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DR.

JUAN MANUEL RAMIREZ


MEDICINA FAMILIAR
JUNIO 2014

La fiebre chikungunya (CHIK) es una


enfermedad emergente transmitida por
mosquitos y causada por un alfavirus, el virus
chikungunya (CHIKV).
Esta enfermedad es transmitida principalmente
por los mosquitos Aedes aegypti y Ae. albopictus,
las mismas especies involucradas en la transmisin
del dengue.

El CHIKV es un virus ARN que pertenece al


gnero Alfavirus de la familia Togaviridae.
El nombre chikungunya deriva de una palabra en
Makonde, el idioma que habla el grupo tnico
Makonde que vive en el sudeste de Tanzania y el
norte de Mozambique.
Significa a grandes rasgos aquel que se encorva y
describe la apariencia inclinada de las personas
que padecen la caracterstica y dolorosa artralgia.

DISTRIBUCIN DEL VECTOR EN LAS AMRICAS

Ae. aegypti

Ae. albopictus

Existen dos vectores principales para el


CHIKV: Aedes aegypti y Ae. albopictus.
Ambas especies de mosquitos estn
ampliamente distribuidas en los trpicos y
Ae. albopictus tambin est presente en latitudes
ms templadas.

Dada la amplia distribucin de estos vectores en


las Amricas, toda la Regin es susceptible a la
invasin y la diseminacin del virus.

Los humanos son el reservorio principal del


CHIKV durante los perodos epidmicos.
En los perodos interepidmicos, diversos
vertebrados han sido implicados como
reservorios potenciales, incluyendo primates
no humanos, roedores, aves y algunos
mamferos pequeos.

Los mosquitos adquieren el virus a partir de un


husped virmico.
Despus de un periodo promedio de incubacin
extrnseca de 10 das, el mosquito es capaz de
transmitir el virus a un husped susceptible, como a
un ser humano.
En los humanos picados por un mosquito infectado,
los sntomas de enfermedad aparecen generalmente
despus de un perodo de incubacin intrnseca de
tres a siete das (rango: 112 das)

Todos los individuos no infectados previamente


con el CHIKV (individuos inmunolgicamente
vrgenes) estn en riesgo de adquirir la infeccin
y desarrollar la enfermedad.
Se cree que una vez expuestos al CHIKV, los
individuos desarrollan inmunidad prolongada
que los protege contra la reinfeccin.

Despus de la picadura de un mosquito infectado con CHIKV,


la mayora de los individuos presentarn sntomas tras un
perodo de incubacin de tres a siete das (rango: 112 das).
No todos los individuos infectados desarrollarn sntomas.

Estudios serolgicos indican que entre el 3% y el 28% de las


personas con anticuerpos para el CHIKV tienen infecciones
asintomticas.
Los individuos con infeccin aguda por CHIKV con
manifestaciones clnicas o asintomticos, pueden contribuir a la
diseminacin de la enfermedad si los vectores que transmiten
el virus estn presentes y activos en la misma zona.

El CHIKV puede causar enfermedad aguda,


subaguda y crnica.
La enfermedad aguda generalmente se caracteriza
por inicio sbito de fiebre alta (tpicamente superior a
39C [102F]) y dolor articular severo.
Otros signos y sntomas pueden incluir cefalea, dolor
de espalda difuso, mialgias, nuseas, vmitos,
poliartritis, rash y conjuntivitis.
La fase aguda dura entre 3 y 10 das.

FRECUENCIA DE LOS SINTOMAS EN INFECCIONES AGUDAS


Fiebre

76-100%

Poliartralgias

71-100%

Cefalea

17-74%

Mialgias

46-72%

Dolor de espalda

34-50%

Nuseas

50-69%

Vmitos

4-59%

Rash

28-77%

Poliartritis

12-32%

Conjuntivitis

3-56%

La fiebre generalmente dura entre unos das y


una semana.
Puede ser continua o intermitente, pero una
disminucin de la temperatura no se asocia a
empeoramiento de los sntomas.

Ocasionalmente, la fiebre puede acompaarse


de bradicardia relativa.

Los sntomas articulares generalmente son simtricos


y ocurren con ms frecuencia en manos y pies, y
pueden afectar articulaciones ms proximales.
Tambin se puede observar tumefaccin, asociada
con frecuencia a tenosinovitis.
A menudo los pacientes estn gravemente
incapacitados por el dolor, la sensibilidad, la
inflamacin y la rigidez.
Muchos pacientes no pueden realizar sus actividades
habituales ni ir a trabajar.

El rash aparece generalmente entre dos a cinco das


despus del inicio de la fiebre en aproximadamente
la mitad de los pacientes.
Es tpicamente maculopapular e incluye tronco y
extremidades, aunque tambin puede afectar palmas,
plantas y rostro.
El rash tambin puede presentarse como un eritema
difuso que palidece con la presin.
En los nios pequeos, las lesiones vesiculobulosas
son las manifestaciones cutneas ms comunes.

No se observan hallazgos hematolgicos


patognomnicos significativos en las infecciones
por CHIKV.
Los hallazgos de laboratorio anormales pueden
incluir ligera trombocitopenia (>100.000/mm3),
leucopenia y pruebas de funcin heptica
elevadas.
La velocidad de sedimentacin globular y la
protena C reactiva estn generalmente elevadas.

En raras ocasiones, pueden ocurrir formas


graves de la enfermedad con manifestaciones
atpicas.
Se considera que las muertes relacionadas con
infeccin por CHIKV son raras.
Sin embargo, se report un aumento en las
tasas brutas de mortalidad durante las
epidemias de 20042008 en la India y Mauricio.

MANIFESTACIONES ATIPICAS DE LA INFECCION POR CHIK


SISTEMA

MANIFESTACIONES CLINICAS
Meningoencefalitis, encefalopata, convulsiones

NEUROLOGICO

sndrome de Guillain-Barr, sndrome cerebeloso,


paresia, parlisis, neuropata.

OCULAR

Neuritis ptica, iridociclitis, epiescleritis,


retinitis, uvetis
Miocarditis, pericarditis, insuficiencia

CARDIOVASCULAR

cardaca, arritmias, inestabilidad


hemodinmica
Hiperpigmentacin fotosensible, lceras

DERMATOLOGICO

intertriginosas similares a lceras aftosas,


dermatosis vesiculobulosas

RENAL

Nefritis, insuficiencia renal aguda


Discrasias sangrantes, neumona, insuficiencia

OTROS

respiratoria, hepatitis, pancreatitis, sndrome


de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
hipoadrenalismo

Determinadas manifestaciones atipicas


son mas comunes en ciertos grupos.
Por ejemplo, la meningoencefalitis y la
dermatosis vesiculobulosa se observan
con mas frecuencia en nios y lactantes,
respectivamente.

El CHIKV puede afectar a mujeres y hombres


de todas las edades.
La presentacin clnica varia con la edad, siendo
los individuos muy jvenes (neonatos) y los
ancianos, mas propensos a desarrollar formas
mas graves.

Se han identificado las comorbilidades


como factores de riesgo para una evolucin
desfavorable.

En la mayora de las infecciones por CHIKV que


ocurren durante el embarazo el virus no se transmite
al feto.
Sin embargo, existen reportes puntuales de
abortos espontneos despus de una infeccin por
CHIKV en la madre.

El riesgo mas alto de transmisin parece producirse


cuando la mujer esta infectada en el periodo
intraparto, momento en el que la tasa de transmisin
vertical puede alcanzar un 49%.

Los nios generalmente nacen asintomticos y


luego desarrollan fiebre, dolor, rash y edema
perifrico.

Aquellos que se infectan en el periodo intraparto


tambin pueden desarrollar enfermedad
neurolgica ( meningoencefalitis, lesiones de la
sustancia blanca, edema cerebral y hemorragia
intracraneana), sintomas hemorrgicos y
enfermedad del miocardio.

Los hallazgos de laboratorio anormales incluyen


pruebas de funcin heptica elevadas, recuentos
bajos de plaquetas y linfocitos, y disminucin de
los niveles de protrombina.
Los neonatos que sufren enfermedad neurolgica
generalmente desarrollan discapacidades a largo
plazo.
No hay evidencia de que el virus se transmita a
travs de la leche materna.

Los adultos mayores son mas propensos a


experimentar enfermedad atpica grave y muerte.
Los individuos >65 aos presentaron una tasa de
mortalidad 50 veces mayor a la de los adultos mas
jvenes (<45 anos).
Aunque no esta claro por que los adultos mayores
tienen mas riesgo de enfermedad grave, puede
deberse a que presentan con mayor frecuencia
enfermedades concomitantes subyacentes o
respuesta inmunolgica disminuida.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL CHIK


MALARIA
DENGUE

LEPTOSPIROSIS

INFECCIONES POR ALFAVIRUS

ARTRITIS POST INFECCION (INCLUYENDO FIEBRE


REUMATICA)

ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL

Periodicidad de la fiebre y alteracin de la conciencia.


Fiebre y dos o ms de los siguientes
signos o sntomas: dolor retro-orbital u
ocular, cefalea, rash, mialgias, artralgias,
leucopenia o manifestaciones hemorrgicas.
Mialgia severa localizada en los msculos
de la pantorrilla y congestin conjuntival/ o
hemorragia subconjuntival con o sin ictericia
u oliguria. Considerar antecedentes de
contacto con agua contaminada
Presentacin clnica similar a CHIK; recurrir a
antecedentes de viajes y reas conocidas de
Mayaro en las Amricas
Artritis en una o ms articulaciones,
generalmente grandes, debido a enfermedad
infecciosa como clamidia, shigella y
gonorrea. La fiebre reumtica se presenta
ms comnmente en nios como poliartritis
migratoria que afecta sobre todo a
articulaciones grandes. Considerar ttulo de
antiestreptolisina O (ASLO) y antecedentes de
dolor de garganta junto con los criterios de
Jones para el diagnstico de fiebre reumtica
Comienzo abrupto de fiebre y compromiso
articular subsecuente en nios

Despus de los primeros 10 das, la mayora de


los pacientes sentir una mejora en su estado
general de salud y del dolor articular.

Sin embargo, posteriormente puede ocurrir una


reaparicin de los sntomas y algunos pacientes
pueden presentar sntomas reumticos como
poliartritis distal, exacerbacin del dolor en
articulaciones y huesos previamente lesionados, y
tenosinovitis hipertrfica subaguda en muecas
y tobillos.

Estos sntomas son mas comunes dos o tres


meses despus del inicio de la enfermedad.
Algunos pacientes tambin pueden desarrollar
trastornos vasculares perifricos transitorios,
tales como el sndrome de Raynaud.
Adems de los sntomas fsicos, la mayora de los
pacientes sufrir sntomas depresivos, fatiga
general y debilidad.
La enfermedad crnica se caracteriza por la
persistencia de sntomas por mas de tres meses.

El sntoma persistente mas frecuente es la artralgia


inflamatoria en las mismas articulaciones que se vieron
afectadas durante la etapa aguda.
Generalmente no hay cambios significativos en las
pruebas de laboratorio ni en las radiografas de
las reas afectadas.
Sin embargo, algunos pacientes desarrollan
artropata/artritis destructiva, semejante a la artritis
reumatoidea o psoriasica.
Otros sntomas o molestias durante la fase crnica
pueden incluir fatiga y depresin.

DIAGNSTICO
Aislamiento viral: En mosquitos o en muestras de suero durante la fase
aguda .
RT-PCR: mayor sensibilidad y menor posibilidad de contaminacin.

Serologa :
MAC-ELISA: Deteccin IgM especficos para CHIKV
PRNT(Plaque-Reduction Neutralisarion Testing)

Das tras inicio

Pruebas virales

Pruebas de
acticuerpos

1-3 das

RT-PCR: +
Aislamiento: +
RT-PCR: +
Aislamiento: RT-PCR: Aislamiento: -

IgM: PRNT: IgM: +


PRNT: IgM: +
PRNT: +

4-8 das
>8 das

Para el diagnostico de CHIK se utilizan tres


tipos principales de pruebas:

Aislamiento viral
Reaccin en cadena de la polimerasa con
transcriptasa reversa (RT-PCR)
Serologa.

Durante la primera semana del inicio de los


sntomas deben analizarse por mtodos
serolgicos (ELISA para la deteccin de
inmunoglobulina M [IgM] y G [IgG]) y
virolgicos (RT-PCR y aislamiento).
Las muestras generalmente son sangre o suero,
pero en casos neurolgicos con caractersticas
meningoencefalicas tambin se puede obtener
liquido cefalorraqudeo (LCR).

No existe un tratamiento farmacolgico antiviral


especifico para la CHIK.

Se recomienda el tratamiento sintomtico luego de


excluir enfermedades mas graves tales como
malaria, dengue e infecciones bacterianas.
El tratamiento sintomtico y de soporte incluye
reposo y el uso de acetaminofn o paracetamol para
el alivio de la fiebre, ibuprofeno, naproxeno o algn
otro agente antiinflamatorio no esteroideo (AINE)
para aliviar el componente artrtico de la
enfermedad.

En pacientes con dolor articular grave que no se


alivia con AINEs se pueden utilizar analgsicos
narcticos (por ej., morfina) o corticoesteroides a
corto plazo despus de hacer una evaluacin
riesgo-beneficio de estos tratamientos.
Se debe aconsejar a los pacientes beber grandes
cantidades de lquidos para reponer el liquido
perdido por la sudoracin, los vmitos y otras
perdidas insensibles.

Si bien la recuperacin es el resultado


esperado, el periodo de convalecencia puede
ser prolongado (en ocasiones hasta un ao o
mas)
El dolor articular persistente puede requerir
tratamiento analgsico, incluyendo terapia
antiinflamatoria prolongada.

La artritis perifrica incapacitante que tiene


tendencia a persistir por meses, si es refractaria a
otros agentes, puede ocasionalmente responder a los
corticoesteroides a corto plazo.
Para limitar el uso de corticoesteroides orales se
pueden usar inyecciones locales (intra-articulares)
de corticoesteroides o terapia tpica con AINEs.
En pacientes con sntomas articulares refractarios se
pueden evaluar terapias alternativas como el
metotrexato.

Adems de la farmacoterapia, los casos con


artralgias prolongadas y rigidez articular
pueden beneficiarse con un programa
progresivo de fisioterapia.

El movimiento y el ejercicio moderado


tienden a mejorar la rigidez matinal y el dolor,
pero el ejercicio intenso puede exacerbar los
sntomas.

Para evitar la infeccin de otras personas en la vivienda, la


comunidad o el hospital, debe evitarse que el paciente con
CHIK aguda sea picado por mosquitos Ae. aegypti o Ae.
albopictus durante la fase viremica, que generalmente es la
primera semana de la enfermedad.
Los mosquitos pican durante el da, desde el amanecer
hasta el crepusculo, e incluso despus del anochecer si hay
luz artificial, es altamente recomendable protegerse con
mosquiteros tratados con insecticida (TI) o permanecer en
un lugar protegido con mallas.
Mdicos o trabajadores sanitarios que visiten a pacientes
infectados por CHIKV deben evitar las picaduras de
mosquitos usando repelente contra insectos y usando
mangas y pantalones largos.

Se ha identificado una infeccin por CHIK relacionada


con el medio hospitalario en un profesional sanitario que
se pincho accidentalmente con la aguja de un paciente
con CHIK.
Varios trabajadores de laboratorio tambin contrajeron la
infeccin por CHIKV despus de manipular sangre
infectada.
Estas exposiciones indican que puede ocurrir transmisin
por contacto directo.
No se han documentado otras formas de transmisin,
como a travs de microgotas o partculas respiratorias.

Caso sospechoso: paciente con fiebre


>38,5oC (101,3oF) y artralgia severa o
artritis de comienzo agudo.

Caso sospechoso con cualquiera de las siguientes pruebas


especificas para CHIK:
Aislamiento viral.

Deteccin de ARN viral por RT-PCR.


Deteccin de IgM en una sola muestra de suero
(recogida durante la fase aguda o convaleciente).
Aumento de cuatro veces en el titulo de anticuerpos
especficos para CHIKV (muestras recogidas con al
menos dos a tres semanas de diferencia).

CHUKUNGUNYA O DENGUE ?
SINTOMAS

CHIKUNGUNYA

DENGUE

Fiebre

Clsica

Clasica

Rash

D1-D4

D5-D7

Ausentes

Constantes

Clsicas, edema

Ausentes

Mialgias

Clasicas

Clasicas

Tenosinovitis

Posibles

Ausentes

Hipotension

Raro

Clasico, D5-D7

Posibles

Clsico, D5-D7

Precoz y moderada

Tarda y potencialmente
grave

Dolores retro-orbitarios
Artralgias/artritis

Sangrados limitados
Trombocitopenia

Las medidas para evitar las picaduras de


mosquitos consisten en:
Usar ropa que cubra la mxima superficie
posible de piel.
Aplicar repelentes de mosquitos en la piel
expuesta y en la ropa, siguiendo sus
instrucciones de uso, utilizar mosquiteros
para proteger a los nios, ancianos y
enfermos, o cualquier otra persona que
repose durante el da.
Puede aumentarse la eficacia de los
mosquiteros tratndolos con insecticidas
recomendados por la OMS, utilizar
espirales anti-mosquitos y vaporizadores
de insecticidas durante el da.

Los recipientes de agua vacas o mantenerlos fuera de la lluvia.

Tienda de envases vacos al revs hacia abajo.

Pantalla de agua de lluvia y fosas spticas y mantener cubierto


y sellado .

Comprobar las canaletas del techo no tienen piscinas de agua.

Mantenga los estanques de peces con peces .

Evite estar al aire libre entre el atardecer y amanecer para


evitar las picaduras de mosquitos especialmente en zonas poco
iluminadas , zonas rurales, o las afueras de las grandes
ciudades.

Evite los olores en el cuerpo, por ejemplo,


perfume, desodorantes, y el sudor , ya que estos
pueden atraer a los mosquitos .
Usar ropa de proteccin en situaciones al aire libre
incluyendo cubriendo los pies, las piernas y los
brazos .
La ropa suelta , de colores claros es mejor .
El vapor de Uso insecticida elctrico impregnado
almohadillas en reas interiores o cerrados.

Los mosquitos Aedes que


transmiten
el
virus
chikungunya se cran en una
gran variedad de recipientes
de agua de lluvia presentes
frecuentemente en el entorno
domstico y laboral, tales como
contenedores de agua, platos
de maceteros y bebederos de
animales domsticos, as como
en neumticos y envases de
alimentos desechados.

Algoritmo
Caso sospechoso

Laboratorio

Negativo

Notificacin
Positivo

Funcionario de
salud local

Alerta de control
de vectores
Oficina de Salud
Nacional

Descartar y considerar
otras etiologas

Caso
confirmado

Confirmar brote, investigar


y controlar

GRACIAS