Modificaciones del organismo materno

Obstetricia

INTEGRACIONES GENERALES DE LOS DIFERENTES APARATOS

Modificaciones Circulatorias
Todas las modificaciones que sufre el sistema
circulatorio tienen por objetivo principal asegurar
la circulacin placentaria para que el feto pueda
recibir el oxgeno y los nutrientes que necesita.
El aumento de la

volemia (comentado con

anterioridad), que puede llegar a ser hasta de un

50%, induce un aumento del gasto cardaco. La
tensin

arterial

la

frecuencia

de

los

permanecen

dentro

normalidad,

aumentando

en

cardiaca

lmites
todo

de

la

caso

ligeramente la frecuencia en el ltimo trimestre de

gestacin.

El corazn y la circulacin presentan adaptaciones fisiolgicas importantes

desde las primeras semanas del emba-razo. El gasto cardiaco se in-crementa
has-ta en 50% en comparacin con la mujer no gestante, atribuyndose estas
modifi-caciones a una elevacin de la frecuencia cardiaca (15 a 25% mayor
que en la mujer no em-barazada), al volumen latido, que se encuentra elevado
en 25 a 30% al fi-nal del embarazo, y finalmente a una disminucin de la
resistencia vascular perifrica, en 20%, aproximadamente.

En gestaciones mltiples, el gasto car-diaco materno es mayor en 20% sobre el

incremento normal; la volemia y el volumen plasmtico se incrementan hasta
45% y 55%, respectivamente, al final del embarazo.

Estas modificaciones tienen implica-ciones farmacolgicas, ya que el au-mento

del volumen plasmtico y gasto cardiaco incrementan el volumen de
distribucin de medicamentos, sobre todo los hidrosolubles.

Adems, el aumento de la volemia y del volumen plasmtico conduce a

disminucin del hematocrito y de la concentracin de hemoglobina.

Mario Plaza Barzola

Modificaciones del organismo materno

Obstetricia

Los valores de mayor relevancia sobre las modificaciones en el sistema vascular y que tienen implicancia en la farmacocintica de medicamentos los
presentamos en la tabla.

Los trastornos ms frecuentes que podemos encontrar son:

Edema.
Hipotensin.
Varices.
Edemas
Los edemas estn propiciados por los cambios electrolticos (sodio y potasio) y
por el

aumento de la presin venosa en los miembros inferiores, debida

principalmente a la dificultad

del retorno venoso por la compresin que el

teroejerce sobre las venas cava inferior e iliacas. Cuando los edemas son
generalizados (incluyendo cara y ma nos), no ceden con el reposo y

se

acompaan de proteinuria e hipertensin arterial, deberemos ponernos en

situacin de alerta al ser esta la trada clsica que precede a la aparicin de un
cuadro convulsivo tonico-clnico conocido como eclampsia, que probablemente
debutar cuando la tensin arterial

adquiera valores lo suficientemente

elevados.

La eclampsia es un cuadro convulsivo de mucha gravedad que puede incluso

acabar con la vida del feto, por lo que su deteccin precoz, permitindonos
actuar para disminuir la tensin arterial, puede ser decisiva.
Cuidados de enfermera-obsttrico-ginecolgica:
2

Mario Plaza Barzola

Modificaciones del organismo materno

Obstetricia

La aparicin de edemas se previene restringiendo la ingesta de sal, limitando el

tiempo que la mujer permanece en bipedestacin y fomentando el reposo en
decbito supino.

Hipotensin
La tensin arterial en la mujer gestante se mantiene, por lo general, dentro de
los lmites de
la normalidad.
Aparece con frecuencia el denominado sndrome de hipotensin en decbito
supino, que
se produce como consecuencia de la compresin del tero sobre la vena cava
inferior. La fuerza de la gravedad hace que el tero comprima la vena cava, al
estar la mujer en decbito supino provocando un cuadro de palidez, mareo,
frialdad e hipotensin que mejora de inmediato al cambiar de posicin.
La progesterona, producida en grandes cantidades por la placenta, tiene un
efecto vasodilatador al actuar sobre la fibra lisa lo que puede en ocasiones
provocar la aparicin de lipotimias.

Varices
La dificultad del retorno venoso por la mencionada compresin del tero sobre
la cava inferior y las iliacas, sumada a la accin de la progesterona, puede
provocar varices en los

miembros inferiores (con menos frecuencia en la

vagina y la vulva) y tambin hemorroides.

Mario Plaza Barzola

Modificaciones del organismo materno

Obstetricia

Los cuidados de enfermera-obsttrico-ginecolgica en estos casos intentarn

fomentar

entre las gestantes los ejercicios circulatorios, evitando la

bipedestacin prolongada,

promoviendo el uso de medias de compresin,

recomendando dormir o descansar con los

pies elevados, usar un calzado

cmodo.

Modificaciones Hematolgicas
El volumen globular suele aumentar durante el embarazo. Este incremento se
produce sobre todo por el aumento de plasma, lo que genera una situacin de
hemodilucin, con un hematocrito disminuido (hasta el 35%) y una
hemoglobina en los lmites de la normalidad (11,5-12 gr/dl).
Las necesidades de hierro estn aumentadas, as que existe una disminucin
del hematocrito, de la hemoglobina y del nmero de glbulos rojos totales
acundose por tanto el trmino de la denominada Anemia Fisiolgica de la
Gestacin, (recordemos que la OMS considera como anemia los valores de
hemoglobina en la mujer adulta por debajo de 11,5 gr/dl) que se acompaa con
prdidas de hierro y protenas.

El nmero de leucocitos est levemente aumentada sobre los 12.000, la

velocidad de sedimentacin tambin suele estar aumentada en algunas
ocasiones la cifra puede alcanzar los 50 mm.
En el embarazo hay modificaciones de los principales factores de coagulacin
provocadas por las hormonas; estrgeno y progesterona. Estos cambios
4

Mario Plaza Barzola

Modificaciones del organismo materno

Obstetricia

conducen en resumidas cuentas a una hipercoagulabilidad que garantice una

rpida hemostasia en la superficie de adhesin de la placenta.

Normal

Gestante

Cuando el parto est prximo, aparecen aumentados los factores de la

coagulacin en previsin de hemorragias y tambin el nmero de leucocitos.
Modificaciones del Aparato Digestivo
El estmago se modifica debido a factores mecnicos y hormonales; el
elemento mecnico es el tero ocupado y el factor hormonal, la progesterona,
que disminuye el peristaltismo gs-trico e intestinal; como resultado del factor
hormonal, se producir retraso en el vaciamiento gstrico y, en el in-testino,
una mayor absorcin, debido a la lentitud en el trnsito intestinal.

Mario Plaza Barzola

Modificaciones del organismo materno

Obstetricia

El hgado no experimenta modi-ficaciones morfolgicas y el flujo sanguneo de

la vena porta y el flujo sanguneo total estn incrementados significativamente
a partir de las 28 semanas, aunque el flujo por la arte-ria heptica no se altera ;
es eviden-te una reduccin en la actividad de CYP1A2. Este efecto sera por
accin de la progesterona, la cual juega un rol importante en la regulacin del
metabolismo.
Algunas pruebas de la funcin heptica se alteran durante el embarazo; por
ejemplo, la fosfatasa alcalina se eleva casi al doble, mientras que las aminotransferasas, gamma glutamil trans-peptidasa y bilirrubina total muestran
concentraciones ligeramente dismi-nuidas. La albmina srica disminuye
debido al incremento del volumen sanguneo, pudiendo ser menor la re-lacin
albmina/globulina en compa-racin a la mujer no embarazada.

Algunas de las drogas antiepilpticas son cidos dbiles, con unin alta a
protena; este aspecto tiene impor-tancia, ya que el manejo ideal de las
6

Mario Plaza Barzola

Modificaciones del organismo materno

Obstetricia

embarazadas con epilepsia es mante-ner una dosis efectiva de la droga, con

mnima exposicin fetal.
En aquellos medicamentos con unin a protenas plasmticas alta es recomendable realizar el monitoreo de la fraccin libre en cada trimestre, ya que
una disminucin de la concentra-cin total o de los niveles de la forma libre
implicaran realizar el ajuste de estos frmacos (tabla 4).
La actividad de aminopeptidasa de leucina est elevada en el suero de la mujer
embarazada, como consecuen-cia de la aparicin de una o varias enzimas
propias del embarazo; la ami-nopeptidasa inducida por la gestacin tiene
actividad de oxitocinasa y vaso-presinasa
En el aparato digestivo pueden aparecer varios trastornos como son: nuseas,
vmitos, malestar a primeras horas de la maana, pirosis, estreimiento,
hemorroides y colestasis. Las causas de las nuseas y los vmitos son muy
variadas, aunque existe un componente hormonal que es fundamental. La
gonadotropina corinica es muy elevada en el primer trimestre del embarazo,
donde se produce una exacerbacin de este cuadro. A partir del 2 trimestre
(alrededor de la 12 semana de gestacin) suele desaparecer este cuadro.
Tambin existe un componente psicolgico, yaque muchas mujeres gestantes
asocian los vmitos y las nuseas a olores (comidas, guisos, etc.), al trabajo
(estrs), a conducir, viajar, etc.

El profesional de enfermera-obsttrico-ginecolgica debe explicar el proceso a

la gestante e informar de que, si transcurridas 12 semanas de gestacin el
cuadro no cesa ha de informar a su gineclogo.
7

Mario Plaza Barzola

Modificaciones del organismo materno

Obstetricia

Entre las medidas que debe adoptar estn:

No beber lquidos en ayunas.
Comidas frecuentes y poco abundantes.
No tomar bebidas gaseosas.
Evitar tener el estmago vaco por lo que se le recomendar tomar algn
alimento antes de levantarse.
No fumar.
No ingerir alcohol.
La pirosis suele aparecer a partir del 3er trimestre (6 mes). Las causas pueden
ser mecnicas y hormonales. La causa mecnica es debida a una digestin
lenta producida por la compresin del estmago de la gestante, que acaba
provocando un retardo en el vaciamiento del mismo. La causa hormonal es
debida a la progesterona que acta sobre el cardias.
La gestante debe comer de forma poco abundante, con comidas fciles de
digerir, y reposar despus de las comidas.
El estreimiento es otro proceso que puede aparecer en la gestante. Entre las
causas del estreimiento de la gestante destacan:
Disminucin del peristaltismo enlos intestinos delgado y grueso.
Aumento en la absorcin de agua y sodio en el colon (heces secas).
El sigmoides y el recto estn comprimidos por el tero.
Defectos de la dieta (poca fibra, exceso de azcares, etc.).
Los cuidados de Enfermera ante el estreimiento incluyen:
Evitar grasas, fritos, guisos, etc., en la dieta.
Aumentar la ingesta de verduras, frutas, etc., con alto contenido en
fibras.
Aumentar de la ingesta de agua.
Las hemorroides son producidas por el propio estreimiento, as como por la
compresin del tero que impide un adecuado trnsito venoso.
Los cuidados de enfermera-obsttrico-ginecolgica para las hemorroides de
las gestantes incluyen los mismos que para el estreimientoy, adems, baos
de asiento con agua fra, pomadas antihemorroidales e higiene ms frecuente.

Mario Plaza Barzola

Modificaciones del organismo materno

Obstetricia

Durante la gestacin se produce un enlentecimiento del vaciado de la vescula

biliar aumentando la concentracin de bilis. Esta colestasis puede ser el origen
de prurito generalizado.
Modificaciones en el Aparato Urinario
Se produce dilatacin de la pelvis re-nal, clices y los urteres, provocando
aumento del espacio muerto urinario. El incremento del espacio muerto urinario
unido al crecimiento de la vascularizacin renal y el mayor vo-lumen intersticial
ocasionan aumento en la longitud del rin, de aproxima-damente 1 a 1.5 cm,
en comparacin con el rin de la mujer no gestante
La hidronefrosis e hidrourter se inician precozmente desde la sexta semana
de gestacin y el 90% de los embarazos presenta estas modifica-ciones
alrededor de la semana 28

El mecanismo sera el resultado de la combinacin del factor mecni-co

(posicin del tero gestante) y la relajacin del msculo liso, por efec-to de la
9

Mario Plaza Barzola

Modificaciones del organismo materno

Obstetricia

accin de la progesterona; es ms comn en el lado derecho, por la

dextrorrotacin del tero y la accin amortiguadora del colon sigmoides sobre
el urter izquierdo.
Las modificaciones descritas actan como factores que predisponen a las
infecciones urinarias.
La funcin renal se altera tambin durante el em-barazo; as, el flujo sanguneo
renal (FSR) y la tasa de filtracin glomerular (TGF) se incrementan en 50 a
60%; la

reabsorcin de

agua

y electrolitos

tambin estn elevada,

mantenindo-se normales el balance hdrico y electroltico.

Durante el embarazo se pierden ami-nocidos y vitaminas hidrosolubles por la
orina, en mayor cantidad que en las mujeres no gestantes; la creati-nina y el
nitrgeno ureico srico disminuyen; de manera que, una creati-nina srica
mayor a 0,9 es sospechosa de enfermedad renal subyacente
Tambin, la depuracin de creatinina es 30% mayor comparada con muje-res
no gestantes; valores por debajo de 137 mL/min deben ser estudiados
exhaustivamente
Estas modificaciones pueden te-ner efectos significativos en la farmacocintica,
como se-ra el caso de un incremento en la depuracin de ciertos
medicamentos, como la ma-yora de antibiticos.

10

Mario Plaza Barzola

Modificaciones del organismo materno

Obstetricia

En el embarazo existen una serie de modificaciones tanto de orden funcional

como morfolgicas, evidentemente no afectan en demasa al funcionamiento
normal del aparato

urinario pero deben conocerse paraevitar confusiones

posteriores.
La estimulacin hormonal que aparece durante el embarazo tiene como
resultante la dilatacin

tanto de la pelvis renal como de ambos urteres

probablemente la hormona responsable ser la progesterona que, como es

bien sabido, comienza su formacin hacia la dcima semana.
El flujo plasmtico renal se incrementa en el primer trimestre, en una mujer no
embarazada se cifra en torno a los 600 ml/min. Y en la mujer embara zada
podemos cifrarla en unos 836 ml/min. Todo esto tiende a disminuir en el tercer
trimestre. Se piensa que el responsable de dicho incremento en el primer
trimestre suele ser el lactgeno placentario.
Existe un marcado aumento del filtrado glomerular que podemos afirmar que se
encuentra en torno al 50%. Este aumento del filtrado glomerulartiene una serie
de consecuencias entre ellas:
1. Glucosuria. Por el aumento del filtrado glomerular.
2. Aumento de cido rico en sangre. Por disminucin de la reabsorcin
tubular de cido rico.
3. La depuracin de las sustancias nitrogenadas est elevada. Lo cual
conlleva a una disminucin de creatinina y de urea en sangre.
Los trastornos que con ms frecuencia aparecen durante el embarazo con
relacin al aparato urinario son:
Poliuria.
Polaquiuria.
Nicturia.
Glucosuria.
Pielonefritis
Poliuria
Secrecin y emisin abundante de orina. El aumento de la volemia condiciona
un aumento de la funcin renal que tiene como consecuencia el aumento de la
diuresis.
Polaquiuria
11

Mario Plaza Barzola

Modificaciones del organismo materno

Obstetricia

Emisin anormalmente frecuente de orina, nonecesariamente acompaada de

poliuria. La compresin del tero contra la vejiga provoca un a umento del
nmero de micciones diarias.
Nicturia
Emisin de orina ms abundante o frecuente por la noche que durante el da.
Durante el descanso nocturno se descomprime la presin sobre la cava
provocando un incremento de la funcin renal durante ese tiempo, lo que
origina la consiguiente nicturia.
Glucosuria
Presencia de glucosa en orina que excede las cantidades normales (150 mg/24
h). El aumento de la filtracin glomerular es el responsable de que no se pueda
reabsorber adecuadamente toda la glucosa que se filtra, apareciendo el
excedente en la orina excretada.
Pielonefritis
Inflamacin del rin o la pelvis renal. La disminucin del tono uretral facilita el
reflujo vesicouretral, dando lugar a pielonefritis.
Metabolismo del agua y electrolitos
La gestacin es una situacin fisiolgica donde la correcta
hidratacin tiene especial importancia. El incremento de peso
total al cabo del embarazo en una mujer sana se sita en
valores medios de 12.5 Kg a 11.5 Kg, si se trata del primer
embarazo o los siguientes respectivamente, aunque existe un
rango de incrementos de peso muy amplio. De ese aumento
de peso, aproximadamente 8 Kg corresponden a agua,
situada fundamentalmente en el espacio extracelular (4 a 7
Kg), unos 3 Kg a grasa y 1 Kg a protena (King, 1987;
Davison, 1997) (Figura 1). El volumen sanguneo llega a
expandirse en un 50%, lo cual origina una disminucin de las
concentraciones de hemoglobina, albmina, protenas y
vitaminas

hidrosolubles. La reduccin de la albmina

contribuye a la acumulacin de lquido extracelular en el

embarazo (Guyton, 1992). Este incremento del lquido extracelular es
necesario, por un lado teniendo en cuenta que durante la gestacin el
12

Mario Plaza Barzola

Modificaciones del organismo materno

Obstetricia

transporte de nutrientes, como oxgeno, glucosa, cidos grasos, aminocidos e

iones, al

feto

y a

determinados

rganos

maternos, se

incrementa

considerablemente, y tambin porque asegura la hidratacin del tejido

conectivo y facilita el parto. Igualmente, esta fraccin va a transportar dixido
de carbono y otros productos de deshecho para ser eliminados a travs de los
pulmones o de los riones.
Se ha estudiado que el promedio de peso ganado durante el embarazo es
12,5 kg; este nivel de ganancia est asociado con resultado reproductivo
ptimo en mujeres saludables.
.
Aproximadamente, 5% del total del peso ganado ocurre en las 10 a 13
semanas del embarazo; el resto es ga-nado a lo largo del segundo y
tercertrimestres, con una tasa promedio de 0,450 kg por semana.
La Organizacin Mundial de la Salud, en un estudio sobre antropometra
materna y resultado del embarazo, concluy que el peso al nacer de 3,1
a 3,6 kg (media de 3,3 kg) estuvieron asociados a resultado fetal y materno
ptimos. El rango de peso materno ganado asociado con peso ptimo al nacer
fue 10 a 14 kg, con un promedio de 12 kg.

El peso ganado durante el embarazo est influenciado por el peso

corporalprevio al embarazo; as, el Instituto de Medicina de EE UU recomienda
que la ganancia de peso debe guardar re-lacin con el ndice de masa corporal

13

Mario Plaza Barzola

Modificaciones del organismo materno

Obstetricia

(IMC) previo a la gestacin. Por ejem-plo, las mujeres con ndice de masa
corporal normal deberan ganar 0,4 kg por semana, tanto en el segundo como
en el tercer trimestres; las muje-res con IMC por debajo de lo normal deberan
ganar 0,5 kg por semana; y a las mujeres con sobrepeso, se les debe
recomendar un incremento de 0,3 kg por semana .
En casos de embarazo mltiple, el incremento es diferente y la ganancia ocurre
desde el primer trimestre.
La ganancia excesiva de peso durante el embarazo est asociada a
complicaciones, como hipertensin arterial y riesgo de diabetes gestacional. La
ganancia escasa de peso por la madre se asocia a recin nacido de peso bajo.
En la tabla 2 presentamos los rangos de ganancia de peso, segn el ndice de
masa corporal.Hiptesis del origen fetal de las enfermedades del adulto
Segn esta teora, existen enfermeda-des del adulto que tienen su origen
intero, de manera que la restriccin del crecimiento fetal y la escasa
gananciade peso en la infancia estn asociadas a un riesgo elevado de
padecer en la vida adulta de enfermedad cardiovas-cular, hipertensin arterial,
diabetes tipo II, sndrome de resistencia a la insulina . Esta teora propone que,
la consecuencia de una mala nu-tricin durante las primeras semanas del
embarazo resulta en modificacio-nes estructurales y metablicas en el feto
asociadas con las enfermedades mencionadas, en la vida adulta.
Los cidos grasos esenciales -linolei-co, alfa linoleico y sus derivados cido
araquidnico (AA) y docosahexae -noico (DHA)- son componentes estructurales
de la membrana celular y esenciales para la formacin de tejido nuevo; su
presencia en la dieta de la mujer embarazada es vital para el de-sarrollo del
feto. Los cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (PU-FAs) son
importantes para el desarro-llo neural: sistema nervioso, cerebro y retina.

14

Mario Plaza Barzola

Modificaciones del organismo materno

RESUMEN CLASE 9 y 10

15

Mario Plaza Barzola

Obstetricia