Patologia Valvulamitral

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de
la Patologa de la Vlvula
Mitral
Octubre de 2009
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADORA DE EDUCACIN
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
Durango 289- 1A Colonia Roma

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Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la
Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu
contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua,
que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la
prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades
especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin
y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Patologa de la Vlvula Mitral,
Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
I050 Estenosis Mitral.

I051 Insuficiencia mitral reumtica.
I052 Estenosis Mitral con insuficiencia.
I058 Otras enfermedades de la vlvula mitral.
I059 Enfermedades de la vlvula mitral no especificada.
I06X Enfermedades reumticas de la vlvula mitral.
Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de
la Patologa Valvular Mitral
Autores :
Cancino Rodrguez Carlos
Cardilogo
Camacho de Len Manuel Enrique
Medicina Interna, Geriatra
Gonzalez Aceves Eric Noel
Cardilogo
Galvn Oseguera Hctor
Cardilogo
Castao Guerra Rodolfo de Jess.
Cardilogo
IMSS
UMAE Hospital de Cardiologa CMN SXXI

Mxico DF
HGZ/MF No. 1
Pachuca, Hidalgo.
UMAE Hospital de Cardiologa No. 34
Monterrey, Nuevo Len
Mxico DF
CUMAE Divisin de Excelencia Clnica.
Mxico DF
IMSS

Mxico DF
Validacin :
Guillermo Saturno Chiu
Cardilogo
ndice
1. Clasificacin ............................................................................................................ 6
2. Preguntas a Responder por esta Gua. ................................................................... 7
3. Aspectos Generales ................................................................................................ 9
3.1 Antecedentes. .................................................................................................... 9
3.2 Justificacin. ...................................................................................................... 9
3.4 Objetivo de esta Gua ...................................................................................... 11
4. Evidencias y Recomendaciones............................................................................ 12
4.1 Prevencin primaria ......................................................................................... 13
4.1.1 Promocin de la salud ............................................................................... 13
4.1.1.1 Estilos de vida..................................................................................... 13
4.2 Prevencin secundaria..................................................................................... 14
4.2.1 Deteccin .................................................................................................. 14
4.1.1.1 Factores de riesgo .............................................................................. 14
4.3 Diagnstico ...................................................................................................... 15
4.3.1 Diagnstico clnico..................................................................................... 15
4.3.1.2 Pruebas diagnsticas (laboratorio y gabinete).................................... 19
4.4 Tratamiento...................................................................................................... 25
4.4.1 Tratamiento farmacolgico (ver anexo 2, cuadro 1) .................................. 25
4.4.2 Tratamiento no farmacolgico ................................................................... 29
4.5 Criterios de referencia...................................................................................... 33
4.5.1 Tcnico-Mdicos ....................................................................................... 33
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin ........................................... 33
4.6 Vigilancia y seguimiento ............................................................................... 34
4.7 Das de incapacidad en donde proceda ....................................................... 38
5. Definiciones Operativas......................................................................................... 42
6. Anexos................................................................................................................... 43
6.1 Protocolo de Bsqueda.................................................................................... 43
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ...... 44
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad........................................................ 47
6.4 Medicamentos.................................................................................................. 51
7. Bibliografa............................................................................................................. 54
8. Agradecimientos.................................................................................................... 57
9. Comit Acadmico ................................................................................................ 58
1. Clasificacin
REGISTRO: IMSS-235-09
PROFESIONALES DE
LA SALUD
CLASIFICACIN DE LA
ENFERMEDAD
NIVEL DE ATENCIN
CATEGORA DE LA
GPC
USUARIOS
POBLACIN BLANCO
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO
EN SALUD
METODOLOGA
MTODO DE
VALIDACIN Y
ADECUACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Mdico general, Mdico familiar, Mdico internista, Cardiologo, Geriatra , Cirujano cardiovascular.
I050 Estenosis Mitral.
I051 Insuficiencia mitral reumtica.
I052 Estenosis Mitral con insuficiencia.
I058 Otras enfermedades de la vlvula mitral.
I059 Enfermedades de la vlvula mitral no especificada.
I06X Enfermedades reumticas de la vlvula mitral.
Primero, segundo y tercer nivel de atencin
Diagnstico ,Tratamiento y Seguimiento.
Mdico general, Mdicos familiar, Mdico internista, Cardiologo, Geriatra , Odontologo , Cirujano
cardiovascular, Personal de la salud en formacin.
Hombres y Mujeres 18 aos con patologia de la valvular mitral.
Criterios clnicos para el diagnstico
Estratificacin
Tratamiento farmacologico.
Tratamiento no farmacolgico.
Seguimiento.
Deteccin oportuna y retraso en la progresin de la enfermedad
Disminucin de la morbi-mortalidad
Disminucin de utilizacin de servicios de urgencias y hospitalizacin
Mejora Calidad de vida
Adaptacion, adopcin de recomendaciones basadas en las guas de referencia.
Se llevar a cabo una validacin por pares.
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la
informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO IMSS-235-09
FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua,
puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289
Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
2. Preguntas a Responder por esta Gua.

1.- En la etiologa de la enfermedad valvular mitral, Cules son las principales
causas?
2.- Cuales son las expresiones clnicas de la valvulopata mitral de origen
reumtico?
3. Cual es la prevalencia de la patologa valvular mitral en Mxico?.
4. Cules son los criterios de diagnstico clnico?
5. Cules son los auxiliares de diagnstico tiles en la patologa valvular mitral?
6. Cuales son los criterios de tratamiento quirrgico en la patologa valvular mitral?
7.- Cules son los criterios para tratamiento por cardiologa intervencionista en la
Estenosis Mitral?
8.-Cual es el tratamiento farmacolgico de la patologa valvular mitral?.
9. Cual es la vigilancia del paciente con valvulopata mitral a largo plazo?
10.- Cuales son los criterios de referencia y contrareferencia de los pacientes con
valvulopata mitral entre los tres niveles de atencin?
Introduccin
A diferencia de los pases desarrollados, en Mxico las valvulopatas siguen siendo
un problema importante de salud pblica siendo la valvulopata mitral (VM) la
principal causa.
El desarrollo de mejores mtodos de prevencin, diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin, ha logrado en los ltimos 50 aos disminuir la morbilidad y la
mortalidad de estos pacientes mejorando su pronstico y calidad de vida. Estos
cambios se han logrado en base a los avances tecnolgicos y a la mayor
comprensin de la historia natural de la valvulopata mitral reumtica y no reumtica.
En Mxico, desde el uso de la penicilina para las infecciones por estreptococo, ha
disminuido de forma significativa la prevalencia de la EVM de origen reumtico, sin
embargo an existen zonas marginadas en donde no ha sido posible erradicarla. En
la actualidad la EVM de origen reumtico sigue siendo un problema de salud en
personas en edad productiva. En zonas con mayor desarrollo como las reas
urbanas, con los cambios culturales y de transicin epidemiolgica, cada vez es ms
frecuente la aparicin de patologa de la VM de origen no reumtico; sobre todo de
origen isqumico, degenerativo, infeccioso, inflamatorio y desconocidas.
La enfermedad de la VM puede tener repercusiones y secuelas en los pacientes que
la presentan por lo que es importante realizar un diagnstico oportuno. En la
actualidad el mdico debe realizar historia clnica completa, apoyado en estudios
complementarios como el electrocardiograma (ECG) y rayos x (Rx). Uno de los
estudios que ha tomado relevancia es el ecocardiograma, que en la actualidad se
considera como uno de los mtodos ms importantes para evaluar la estructura y la
funcin de la vlvula mitral, gracias al avance tecnolgico en imagen y al uso de la
ecocardiografa transesofgica (ETE) y tridimensional.
El cateterismo cardiaco se utiliza nicamente en situaciones especiales, cuando
existe controversia entre los datos clnicos y ecocardiogrficos, para evaluar las
arterias coronarias, analizar lesiones valvulares asociadas y con fines teraputicos
(valvuloplasta mitral percutnea).
El tratamiento de la valvulopata mitral ha evolucionado en los ltimos aos con la
incorporacin del tratamiento intervencionista. Este mtodo ofrece la valvuloplasta
con baln en pacientes con estenosis mitral pura (EMP) y la angioplastia coronaria
con colocacin de stents en pacientes con valvulopata de origen isqumico. El
tratamiento quirrgico tambin ha avanzado gracias al perfeccionamiento de prtesis
valvulares tanto mecnicas como biolgicas, de mejores tcnicas de reparacin de la
vlvula mitral, de circulacin extracorprea y de proteccin miocrdica y a la
utilizacin del ETE en el transoperatorio.
Se debe insistir en la prevencin de Fiebre Reumtica, a pesar del avance en el
diagnstico y tratamiento. Esto se lograr con una adecuada profilaxis y un buen
control de los factores de riesgo en la poblacin, as como un diagnstico preciso y
oportuno para su tratamiento.
3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes.
La Fiebre reumtica fue descrita en el siglo XVI por Baillou como Reumatismo
articular agudo, en el siglo XVII Sydenham distingui entre la artralgia por gota y por
artritis reumtica y describi la corea.
Wells y Meynet en forma independiente describieron los ndulos, Boilliaud integr la
entidad nosolgica.
En el siglo XIX Trousseau autor del aforismo la FR. Lame las articulaciones y
muerde el corazn para sealar el curso benigno de la inflamacin articular y la
gravedad de la lesin cardaca. Ya en el siglo XX en 1904 Aschoff describi la lesin
patognomnica que recibi su nombre.
Entre 1920-1945 Lancefield, Coburn, Rammelkamp y otros sealaron la relacin
entre la infeccin farngea por Estreptococo y la FR. Cavelti sugiri un componente
inmunolgico que confirmaron Kaplan y Ziebriskie y finalmente Pantorroyo encontr
evidencia de un marcador inmunogentico. (Soto 2001).
3.2 Justificacin.
Desde finales del siglo XIX y la 1 mitad del siglo XX la Fiebre reumtica y la
Cardiopata reumtica inactiva fueron graves problemas de salud pblica en el
mundo accidental.
De las vlvulas cardiacas, la mitral es la mas afectada, en 1950 la principal causa era
la fiebre reumtica, Chvez en 1942 reporto incidencia del 41% entre FR/CRI,
poca en la que se estableci la campaa nacional contra le fiebre reumtica.
En 1970-74 Kuri y cols. Informaron en un estudio de prevalencia incidencia del
10.6/1000.
En los ltimos aos las lesiones valvulares mitrales secundarias a cardiopata
isqumica, cardiomiopatas y los pacientes con afectacin congnita han aumentado
en forma significativa, sin embargo la etologa reumtica continua siendo el principal
motivo de intervencin quirrgica o por cardiologa intervencionista en nuestras
instituciones.
La SSA reporta en 2001, entre los aos 1994-2000 bajo el rubro de Enfermedades
reumticas crnicas del corazn del sistema nacional automtico de egresos
hospitalarios una tasa de 0.3 para Fiebre reumtica aguda y 6.9 para Cardiopata
reumtica inactiva. Una tasa de morbilidad del 2.6 y mortalidad del 6.9.Estas cifras
evidencian que aun las lesiones valvulares secundarias a fiebre reumtica son la
principal causa de ciruga valvular en nuestro pas afectando a jvenes y adultos en
etapa productiva y consumiendo una cantidad importante de recursos para la salud.
3.3 Propsito
La Gua de Practica Clnica Patologa de la vlvula mitral forma parte de las Guas
que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica
Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la
toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor
evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de
atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la
intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el Diagnstico y tratamiento
de Enfermedad de la vlvula mitral los objetivos de la presente gua son:
En el primer nivel de atencin:
Identificar de forma oportuna los pacientes con datos clnicos y el apoyo de auxiliares
de diagnstico que permiten establecer el diagnstico de enfermedad valvular mitral,
estratificar y enviar los pacientes que ameriten tratamiento en el 2 y 3 nivel de
atencin ya sea para confirmacin diagnstica o para tratamiento definitivo.
En el segundo nivel de atencin.
Las acciones del primer nivel.
Apoyo al primer nivel en el diagnstico de los pacientes con valvulopatia mitral.
El control y seguimiento de los pacientes enviados del 3 nivel despus de
tratamiento quirrgico, o por cardiologa intervencionista, para el control de
anticoagulantes y manejo farmacolgico.
Enviar al 3 nivel de atencin mdica a los pacientes para completar estudios
diagnsticos, tratamiento quirrgico o por cardiologa intervencionista y durante el
seguimiento para revaloracin.
En el tercer nivel de atencin.
Ofrecer apoyo a los niveles 1 y 2 de atencin mdica para el diagnostico y
tratamiento de los enfermos con patologa valvular mitral.
Ofrecer a los pacientes con patologa mitral el tratamiento adecuado para su
patologa; tratamiento mdico , quirrgico o por cardiologa intervencionista,
lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin
mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de
salud.
10
3.4 Objetivo de esta Gua

1. Deteccin oportuna, tratamiento adecuado de la patologa de la vlvula mitral.
2. Evitar la progresin de la enfermedad.
3. Enviar oportunamente a los pacientes al 3 nivel de atencin mdica para
tratamiento quirrgico o por cardiologa intervencionista.
4. Disminucin de la morbi-mortalidad en los pacientes con patologa de la vlvula
mitral.
5. Realizar seguimiento y control adecuado en los niveles 2 y 3 de atencin mdica
de los pacientes sometidos a tratamiento quirrgico o intervencionista.
6. Disminucin de utilizacin de servicios de urgencias y hospitalizacin.
7. Mejorar la calidad de vida de los pacientes tratados con ciruga o valvuloplastia
mitral percutnea.
11
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde
a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como
punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y
recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida
de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y
estudios
observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y
recomendaciones de estos estudios fue la escala de Shekelle.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como
documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una
de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el
nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que
identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a
la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el
desarrollo de UPP, a travs de la
escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se

coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de
evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao
como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia
de las complicaciones en 30% y el uso
general de antibiticos en 20% en
nios con influenza confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las

recomendaciones se describen en el Anexo 6.2
12
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua.
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena Prctica
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin de la Salud
4.1.1.1 Estilos de Vida
Nivel / Grado
Las faringitis por Estreptococo

hemoltico del grupo A es la causa de
Fiebre reumtica
IB.
Gerber MA, AHA Scientific Statements
2009
Se recomienda la erradicacin del

Estreptococo hemoltico del grupo A
con el esquema de antibiticos de la
tabla 1
IB.
2009.
New Zealand Guidelines Group 2009
Esta indicado el tratamiento con

antibiticos para la erradicacin del
Estreptococo hemoltico del grupo A
IB.
2009
New Zealand Guidelines Group 2009.
13
4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Deteccin
4.1.1.1 Factores de Riesgo
Nivel / Grado
Los pacientes con Fiebre reumtica
IB.
deben de recibir profilaxis con Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for
antibiticos para evitar episodios
the management for patients with
recurrentes.
valvular heart disease.
Es razonable la profilaxis para
Endocarditis con antibiticos en los
pacientes con vlvula protsica o
IIaB
utilizacin de material protsico en la Nishimura R ACC/AHA 2008 Guideline
reparacin de la valva que sern
Update on valvular heart disease:
sometidos a tratamiento dental y en
Focused update on Infective
quienes se realice manipulacin del
endocarditis.
tejido gingival, periapical del diente o
perforacin de la mucosa oral.
IIaB
Nishimura R ACC/AHA 2008 Guideline
endocarditis.
III B
endocarditis.
Es razonable utilizar profilaxis con

antibiticos en pacientes sometidos a
tratamiento dental con antecedente de
Endocarditis previa
No esta indicada la profilaxis en

pacientes que sern sometidos a
procedimientos,
urolgicos,
ginecolgicos y gastrointestinales
Se recomienda utilizar tratamiento

antibitico en pacientes que ya
presentaron Fiebre Reumtica para
evitar recurrencia de acuerdo a la
Tabla 2.
IB
endocarditis.
Se recomienda que la duracin del

tratamiento antibitico en Prevencin
secundaria se establezca segn la
tabla 3.
IB.
2009
14
Se recomienda tratamiento antibitico

como profilaxis para Endocarditis
Bacteriana de acuerdo a la tabla 4.
IB.
2009
4.3 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico Clnico
En nuestro medio la principal causa
de estenosis mitral continua siendo la
Fiebre reumtica.
La aparicin de los sntomas se

presentan cuando el rea valvular
mitral es< 2.5cm2
El diagnostico de Fiebre Reumtica

Aguda se basa en los criterios
modificados de Jones; dos criterios
mayores o un criterio mayor mas dos
menores hace diagnostico definitivo de
Fiebre Reumtica Aguda.
Los criterios mayores son: carditis,
poliartritis, corea, eritema marginado y
ndulos subcutneos. Los criterios
menores son fiebre, poliartralgias,
intervalo PR prolongado en el ECG ,
elevacin de la protena C reactiva y
de la velocidad de sedimentacin
globular.
La auscultacin de la estenosis mitral
pura se caracteriza por el ritmo de
Duroziez, cuyos elementos son: I ruido
brillante, sstole limpia, II ruido
duplicado por chasquido de apertura y
retumbo, reforzamiento presistlico (en
ritmo sinusal).
Cuando existe
hipertensin pulmonar el componente
pulmonar del 2 ruido est reforzado
(2P),
y
existe
levantamiento
paraesternal izquierdo bajo por
crecimiento del ventrculo derecho.
Nivel / Grado
III
SINEG 2000
III
Gorlin R et al 1951.
III
Braunwald E. et al. Heart Disease
2008
III
Fishleder L B.et al Disritmias
(arritmias) y trastornos de la
conduccin cardiaca. In. Fishleder L.
Bernardo (ed). Exploracin
cardiovascular y
fonomecanocardiografa clnica, 2.
Ed. La Prensa Mdica Mexicana,
Mxico, D. F. 1978. pp. 1033-54.
15
La insuficiencia mitral se detecta por la

presencia de un I ruido disminuido,
soplo holosistlico y desplazamiento
de la punta del corazn hacia abajo y a
la izquierda por crecimiento del
ventrculo izquierdo.
El 2P tambin
est reforzado y traduce elevacin de
la presin arterial pulmonar.
La auscultacin de la doble lesin

mitral consiste en la presencia de I
ruido de intensidad variable, soplo
holosistlico y retumbo. Puede haber
reforzamiento del 2P
Los pulsos arteriales perifricos en

cualquier tipo de la valvulopatia mitral
pueden ser regulares o irregulares
segn el paciente conserve el ritmo
sinusal o haya cado a fibrilacin
auricular.
La insuficiencia mitral aguda se

caracteriza por presencia de disfuncin
ventricular izquierda de grado variable,
incluyendo el edema agudo pulmonar
y/o choque cardiognico, con aparicin
de nuevos soplos o atenuacin de los
pre-existentes por bajo gasto, depende
del sitio de ruptura, cuerda tendinosa o
musculo papilar.
III
Fishleder L B. et al Disritmias
cardiovascular y
Mxico, D. F. 1978. pp. 1033-54.
III
cardiovascular y
Mxico, D. F. 1978. pp. 1033-54.
III
cardiovascular y
Mxico, D. F. 1978. pp. 1033-54.
III
cardiovascular y
Mxico, D. F. 1978. pp. 1033-54.
En pacientes con rea valvular >

IB
1.5cm2
usualmente
no
tienen
sntomas en reposo, pero presentan Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for
disnea al esfuerzo
valvular heart disease
16
IB
Se clasifica la severidad de la lesin Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for
valvular mitral de acuerdo a los
hallazgos ecocardiograficos.
Se considera Estenosis mitral mnima

IB
si tiene gradiente transmitral < Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for
5mmHg, presin sistlica de la arteria
pulmonar < 30 mmHg y area valvular
>1.5cm2.
Se
considera
Estenosis
mitral
IB
moderada si tiene gradiente transmitral Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for
de 5 a 10 mmHg, presin sistlica de
la arteria pulmonar de 30 a 50 mmHg
y rea valvular de 1 a 1.5cm2.
Se considera Estenosis mitral severa

IB
si tiene gradiente transmitral > 10 Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for
mmHg, presin sistlica de la arteria
pulmonar > 50 mmHg y rea valvular <
1cm2.
La insuficiencia mitral es el resultado
I
de cualquier anomala en la funcin del
Azpitarte
J.
Guas
de
prctica clnica de
aparato valvular que impide la
la Sociedad Espaola de Cardiologa
coaptacin
valvar,
las
causas
en valvulopatas 2000
principales son: etiologa reumtica,
isqumica,
endocarditis
y
degeneracin mixomatosa.
Los criterios para clasificar la

IB
Insuficiencia mitral se dividen en
Bonow
R
ACC/AHA
2006 Guidelines for
cualitativos,
cuantitativos
y
la
the
management
for patients with
presencia de dilatacin auricular y
ventricular izquierdas (tabla 5).
Cuando se presenta insuficiencia

mitral aguda por afeccin del aparato
IB
valvular secundaria a
isquemia Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for
miocardica por enfermedad coronaria
o endocarditis bacteriana cursan con
insuficiencia cardiaca grave
17
Cuando se presenta insuficiencia

cardiaca grave secundaria a ruptura de
IB
algn elemento de aparato valvular Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for
esta indicada la estabilizacin clnica
con inotrpicos, vasodilatadores, baln
de contrapulsacin intraortico y
tratamiento quirrgico.
Los pacientes con insuficiencia mitral
crnica pueden permanecer
asintomticos por muchos aos
IB
Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for
El prolapso valvular mitral (PVM) se

define como
I
el desplazamiento o deslizamiento de Azpitarte J. Guas de prctica clnica de
una o de ambas
valvas mitrales, durante la sstole,
hacia el interior de
la aurcula izquierda, con o sin
insuficiencia mitral
I
Esta indicado realizar ecocardiograma
Azpitarte
J.
Guas
de
prctica clnica de
en pacientes con sospecha de
insuficiencia mitral por prolapso
valvular
I
Esta indicado realizar profilaxis
Azpitarte J. Guas de prctica clnica de
secundaria en pacientes con evidencia
clnica y ecocardiogrfica de prolapso
de la vlvula mitral con insuficiencia.
18
4.3.1.2 Pruebas Diagnsticas (laboratorio y gabinete)

Nivel / Grado
El Electrocardiograma (ECG) y la
radiografa de Trax se debe utilizar
como parte de la evaluacin clnica de
pacientes
con
sospecha
de
valvulopata, para evaluar crecimiento
de cavidades cardacas, calcificacin
anular valvular y valorar la movilidad
protsica mediante la fluoroscopa.
IA.
Vahanian Alec Guidelines of
management of valvular heart disease
ESC 2007.
En el electrocardiograma de 12
derivaciones (ECG-12) en la estenosis
mitral encontramos ritmo sinusal o
fibrilacin auricular, signos de
crecimiento auricular izquierdo y
ventricular derecho.
IA.
Guidelines for electrocardiography
ACC/AHA 1992
La placa de trax PA o serie cardiaca

en la estenosis mitral se caracteriza
por la presencia o no de cardiomegalia
a expensas de aurcula izquierda y
ventrculo derecho, el perfil izquierdo
tiene 4 arcos y el derecho doble
contorno auricular, los hilios son de
tipo veno-arterial.
La punta del
corazn
est
levantada
por
crecimiento del VD.
IC
Braunwald E. Heart Disease
2008
La placa de trax PA o serie cardiaca

en la insuficiencia mitral se caracteriza
por la presencia de cardiomegalia a
expensas de aurcula y ventrculo
izquierdos, con la punta del corazn
desplazada hacia abajo y a la
izquierda, puede existir hipertensin
venocapilar pulmonar.
El perfil
derecho tiene doble contorno auricular.
IC.
2008
19
La placa de trax de la doble lesin

mitral es anormal por la presencia de
cardiomegalia, crecimiento de aurcula
IC.
izquierda y derecha, crecimiento
ventricular izquierdo y derecho, as
2008
como
hipertensin
venocapilar
pulmonar, es frecuente encontrar 4
arcos en el perfil izquierdo.
La prueba de esfuerzo puede aportar
informacin til en pacientes con
IC.
enfermedad
valvular
cardaca, Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for
sobretodo en pacientes que se refieren
asintomticos con sntomas de difcil
valoracin.
Se debe realizar un ECOTT para

pacientes con soplo cardaco y
sntomas signos de insuficiencia
IC
cardaca isquemia infarto del Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for
miocardio,
sncope,
trombothe management for patients with
embolismo, endocarditis infecciosa,
alguna otra evidencia clnica de
cardiopata estructural.
El ecocardiograma debe realizarse en

pacientes
con
diagnstico
de
Estenosis Mitral para evaluar la
severidad
hemodinmica
de
la
enfermedad
(gradiente
medio
transvalvular mitral, rea valvular mitral
y presin arterial pulmonar).
IB
National Guideline Clearinghouse
2008

pacientes
con
diagnstico
de
Estenosis Mitral para evaluar la
presencia de lesiones concomitantes
en otras vlvulas y para valorar la
morfologa
valvular
mitral
(susceptibilidad de valvulotoma mitral
percutnea).
IB
2008

la re-evaluacin de pacientes con
estenosis mitral conocida y cuyos
signos y sntomas han mostrado
deterioro reciente.
IB
2008
20
El ecocardiograma debe realizarse

para
evaluar
la
respuesta
hemodinmica del gradiente medio y la
presin arterial pulmonar cuando
existe discrepancia entre los hallazgos
ecocardiogrficos y los hallazgos
clnicos.
IC
2008
En pacientes con estenosis mitral, el

ecocardiograma transesofgico debe
realizarse para evaluar la presencia de
un trombo auricular izquierdo y para
evaluar el grado de insuficiencia mitral
en pacientes considerados candidatos
a una valvulotoma mitral percutnea.
IC
2008
En pacientes con estenosis mitral el

ecocardiograma transesofgico debe
realizarse para evaluar la morfologa y
severidad
hemodinmica
de
la
enfermedad cuando el ecocardiograma
transtorcico aporta datos subptimos.
IC
2008
Es
razonable
realizar
un
ecocardiograma
transtorcico
en
pacientes asintomticos con estenosis
mitral para evaluar la presin pulmonar
(Con estenosis mitral severa cada ao,
con estenosis mitral moderada cada 1
a 2 aos y con estenosis mitral ligera
cada 3 a 5 aos).
IIaC
2008
No
est
indicado
realizar
un
ecocardiograma transesofgico como
evaluacin de rutina en pacientes con
IIIC
estenosis mitral cuyo ecocardiograma
transtorcico
aporta
datos
2008
satisfactorios en la morfologa y
hemodinmica valvular.
El Ecocardiograma transtorcico
(ECOTT) es un estudio de imagen no
invasivo clave para el diagnstico de
IB.
valvulopatas,
en especial para Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines for
pacientes asintomticos con soplos
diastlicos, continuos, holosistlicos,
valvular heart disease .
sistlicos tardos asociados con un
chasquido de expulsin.
21
En insuficiencia mitral (IM) el ECOTT

debe de realizarse en la evaluacin
inicial, para valorar el dimetro y
funcin ventricular izquierda (FEVI),
dimetro del ventrculo derecho y
aurcula izquierda, presin arterial
pulmonar, y severidad de la IM.
El ECOTT debe realizarse en forma

anual semestral para evaluar la
funcin ventricular izquierda (FEVI y el
dimetro tele-sistlico del ventrculo
izquierdo), en pacientes asintomticos
con IM moderada a severa
El ECOTT debe realizarse

pacientes con IM para evaluar
aparato valvular mitral y la funcin
ventrculo izquierdo, posterior a
cambio en los signos sntomas.
IC
National Guideline Clearinghouse 2008
IC
en
el
IC
del
un National Guideline Clearinghouse 2008.
El ecocardiograma transtorcico est

indicado para evaluar las dimensiones
del ventrculo izquierdo, la funcin
ventricular
izquierda
y
la
IC
hemodinmica valvular mitral en la
National Guideline Clearinghouse 2008.
evaluacin inicial posterior a un
reemplazo valvular mitral a una
ciruga de reparacin valvular mitral.
Es
razonable
realizar
un
ecocardiograma en pacientes con
insuficiencia
mitral
severa
asintomticos
para
evaluar
la
IIaC
tolerancia al esfuerzo y los efectos del
esfuerzo en la presin pulmonar y en
la severidad en dichas condiciones del
grado de insuficiencia mitral.
El ecocardiograma transtorcico no
est indicado como evaluacin de
rutina en pacientes asintomticos con
IIIC
insuficiencia mitral ligera y funcin
sistlica y dimensiones del ventrculo
izquierdo normales.
22
El ECOTT est indicado para el

diagnstico de prolapso valvular Mitral
(PVM) y valorar la presencia de
Insuficiencia Mitral, morfologa de las
valvas, y respuesta ventricular, en
pacientes asintomticos con signos
clnicos de PVM.
El Ecocardiograma Transesofgico se
debe considerar cuando el ECOTT
aporte informacin subptima
cuando se sospeche de trombosis,
disfuncin protsica endocarditis
infecciosa. Se debe utilizar de manera
intraoperatoria para monitorizar los
resultados de la reparacin valvular
en procedimientos complejos.
IB
IB.
ESC 2007.
La Tomografa Computada permite

cuantificar de forma precisa y
reproducible la calcificacin valvular,
ligada a la severidad de la valvulopata
y aporta informacin pronostica
adicional. En centros de experiencia, la
Tomografa Multicorte puede ser
utilizada para excluir enfermedad
arterial coronaria en pacientes con
bajo riesgo para ateroesclerosis.
III
Vahanian Alec. Guidelines of
ESC 2007.
Al momento actual, la Resonancia

Magntica no est indicada en la
valoracin
clnica
rutinaria
de
pacientes
con
valvulopata,
sin
embargo, se puede utilizar como
tcnica alternativa para cuantificar la
funcin cardaca, dimensiones y
volumen regurgitante.
III
Vahanian Alec. Guidelines of
ESC 2007.
El cateterismo cardaco puede aportar

informacin importante respecto a la
presencia
y
severidad
de
la
obstruccin e insuficiencia valvular,
as como cortocircuito intracardaco.
Por otro lado, aporta informacin
adicional
para
pacientes
con
discrepancia entre hallazgos clnicos y
ecocardiogrficos.
III
Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines
for the Management of Patients With
Valvular Heart Disease.
23
El CTC est indicado para la

evaluacin hemodinmica de la
severidad de la EM, cuando exista
discrepancia entre el gradiente transvalvular medio y el rea valvular mitral.
Es razonable utilizar el CTC para

evaluar la respuesta hemodinmica de
la presin arterial pulmonar y auricular
izquierda al ejercicio, cuando exista
discordancia entre los hallazgos
clnicos y la hemodinmica en reposo.
Se puede utilizar el CTC en pacientes

con EM para evaluar la etiologa, en
caso de documentarse de una
hipertensin arterial pulmonar severa
que no corresponda con la severidad
de la EM valorada por estudios no
invasivos.
IIaC.
El CTC diagnstico no est indicado

para la evaluacin hemodinmica de la
EM cuando los datos por ECOTT sean
concordantes con los hallazgos
clnicos.
IIIC.
El ventriculograma izquierdo y la
evaluacin
hemodinmica
estn
indicados cuando las pruebas no
invasivas no son concluyentes,
independientemente de la severidad
de la insuficiencia mitral y de la funcin
ventricular izquierda.
IC.
El estudio hemodinmico est indicado

cuando la presin pulmonar reportada
se encuentra fuera de proporcin a la
severidad de la insuficiencia mitral en
las pruebas no invasivas.
IC.
El ventriculograma izquierdo y el
estudio hemodinmico estn indicados
cuando existe discrepancia entre los
sntomas y signos clnicos y los
hallazgos de severidad de la
insuficiencia mitral en las pruebas no
invasivas.
IC.
IC.
IIaC.
24
La angiografa coronaria est indicada

antes de que el enfermo se someta a
una ciruga valvular mitral en presencia
de factores de riesgo para enfermedad
arterial coronaria.
IC.
El ventriculograma izquierdo y el
estudio hemodinmico no estn
indicados
en
pacientes
con
insuficiencia mitral cuya reparacin
quirrgica
no
se
encuentra
contemplada.
IIIC.
4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (ver anexo 2, cuadro 1)
En la Estenosis Mitral la Digoxina, los

betabloqueadores
y
algunos
calcioantagonistas como el verapamilo
y el diltiazem pueden ser tiles para
controlar la frecuencia ventricular en
caso de fibrilacin auricular con
respuesta ventricular rpida.
Los diurticos y los nitratos son tiles

para combatir la congestin pulmonar
y/o sistmica en pacientes con
Estenosis Mitral.
La Digoxina no es de ninguna utilidad

cuando el paciente conserva el ritmo
sinusal.
El tratamiento de un episodio agudo de

fibrilacin auricular debe ir encaminado
a controlar la frecuencia ventricular (con
digital,
calcioantagonistas
o
betabloqueadores) y proporcionar una
cobertura
antitrombtica
mediante
anticoagulacin completa con heparina
sdica.
Nivel / Grado
IB
Azpitarte J. Guas de prctica clnica
de la Sociedad Espaola de
Cardiologa
IB
Cardiologa
IB
Cardiologa
IB
Cardiologa
25
La restauracin del ritmo sinusal debe

ser seguida de un periodo de 4
semanas de anticoagulacin en rangos
teraputicos, periodo en el que persiste
el riesgo de trombosis auricular por
deficiencia en la actividad mecnica de
la cmara.
IB
Cardiologa
La anticoagulacin esta Indicada en

pacientes con EVM para prevenir
eventos
embolicos
sistmicos
y
cerebrales.
IB
for the management for patients with
La
anticoagulacin
crnica
con
cumarnicos en rangos teraputicos
est indicada en pacientes con
fibrilacin
auricular
crnica
paroxstica.
IB
Cardiologa
La
anticoagulacin
crnica
con
cumarnicos en rangos teraputicos
est indicada en pacientes con
antecedente de un evento emblico
previo independientemente del ritmo
que conserven.
IB
Cardiologa
La anticoagulacin esta Indicada en

pacientes Con Estenosis Mitral y
trombo auricular izquierdo.
IB.
Se debe anticoagular cuando existe

trombo AI diagnosticado por ETE.
IB.
Es razonable la anticoagulacin crnica

con cumarnicos en pacientes con
Estenosis Mitral en ritmo sinusal y un
tamao ecocardiogrfico de la aurcula
izquierda 50mm
IIB
Cardiologa
26
Se
recomienda
anticoagular
los
pacientes con severa E.M. crecimiento
de A.I. Y contraste espontaneo en el
Ecocardiograma.
IB
No est indicada la anticoagulacin

crnica con cumarnicos en pacientes
con Estenosis Mitral en ritmo sinusal y
con AI de un tamao ecocardiogrfico
50mm.
III
Cardiologa
/R
Es razonable utilizar la Amiodarona

como frmaco de eleccin para
mantener el ritmo sinusal despus de
una
cardioversin
elctrica
farmacolgica
de
una
fibrilacin
auricular aguda.

Buena Prctica
/R
Es
razonable
utilizar
sotalol,
Propafenona
Flecainida
para
mantener el ritmo sinusal despus de
una
cardioversin
elctrica
farmacolgica
de
una
fibrilacin
auricular
aguda
si
existen
contraindicaciones
para
usar
la
Amiodarona

Buena Prctica
Es razonable intentar la cardioversin

elctrica de un episodio de fibrilacin
auricular aguda siempre y cuando
exista un periodo mnimo de 3 semanas
de adecuada anticoagulacin antes del
procedimiento.

Buena Prctica
Es razonable la cardioversin elctrica

de una fibrilacin auricular aguda sin
anticoagulacin previa si no se observa
material trombtico intracardiaco en un
ETE

Buena Prctica
/R
/R
La profilaxis secundaria del paciente

IB.
con Estenosis Mitral forma parte del Gerber MA, AHA Scientific Statements
tratamiento. Ver tablas 2, 3 y 4.
2009
27
En los pacientes con Prolapso Valvular

mitral que presenten palpitaciones
como
sntoma
pueden
verse
beneficiados
con
el
tratamiento
betabloqueador.
IB
Cardiologa

mitral con episodios neurolgicos
focales est indicado el tratamiento con
cido Acetilsaliclico a dosis de 80 a
325mg diarios sin importar que se
encuentren en ritmo sinusal y no tengan
evidencia de trombo auricular izquierdo
en el ETT.
IB
Cardiologa
en valvulopatas 2000.

mitral se recomienda el tratamiento con
cido Acetilsaliclico siempre y cuando
sean < 65 aos presenten datos
ecocardiogrficos
de
riesgo
alto
(valvas con espesor > 5mm)
IIb.
Cardiologa
En pacientes con Prolapso Valvular

Mitral est indicada la anticoagulacin
oral con cumarnicos si se encuentran
en fibrilacin auricular son > 65 aos,
presenten
insuficiencia
mitral
considerable insuficiencia cardiaca.
IB
Cardiologa

Mitral est indicada la anticoagulacin
oral con cumarnicos siempre y cuando
tengan el antecedente de un evento
emblico o un ataque transitorio bajo
tratamiento con cido Acetilsaliclico.
IB
Cardiologa
En los pacientes con Insuficiencia Mitral

Aguda el Nitroprusiato de sodio la
Nitroglicerina intravenosa son tiles con
el objetivo de disminuir la congestin
pulmonar.
IB
Cardiologa

Aguda, la Dobutamina es el inotrpico
de eleccin siempre y cuando exista
hipotensin bajo gasto cardiaco.
IB
Cardiologa
28

Aguda debe considerarse el tratamiento
antibitico
enrgico
cuando
la
Endocarditis Infecciosa es el sustrato
causal.
Crnica que se encuentren en
fibrilacin auricular debe considerarse
el
tratamiento
con
Digital,
calcioantagonistas
(Verapamilo
Diltiazem) betabloqueadores con el

fin de controlar la frecuencia ventricular.
En pacientes con Insuficiencia Mitral
Crnica
est
indicada
la
anticoagulacin oral con cumarnicos si
presentan fibrilacin auricular crnica
paroxstica
IB
Cardiologa
IB
Cardiologa
IB
Cardiologa
Se recomienda la anticoagulacin oral

en pacientes con Insuficiencia Mitral
Crnica que conservan el ritmo sinusal
pero que tienen una dimensin
auricular izquierda > 55mm que
tengan un antecedente emblico.
IIb
Cardiologa
Se recomienda el tratamiento con

vasodilatadores en los pacientes con
insuficiencia mitral crnica que tengan
en forma eventual una Hipertensin
Arterial Sistmica acompaante.
IIb
Cardiologa
4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico

Nivel / Grado
Esta Indicada la valvuloplasta mitral

percutnea con baln (VMPB) en
pacientes con Estenosis mitral pura y
anatoma favorable.
IA
Se recomienda la VMPB en pacientes

con Estenosis mitral moderada o
severa en clase II-III y IV NYHA con
morfologa favorable y ausencia de
trombo auricular o insuficiencia mitral
moderada
IA.
29
Se recomienda la VMPB en pacientes

con Estenosis mitral moderada o
severa asintomticos con Hipertensin
arterial pulmonar sistlica (PSAP) > de
50 mmHg. en reposo o >60 mmHg en
ejercicio con morfologa favorable y
ausencia de trombo auricular o
insuficiencia mitral moderada
IA.
Es razonable la VMPB en pacientes

con EM moderada a severa con valva
rgida y calcificada en clase funcional
III y IV NYHA que no son candidatos a
ciruga por alto riesgo quirrgico.
IIaC
Es razonable realizar la VMPB en

pacientes asintomticos con Estenosis
mitral moderada a severa con
morfologa valvular favorable y con FA
de reciente inicio en ausencia de
trombo intraauricular o insuficiencia
mitral moderada a severa.
IIbC.
Es razonable realizar la VMPB en

pacientes con clase funcional II-III y IV
NYHA. Con rea valvular > 1.5cm2
con evidencia hemodinmica de EM
severa (PSAP> 60 mmhg., PCP
25mmhg y gradiente valvular medio >
15 mmgr).
IIbC.
Es razonable considerar la VMPB

como alternativa a ciruga en
pacientes con EM moderada a severa
en clase funcional III-IV con valva
rgida y calcificada.
IIbC.
No est indicada la valvulotomia mitral

percutnea en pacientes con EM leve.
IIIC.
No esta indicada la VMPB

en
pacientes con insuficiencia mitral
moderada a severa y/o trombo
intraauricular
IIIC.
30
R
R
R
R
E
E
La ciruga valvular( reparacin si es

posible) por EM esta indicada cuando
no es posible realizar valvuloplastia
percutnea.
Se recomienda en pacientes con
sntomas la sustitucin valvular mitral
(si no es posible la reparacin) en
pacientes con EM e IM ambas
lesiones de moderada a severa
repercusin.
Es razonable la sustitucin valvular en
pacientes con EM e HAP > 60mmhg
en clase I y II NYHA ( si no es posible
realizar VMPB).
Se puede considerar la reparacin VM
en pacientes asintomticos con EM de
moderada a severa que han tenido
evento embolico con anticoagulacin
adecuada.
IB.
IB.
IIaC
IIbC.
No esta indicada la reparacin valvular

mitral en pacientes con EM leve.
IIIC.
No esta indicada la comisurotomia

mitral cerrada, en pacientes con EM.
La comisurotomia abierta es una mejor
opcin.
IIIC.
Esta indicada la ciruga mitral en

pacientes sintomticos con IM severa
IB

pacientes con IM severa en clase
funcional II, III y IV de NYHA sin dao
ventricular severo.
IB.
31

pacientes asintomticos con IM severa
con dao ventricular izquierdo mnimo
a moderado
La
reparacin
valvular
esta
recomendada sobre la sustitucin
valvular en la mayora de los pacientes
con IM severa y crnica. Los pacientes
debern ser enviados a un centro con
experiencia quirrgica.
Es razonable la reparacin valvular en

centros con experiencia, en pacientes
asintomticos con IM severa y funcin
ventricular normal con posibilidades de
xito mayores del 90%.
Es razonable la ciruga mitral en
y crnica con funcin ventricular
normal y Fibrilacin auricular de
reciente inicio.
IB.
IC.
IIaB.
IIaC

con funcin ventricular normal
y
presin sistlica pulmonar > 50 mmhg
en reposo y > 60 mmhg en ejercicio
IIaC.

pacientes con IM severa y crnica con
dao ventricular severo, afectacin del
aparato subvalvular en quienes la
reparacin tiene altas posibilidades de
xito.
IIaC.
La reparacin de la vlvula mitral

pudiera ser considerada en pacientes
con IM severa y dao miocardico (FE<
30% ) en clase III-IV NYHA aun
despus de tratamiento farmacolgico
optimo.
IIbC.
32
La ciruga valvular mitral no esta

indicada en pacientes asintomticos
con IM y funcin cardiaca normal en
quienes exista duda del xito de la
reparacin valvular
IIIC.
4.5 Criterios de Referencia

4.5.1 Tcnico-Mdicos
4.5.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atencin
/R
En el primer nivel de atencin mdica,
con la sospecha clnica de patologa
valvular mitral se deben solicitar al 2 o
3 nivel apoyo diagnstico para
realizar
ECG.,
Rayos
x
y
ecocardiograma.
Nivel / Grado

Buena Prctica.
/R
En el primer nivel de atencin mdica

cuando se cuente con el dx. Integral se
recomienda enviar el paciente al 2
nivel para valoracin cardiolgica.

Buena Prctica
/R
Se recomienda enviar del Segundo

nivel al tercer nivel de atencin clnica
cuando no se cuente con el recurso
humano( cardilogo) en el segundo
nivel.

Buena Prctica
/R
Se recomienda enviar del segundo

nivel al tercer nivel de atencin mdica
a los pacientes con enfermedad
valvular que ameriten estudio en el
laboratorio de hemodinmica y/o
tratamiento quirrgico.

Buena Prctica
Todos los pacientes que hayan

recibido ciruga valvular necesitan un
seguimiento cardiolgico de por vida
IB
ESC 2007.
/R
Se recomienda que el tercer nivel de

atencin mdica deber enviar al 2
nivel a los pacientes que han sido
sometidos a tratamiento quirrgico y
son portadores de vlvula protsica.

Buena Prctica
33
/R
Se recomienda realizar el control de

anticoagulantes, profilaxis de fiebre
reumtica y endocarditis as como
ajuste de otros medicamentos en el
segundo nivel de atencin

Buena Prctica
/R
Se recomienda enviar del segundo al

tercer nivel de atencin mdica a los
pacientes con sospecha clnica y/o
auxiliares de diagnostico de patologa
que amerite nuevamente tratamiento
(disfuncin protsica, disfuncin de
otra vlvula cardiaca,
Bloqueo
Auriculo-ventricular etc.).

Buena Prctica
4.6 Vigilancia y Seguimiento

Nivel / Grado
IB
En los enfermos con Estenosis Mitral
no severa (rea 1.5 cm) y
asintomticos deben ser revisados
anualmente
La revisin anual de los pacientes con

IB
Estenosis Mitral no severa debe incluir Azpitarte J. Guas de prctica clnica de
un electrocardiograma y una placa de
trax.
IB
El ecocardiograma no se indica como
prctica rutinaria anual en los
pacientes con Estenosis Mitral no
severa.
La evaluacin del resultado de una

VMPB debe realizarse hasta que
IB
transcurran al menos tres das del Azpitarte J. Guas de prctica clnica de
procedimiento
debido
a
las
alteraciones por Doppler secundarias
al brusco cambio de distensibilidad de
las cmaras cardiacas.
34
El estudio ecocardiogrfico de control

despus de una VMPB debe objetivar
IB
la integridad del tabique interauricular, Azpitarte J. Guas de prctica clnica de
el aumento del rea valvular, la
reduccin del gradiente transmitral, la
reduccin de la presin pulmonar y la
continencia de la vlvula mitral.

Mitral
deben
restringirse
las
actividades deportivas cuando existe
IB
moderado crecimiento ventricular Azpitarte J. Guas de prctica clnica de
disfuncin del mismo, arritmias no
controladas, intervalo QT prolongado,
sncope inexplicable, muerte sbita
recuperada raz artica elongada.
IB
Los pacientes con Prolapso Valvular
Mitral sin insuficiencia significativa Azpitarte J. Guas de prctica clnica de
deben ser evaluados clnicamente
cada 3 a 5 aos
Se recomienda un ecocardiograma
IB
anual en los pacientes con Prolapso
Valvular Mitral solo en aquellos que Azpitarte J. Guas de prctica clnica de
presenten datos de riesgo elevado en
la exploracin inicial en los que
presenten insuficiencia progresiva.
Se recomienda una revisin clnica

anual en los pacientes con Prolapso
IB
Valvular Mitral que presenten datos de Azpitarte J. Guas de prctica clnica de
riesgo alto en los que presenten
insuficiencia mitral de grado moderado
a severo.
Los pacientes con Insuficiencia Mitral

IB
Crnica de grado leve, sin sntomas,
Azpitarte
J.
Guas
de
prctica clnica de
con funcin ventricular conservada y
la
Sociedad
Espaola
de Cardiologa
sin hipertensin pulmonar deben ser
evaluados clnicamente cada ao.
Se recomienda un ecocardiograma
IB
anual
en
los
pacientes
con
Azpitarte
J.
Guas
de
prctica clnica de
Insuficiencia Mitral Crnica de grado
moderado.
35
Se recomienda una valoracin clnica

IB
y ecocardiogrfica cada 6 meses en Azpitarte J. Guas de prctica clnica de
los pacientes con Insuficiencia Mitral
Crnica de grado severo
Los pacientes con prtesis valvular

mecnica requieren una exploracin
clnica completa en la primera
evaluacin
post-operatoria,
y
posteriormente de acuerdo a su
evolucin clnica.
Se debe realizar una exploracin

clnica completa 2 a 4 semanas
posterior
al
egreso
hospitalario
despus de una ciruga mitral, que
debe
incluir
un
ECOTT
y
ecocardiograma Doppler, en caso de
que no se haya realizado previo al
egreso.
En los pacientes con prtesis valvular

mecnica, las visitas de seguimiento
se deben de realizar en forma anual, y
en
caso
necesario,
realizar
ecocardiograma, si hay antes un
cambio en su estado clnico.
En pacientes con prtesis valvular

biolgica se puede considerar el
seguimiento con un ECOTT de forma
anual, los primeros 5 aos de ciruga,
en caso de no presentar cambio en su
estado clnico.
La realizacin anual de ECOTT como

rutina, NO est indicado en ausencia
de cambios en el estado clnico de los
pacientes
con
prtesis
valvular
mecnica, durante los primeros 5
aos posterior a implante de prtesis
valvular biolgica.
IB.
IB
IB
IB
IB
36
Los pacientes con disfuncin sistlica

del ventrculo izquierdo posterior a
ciruga valvular, deben de recibir
tratamiento mdico ptimo para
insuficiencia cardaca, y continuarlo
inclusive, si presenta mejora en la
disfuncin ventricular.
III
En las prtesis mecnicas se

recomienda
anticoagulacin
con
cumarinicos.Mantener los valores de
INR entre 2 y 3.5 son adecuados para
la mayora de las prtesis modernas.
IA
Azpitarte et al. Gua de la sociedad
Espaola de cardiologia en
valvulopatas 2009.
La adicin de dosis bajas de aspirina

IB
(80-100 mg) disminuye el riesgo Azpitarte J. Guas de prctica clnica de
tromboemblico, pero aumenta
claramente el de hemorragia.
Se recomienda en las prtesis

biolgicas en posicin mitral o en
IIb
presencia de de fibrilacin auricular o Azpitarte J. Guas de prctica clnica de
con factores de riesgo (aurcula
izquierda dilatada,disfuncin sistlica
severa, embolismo previo) mantener la
anticoagulacin permanente.
Los pacientes con prtesis valvular
IB.
mecnica
que
suspenden
anticoagulantes por procedimientos
for
quirrgicos se deben evaluar los
factores de riesgo para trombosis.
Se consideran factores de riesgo para
trombosis:
Fibrilacin
auricular,
tromboembolismo previo, disfuncin
IB.
del ventrculo izquierdo, estados de Bonow R ACC/AHA 2006 Guidelines
hipercoagulabilidad, prtesis de vieja for the management for patients with
generacin, prtesis mecnicas en valvular heart disease.
posicin tricuspidea y presencia de
dos prtesis mecnicas o mas.
37
4.7 Das de Incapacidad en donde Proceda

Nivel / Grado
Cuando el paciente sea sometido a

ciruga valvular deber de ser
incapacitado.
The Medical disability advisory
Se recomiendan de 40-60 dias.
The Medical disability advisory
38
Algoritmos
Algoritmo I: Estenosis Mitral en Clase Funcional I II.
ESTENOSIS
MITRAL CLASE
FUNCIONAL I - II
ESTENOSIS
LEVE
ESTENOSIS
MODERADA
ESTENOSIS
SEVERA
PSAP < 50mmHg

Gradiente <
10mmHg
PSAP > 50mmHg

Gradiente >
10mmHg
Anatoma
favorable
Anatoma
desfavorable
Anatoma
favorable
TRATAMIENTO
MDICO Y
VIGILANCIA
PLASTA MITRAL
CON BALN
CIRUGA
MITRAL
39
Algoritmo 2 Estenosis Mitral en Clase Funcional III IV.
TRATAMIENTO
MDICO
(Investigar causas)
ESTENOSIS
LEVE
PSAP < 50mmHg

Gradiente <
10mmHg
ESTENOSIS
MITRAL
CLASE
FUNCIONAL
III - IV
ESTENOSIS
MODERADA
Anatoma
favorable
PLASTA MITRAL
CON BALN
Anatoma
desfavorable
CIRUGA
MITRAL
Anatoma
favorable
PLASTA MITRAL
CON BALN
PSAP > 50mmHg

Gradiente >
10mmHg
ESTENOSIS
SEVERA
40
Algoritmo 3 Insuficiencia Mitral

FEVI < 30%
DSFVI > 55mm
VSF/m > 90
TRATAMIENTO
MEDICO
MAL PRONOSTICO
Valorar trasplante.
FEVI > 30%

DSFVI < 55mm
VSF/m < 90
CIRUGIA
MITRAL
SEVERA
CON
SINTOMAS
INSUFICIENCIA
MITRAL
MODERADA
FEVI < 60%
PSAP > 50mmHg
ACFA
CIRUGIA
MITRAL
FEVI > 60%

PSAP < 50mmHg
Ritmo sinusal
TRATAMIENTO
MEDICO Y
VIGILANCIA
SIN
SINTOMAS
LIGERA
TRATAMIENTO MEDICO
(Vigilar progreson de
sintomas o disfuncion
ventricular)
41
5. Definiciones Operativas.
AD
AHA
AI
CAD
CAI
CRI
CVD
CVI
DSFVI
ECG
Eco
EMP
ESC
ET
ETE
ETT
EVM
fa
FAC
FEVI
FR
gr
HAP
Hb
IM
INR
INR
IT
Aurcula derecha
American Heart Association
Aurcula izquierda
Crecimiento de la aurcula
derecha
Crecimiento de la aurcula
izquierda
Cardiopata Reumtica
Inactiva
Crecimiento del ventrculo
derecho
Crecimiento del ventrculo
izquierdo
Dimetro sistlico final del
Ventrculo Izquierdo
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Estenosis Mitral Pura
European Society of
Cardiology
Estenosis Tricuspdea
Ecocardiograma
transesofgico
Ecocardiograma transtorcico
Enfermedad de la vlvula
mitral
Fibrilacin auricular
Fraccin de acortamiento
Fraccin de expulsin
Fiebre Reumtica
Gramo
Hipertensin arterial pulmonar
Hemoglobina
Intramuscular
ndice internacional
normalizado
ndice Internacional
Normalizado
Insuficiencia Tricuspdea
ITOF
IV
IVM
kg
mgr
mmHg
NYHA
ODA
OIA
PA
PCR
PR
PSAP
PV
RMN
Rx
Seg
TAC
TAPSE
TDIS
THP
VCI
VD
VI
VM
VMPB
VPB
VSF
VSG
Insuficiencia tricuspdea
organofuncional
Intravenoso
Insuficiencia Mitral
Kilogramo
Miligramos
Milmetros de mercurio
New York Heart Association
Oblicua derecha anterior
Oblicua izquierda anterior
Postero-anterior
Protena C reactiva
Intervalo PR (Inicio de P a
inicio de R)
Presin sistlica de la arteria
pulmonar
Prtesis valvular
Resonancia magntica
nuclear
Radiografa
Segundos
Tomografa axial
computarizada
Excursin sistlica en el plano
anular tricuspdeo
Velocidad sistlica de la pared
libre del ventrculo derecho
Tiempo de hemipresin
Vena cava inferior
Ventrculo derecho
Ventrculo izquierdo
Vlvula mitral
Valvuloplastia mitral con baln
Valvuloplasta percutnea con
baln
Volmen sistlico final del
ventrculo izquierdo
Velocidad de sedimentacin
globular
Dao ventricular izquierdo severo= Fraccin de expulsin del ventriculo izquierdo

< 30% y diametro sistolico final del ventriculo izquierdo> 55mm.
Dao ventricular izquierdo minimo o moderado= Fraccin de expulsin del
ventriculo izquierdo entre 30-60% y diametro sistolico final del ventriculo izquierdo
40mm
42
6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema
paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre: diagnstico, tratamiento,
vigilancia y seguimiento de la dispepsia funcional en la poblacin mayor de 20 aos.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica, a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre dispepsia, en las
siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Ministry of
Health Clinical Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, National
Institute for Health of Clinical Excellence, National Library of Guidelines, New Zealand
Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish
Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las Guas de prctica clnica con los siguientes
criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
o Se seleccionaron 9 Guas:
Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en
valvulopatas 2000.
Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology.
European 2007.
. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease .
ACC/AHA 2006.
Guideline update for the clinical application of echocardiography ACC/AHA
2003.
Guideline update for exercise testing ACC/AHA 2002.
Guideline update on valvular heart disease: focused update on infective
endocarditis ACC/AHA 2008.
Gua de practica clnica sobre el tratamiento de las valvulopatias. Grupo de
Trabajo sobre el Tratamiento
de las Valvulopatias de la Sociedad Europea
de Cardiologa. 2007.
New Zealand Cardiovascular Guidelines Handbook 2009.
Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de

bsqueda se llevo a cabo en: Medical desability advisor, PubMed, Cochrane Library,
utilizando los trminos y palabras clave; la bsqueda se limit a revisiones
sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados, en idioma ingls y
espaol, publicados a partir del 2000.
43
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios,

las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado
para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

Recomendacin
Criterios para gradar la evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un
grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la
Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canada. En palabras de David
Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia
clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al,
1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L , 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin
disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y
tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia
permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de
la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del
rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o
intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de
gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre
s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
44
Clasificacin de las recomendaciones y nivel de evidencia del ACC/AHA

Grados de recomendacin.
Clase I
Clase II
Clase IIa
Clase IIb
III
Condicin en la cual existe evidencia en la que todos estn de

acuerdo de que el tratamiento o procedimiento es benfico, til y
efectivo.
Condicin en la cual existe conflicto con la evidencia o
divergencia en la opinin sobre que el tratamiento o procedimiento
sea benfico, til y efectivo.
El mayor peso de la evidencia esta a favor de su utilidad y eficacia.
Existe menor peso de la evidencia a favor de su utilidad y eficacia.
Condicin en la cual existe acuerdo de que el tratamiento o
procedimiento no es benfico, til y efectivo y puede ser peligroso.
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un
bajo riesgo de confusin o sesgo y una moderada probabilidad de
que la relacin es causal
Niveles de evidencia.
A
La informacin es resultado de mltiples estudios

aleatorizados.
La informacin es resultado de un solo estudio aleatorizado o

varios no aleatorizados.
clnicos
La informacin es el resultado de concenso de expertos o estudios

de casos y control y serie de casos. El sustento de la evidencia
incluye estudios clasificados 2+ directamente aplicable a la
poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++
45
Mtodo adoptado para determinar la evidencia y grado de recomendacin

usado para la guia clnica del grupo de Nueva Zelanda.
Niveles de evidencia
Evidencia obtenida de meta anlisis de ensayos controlados aleatorizados (ECA)
Ia
Evidencia obtenida de ensayos controlados
Ib
Evidencia obtenida de estudios controlados sin aleatorizacin
IIa
Evidencia obtenida de estudios con diseo cuasi-experimental
IIb
Evidencia obtenida de estudios descriptivos, comparativos como estudios de casos
III
y de correlacin
Evidencia obtenida de reporte de comit de expertos, opinin y/o experiencia
IV
clnica de autoridades respetadas
Grado de recomendacin
EVIDENCIA NIVEL Ia y Ib
Requiere un (ECA) como parte del cuerpo de la literatura de buena calidad y
A
consistencia para la recomendacin especfica
EVIDENCIA NIVEL IIa, IIb y III
Requiere disponibilidad de estudios bien conducidos, pero no ECA para la
B
recomendacin especifica.
EVIDENCIA NIVEL IV
Requiere evidencia obtenida de reporte de comit de expertos, opinin y/o
C
experiencia clnica de autoridades respetadas
NOTAS DE BUENA PRACTICA
Recomendaciones para mejorar la practica clnica basadas en la experiencia de la
Dispepsia y Enfermedad del Reflujo Gastroesofgico

Escala de evidencia y recomendacin (shekelle).
Categoras de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios A. Directamente basada en evidencia categora
clnicos aleatorizados
I.
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado
B. Directamente basada en evidencia categora
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
II recomendaciones extrapoladas de evidencia
controlado sin aleatorizacin
I.
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
C. Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos,
III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y
evidencia categoras I II.
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, D. Directamente basada en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades IV o de recomendaciones extrapoladas, de
en la materia o ambas
evidencias categora II III
46
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad.

Tabla 1. Prevencin primaria.
Erradicacin de Estreptococo hemoltico en Faringitis y Faringoamigdalitis.
AGENTE
DOSIS
Penicilina V
Nios de 27 Kg 250 mgr

Oral.
c/8hs.
Nios de 27 Kg, 500 mgr c/
8hs.
O
50 mgr/kg por da hasta 1 gr.
O
Amoxicilina.
Penicilina G
Benzatinica
En pacientes
alrgicos a la
penicilina.
Cefalosporinas
de 1 generacin
VIA
DURACIN
E/R.
10 Das.
IB.
10 Das.
IB.
DOSIS NICA
IB
600 mil U. 27kg.

1200,000U.27Kg
IM.
Variable.
Oral
10 Das
IB
Oral
5 Das
IIaB
Oral
5 Das
IIaB.
O
Clindamicina
Azitromicina
Claritromicina
20mgr/kg/da dividido en 3
dosis (mximo 1.8gr/da).
O
12mg/kg/da (mximo
500mgr/da)
O
15mg/kg/da dividido en 2
tomas (mximo 250mgr/por
dosis).
Oral
10 das
IIaB
No se deben de usar Tetraciclinas, Sulfonamidas, Trimetroprim y

Fluoroquinolonas.
Las cefalosporinas deben de evitarse en pacientes con respuesta alrgica a la
penicilina tipo I.
47
Tabla 2.
Prevencin secundaria en pacientes con Fiebre Reumtica.
ANTIBIOTICO
Penicilina G Benzatinica.
DOSIS
600 mil U. 27kg.
1200,000U.27Kg
c/ 4 semanas.
VIA
IM
E/R
IA.
Penicilina V.
250mgr/c/12hs
Oral.
IB.
Sulfadiazina.
500mgr. 27kg.
1 gr .27Kg c/24hs.
Oral.
IB.
Oral.
IC
En pacientes alrgicos a la Penicilina y

Sulfas.
Variable
Macrolidos.
Tabla 3.
Recomendacin para la duracin de la Profilaxis en pacientes
Con Fiebre reumtica.
PRESENTACION CLINICA.
DURACION DESDE EL ULTIMO CUADRO

CLINICO
I/E
Fiebre Reumtica con carditis y dao

valvular persistente.
Durante 10 aos o hasta que cumpla

40 aos de edad.
Puede ser toda la vida.
21 aos.
Puede ser mas tiempo
21 aos.
Puede ser ms tiempo.
IC
Fiebre Reumtica con Carditis pero

sin dao valvular.
Fiebre Reumtica sin Carditis.
IC
IC
La decisin de prolongar el tiempo de duracin de la profilaxis depender de la

presencia de factores de riesgo y deber de continuar despus de reemplazo
valvular.
48
Tabla 4.
Profilaxis para Endocarditis bacteriana.
Principio activo
Dosis
recomendada.
Adultos.
Amoxicilina
2 gr. oral.
Dosis
Tiempo.
recomendada en
Nios.
50 mgr/Kg. Oral.
30-60 minutos antes
del procedimiento.
Ampicilina
2gr IM o IV.
50mgr/Kg IM o
30-60 minutos antes
IV.
delo procedimiento.
Alrgicos a la Penicilina
Cefalexina
2gr.oral
50mgr/kg
30-60 minutos antes
delo procedimiento.
En pacientes con historia de anafilaxis o angioedema
Clindamicina
600 mgr oral
15mgr/kg
30-60 minutos antes
delo procedimiento.
Azitromicina
500 mgr. oral
15 mgr/kg
30-60 minutos antes
delo procedimiento.
Clindamicina
600 mg IM o IV
20mg/kg IM o IV
30-60 minutos antes
delo procedimiento.
Profilaxis para Endocarditis bacteriana.
ACC/AHA 2008.
49
Tabla 5.
INSUFICIENCIA MITRAL CLASIFICACIN.
Cualitativa.
Regurgitacin
valorada por
Angiografa o por
Doppler color.
Doppler vena
contracta (cm).
Cuantitativa.
Por angiografa o
por
ecocardiograma.
Volumen
regurgitante(vol.
por latido)
Fraccin
regurgitante (%)
rea valvular cm2
Tamao del VI
Tamao de AI
Minima.
1+
Jet regurgitante
central menor del
20% de la aurcula
izquierda o menor
de 4cm2.
<0.3
Moderada.
2+
Mayor que mnima
Sin llegar a
severa.
Severa.
3-4+
Gran jet
regurgitante que
ocupa toda la AI.
0.3-0.69
0.70
< 30
< 30
< 0.20
30-59.
30-49.
0.2-0.39
>60
>50
>0.40
Dilatado.
Dilatada.
VI= Ventrculo izquierdo, AI =Aurcula izquierda.

ACC/AHA / ASE Practice Guidelines of echocardiography 2003
50
6.4 Medicamentos
CUADRO I. Medicamentos Utilizados en el control de los pacientes con enfermedad valvular.
Clave
0502
0574
2157
Principio
Activo
Digoxina
Captopril
Furosemide
Dosis
recomendada
0.25mgr al da
25 a 50 mg.
Cada 8 12
horas.
20 - 80 al dia
Presentacin
0.25 mgr
tabletas.
Envase con 20
tabletas
Tabletas de 25
mg.
Envase con 30
tabletas
Tabletas de 40
mg.
Envase con 20
tabletas
Tiempo
(perodo de uso)
Efectos
adversos
Indefinido
Anorexia,
nusea, vmito,
diarrea,
bradicardia,
arritmias
ventriculares,
bloqueo
aurculoventricular,
insomnio y
confusin
Indefinido
Tos seca, dolor

torcico,
proteinuria,
cefalea,
disgeusia,
taquicardia,
hipotensin,
fatiga y diarrea
Indefinido
Nusea,
cefalea,
hipokalemia,
alcalosis
metablica,
hipotensin
arterial, sordera
transitoria,
hiperuricemia,
hiponatremia,
hipocalcemia e
hipomagnesemi
a
Interacciones
Anticidos y
colestiramina
disminuyen su
absorcin.
Anfotericina B y
prednisona
aumentan los
efectos adversos.
Con sales de
calcio puede
ocasionar
arritmias graves.
Diurticos y otros
antihipertensivos
incrementan su
efecto hipotensor.
AINES
disminuyen el
efecto
antihipertensivo.
Con sales de K o
diurticos
ahorradores de
potasio se
favorece la
hiperkalemia.
Con
aminoglucsidos
o cefalosporinas
incrementa la
nefrotoxicidad.
La indometacina
inhibe el efecto
diurtico.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a digitlicos,
hipokalemia, hipercalcemia,
bloqueo AV, taquicardia
ventricular.
Hipersensibilidad a captopril,
insuficiencia renal,
inmunosupresin,
hiperpotasemia y tos crnica.
Hipersensibilidad al frmaco.
Embarazo en el primer
trimestre, insuficiencia heptica
y desequilibrio
hidroelectroltico.
51
Espironolactona
25 a 200 mg.
Cada 8 horas
2304
0623
0530
Warfarina
Propranolol
Segn INR
deseado
10 a 80 mg.
Cada 6 a 8
horas
Tabletas de 25
mg.
Envase con 20
tabletas
Tabletas de 5
mg.
Envase con 25
tabletas
Tabletas de 10
y 40 mg.
Envase con 30
tabletas
Indefinido
Indefinido
Indefinido
Hiperpotasemia
, mareo,
confusin
mental, eritema
maculopapular,
ginecomastia,
impotencia,
efectos
andrognicos
Hemorragia,
nuseas,
vmito, diarrea,
alopesia y
dermatitis
Bradicardia,
hipotensin,
extreimiento,
fatiga,
depresin,
insomnio,
alucinaciones,
hipoglicemia,
broncoespasmo
,
hipersensibilida
d
Potenca la accin
de otros diurticos
y
antihipertensores,
el AAS disminuye
el efecto de la
espironolactona.
La asociacin con
IECA y
suplementos de
potasio producen
hiperkalemia.
La mayora de los
medicamentos
aumentan o
disminuyen el
efecto
anticaogulante de
la Warfarina, por
lo que es
necesario
reajustar la dosis
cada vez que se
adicione o
suspenda algn
medicamento
Con anestsicos,
digitlicos o
antiarrtmicos
aumenta la
bradicardia, con
anticolinrgicos se
antagoniza la
bradicardia, los
AINES bloquean
el efecto
hipotensor. Se
incrementa el
efecto relajante
muscular de
pancuronio y
vecuronio.
Hiperkalemia,
hiperaldosteronismo.
Embarazo.
Hemorragia activa
Ciruga
Traumatismo reciente
Ulcera pptica activa
Discrasia sangunea
Hipertensin Arterial grave.
Las dosis deben ser menores
en ancianos y pacientes
debilitados.
Hipersensibilidad al frmaco,
insuficiencia cardiaca, asma,
disminucin de la conduccin
AV, bradicardia, diabetes,
sndrome de Raynaud,
hipoglucemia, insuficiencia
renal, heptica y arterial.
52
0101
Acido Acetilsaliclico
75 a 100 mg.
Tabletas de 300
y 500 mg.
Envase con 20
tabletas
Indefinido
Prolongacin del
tiempo de
sangrado,
tinnitus, prdida
de la audicin,
nusea, vmito,
hemorragia
gastrointestinal,
hepatitis txica,
equimosis,
exantema, asma
bronquial,
reacciones de
hipersensibilidad
. Sindrome de
Rey en nios
menores de 6
aos
Los esteroides
aumentan la
eliminacin del
AAS. Los
anticidos
disminuyen su
efecto. Los
hipoglucemiantes
orales y
anticoagulantes
orales incrementan
su efecto.
Hpersensibilidad al frmaco,
lcera pptica o gastritis activa,
hipoprotrombinemia, nios
menores de 6 aos.
53
7. Bibliografa
Apropriate use criteria for cardiac radionuclide imaging: a report of the American
College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force,the American
Society of Nuclear Cardiology, the American College of Radiology, the American
Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Society of
Cardiovascular Computed Tomography, the Society for Cardiovascular Magnetic
Resonance, and the Society of Nuclear Medicine. J Am Coll Cardiol 2009;53
(23):2202-2231.
Bichara VM, Michelena HI, Topilsky Y, et al. Manejo contemporaneo de la
insuficiencia mitral severa. Rev Insuf Cardiaca. 2009;4(3):114-22
Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. Focused update incorporated into the
ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart
disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines
for the Management of Patients with Valvular Heart Disease).National Guideline
Clearinghouse 2008:1-66
Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA guidelines for the
management of patients with valvular heart disease: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients
With Valvular Heart Disease). Circulation 2006;114: e84-e231
Braunwald E. Heart Disease 8ed.Philadelphia,Saunders.2008
Chavez I Incidencias de cardiopatas en Mxico. Arch Lat Amer Cardiol Hematol
1942;12:87-89.
Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al.ACC/AHA/ASE guideline update
for the clinical application of echocardiography: Summary Article: a report of the
American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice
Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical
Application of Echocardiography) . Circulation 2003;108:1146-62
Douglas
PS,
Stainback
RF,
Weissman
NJ
et
al.
ACCF/ASE/ACEP/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR
appropriateness
criteria
for
transthoracic and transesophageal echocardiography: A Report of the American
College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee
Appropriateness Criteria Working Group, American Society of Echocardiography
American College of Emergency Physicians, American Society of Nuclear Cardiology,
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular
Computed Tomography, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J
A m Coll Cardiol 2007:20(10):1-18
54
Fishleder L B. Disritmias (arritmias) y trastornos de la conduccin cardiaca. In.

Fishleder L. Bernardo (ed). Exploracin cardiovascular y fonomecanocardiografa
clnica, 2. Ed. La Prensa Mdica Mexicana, Mxico, D. F. 1978. pp. 1033-54.
Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA guideline update for exercise
testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). Am Coll Cardiol
2002:1-56.
Gorlin R, Gorlin SG. Hydraulic formula for calculation of the area of the stenotic mitral
valve,other cardiac valves,and central circulatory shunts.AMHeart J 1951; 41:1-29.
Halpering JL, Creager MA, Nash IS, et al. CCF training statement on multimodality
noninvasive cardiovascular imaging:a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association/American College of Physicians Task Force
on Clinical Competence and Training. J Am Coll Cardiol 2008; 53(1):125-46.
Hendel RC, Henkin RE, Berman DS, et al.
ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM
Management of rheumatic heart disease. National Heart Foundation of Australia
(NHFA) and the Cardiac Society of Australia and New Zealand (CSANZ) Quick
Reference Guide for Health Professionals. 2006.
Managing valvular heart disease. American College of Cardiology/American Heart
Association scientific statement: practical recommendations guide complex decisionmaking. june, 2006.
Medical Disability Advisory MDA 5 users@imss.gob.mx.
http://www.mdainternet.com/espaol/mda topics.aspx
MidCity Place, 71 High Holborn, London WC1V 6NA; www.nice.org.uk N1434 1P 8k
Dec 07
Murphy A, McNeill B. New guidelines highlight improved tools, techniques for
National Institute for Health and Clinical Excellence NHS . Percutaneous mitral valve
leaflet repair for mitral regurgitation. Interventional procedure guidance 309. August
2009: ISBN 978-1-84936-054-8 MidCity Place, 71 High Holborn, London WC1V 6NA;
www.nice.org.uk N1967 1P 5.7k Aug 09
National Institute for Health and Clinical Excellence Thoracoscopically assisted mitral
valve surgery Interventional procedure guidance 245 ISBN 1-84629-570-X
Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. ACC/AHA guideline update on
valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the
55
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice

Guidelines. Circulation 2008;118:887-96.
Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. Focused update incorporated into the
ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease
:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for
the Management of Patients With Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol
2008;52:e1-e142.
Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, et al. Guia de practica clnica sobre el tratamiento de
las valvulopatias. Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de las Valvulopatias de la
Sociedad Europea de Cardiologia. Rev Esp Cardiol 2007;60(6):e1-e50.
Rahimtoola S. Valvular heart disease/cardiac surgery. J Am Coll Cardiol.
2006;47:D37-D40
Schlant, RC, Adolph RJ, DiMarco JP, et al. Guidelines for electrocardiography:a
report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force
on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures
(Committee on Electrocardiography). Circulation 1992;85:1221-28
Sharpe N, Coppell K, Bennett W, et al. New Zealand Cardiovascular Guidelines
Handbook: a summary resource for primary care practitioners. 2nd ed.Wellington:
New Zealand Guidelines Group; 2009.
Soto Lopez MA, Cordera Gonzalez de Cosio F, Estrada L, Guel L y cols.Fiebre
reumatica en el quinquenio 1994-1999 en dos hospitales en Sanluis Potois y en
Mxico D.F. Arch Inst Cardiol Mex 2001;2:127-135.
Vahanian A, Baumaumgartner H, Bax J, et al. Guidelines on the management of
valvular heart disease. The Task Force on the Management of Valvular Heart
Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28:230-68.
56
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible
la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los
profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del
grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del
documento, as como su solidaridad institucional.
NOMBRE
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

CARGO/ADSCRIPCIN
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)
57
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de

Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dr. Gonzalo Pol Kippes
Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
58

Patologia Valvulamitral

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Durango 289- 1A Colonia Roma

I050 Estenosis Mitral.

Gua de Prctica Clnica

Camacho de Len Manuel Enrique

Medicina Interna, Geriatra

Gonzalez Aceves Eric Noel

Galvn Oseguera Hctor

Castao Guerra Rodolfo de Jess.

UMAE Hospital de Cardiologa CMN SXXI

UMAE Hospital de Cardiologa CMN SXXI

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

2. Preguntas a Responder por esta Gua.

3.4 Objetivo de esta Gua

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua.

4.1 Prevencin Primaria

Las faringitis por Estreptococo

Se recomienda la erradicacin del

Esta indicado el tratamiento con

4.2 Prevencin Secundaria

Es razonable utilizar profilaxis con

No esta indicada la profilaxis en

Se recomienda utilizar tratamiento

Se recomienda que la duracin del

Se recomienda tratamiento antibitico

La aparicin de los sntomas se

El diagnostico de Fiebre Reumtica

La insuficiencia mitral se detecta por la

La auscultacin de la doble lesin

Los pulsos arteriales perifricos en

La insuficiencia mitral aguda se

En pacientes con rea valvular >

Se considera Estenosis mitral mnima

Se considera Estenosis mitral severa

Los criterios para clasificar la

Cuando se presenta insuficiencia

Cuando se presenta insuficiencia

El prolapso valvular mitral (PVM) se

4.3.1.2 Pruebas Diagnsticas (laboratorio y gabinete)

La placa de trax PA o serie cardiaca

La placa de trax PA o serie cardiaca

La placa de trax de la doble lesin

Se debe realizar un ECOTT para

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