XVIII Congreso Argentino de Bioingeniera SABI 2011 - VII Jornadas de Ingeniera Clnica

Mar del Plata, 28 al 30 de septiembre de 2011

Diseo e Implementacin de un Sistema Informtico de

Asistencia en la Clnica Neuropsicolgica
P A Donnelly Kehoe1, 2, G L Stahringer1, 2, L G Escher1, 2 and E Labos2, 3
1

Facultad de Ingeniera, Universidad Nacional de Entre Ros

Grupo Neuropsi, Argentina
3
Laboratorio de Investigacin de Funciones Cognitivas y Lenguaje Universidad de Buenos
Aires
2

E-mail: grupo.neuropsi@gmail.com
Resumen. La evaluacin neuropsicolgica es una de las tcnicas mediante las cuales es posible
detectar neuropatologas como la Enfermedad de Alzheimer. Aunque su avance ha sido muy
grande en los ltimos aos, todava una de sus grandes debilidades radica en que los protocolos
de evaluacin son complejos y es necesaria una gran experticia para poder controlar al mismo
tiempo los estmulos, las temporizaciones y el registro de respuestas. Es por ello que en este
trabajo se presenta el desarrollo de una aplicacin informtica para la asistencia en la
evaluacin neuropsicolgica (SEN v1.0). El sistema permite la administracin,
almacenamiento de datos, clculo de ndices e impresin de informes clnicos de trece de las
pruebas ms usadas en la clnica neuropsicolgica. Entre sus caractersticas debe destacarse
que se ha tenido en cuenta una arquitectura de software de tres capas y que la interfaz ha sido
diseada ntegramente mediante los paradigmas de la ergonoma cognitiva. La aplicacin ha
sido testeada en una prueba de funcionamiento con 32 sujetos, corrigindose fallas y surgiendo
futuras proyecciones.

1. Introduccin
A nivel mundial, y ms especficamente en los pases ms desarrollados, la expectativa de vida en las
ltimas dcadas se ha ido incrementado, es por ello que las poblaciones han ido envejeciendo.
Consecuentemente, las alteraciones cognitivas (ej: Enfermedad de Alzheimer y otras formas de
demencias) han tenido una incidencia cada vez mayor de la sociedad. Segn estimaciones publicadas
por la revista cientfica britnica The Lancet [1] en el ao 2005 frente a los 27,5 millones de sujetos
con demencia en ese momento, en el 2030 habr 58,9 millones. Sin duda la deteccin temprana de la
poblacin de riesgo de desarrollar estas enfermedades, permitir una intervencin teraputica ms
eficaz y precoz. Es por ello, que la evaluacin neuropsicolgica adquiere una relevancia fundamental
en ste campo.
La Enfermedad de Alzheimer, que afecta al 8 por ciento de los mayores a 65 aos [1], es una de las
patologas que mayor inters ha despertado. Por esta razn, ha surgido una gran diversidad de pruebas
de este tipo para su diagnstico. Dado el alto grado de validacin a nivel profesional, las pruebas
convencionales en papel son la estrategia ms usada en la clnica debido a que poseen buena
especificidad y sensibilidad. Las debilidades de stas residen en que, para su correcta administracin,
requieren un alto grado de entrenamiento en el rea de la neuropsicologa clnica, y aun as es muy
difcil un registro rigurosos de las respuestas, temporizacin exacta de eventos, manipulacin dinmica

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en la presentacin de la informacin de acuerdo al accionar del paciente, realizar grficos y clculos

numricos, entre otras. Este hecho trae aparejado mltiples problemticas a la hora de utilizar estas
pruebas, tales como: errores en el clculo de parmetros caractersticos de las pruebas, variabilidad en
la temporizacin, formas de presentacin inadecuada de la informacin, almacenamiento errneo de
los resultados, etc.
En cuanto a las pruebas informatizadas, si bien se cuenta actualmente con un gran nmero de
pruebas informatizadas a nivel nacional, estas son de restringida o nula utilizacin clnica debido a la
carencia de reconocimiento y validacin cientfica, es decir, que los valores patrn no han sido
hallados con el rigor que le compete.

2. Objetivos
Obtener un primer mdulo de un sistema informtico para facilitar la administracin de una batera de
pruebas neuropsicolgicas estandarizadas, aumentando as el grado de sistematizacin y objetividad.
El mdulo evaluar las funciones cognitivas en general, pudiendo profundizar en Memoria de Trabajo,
Semntica y Episdica.
Dotar al sistema de las siguientes funcionalidades:
1.
Obtener los datos generados a partir de las pruebas y almacenarlos automticamente.
2.
Asistir en el anlisis de los resultados de pacientes individuales.
3.
Almacenar los datos generales de los pacientes, los resultados de los estudios y los anlisis
realizados en una base de datos, permitiendo a su vez su posterior visualizacin y
modificacin.
4.
Posibilitar la visualizacin e impresin de informes clnicos inteligentes acordes a las
necesidades del profesional con el fin de asistirlo en el diagnstico.

3. Investigacin y consideraciones previas al desarrollo

Previamente al desarrollo del sistema se realizaron las investigaciones necesarias para la toma de
decisiones de diseo. Las temticas abordadas fueron:
Estructura de la evaluacin neuropsicolgica clsica para la deteccin de Alzheimer.
Ergonoma cognitiva en el diseo de la interfaz.
Adaptacin apropiada de formato en pruebas neuropsicolgicas.
En esta seccin slo se describirn las consideraciones que se han tenido en cuenta para el
desarrollo, pudindose observar los resultados del proceso de diseo en la Seccin 4 (Desarrollo).
3.1. Estructura de la evaluacin neuropsicolgica clsica para la deteccin de Alzheimer
Como resultado de la primera investigacin realizada se obtuvo una batera de cuestionarios y
pruebas para la administracin a pacientes, especialmente orientadas a la deteccin de alteraciones en
la memoria. En total se seleccionaron cuatro cuestionarios, dos pruebas de screening o generales, una
prueba de memoria de trabajo, tres de memoria semntica y tres de memoria episdica.
Los cuestionarios seleccionados indagan en los dominios funcionales, conductuales y cognitivos,
siendo estos cuatro: Cuestionario Neuropsychiatric Inventory (NPI) [2], Actividades Bsicas de la
Vida Diaria ndice de Barthel [3][4], Cuestionario de Memoria (Hechos Recientes) [5] y
Cuestionario Short-Portable Mental State Questionnarie (SPMSQ) de Pfeiffer [4] [6] .
Adems las pruebas son:
Tipo de Pruebas
Pruebas
Citas
Generales
[7]
Mini Mental State Examination
Addenbrokes Cognitive Examination (ACE) [8]
Memoria de Trabajo
[4]
Span de Dgitos
Memoria Semntica
[9]
Prueba de Conocimiento General
Prueba de Denominacin de la Escala [10]

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Montreal Toulouse Buenos Aires (MTBA).

Prueba de Evocacin Lxica (Fluencia [10]
Verbal) con Categoras
[11]
Memoria Episdica
Prueba MIS
Prueba de Recuerdo Libre/Facilitado con [12]
Recuerdo Inmediato.
Prueba de Memoria de Texto - El Viejo [13]
Hombre.
Adems se fij la estructura de evaluacin clsica en la siguiente secuencia: Entrevista Clnica,
administracin de cuestionarios, pruebas generales y luego, si es necesario, pruebas de evaluacin de
la memoria.
3.2. Ergonoma cognitiva en el diseo de la interfaz
El diseo de la interfaz se realiz con fundamentos en la ergonoma cognitiva de manera de que sta
estuviese acorde a la forma en la que se desempea el usuario en su tarea de trabajo habitual, pero
adems se intent optimizar ciertos procesos que pudieran resultar mecnicos o tediosos para evitar
errores por sobrecarga sensorial o fatiga mental. Para esto, el diseo de ella se separ en tres partes
independientes entre s y con caractersticas muy diferentes, el diseo de un consultorios virtual, el
diseo de las pantallas para presentar las pruebas y el diseo de informes clnicos para su posterior
impresin.
3.2.1. Diseo del consultorio virtual. Este mdulo estuvo intencionado conceptualmente para que el
usuario (administrador de las pruebas) pudiera acceder de forma rpida y gil a las diferentes opciones
y funcionalidades que el sistema tiene disponibles, para ello resulto primordial que la informacin
estuviera organizada en la aplicacin de la misma manera que est distribuida tanto en su consultorio
como en su estructura del pensamiento, es decir buscando una estructura intuitiva.
Como resultado se dise una interfaz iconizada, organizada mediante pestaas o Ribbons que
permiti una estructura conceptual jerrquica y una interaccin rpida y gil con el usuario.
3.2.2. Diseo de pantallas para presentar las pruebas. Se dise considerando un agrupamiento
lgico de la informacin en secciones, como las propuestas para un formulario por Kendall & Kendall
[14] y teniendo como referencia que para disear formularios tiles, es necesario seguir los siguientes
lineamientos:
Deben ser fciles de contestar.
Debe validarse que cumplan el propsito para el cual se disearon.
Deben disearse para garantizar que se contesten con precisin.
Deben ser dotados de un gran atractivo.
3.2.3. Diseo de informes clnicos. Se dise siguiendo los lineamientos mencionados en 3.2.2 y
adems se trat de darle un atractivo especfico para la impresin de los mismos y se los dot de
grficas inteligentes que pudieran mostrar la informacin de una manera ms intuitiva, facilitando as
la interpretacin de los resultados.
3.3. Adaptacin apropiada de formato en pruebas neuropsicolgicas
La evaluacin neuropsicolgica se caracteriza por la utilizacin de Cuestionarios y Pruebas. Estos se
aplican de una manera interactiva entre el profesional que realiza la tarea de evaluacin (en adelante el
Usuario) y el paciente que est siendo evaluado (en adelante el Sujeto). La dinmica de esta
interaccin hace difcil encuadrar el proceso como una instancia puramente de salida o entrada de
datos. Ms bien se podra considerar como una actividad intermedia que posee entradas y salidas de
datos simultneamente.

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Entre las salidas de datos podemos destacar las siguientes:

Tipo o nombre de la prueba o cuestionario
Instrucciones de cmo debe realizar el Usuario instancias particulares
Instrucciones de los materiales que deber usar el Usuario
Ordenes que el Sujeto deber percibir
Temporizacin de eventos
Las entradas de datos que podemos destacar son:
Calificacin objetiva del Usuario respecto de una actividad del Sujeto.
Entrada de audio de una respuesta del Sujeto.
Entrada de una respuesta del Sujeto.
Es por ello que el objetivo de esta etapa fue disear las pantallas de las versiones informatizadas de las
pruebas y cuestionarios neuropsicolgicos seleccionados. Para ello se realizaron esquemas de cuadros
de texto que sirvieron para modelar la organizacin y estructura en la cual se implement finalmente la
interfaz visual. Se abordaron los aspectos cognitivos de la interaccin tanto del Usuario como del
Sujeto con el sistema informtico, atendiendo a los posibles sesgos de informacin que pudieran llevar
a los errores por parte del Usuario o del Sujeto.
4. Desarrollo
El desarrollo se dividi en varias etapas, las cuales pueden resumirse en:
Definicin de la arquitectura del software
Implementacin de la base de datos
Implementacin del consultorio virtual
Informatizacin de las pruebas neuropsicolgicas
Generacin de informes clnicos
4.1. Definicin de la arquitectura del software
El software est concebido con una arquitectura de tres niveles y la metodologa de programacin es
orientada a objetos.
La arquitectura de tres niveles se seleccion para poder independizar etapas de desarrollo y para
posibilitar el agregado de nuevas funcionalidades de forma sencilla en un futuro. Es decir, de esta
manera es posible cambiar la interfaz con el usuario sin que el procesamiento de la informacin
cambie, posibilitando utilizar algoritmos ya probados y validados.
Adems una de las ventajas que fue importante a la hora de la eleccin de este tipo de arquitectura es
la facilidad para la deteccin de errores y correccin de los mismos en la programacin del sistema, ya
que puede individualizarse de acuerdo a las respuestas del mismo en qu capa y en qu clase, y hasta
en qu funcin de sta, se encuentra una determinada falla.
En la figura 1 se presenta un esquema que resume la arquitectura diseada, marcando relaciones de
contencin, herencia e interaccin entre los elementos.
4.2. Implementacin de la base de datos
Se fijaron los objetivos de la base de datos, que puede resumirse en:
1)
Almacenar de forma organizada y funcional todos los datos necesarios para poder reconstruir
toda la informacin que quedara plasmada en un test en papel.
2)
Que la informacin se encuentre organizada de manera que pueda ser procesada fcilmente
para hacer estudios poblacionales
3)
Almacenar los enunciados de cada prueba: de este modo la interfaz es adaptativa a la base de
datos y as al modificar una tabla se podrn corregir errores de manera sencilla.
4)
Almacenar la configuracin de cada uno de los formularios del sistema, de modo que se vaya
adaptando a las preferencias del usuario.

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Figura 1. Diagrama esquemtico y simplificado de las interrelaciones diseadas para la

implementacin del sistema. Ntese: en el rea azul se encuentran las clases de procesamiento puro
(P2) y el mdulo de datos (clases sin componentes visuales), en verde se encuentran las clases hibridas
(P1) que se encargan del procesamiento de entrada y adems de administrar la secuencia de clases
visuales. En rojo se recuadran las clases nicamente visuales.
5)
Almacenar las normas de cada uno de las pruebas y los perfiles cognitivos encontrados en
diferentes patologas para que puedan actualizarse cambiando los valores en una tabla.
En la fase de implementacin de la base de datos, la primera etapa fue la eleccin de un sistema de
gestin de bases de datos (DBMS). Al analizarse las diferentes alternativas se fijaron lineamientos
generales de las caractersticas deseadas para el DBMS, la cual deba cumplir con:
1. Ser un sistema de gestin de bases de datos relacionales.
2. Ser muy utilizada a nivel mundial y contar con mucha documentacin para resolver los
posibles problemas de forma rpida.
3. Posibilitar el trabajo en entornos cliente servidor.
4. Ser rpido, fiable y fcil de usar.
5. Contar con herramientas de desarrollo visual gratuitas.
6. Ser gratuita para fines no comerciales.
7. Poder integrarse adecuadamente al entorno de desarrollo (C++ Builder 2010)
A partir de ello decidi utilizarse el DBMS MySQL Server 5.1 que cumpla con cada uno de los
requisitos. Una vez escogido el DBMS se seleccion un programa para disear la base de datos, el
software MySQL Workbench 5.2 CE. Este posibilita programar en forma simple, completa y grfica la
base de datos.
Para la seleccin de campos se hizo un anlisis funcional de los datos que el neuropsiclogo
necesita o que podran serle de utilidad. Como resultado se obtuvo una base de datos compuesta por 57
tablas, cuya estructura se presenta en la figura 2.

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Figura 2. Diagrama de la Base de Datos exportado desde MySQL Workbench 5.2 CE.

4.3. Implementacin del consultorio virtual

Uno de las caractersticas que se cree ms innovadora del software diseado es la implementacin del
concepto de Consultorio Virtual, esta repartimiento de la informacin y de la accesibilidad a la
misma tiene como objetivo primordial que la informacin este distribuida en la aplicacin de la misma
manera que est distribuida tanto en su consultorio como en su estructura del pensamiento. Es por eso
que a la hora de poder volcarlo en el software se tuvo que indagar sobre la manera en la que los
neuropsiclogos realizan sus actividades y de qu manera estudian la temtica, ya sea en cursos de
grado como de posgrado.
A partir de ello se obtuvo una lista de todas las secciones y subsecciones que deban estar
disponibles en los mens para que los usuarios interacten con el sistema, seguidamente se graficaron
todos los iconos a ser incluidos en las pestaas. En la figura 3 pueden observarse algunas de las
secciones obtenida de la interfaz.
4.4. Informatizacin de las pruebas neuropsicolgicas
La implementacin de los tests se dividi en 3 procesos principales:
Aspectos funcionales de la informacin de las pruebas y de su interaccin con la base de datos
(BD).
Aspectos de la implementacin visual de las distintas pantallas.
Aspectos de la dinmica lgica de llenado de las pruebas.
En la figura 4 se presentan ejemplos de las pantallas de la aplicacin; pueden observarse en ellas la
distribucin funcional de adoptada.

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Figura 3. Implementacin del consultorio virtual en SEN v.1.0

Figura 4. Pantallas de las pruebas informatizadas del SEN v.1.0

4.4.1. Aspectos funcionales de la informacin de las pruebas y de su interaccin con la base de

datos (BD). Para dotar al sistema de las funcionalidades establecidas en los objetivos, se consider que
era importante contar con un objeto Paciente Activo, el cual contiene, adems de los datos personales
del paciente evaluado, todos los tests que se le hubiesen administrado cargados en su estructura; es por
ello que estos tests son almacenados dentro de un vector dinmico perteneciente al objeto paciente.
Para posibilitar que todos los tests estuvieran almacenados en la misma estructura, y as usar las
funcionalidades del polimorfismo, se cre una clase madre virtual Test, de la cual descienden todas las
dems clases de tests. Cada una de estas clases implementadas cuenta con las siguientes caractersticas
y funcionalidades:
Estructura del tipo Struct con todos los datos propios de la prueba.
Variables de Control.

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Funciones para almacenamiento de los datos en la BD.

Funciones para la lectura de los datos de la BD.
Funciones para Guardar el test en un paciente.
Funciones de entrada y salida de informacin.
Funciones para el clculo de ndices complementarios o procesamiento de la informacin.

4.4.2. Aspectos de la implementacin visual de las distintas pantallas. Para realizar la

implementacin visual de las pantallas y poder controlar de una manera sencilla los atributos visuales
de las mismas se procedi a implementar un esquema de clases visuales con herencia de la siguiente
manera:
1. Se cre una clase abstracta FMadre, hija de una clase propia del software de desarrollo
(TFrame), de la cual descienden todas las pantallas implementadas.
2. Se cre una hija de FMadre por cada uno de los tests, que implementa cuestiones ms
especficas de cada uno de estos. Estas clases tambin son abstractas.
3. Se cre una tercera generacin de clases propias, las cuales son las mostradas al usuario;
siendo estas instanciadas en las clases contenedoras descriptas en la seccin 4.4.3.
4.4.3. Aspectos de la dinmica lgica de llenado de las pruebas. Para implementar la secuencia en
que se muestran las pantallas y controlar los estmulos de cada uno de los tests, se implement una
clase contenedora de frames para cada una de las pruebas, teniendo a cargo lo siguiente:
Control dinmico de presentacin y almacenamiento de la informacin.
Clculo de los ndices obtenidos en cada etapa de la prueba.
4.5. Generacin de informes clnicos
Para la generacin de informes se analizaron
varias tecnologas como archivos de texto
con un formato determinado, uso de una
tecnologa propia del entorno de desarrollo
(RAVE) y generacin de archivos en formato
de Microsoft Excel (.xls) para una
implementacin ms atractiva.
Finalmente, se utiliz la solucin
mediante archivos .xls, usando como entrada
un archivo de texto (.txt) codificado por la
aplicacin desarrollada. Implementando en el
documento de Excel una Hoja para el ingreso
de informacin y otra Hoja de Informe
Terminado, listo para imprimir. En la figura 5
se puede observar un ejemplo de un informe
generado por la aplicacin.
5. Prueba de funcionamiento
Se realiz una prueba piloto en 32 sujetos. El
criterio de inclusin para esta muestra fue:
rango etario de 50 a 80 aos, ausencia de
antecedentes neuropsiquitricos y no haber
presentado quejas cognitivas en el ltimo
ao.
El objetivo fue evaluar el funcionamiento
de la aplicacin y detectar errores en la
Figura 5. Informe producido en SEN v.1.0

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misma, as como cuantificar la opinin de

los potenciales pacientes.
A partir de los errores detectados en la
prueba se corrigieron fallas lgicas, de
programacin de la interfaz y de
almacenamiento en BD.
Adems se administr un cuestionario a
los
sujetos
para
obtener
una
retroalimentacin en cuanto al diseo de la
aplicacin y su posible uso en poblaciones
comprendidas en el rango etario antes
mencionado, ste puede verse en la figura
6.
Los resultados fueron favorables,
lograndose recolectar informacin para
futuras mejoras y proyecciones.

Figura 6. Cuestionario de realimentacin usado en la prueba piloto.

6. Conclusiones
Se desarroll una primer versin de un software para la asistencia en la evaluacin neuropsicolgica,
que ser de gran utilidad para aumentar la sistematizacin en la administracin de las pruebas y
reducir la variabilidad inter examinador, cumpliendo con los objetivos planteados.
Adems, la aplicacin promover el uso intensivo de los datos de la clnica neuropsicolgica para
ser volcados a la investigacin clnica y epidemiolgica, ya que se ha proyectado un mdulo para el
anlisis de resultados poblacionales.
Finalmente, se quiere resaltar que una buena planificacin de la arquitectura en el desarrollo de una
aplicacin informtica posibilita la ampliacin y actualizacin de sus funcionalidades de manera
sencilla. Esto ha dotado al proyecto de una trascendencia y permanencia en el tiempo que los autores
creen de vital importancia para posibilitar la mejora continua.
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[14] Kendall, K. E., & Kendall, J. E. (2005). Anlisis y Diseo de Sistemas (Sexta ed.). (G. T.
Mendoza, Ed.) Mxico: PEARSON EDUCACIN.