TEMA 2: TERAPIA FAMILIAR CON NIOS

Compilador: Carles Bosch Mitj

L'Hospitalet de Llobregat, 2011

1. ndice
2. Introduccin metodolgica
3. El uso de la metfora y la terapia de juego en la conversacin externalizante con el modelo de
narrativa
4. Tratamiento familiar sistmico de los nios con problemas conductuales o emocionales
5. La Terapia de Familia y los nios: reflexiones desde una Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de
la red pblica andaluza
6. Bibliografa obligatoria
7. Bibliografa recomendada

Avso legal
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Indice

1
2
3

Indice
2
Introduccin metodolgica
3
El uso de la metfora y la terapia de juego en la conversacin externalizante con el modelo de narrativa3
3.1
El Modelo de Narrativa
3
Las conversaciones externalizantes y la metfora en la terapia de juego con Narrativa
7
3.2
Proceso de la Narrativa, el Juego y Metfora
8
3.3
4 Tratamiento familiar sistmico de los nios con problemas conductuales o emocionales
9
Terapia familiar sistmica en la prctica clnica
4.1
10
Historias (disfuncionales)
11
4.2
5 La Terapia de Familia y los nios: reflexiones desde una Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de la
red pblica andaluza
13
El nio como usuario de la terapia de familia
5.1
13
Representacin social de la infancia
5.2
14
A modo de propuesta
15
5.3
Alberto y el Genograma Familiar
5.4
15
18
6 Bibliografa muy recomendada
18
7 Bibliografa recomendada

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Introduccin metodolgica

Este tema contiene el extracto de tres artculos de diferentes autores. En cada artculo se recoge la resea bibliogrfica y se acompaa de una
breve introduccin sobre los contenidos. Hay una lectura obligatoria para profundizar en el trabajo teraputico con nios, finalizando con
bibliografa recomendada para ampliar el estudio.

El uso de la metfora y la terapia de juego en la conversacin externalizante con el modelo de narrativa

Marta Campillo Rodrguez. Facultad de Psicologa-Xalapa. Universidad Veracruzana. ISSN 1870 5618
Correo: martacam@xal.megared.net.mx
Esta lectura, enfocada a la terapia con nios, plantea la manera de emplear la metfora en la terapia de juego como un mtodo para
crear una conversacin externalizante, con el Modelo de Narrativa. Crear metforas durante el tratamiento permite separar al nio del
problema, explorar la influencia relativa del problema y sobre la vida del nio. Al jugar se van conectando nuevos significados
posibles (re-autoria) permitiendo la exploracin de mltiples historias (re-edicin). A travs de la narrativa individual o compartida
(membresa) se puede generar conocimientos alternativos de la historia saturada del problema.
De forma grfica, en esta lectura nos encontramos una breve descripcin terica del Modelo de Narrativa, las diferentes tcnicas de
intervencin que se aplican, para acabar ejemplificando con casos concretos la aplicacin de algunas de las tcnicas descritas.

3.1

El Modelo de Narrativa

El modelo de Narrativa es un modelo para la creacin de conocimiento y de nuevos significados que es generado por las personas en la revisin
y re-edicin de su historia.
..../....
El modelo de Narrativa plantea que modelamos la vida de acuerdo a las historias que creamos, as, la analoga del relato permite plantear una
explicacin acerca de la manera en la cual se organiza la experiencia vivida, crendose una historia ordenada en secuencias de eventos en un
tiempo de acuerdo a una trama. Los seres humanos creamos significados y para explicarnos la experiencia vivida es necesario el relato para
darle coherencia y organizacin a la misma. As, White y Epston (1990) retoman la propuesta de Bruner (1986) de que existe una parte de la
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experiencia vivida relatada y otra parte no relatada, vivimos y relatamos nicamente parte de la experiencia vivida, lo cual permite que en la
conversacin externalizante, al recuperarse la historia de la persona, se haga emerger la parte no relatada para encontrar nuevas conexiones y
reflexiones, siendo el trabajo teraputico con el mtodo propuesto, la re-edicin de la historia de la persona para generar nuevos significados.
..../....
Para el trabajo teraputico en la historia en la conversacin externalizante White (1994) retoma la propuesta de Jerome Bruner (1986) sobre el
Panorama de la Accin y el Panorama de la Conciencia. El Panorama de la Accin contiene eventos unidos en secuencias ubicadas en tiempo
(presente, pasado y futuro), donde se desenvuelve una trama. Para hacer patente la cosificacin del problema se le nombra, y al identificarlo
(Panorama de la Conciencia) se designa tambin a la contra trama o nueva lnea de identidad, en la cual se centra toda la influencia que la
persona ya tiene (aunque no la reconozca) y que desarrollar sobre el control del problema. Adems se impulsarn todos los cambios en la
significacin de s mismo que propician la realizacin de medidas antiproblema y que re-editan una historia alternativa.

White y Epston (1990) plantean un innovador manejo lingstico separando al problema del nio, hablando como si ste fuera una entidad
aparte. Esta separacin no es simplemente una maniobra lingstica, sta permite a la persona asumir una posicin de observador de sus
propios procesos de vida, de las acciones y relaciones que mantienen al problema y con las que puede oponerse y puede mantener influencia
sobre la vida del problema.
..../....
Para que el nio pueda salirse de la descripcin problemtica de s mismo, en la cual el rtulo (flojo, disruptivo, etc.) quiere hablar por su
identidad, se tiene que externalizar el problema y contextualizar la experiencia descubriendo todas las maneras en que ste/a ha podido ms
que el problema y cmo ciertas maneras de manejar la vida propician la existencia del problema y cules acciones y relaciones paran o evitan el
mismo. Cuando la persona comienza a plantearse al problema fuera de ella es ms fcil que vea como ste interfiere en su vida y sus relaciones
(influencia relativa) y cmo ella tambin hace cosas o logra controlarlo, ah se pueden identificar los Acontecimientos Extraordinarios, que son
una puerta de entrada para descubrir la experiencia no relatada, la que se ha quedado subsumida a la historia saturada por el problema.

Cuando existe un problema, ese relato se convierte en una historia saturada de problemas, donde el problema tiene preeminencia y pareciera
hablar por la persona, inundar todas las reas de su vida. As, partiendo del problema y del mapeo de las relaciones que se ven afectadas o
interferidas por ste, utilizando a la conversacin externalizante como va para crear un espacio de anlisis entre la persona y su relato, lo cual
tiene efectos importantes para cambiar la relacin internalizante que generalmente se tiene con el problema, tratando de hablar o de volverse
identidad de la persona.

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Las preguntas del Panorama de la Accin enfocan eventos especficos. ..../.... Las preguntas del Panorama de la Conciencia se centran en
revelar lo que el problema y sus consecuencias han significado para la persona y la familia acerca de s mismos y de sus relaciones. Dentro de
la Narrativa es en el nivel de la reflexin del Panorama de la Identidad en donde se logra el anlisis de la relacin que los logros aislados tienen
con los deseos, intenciones y compromisos de la persona y sus relaciones.
..../....
La identificacin de los Logros Aislados o Acontecimientos Extraordinarios tiene mucha importancia dentro del proceso de re-edicin de la nueva
historia debido a que su identificacin ampla la competencia de la persona sobre el control del problema; adems rompe la explicacin negativa
y permite crear nuevos significados cuando la persona identifica la diferencia que hace ese logro y el por qu es importante ese conocimiento
para s misma.
..../....
Para historizar los efectos del problema en la externalizacin se utiliza un mtodo en el que se cambian los adjetivos a nombres, por ejemplo de
ser depresivo a la influencia que la depresin tiene cuando se presenta en la vida; se personaliza el problema esto es, llamarle de una
manera familiar para la persona.
..../....
A travs de las conversaciones externalizantes la persona va descubriendo su influencia sobre el problema y las razones para su accionar, esto
es, el Ausente Implcito (White, 2000) que se refiere a los valores, las creencias que dan fundamento a su manera de accionar en la vida, por
ejemplo: su sentido de justicia, el cual se va entrelazando con el anlisis de las relaciones, con sus preferencias de vida y la manera en la cual
estos descubrimientos cambian su posicin de vida. El conocimiento que la persona tiene de su historia, de sus relaciones, de su experiencia
vivida, es la materia prima desde la cual la persona puede realizar el anlisis de las consecuencias que tienen para su vida ciertos valores o
preferencias.

Cuando en esta bsqueda, se hacen emerger partes de la historia no relatada o se identifican posiciones que sustentan y dan razn del accionar
de la persona (el ausente implcito), la persona basndose en la informacin que emerja, puede sopesar la diferencia que representa para s
misma y justificarla, dando razones de la importancia de lo que significa este descubrimiento para lo que ella considera prioritario para su vida. El
trabajo con el Ausente Implcito permite a la persona descubrir, a lo que le da valor o lo que la motiva, lo que la inspira, lo que sustenta su
accionar y que al ser recuperados e incorporados como parte de su identidad, puede llevar a cabo el trabajo de re-editar lo que piensa de s
mismo, lo que explica su accionar. Apoyndose en ese nuevo conocimiento puede proyectar lo que quiere para s y comenzar a editar un
camino, que sea apoyado con una audiencia que lo aliente.
..../....
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La terapia des-centrada desde la ptica de la Narrativa (White, 1997) precisa que, el centro esta en el conocimiento local que la persona tiene
acerca de su historia y sus relaciones y no en el conocimiento especializado, experto. De esta propuesta podemos derivar que, lo que orienta la
bsqueda de informacin es aquello que es relevante para que la misma persona pueda tener mltiples perspectivas de su experiencia vivida.
En este proceso se puede traer a la terapia la informacin acerca de otros actores de la historia que hayan apoyado una cierta visin de su
identidad, esto es, la audiencia o la membresa de la vida de la persona.

Considerar a la vida como multihistoriada, permite relacionar lo que la persona reconoce de s, con la visin que otros tienen de ella y poner en
tela de juicio a la historia saturada contra esas otras posiciones que influyen o han influido en lo que la persona valora, la audiencia que ha
apoyado ciertas visiones de la identidad.

Las conversaciones de Re-autora comienzan cuando la persona empieza la revisin de su historia y va descubriendo a travs de las preguntas
externilizantes relaciones diferentes, sus propios conocimientos y habilidades, que al ser ligados a sus propsitos o intenciones, cosas a las que
valora, deseos y esperanzas, compromisos y principios de vida, lo que White (2000) ha llamado estados intencionales de identidad, cuando se
va ligando el panorama de la accin y de la identidad se mueven las preguntas y las respuestas en un zig-zag a travs del tiempo y se van
abriendo nuevas lneas de identidad generando nuevos significados ante los cuales la persona puede ir tomando la posicin preferida para su
vida.

En la terapia Narrativa es la persona la que regresa a su historia para recolectar los elementos que hicieron que se construyera de esa manera
(antropologa de s mismo), es la persona misma, la que puede optar por otras posiciones, significados y acciones creando re-autora a partir de
crear nuevos significados de su historia.
..../....
La Membresa de la vida es una propuesta de White (1997) a travs de la cual se reflexiona la influencia de lo relacional en la construccin del
proyecto de identidad, esto es, si la Identidad es una negociacin en una comunidad de Personas lo relacional tiene suma importancia para
desentraar a la historia saturado por el problema descubriendo quien o quienes apoyaban a la persona en maneras diferentes que puedan ser
una va para la construccin de la historia alternativa.
..../....
Las conversaciones de re-membresa evocan perspectivas y puntos de vista de personas y relaciones que al ser retomadas pueden contribuir al
desarrollo de la Historia Alternativa. Retomar en terapia esas relaciones le permite a la persona recuperar parte de su historia vista a travs de
los ojos de la otra persona, a la cual la acept como miembro de su vida y forma parte de sus relaciones. La recuperacin como ser parte de las
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relaciones sociales a travs de las cuales se ejerce la vida, le abre el camino a la persona para re-cordar como la convivencia le aport
aprendizajes de lo importante y lo valioso de lo que poda ser y de la imagen preferida de s mismo, que ahora puede utilizar en la historia
alternativa.

3.2

Las conversaciones externalizantes y la metfora en la terapia de juego con Narrativa

En la Terapia de Juego, al personificar el problema y volverlo un personaje que se sita fuera del nio/a, se va creando en esa metfora una
conversacin externalizante que crea un espacio de observacin y da libertad para examinar, crear nuevas respuestas y ensayar nuevas
alternativas.

El proceso de la conversacin externalizante, al emplear a la metfora en personajes o dibujos utilizando la terapia de juego como un mtodo en
el trabajo con nios/as, necesita que se conserve el mtodo de la terapia Narrativa y sus caractersticas principales como es el de ser una
terapia des-centrada, el de no considerar a las personas como el problema, identificando al ausente implcito y ligando a los dos panoramas
para que el nio transite de lo conocido y familiar a lo posible de conocer en su historia. Cuando el/la nio/a crea la metfora de un personaje
que es el problema permite hacer ms clara la separacin de la identidad del nio con la identidad del problema, explorar la influencia relativa
del problema sobre la vida del nio con la creacin de la historia, ya sea dibujada o hecha en plastilina. Al jugar se van conectando nuevos
significados posibles permitiendo la exploracin de mltiples historias.
..../....
La seleccin de la metfora para la terapia proviene del nio/a, de los contenidos relatados en la conversacin externalizante, en la cual se narr
la historia saturada del problema y se identificaron los acontecimientos extraordinarios. Los conocimientos que se van generando al jugar con
experiencias que surgen en los personajes y que van siendo exploradas de tal manera que en la historia del personaje en el juego se generen
conocimientos alternativos, utilizando la creatividad y la libertad que del propio juego.

La historia creada en plastilina o en dibujos, tiene que ser de la eleccin del nio/a, y siendo la terapia Narrativa una terapia descentrada lo
importante es lo que emerja del nio/a, lo que le sea til. Cuando ya se ha decidido como el nio/a lo nombra y la manera en que se ve el
problema, se est creando una metfora y al ir jugando surgen posibilidades o historias alternativas posibles que al ser elaboradas por el nio/a,
se puedan explorar los contenidos, las consecuencias, las vivencias creadas en la metfora y sus significados posibles. En este proceso el
nio/a explora la historia del personaje con sus propios conocimientos de referencia y la externalizacin del problema en un personaje de la
historia le permite recordar o innovar maneras de oponerse a la influencia del problema.
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3.3

Proceso de la Narrativa, el Juego y Metfora

Uno de los primeros ejemplos teraputicos fue el trabajo de Michael White (2006) con Gerry de 4 aos y su familia. En estas conversaciones
hubo una doble externalizacin, primero del problema como la fobia traviesa y luego la metfora del tigre que el nio caracteriz como la
fuerza del tigre. De inicio Michael White pidi a los paps que describieran esa fobia traviesa y se hizo claro que la fobia lo exclua de muchas
actividades como subir a los rboles, jugar con amigos, andar en bicicleta e ir de pesca con su abuelo, actividades que l podra realizar si
estuviera libre de la fobia.

Despus les pregunt cmo sera la clase de fuerza que se necesitara para vencer a la fobia y Gerry determin que se necesitara de la fuerza
de un tigre lo que se necesitara para combatir a la fobia a vomitar que lo mantena bajo de talla y peso, eso dio la oportunidad de introducir en
la conversacin el lugar donde se encontrara un tigre y lo que se necesitara para sostener esa fuerza de ese tigre. As la conversacin pas a
las dietas de los tigres, a crear un men de lo que el tigre comera para sostener esa fuerza, las cosas que le gustara comer y la mam le pudo
hacer un traje de tigre. Adems se habl de cmo sera la vida de Gerry si el tigre estuviera presente y cuando l estuviera tomando de la fuerza
de su tigre.

Una de las partes importantes de proceso es que se acord que desde el momento que Gerry reclut al tigre, a l no se le pedira que comiera
para s mismo sino que el tena que estar preparado para hacerse un lado y dejar que el tigre comiera, as durante la comida el nio tendra que
dejar que el tigre comiera para tener fuerzas. Posteriormente el tigre coma muy bien y Gerry pudo regresar a realizar las actividades que
aoraba e ir a pescar con su abuelito.

Otro ejemplo teraputico realizado por Michael White (1994) con un nio llamado Richard que tena miedo e insomnio. En las conversaciones
externalizantes primero se caracteriz a los miedos y el nio decidi pintarlos y los nombr y se pudo describir la agenda que tenan los miedos
ante la cual el nio mostr indignacin. Decidi Richard que haba que hacer algo para educar a los miedos acerca de lo que l quera para su
vida y decidi que los miedos no deban andar sueltos por ah en la noche dando guerra, para lo cual propuso un programa para encerrarlos de
noche y decidi ponerlos en una caja y amarrarla antes de dormir y los dejara sueltos en la maana para que jugaran.

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En otra ocasin lleg a ver a Michael White con una caja de cartn en donde los haba encerrado y le mencion que saltaban y cuando Michael
White la tom tambin a l le saltaban muy fuerte y el nio lo ayud a sujetarlos. En este tratamiento la representacin del miedo en los dibujos
y las acciones que el nio puso en prctica para ejercer control sobre los miedos, cre una metfora que al ser ligada en una conversacin
externalizante, a lo que el nio quera para su vida, evaluando y justificando los desarrollos que surgan permitieron una nueva caracterizacin
de la identidad de Richard libre de miedo.

Otro ejemplo de una conversacin externalizante en la que se crean dibujos, es el de la entrevista con Sebastin que realiz David Epston
(2005) en la cual el nio haba tenido graves problemas en la relacin con los otros nios y personas, pues las agreda por lo cual ya estaba
internado sin poder salir; en la conversacin se externaliz lo que permita a la buena gente y lo que ayudaba ser mala gente y David Epston
le pregunt a Sebastin Si el enojo fuera como una persona y t pudieras pintar un dibujo de ste, Cmo se vera el enojo?, y pint un cactus,
y buscando personificar la alternativa al problema pregunt Cul sera el dibujo de buena gente? y al preguntarle Crees que Linea estara
feliz de que t comiences a no estar tan espinoso y a tener corazn? No dejar que las espinas le lastimen sino que su corazn se haga ms
grande? se descubri que el amor de su hermana que haba fallecido ayudaba a la buena gente, entonces l dibuj a un corazn en donde
pint a las personas cuyo cario lo iba a ayudar. Este es un caso muy importante por el impacto que tuvo puesto que Sebastin ya haba sido
vetado de los autobuses y de la escuela y no haba tenido esperanza de poder salir del hospital. Cuando la familia de Sebastin y despus las
autoridades escolares vieron el video de la entrevista permitieron a Sebastin volver a la escuela.

Tratamiento familiar sistmico de los nios con problemas conductuales o emocionales

Montenegro, Hernn. Revista Chilena de Pediatra

Noviembre-Diciembre 1997

En esta lectura, que pone la mirada en la terapia con nios, hay una primera distincin entre la intervencin sistmica y la tradicional,
mostrando posteriormente unos ejemplos claros de una disfuncional dinmica familiar y los recursos de intervencin que se utilizan,
segn el tipo de modelo teraputico que hay de base. En este caso, se ejemplifica las diferentes intervenciones que se realizan desde
el modelo estructural.

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4.1

Terapia familiar sistmica en la prctica clnica

Por lo general en la terapia familiar sistmica deben ser incluidos todos los miembros directos de la familia en la evaluacin inicial, a menos que
motivos insubsanables lo impidan. Lo mismo deber ocurrir en las sesiones siguientes, luego de establecerse el contrato teraputico. Las
sesiones se fijan semanal o quincenalmente. Los nios pequeos, contrariamente a lo que podra suponerse, pueden constituir valiosas fuentes
de informacin por medio de sus expresiones o conductas. Puede ocurrir que los miembros de la familia extensa tambin sean relevantes. En el
caso de padres separados, se trabaja en sesiones distintas con los hijos y cada uno de los padres. El foco de atencin est puesto en el aqu y
ahora, no en el pasado. Se trata de producir cambios en los patrones de interaccin y no de obtener percepciones interiores. Interesan las
interacciones del sistema para revelar las funciones que cumple el sntoma del paciente ndice.

Otro elemento central en la terapia sistmica familiar, que tiene que ver con sus orgenes, es la comunicacin. De hecho, varios pioneros en este
campo y en la teora de la comunicacin, como Don Jackson, Jay Haley, Virginia Satir, Gregory Bateson y Paul Watzlawick, comenzaron a
interesarse en este nuevo enfoque al estudiar las familias de pacientes esquizofrnicos. El sntoma se considera como una solucin protectora.
El portador se sacrifica a s mismo para defender la homeostasis del sistema. El terapeuta familiar ve a la familia como un organismo y a esta
proteccin, no hecha a propsito o como una respuesta ayudadora, sino como una reaccin del organismo bajo el estrs. Los otros miembros de
la familia son considerados igualmente sintomticos. Se trata de desafiar la definicin que hace la familia del problema y la forma en que ellos
responden. As, pues, es un cambio en el foco de atencin, ya que no es el individuo o sus procesos intrapsquicos, sino su interaccin como
parte de un sistema mayor lo que interesa. Se cambia la mirada desde los contenidos del problema a los procesos estructurales y contextos en
que la conducta ocurre; desde la motivacin de su conducta a los efectos que esta produce (interesa ms el para qu, que el porque de sus
conductas). Importa, por lo tanto, averiguar qu le dice el sntoma a los dems, que les hace hacer a los dems y qu modificacin en el sistema
de roles produce o que beneficio le reporta a cada miembro del sistema. Puede resultar igualmente de inters elucidar que conflictos oculta o
como contribuye cada miembro de la familia a perpetuarlos.

Si bien es cierto que la psiquiatra infantil, desde sus inicios, ha incluido a los padres y a la familia en el diagnstico y tratamiento de los diversos
motives de consulta, la diferencia con el abordaje sistmico familiar radica en el foco central. En las orientaciones tradicionales el foco central del
diagnstico est en el nio a quien se considera enfermo y la familia pasa a ser solo el teln de fondo. El enfoque familiar sistmico, en cambio,
centra su atencin en el sistema familiar, que as pasa a ser el paciente, junto con su interaccin, quedando el sujeto identificado por ella, en el
trasfondo. Este pasa a ser un sntoma ms de un sistema cuya disfuncin es generadora del sufrimiento. Otro elemento distintivo lo constituye el
rol del terapeuta quien, en el enfoque sistmico familiar, pasa a formar parle de un nuevo sistema (el sistema teraputico) que gobierna la
conducta de sus miembros.
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4.2

Historias (disfuncionales)

1. Un nio de 7 aos, que llamaremos Miguel, fue trado a consulta por su madre debido a su extremada timidez, inseguridad, temor a estar
solo, situacin que se exacerba durante la noche, necesitando dormir con su madre. El nio no tiene amigos en el colegio o en su vecindario,
donde hay otros de su edad. Su rendimiento escolar es ms que satisfactorio. La familia esta compuesta, adems, por una hermana de cuatro
aos y el padre, empleado bancario. La madre es duea de casa. En las sesiones diagnsticas queda de manifiesto una dinmica familiar
caracterizada por una relacin matrimonial distante, donde exista una critica permanente del padre hacia la esposa por la sobreproteccin que
esta brinda al nio. Ella, a su vez, reprocha al padre su falta de inters por interactuar con su hijo, en contraste con la atencin que brinda a su
hija. El padre, adems, est constantemente reprendiendo a Miguel por su "falta de hombra" y "comportamiento de guagua". Esta dinmica
interaccional qued reflejada adems por el lugar que ocuparon fsicamente durante estas primeras sesiones: el nio, teniendo la posibilidad de
ocupar un asiento propio, se mantuvo de pie junto a la silla de la mam, con la intencin de ocupar tambin el asiento de ella. Cada vez que se
le diriga la palabra, miraba primero a su madre como pidiendo que respondiera por l. La nia por su parte se entretuvo manipulando algunos
juguetes que haba en la sala e interactuando preferentemente con su padre.

Siguiendo el modelo estructural de Minuchin, en este caso se procedi primero a identificar el problema estructural disfuncional, las pautas
transaccionales del sistema y la circularidad de las interacciones: la madre sobreprotege al hijo para compensar el rechazo afectivo hacia l y su
distanciamiento afectivo con ella por parte del padre. El padre por su parte exacerba su crtica a la conducta de su hijo para, desde su
perspectiva, compensar o atenuar el riesgo de tener un hijo afeminado. Esta actitud tambin est movilizada por su percepcin de ver en su hijo
el receptor de un cario materno que el no recibe de su esposa. El nio, por su parte, mientras ms rechazado es por su padre, ms se refugia
en su madre, con lo que de paso la gratifica afectivamente y esta se siente a su vez compensada de la lejana afectiva de su conyugue.

As entonces y en contraste con lo que habra sido el abordaje teraputico desde otros marcos tericos, se procedi a manejar el espacio fsico
de las sesiones separando y acercando a los distintos miembros de la familia. De esta manera se inici el proceso de cambiar las estructuras
existentes, crear estructuras nuevas y bloquear las disfuncionales. Por ejemplo, en una sesin se pidi a la mam encargarse de entretener a la
hija e interactuar solo con ella utilizando el material de juego disponible. Entretanto el terapeuta facilitaba el dialogo y la interaccin del padre con
su hijo, inquiriendo de paso qu actividades les gustara compartir a cada uno de ellos en su tiempo libre.

Luego se procedi a fijar tareas que crearan nuevas maneras de interaccin tendientes a romper la alianza madre hijo y fortalecer el vnculo de
este con su padre. Un ejemplo fue que, al volver de su trabajo, el pap tomara la iniciativa de interesarse de las actividades escolares de Miguel
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o realizaran algn juego de mesa y que, paralelamente, los sbados por la maana salieran los dos solos como rutina y por un tiempo, a andar
en bicicleta o algn parque de entretenimiento. En una sesin se cit a los padres solamente con el objeto de hacer explcita la circularidad de
sus interacciones y redefinir el motivo de un sufrimiento, excluyendo a Miguel de su condicin de paciente identificado. Junto a esto se
concitaron para fortalecer la relacin y el espacio de pareja.

2.scar es un nio de 12 aos, que inici un tratamiento por dificultades escolares a los 7, cuando cursaba el segundo ao bsico. En esa
poca se diagnostic sndrome del dficit atencional con hiperactividad y dislexia secundaria. Se indic rehabilitacin psicopedaggica y se
prescribi paralelamente metilfenidato. El tratamiento se mantuvo hasta aproximadamente los 10 aos en que se super su trastorno especfico
del aprendizaje y disminuyeron considerablemente los sntomas derivados del dficit atencional, mantenindose hasta la fecha el medicamento,
con lo cual su conducta en el colegio se mantiene dentro de lmites normales. Oscar es miembro de una familia compuesta por ambos padres
(45 aos el padre y 40 aos la madre) y tres hermanos ms, Sara de 15, Rubn de 10 y Carlos de 8 aos. El motivo de consulta fue un conjunto
de trastornos de la conducta de Oscar desde mas o menos un ao atrs, caracterizados por extrema violencia en el hogar, en especial con su
madre y sus hermanos menores, desobediencia marcada e irritabilidad permanente. La vida matrimonial de los padres se vio interrumpida hace
tres aos por una separacin transitoria que dur aproximadamente 6 meses, despus de la cual, la relacin de pareja ha sido conflictiva.

En las sesiones diagnsticas se detect alto grado de tensin entre los miembros de la familia, existiendo una clara alianza del paciente
identificado con su padre. Adems se observ una importante discrepancia en la disciplina parental, siendo la madre quien intentaba fijar limites,
los que no eran respaldados por el padre, cuando no abiertamente criticados o desautorizados. Cuando este tema se puso en evidencia, Oscar
expreso el temor de que sus padres se volvieran a separar. Con posterioridad a esta sesin se formul la hiptesis de que la funcin del sntoma
cumpla una funcin homeosttica para mantener la integridad del sistema: el hijo se ofrece como "el problema" familiar en un intento de distraer
la atencin del problema conyugal y centrar la atencin de ambos padres en sus problemas conductuales y evitar as que sus padres se
separen. A su vez los padres aparcan por un tiempo el problema conyugal y etiquetan el problema familiar como "los problemas de conducta
que Oscar les provoca".

As entonces se le comunico al grupo familiar, que de ah en adelante se iba a trabajar solamente con los padres para ayudarles a resolver sus
problemas de tal manera que los hijos pudieran estar ms tranquilos y no necesitar ninguno de ellos salvar a la familia. De ah en adelante se
llev a efecto una terapia de pareja con resultados favorables, lo que redund en una percepcin de los hijos y de los padres que mejor
significativamente la dinmica y los problemas conductuales del paciente identificado.
..../....

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La Terapia de Familia y los nios: reflexiones desde una Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de la red pblica andaluza

Carmen De Manuel Vicente. Servicio Andaluz de Salud. Cadiz.

Apuntes de Psicologa, 2009, Vol.27, nmero 2-3, pgs. 363-373

En esta lectura se pone de relieve la visin sesgada que desde siempre se ha tenido de la infancia cuando se ha intervenido con ella a
diferentes niveles, incluso el teraputico. Las necesidades de la infancia han sido interpretadas desde la posicin de los adultos, sin
tener en cuenta la opinin de los propios protagonistas. En este artculo, se invita a trabajar con la opinin y implicacin del nio/a,
mostrando el caso de un chico que, a travs de la realizacin del genograma, puede explicar la situacin familiar y provocar
transformaciones relacionales con su relato.

..../....
5.1

El nio como usuario de la terapia de familia

..../....
La motivacin de los pacientes y sus familias por el tratamiento es una pieza clave en su resultado y un factor decisivo adems en la aparicin
del burnout en el profesional. Los profesionales nos quemamos con los fracasos teraputicos. Y cundo analizamos qu fall encontramos con
frecuencia que toda la motivacin haba estado en el lado del terapeuta y nada o poco en el de la familia. Por eso, siempre es una constante
personal la inquietud por buscar respuesta a la pregunta cmo crear motivacin? Qu motiva o no a los usuarios para una psicoterapia?

Los que trabajamos con nios sabemos que stos no vienen, los traen sus padres. Y nos vemos en la encrucijada de motivar desde luego a los
adultos pero sin perder jams de vista nuestro objetivo como servicio: la infancia. Entonces la pregunta se hace ms especfica: cmo crear
motivacin tambin, y sobre todo, en los nios?
..../....
Motivar a un nio empieza por lo ms elemental: por respetar sus derechos como la persona que es. Y como persona tiene derecho a ser odo y
a que sean tenidas en cuenta sus opiniones, a que se le considere como alguien que tiene cosas interesantes que decir. Y esto lo hacemos
cuando buscamos activamente su opinin, durante las sesiones, sobre los temas que se tratan. Sin embargo, sta no es una prctica tan
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habitual como debiera. No slo en las sesiones de familia, en su vida cotidiana los nios no son tratados como interlocutores vlidos o tan
vlidos como el adulto. Quin no ha escuchado la frase o ha sido vctima de ella: Cuando los adultos hablan los nios se callan!
..../....
Otro derecho de los nios que hemos ignorado con frecuencia es el derecho a recibir informacin de lo que les pasa y de qu vamos a hacer
para ayudarles. La primera pregunta que les hago y que ya forma parte del protocolo de acogida es Sabes por qu ests aqu?.
..../....
Diego era un nio de 4 aos, hijo nico, por el que consultan los padres por presentar conductas disruptivas. En la recogida de informacin
averiguo que hace 6 meses la madre dio a luz un feto muerto. Cmo reaccion Diego? -pregunt-. No se enter de nada y nosotros
preferimos no decrselo. Y desde cundo presenta estas conductas? Desde hace 6 meses!. Incluso la madre refiere, pero casi por
casualidad, que ha cogido la mana de cavar un hoyo en el jardn y esconder all sus juguetes. La pregunta siguiente no se hizo esperar:
Seora, usted cree que los esconde o que los entierra?.

Por otra parte, las prisas del mundo adulto, la lucha contra el reloj, agudizada en los servicios pblicos debido a la presin asistencial con el
objetivo de acortar las listas de espera, nos dificulta respetar el tiempo del nio, su ritmo, que obviamente es diferente al del adulto. As, como el
nio tarde en contestar, inmediatamente pasamos el turno de palabra a otro.

5.2

Representacin social de la infancia

..../....
Obligamos a los nios a crecer deprisa, a madurar rpido para incluirlos lo antes posible en este mundo de adultos donde ellos tienen poca
cabida. ..../.... Dnde ha quedado el nio y su derecho a un desarrollo evolutivo pleno sin quemar etapas? Esta representacin social de la
infancia afecta no slo a las creencias populares, sino que adems ha atravesado la barrera del saber. Por ejemplo, en Derecho se usa el
trmino menor para denominar al nio. Pero menor comparado con quin? De nuevo la medida es el adulto.

Y la terapia de familia tambin se ha visto influida por esta concepcin adultocntrica de la infancia al ignorar las necesidades de los nios.
Pensemos en el hecho de que las sesiones de familia se han apoyado casi exclusivamente en el lenguaje verbal. Esta es una capacidad que los
nios no tienen plenamente desarrollada. Sin embargo durante dcadas las sesiones de familia han consistido en hablar.

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5.3

A modo de propuesta

Ahora pensemos en una terapia de familia basada en otros medios de comunicacin, por ejemplo, una terapia que descanse adems en el
lenguaje no verbal expresado mediante el juego, el dibujo o cualquier otra actividad. De entrada, muchos terapeutas se sentiran incmodos al
perder la plataforma de la palabra en que tanto nos hemos entrenado.
..../....
De igual manera, podremos ir introduciendo otras formas de hacer terapia de familia, ms adaptada a los nios. Es ms, esta nueva modalidad
logra que los padres conecten con el nio que un da fueron y llevan dentro y que est influyendo en el adulto que son hoy. El reencuentro con el
nio que fueron ayuda al encuentro con el nio que su hijo es ahora. Sin olvidar que esta prctica facilita la expresin de emociones.

Fernando fue un padre reticente a jugar con las figuras (muecos en miniaturas). Se dio la consigna a la familia de representar mediante las
figuras lo que preocupaba a cada uno. Fernando se resista a representar nada con ellas. Mientras sostena una en la mano (sin ningn otro
significado que el ser la figura que tena ms cerca) segua hablando de las cuestiones que le preocupaban de su hijo (no hace caso, no estudia,
es un pasota, todo el da sin hacer nada, metido en la play o el ordenador, no piensa en el futuro) a pesar de haber dado la indicacin clara de lo
que bamos a hacer a continuacin. No era un problema de comprensin de la consigna de la sesin sino de cambio, de pasar de hablar a
hacer. Finalmente, y animado por el ambiente ldico que se cre, empez a encontrarse cmodo y a participar. Al final de la sesin coment:
Uf, no jugaba as desde que era un nio. Mis hermanos pequeos siempre venan a molestarme, entonces yo chillaba y mi madre me daba un
bofetn y me meta en el cuarto. Deca que la bamos a matar de un disgusto. Poco despus muri y yo tuve que encargarme de mis hermanos.
No he vuelto a jugar desde entonces.

Es una experiencia interesante el comprobar cmo ven los nios a su familia y a ellos mismos dentro de ella sin que la exploracin descanse
exclusivamente en la palabra. Dejemos que los nios realicen el genograma pero con instrumentos apropiados a su edad.

5.4

Alberto y el Genograma Familiar

Alberto es un nio de 9 aos por el que su madre consulta tras el relato que le hace su hijo de haber sufrido abusos sexuales por parte del
padre. Es el 2 de tres hermanos, vctimas tambin de abuso. Hijo de padres separados, desde que tiene 2 aos, vive con la madre y los
hermanos, manteniendo contacto regular con el padre.
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A continuacin se muestra el genograma representado por figuras, tal y como Alberto ve a su familia.

Representa a su madre mediante una figura clsica de cuento, Blancanieves. Dice que es una princesa porque mi madre es la ms guapa y la
mejor. Lo que est en consonancia con la relacin que mantiene con su madre, una relacin de fuerte apego hacia ella. Y a quien percibe como
principal fuente de seguridad.

Me pregunta si puede representar a su padre con varias figuras. Cuenta que una es el enano Grun de Blancanieves porque su padre siempre
estaba enfadado y riendo y a Pinocho porque es un mentiroso Como mi padre, que dice que es mentira lo que yo he contado que me haca
(se refiere a los actos incestuosos).

Para su hermano mayor elige a Peter Pan porque es fuerte y si ve a mi padre le va a dar un puetazo. Este hermano es para l como un
segundo padre; siempre ha sido el encargado de cuidar de sus hermanos pequeos cuando su madre trabaja incluso sospechamos que en
algn momento haya sido confidente de la madre. Todo ello compatible con la hiptesis de que Jose sea un hijo parentalizado. De ah la idea de
Alberto de que su hermano est a la altura de su padre o incluso sea superior ya que le percibe como alguien capaz de castigar a su progenitor
y defenderle de l.
..../....
Su hermana es Spiderman porque le gusta subirse por lo alto y porque es una valiente al contar lo que pap le haca. Pero se lo piensa mejor,
quita a Spiderman y lo cambia por un tigre porque corre mucho, dice. Esta hermana presenta, efectivamente, rasgos de hiperactividad como
muy bien ha captado Alberto.

Y entonces elige la figura de Spiderman para representarse a s mismo porque yo tambin soy un valiente por contar lo de pap. Se refiere al
hecho de haber transgredido el terrible secreto que le impuso su padre respecto a los episodios abusivos, como suele ocurrir en los nios
abusados. Amenazado, adems, de que si lo contaba matara a su madre. Alberto cuando llega a la terapia presentaba importantes
sentimientos de culpa por no haberlo contado antes (por lo tanto se senta cmplice de lo ocurrido al consentir), porque al haberlo contado pona
en peligro la vida de su madre pero, adems y sobre todo, por haber traicionado a su padre al desvelar el secreto. Deca de s mismo que era un
chivato. Por lo tanto, y como chivato, no se reconoca como vctima. El que elija una figura para l considerada valiente por contar el secreto
representa para el terapeuta una evolucin satisfactoria: de culpable ha pasado a valiente. Es un gran paso. Difcilmente Alberto hubiera sido
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capaz de llegar a semejante verbalizacin. Incluso hasta para un adulto hubiera sido difcil. Pero se puso a su alcance otros medios de
expresin que en este caso facilitaron la palabra.

Su abuela materna es una figura que representa una virgen rezando y ello le recuerda a su abuela que reza mucho y tiene el cuarto lleno de
santos. Esto nos da pi a centenares de preguntas relacionales: a quin le reza tu abuela?, qu le pide cuando reza? o por quien pide
cuando reza?, qu piensan los dems de los rezos de la abuela?

El abuelo materno, Ricardo, es una madrastra de cuento (de hecho la figura es la madrastra de Blancanieves) porque se enfadaba mucho
conmigo cuando era malo. Yo estoy de acuerdo con Alberto: Ricardo, al igual que la madrastra de Blancanieves, envenen relacionalmente a
su hija al coaligarse con ella en contra de la abuela, Luisa. Esta puntuacin lineal de la relacin entre Ricardo y su hija debemos contextualizarla
en la relacin de pareja de los padres de Marisa. Pero adems nos habla de la relacin entre nieto y abuelo, al parecer nada gratificante por lo
que cuenta Alberto.

Vemos que en torno al cuento de Blancanieves giran tres personajes importantes, su abuelo materno, su padre y su madre. Esta circunstancia
nos da pi a la modalidad tridica de exploracin de las relaciones interpersonales (Selvini, Boscolo, Checchin y Prata, 1990) consistente en
preguntar a un tercero cmo ve la relacin entre otros dos miembros de la familia. Por ejemplo: Qu haca tu madre cuando tu abuelo se
enfadaba tanto contigo?, y tu padre?, y cmo reaccionaba cada uno de los padres a la reaccin del otro?.

Para la abuela paterna no elige nada y en su lugar dibuja el smbolo del euro porque recuerda que le daba dinero. No la ve desde la denuncia y
la recuerda con cario. Este es uno de los efectos del descubrimiento del abuso sobre Alberto: ha perdido la relacin con miembros de la familia
paterna significativos para l. El abuelo paterno ya haba muerto cuando naci por lo que no tiene representacin.
..../....
Cualquier accin sobre el ser humano debe tener como base el respeto a sus derechos, especialmente con los ms vulnerables como son los
nios. Deshacernos de mitos y leyendas se hace necesario as como reforzar nuestra consideracin de que el nio es un interlocutor vlido
adoptando acciones tan sencillas como dirigirnos a l con frecuencia e inters por lo que tiene que contar y no centrarnos en un discurso
adultomorfo. Pero proporcionndole herramientas adaptadas a su edad para que pueda expresarse. La Terapia de Familia tiene que ser un
lugar donde los nios encuentren un espacio propio, donde se les informe de lo que acontece y, desde luego, se mantenga la confidencialidad.

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Bibliografa muy recomendada

Freeman J., Epston D, Lobovits D. Terapia Narrativa para nios. Aproximacin a los conflictos familiares a travs del juego. Paids. Psicologa,
Psiquiatra, Psicoterapia.

Bibliografa recomendada

Andersen, T. (1994) Equipo Reflexivo. Editorial Paids, Mxico.

Barudy, J. y Dantagnan, M. (2005). Los buenos tratos a la infancia. Parentalidad, apego y resiliencia. Barcelona: Gedisa.
Covini, A., Fiocchi, E., Pasquino, R y Selvini, M. (1987). Hacia una nueva psiquiatra. Proceso de transformacin sistmica de un centro.
Barcelona: Editorial Herder.
Montenegro H: Terapia familiar sistmica. En: Montenegro H, Guajardo H. (Eds) Psiquiatra del Nino y del Adolescente. Editorial Salvador.
Santiago, Chile, 1994.
Minuchin S: Familias y terapia familiar, Barcelona. Gedisa, 1977.
Selvini , M., Boscolo, L., Cecchin, G. y Prata, G. (1990). La elaboracin de hiptesis, circularidad y neutralidad: tres directrices para la
coordinacin de la sesin. En Selvini, M. (Comp.), Crnica de una investigacin (pgs. 336-352). Barcelona: Paids.
White, Michael y Epston, David (1990) Medios Narrativos para fines teraputicos. Editorial Paids, Mxico.
White, Michael (1994) Guas para una Terapia Familiar Sistmica. Paids, Mxico.

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