumona, tromboembolismo e insuficiencia cardaca
aguda) pueden imitar o agravar una exacerbacin de la EPOC.
Caractersticas sistmicas
. Se reconoce cada vez ms que muchos pacientes con EPOC tienen
comorbilidades que tienen un impacto importante en la calidad de vida y la
supervivencia. Limitacin del flujo areo y, particularmente, la hiperinflacin
afectan a la funcin cardaca y el intercambio de gases. Los mediadores
inflamatorios en la circulacin puede contribuir a la prdida de msculo
esqueltico y la caquexia, y pueden iniciar o empeorar comorbilidades tales

como la enfermedad isqumica del corazn, insuficiencia cardiaca, la

osteoporosis, la anemia normoctica, la diabetes, el sndrome metablico, y la
depresin.