Universidad Nacional De Piura

Facultad de Medicina Humana.

rea Clnico Quirrgica.

HISTORIA CLNICA N1

Curso

: Ciruga II.

Docente

: Dr. scar Pimentel Cam.

Alumno

: Mogolln Atoche Luis Benito

Piura-Per
Octubre, 2013

Universidad Nacional de Piura 2013

HISTORIA CLNICA
Hospital
Servicio
Cama
Condicin

:
:
:
:

Hospital Regional III Jos Cayetano Heredia - Piura.

Emergencias Carpa.
N02
Asegurado.

1. ANAMNESIS
Fecha - hora
: 02/10/2013 09:00 a.m.
Tipo de Anamnesis
: Directa.
Fuente
: Confiable.
Persona Responsable: Ordinola Carreo, Lisbeth.
1.)

DATOS DE FILIACIN
Apellido y Nombre
: Valdez Madrid, Yesenia.
Edad
: 33 aos
Sexo
: Femenino
Grado de instruccin : Superior Tcnico
Ocupacin
: Ama de casa.
Raza
: Mestizo
Religin
: Catlico
Estado Civil
: Conviviente
Lugar de Nacimiento : Sullana
Fecha de Nacimiento: 11/08/1980
Procedencia
: Sullana.
Domicilio
: AA.HH Nueve de Octubre- (No especific).
Fecha de Ingreso
: Lunes, 30 de Septiembre del 2013.
Forma de Ingreso
: Emergencia, transferida desde el Hospital de Sullana.

2.) ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad actual: 19 das.

Forma de inicio: Brusco.

Evolucin: Progresivo.

Signos y sntomas principales: Dolor clico en Hipocondrio Derecho e ictericia.

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Relato Cronolgico de la enfermedad:

Paciente refiere que hace 19 das antes de su ingreso al Hospital Regional III Jos Cayetano
Heredia, present dolor clico en el cuadrante superior derecho, de tipo clico opresivo, que
irradi a la regin lumbar de la espalda (con la lnea media), de leve intensidad 4/10, que calm
cuando tomaba Buscapina calmando la molestia. Adems, present nuseas y vmitos antes
de las comidas; los vmitos fueron de escaso volumen y de consistencia biliosa (sabor amargo).
En los prximos das, present el mismo dolor calmndolo con Buscapina, pudiendo
continuar con sus actividades laborales.

Cinco das antes de su ingreso, cuando estaba en su centro laboral, este dolor se present
nuevamente de intensidad severa 9/10, motivo por el cual es llevada a Emergencias del Hospital
MINSA II-Apoyo Sullana, donde solo se han tomado medidas conservadoras respecto a su
tratamiento.

Cuatro das antes de su ingreso, ha percibido un cambio de color en su piel, siendo sta de tinte
ictrico. Adems, su orina adquiri un color amarillento no caracterstico; adems, la sensacin
de escozor en la piel.

Un da antes de su ingreso, fue evaluada nuevamente y transferida al Hospital Regional Jos

Cayetano Heredia para su manejo quirrgico; ingresando por el Servicio de Emergencias.

Sntomas negativos:
o

Fiebre.

Escalofros.

Prdida de Peso.

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: Disminuido. Ha pernanecido en NPO durante su Hospitalizacin en el

HAS, y recin ha empezado a ingerir Dieta Blanda un da antes de la entrevista,
tolerndolo sin sentir nuseas y vmitos.

Sed: Conservado.

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Sueo: Concilia el sueo sin problemas.

Orina: Color amarillo n o caracterstico, refiere que ha cambiado de color

siendo como t cargado, con un volumen aproximado de 1 litro/da; con
frecuencia de 3 veces/da.

Deposiciones: Refiere un cambio en el color de las deposiciones, siendo estas

ms amarillentas. Refiere que su ritmo de deposiciones ha variado (no teniendo
deposiciones) en estos das de ayuno; su ritmo basal: 3 veces/da.

Variaciones de peso: No, refiere haber perdido de peso.

3.) ANTECEDENTES:
a. Antecedentes personales generales:
Nivel socioeconmico: medio.
Ingreso familiar aproximado: S/. 1000
Vivienda:
Material
: Noble.
Servicios
: Luz, agua y desage.
Nmero de habitantes: 7 (la paciente, su esposo, su padre, su madre y
sus 3 hijos).
Crianza de animales: S, slo aves de corral.
Exposicin a txicos: niega.
Residencias anteriores: Ninguna.
Viajes Recientes: Niega.
Alimentacin: (preparada en casa).
Desayuno: No suele desayunar.
Almuerzo: Suele almorzar a las 2 pm.
Cena: No suele cenar.

Hbitos :
Deportes y ejercicios
: No realiza
Tabaquismo
: No.
Alcohol
: No
Txicos
: No.
Drogas
: No.
Automedicacin
: S, refiere haberse medicado Buscapina
(Hioscina), cuando apareca nuevamente el dolor.

b. Antecedentes personales fisiolgicos:

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Antecedente Post-Natales:
Grupo sanguneo
: Desconoce.
Rh
: Desconoce.
Gesta y Para:
o Gesta: 04
o Para: 03.
o Abortos: 01.
o Slo el primer parto fue natural. Sus dos ltimos embarazos fueron
de alto riesgo, motivo por el cual fueron cesreas.

c. Antecedentes personales patolgicos:

a. Enfermedades congnitas: No.
b. Enfermedades propias de la infancia :
Difteria
: no
Escarlatina
: no
Parotiditis
: no
Rosala
: no
Rubola
: no
Sarampin
: no
Tos ferina
: no
Varicela
: no
Hepatitis
: no
c. Enfermedades Mdicas:
Cardiovasculares
: Niega.
Pulmonares
: Niega
Renales
: Niega
Gastrointestinales
: Niega
Hematolgicas: Niega
Endocrinas
: Niega
Reumatolgicas
: Niega
Neurolgicas
: Niega
Psiquitricas
: Niega
Infecciosas
:
- Tuberculosis
: Niega.
- Paludismo
: Niega.
- Dengue
: Niega
- Hepatitis
: Niega
- Tifoidea
: Niega
- Brucelosis
: Niega.
- I.T.S
: Niega.
- V.I.H-SIDA
: Niega.

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- Micosis
: Niega.
- Parasitosis
: Niega.
- Metablicas
: Niega.
Intervenciones Quirrgicas : En dos oportunidades por motivo de sus
cesreas.
Traumatismos
: Niega.
Alergias
: Niega.
Transfusiones
: Niega.
Inmunizaciones
: S, no recuerda especficamente que vacunas
recibi.
Intoxicaciones
: Niega.
Hospitalizaciones previas
: Niega.

d. Antecedentes Familiares
Padre: Aparentemente sanos.
Madre: Aparentemente sanos.
Hermanos: Aparentemente sanos.

2. EXAMEN FISICO
EXAMEN GENERAL:
A. Signos vitales:

P.A.

: 110/60 mm Hg

Pulso

: 86 pulsaciones/min

FR

: 19 respiraciones/min

: 37.0C

B. Apreciacin general del paciente:

Apariencia General: Paciente adulto de sexo femenino, con edad cronolgica que coincide
con edad aparente, en regular estado general, mal estado de nutricin y regular estado de
hidratacin, en posicin decbito dorsal activo, facies ictrica. Presenta va permeable en
la mueca izquierda, viste bata y se moviliza sin problemas.

Estado Mental: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona. Colaboradora con

anamnesis y examen fsico.
C. Piel y anexos:

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Piel: Piel suave, lisa, turgor y elasticidad convervados, no presenta cianosis, piel ictricas,
presencia de edemas +/+++ en el miembro inferior izquierdo. No se aprecian cicatrices ni
tumoraciones, ni prpuras, ni petequias.

Cabello: Largo, negro, grueso y de buena implantacin. No presenta seborrea ni alopeca.

Vello: Vello axilar distribuido de acuerdo al sexo. Vello pbico no evaluado.

Tejido Celular Subcutneo: Conservado.

Uas de manos: Convexas, cortas, de bordes regulares en regular estado de higiene,

tiempo de llenado capilar de 2 segundos, lechos ungueales rosados.

Uas de pies: Convexas, cortas, de bordes regulares en regular estado de higiene, tiempo
de llenado capilar de 2 segundos.

D. Aparato Locomotor
Miembros superiores
:
* Inspeccin y Palpacin
: Masa muscular conservada. Fuerza distal y proximal
conservada notablemente.

Miembros Inferiores
:
* Inspeccin y Palpacin
: Masa muscular conservada. Fuerza distal y proximal
conservada notablemente.

Columna Vertebral

: Central, sin alteraciones.

E. Ganglios Linfticos: No se aprecian ni se palpan adenopatas cervicales, occipitales,

preauriculares, retroauriculares, submaxilares ni axilares.
EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA
I.
Crneo: Normocfalo, simtrico. No presenta masas ni tumoraciones. No presenta
cicatrices, no doloroso a la palpacin.
II.
Cara: Simtrica, con pliegues frontales simtricos, pliegues nasogenianos conservados.
Ojos
* Cejas
: Distribucin normal, no presenta alopecia ni hipertricosis.
* Pestaas
: Distribucin y cantidad normal, sin alteraciones.
* Parpados
: Sin alteraciones. No presenta ptosis, ni edema.
* Aparato Lacrimal : Sin alteraciones.
* Globos Oculares : Tamao y posicin normales, movimientos oculares normales y
activos.

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Conjuntivas
: Conservadas.
Esclerticas
: Coloracin ictricas,
Iris
: Color marrn oscuro.
Pupila
: Tamao y posicin normales, movimientos oculares normales y
activos.
* Fondo de Ojo
: No se examin.
* Agudeza Visual
: Refiere visualizar adecuadamente.
Nariz
: Simtrica, tabique central, fosas nasales permeables sin secreciones. No se
aprecia lesiones. Palpacin no dolorosa.
Boca y Faringe:
* Labios
: Simtricos, de color rosado. No se aprecian lesiones. Palpacin no
dolorosa.
* Lengua
: Central, mvil, tamao normal, fuerza conservada.
* vula
: Central.
* Dientes
: Completos en ambas arcadas; aunque cariados.
* Amgdalas : Normales, no hipertrficas.
Odos
: Orejas simtricas y sin deformaciones ni secreciones anormales. Palpacin no
dolorosa.
*
*
*
*

B. CUELLO
Inspeccin
: Tejido celular subcutneo conservado, simtrico cilndrico, no se
aprecian lesiones ni tumoraciones. No presenta ingurgitacin yugular.
Palpacin
: Trquea central, tiroides no palpable, no se palpa adenopatas ni
tumoraciones. Pulsos carotideos presentes y sincrnicos. Ganglios linfticos no palpables.
No existe dolor a la palpacin.

C. TORAX Y PULMONES
Inspeccin
: Presenta con dimetro anteroposterior menor que el dimetro coronal.
Sin presencia de tirajes subcostales, tejido celular subcutneo conservado, no se observan
lesiones ni abombamientos. Respiracin rtmica, con frecuencia respiratoria de 19
respiraciones/min.
Palpacin
: No dolorosa. Amplexacin simtrica y conservada en ambos campos
pulmonares. Vibraciones vocales conservadas en ambos hemitrax.
Percusin
: Sonoridad en los campos pulmonares.
Auscultacin
: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

D. APARATO CARDIOVASCULAR
Inspeccin
: No se aprecia el choque de punta.
Palpacin
: Choque de punta no palpable en el 5to Espacio Intercostal con la Lnea
Media Clavicular.
- Pulso Femoral
: sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.

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Pulso Poplteo
Pulso Tibial post.
Pulso Braquial
Pulso Radial
Pulso Pedio
Percusin
Auscultacin

: sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.

: sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.
: sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.
: sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.
: sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.
: Matidez cardiaca dentro de los lmites normales.
: Ruidos cardacos rtmicos, sincrnicos, sin ruidos agregados.

E. ABDOMEN
Inspeccin
: Abdomen simtrico, abdomen tipo globoso, piel normocrmica, no
presenta cicatrices, ni lesiones, ni hernias. Coloracin ictrica. No presenta masas ni
tumoraciones.
Auscultacin
: RHA presentes, de intensidad y frecuencia normales.
Palpacin
: Abdomen blando, depresible, normotrmico. Hiperestesia en el
hipocondrio derecho. No se palpan hernias ni tumoraciones. Signo del pliegue negativo.
Signo de Murphy positivo. Signo de Mac-Burney negativo. Signo de Blumberg negativo.
Signo de Cullen negativo. Signo de Roosving negativo. Refiere haber tenido sensacin de
dolor urente en el epigastrio.
Percusin : Timpanismo en casi la mayor parte del abdomen. Istmo heptico aproximado
de 12 cm. Aparente meteorismo en el abdomen.
F. RECTO Y ANO : No evaluadas.
G. GENITO URINARIO
Puo Percusin
derecho.
Puntos Renoureterales

: Positivo en el lado izquierdo; negativo en el lado

: Negativos.

H. SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia:
o Nivel de Conciencia: Conservado. 15 puntos en Escala de Glasgow.
Apertura ocular
:4
Respuesta verbal
:5
Respuesta motora
:6
o Contenido: Orientado en tiempo, espacio y persona. No presenta alteraciones
del contenido de la conciencia.
Lenguaje: Expresin verbal: presencia de disfona, expresin verbal no
tan clara. Comprensin conservada. Capacidad lectora conservada.
Capacidad de escritura alterada.
Praxia: alterada.
Gnosia: conservada.

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Funcin motora:
o Movilidad activa y Fuerza Muscular: Conservado
o Motilidad pasiva y tono muscular: tono muscular conservado
o Movimientos involuntarios: no presenta.
Coordinacin:
adecuadas.

Maniobra

palma-canto-puo

adecuadas;

maniobra

dedo-nariz

Marcha: Adecuada y sin dificultades.

Reflejos superficiales y profundos:
o Profundos
: Reflejos tricipital, bicipital, estiloradial, rotuliano y aquiliano
conservados en ambos miembros.
o Superficiales : Reflejos cutneo-abdominal y plantar conservados.
o Signo de Babinski
: Negativos.
Sensibilidad:
o Superficial: Tctil, dolorosa y trmica conservada.
o Profunda: barognosia, barestesia adecuadas.
Nervios Craneales:
I - P. C: Olfaccin conservada.
II - P. C: Se le evalu visin de colores normal, campo visual normal. No se le evalu:
fondo de ojo.
III, IV y VI - P. C: El paciente present caractersticas conservadas en todos y c/u de los
siguientes exmenes:
o Ex. de las pupilas: forma: circular, contorno: regular. No present alteraciones
como: anisocoria; espasmos, ni parlisis mitica ni midritica. As mismo
presentaba reflejo motor, consensual y de acomodacin activos.
o Ex. de posicin palpebral: no presenta ptosis palpebral.
V - P. C: se le examin lo siguiente:
o Ex. de componente sensitivo: present la sensibilidad superficial conservada en
sus 3 ramas de trigmino: oftlmica, maxilar inferior y superior.
o Ex. del componente motor: Se le palp contraccin de los maseteros y
temporales mientras se le peda que comprima las arcadas dentarias: buena
contraccin. No presenta protrusin ni lateralizacin mandibular.

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VII - P. C:
o Tono y simetra facial: conservados.
o Ex. del componente motor: pidindole al paciente que arrugue la frente,
movimiento de las comisuras labiales, gesticulaciones, muecas: movimientos
definidos y simtricos.
VIII P.C:
o Rama Coclear : Audicin normal.
o Rama vestibular
: No se examin por estado del paciente.
IX y X- P. C :
o
o

Reflejo nauseoso presente.

Se evidencia simetra del paladar blando, la vula se encuentra en reposo.

XI - P. C:
o Ex. de los msculos: movimientos de lateralizacin, flexin y extensin del
cuello; normales. Elevacin de hombros contra resistencia conservada.
XII P. C:

o Lengua: No hay desviacin. Lateralizacin y movimiento contra resistencia

conservada.

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3. DIAGNSTICO:

a. Datos Bsicos:
Sexo: Femenino.
Edad: 33 aos.
Procedencia: Sullana.
Tiempo de Enfermedad: 19 das.
Dolor en Hipocondrio derecho, clico opresivo, irradiacin hasta la espalda.
Nuseas y vmitos.
Ictericia.
Prurito
Coluria
Acolia
Signo de Murphy positivo.
Meteorismo positivo.
Dolor urente en el epigastrio.
Antecedente de comer a sus horas; o cumplir con las comidas completas.
Puo-percusin positiva en el lado izquierdo.
Edema +/+++ en el miembro inferior izquierdo.

b. Lista de Problemas:
Sndrome del Abdomen Quirrgico.
Sndrome colestsico.

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Sndrome ictrico.
Sndrome epigastrlgico.
Sndrome miccional.

c. Hiptesis Diagnsticas:

Litiasis colestsica.

Gastritis Crnica.

Infeccin del Tracto Urinario: Pielonefritis.

d. Diagnsticos Diferenciales:
Colecistocoledocolitiasis
(Molestia Principal).

Colangitis
Cncer de cabeza de pncreas.
Cncer de vas biliares.
Pancreatitis crnica.

Infeccin por Helycobacter Pylori.

Litiasis renal.

Gastritis Crnica
Pielonefritis

4. PLAN DIAGNSTICO.

A. Estudio por Imgenes:

a. Ecografa hepatobiliopancretica.
b. Colangio-Resonancia Magntica.
c. Gammagrafa hepatobiliar.
d. Tomografa Axial Computarizada
e. CPRE: Colangio-Pancreato-Resonancia Endoscpica.
B. Exmenes de Laboratorio:

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a. Fosfatasa Alcalina.
b. Bilirrubina Totales, Directa e Indirecta.
c. Transaminasas: TGO, TGP.
d. cidos Biliares Totales.
e. Amilasa y lipasas.
f. Hemograma completo:
i. Recuento de Leucocitos.
ii. Recuento de Eritrocitos
iii. Pruebas de Coagulacin.
g. Perfil Renal:
i. rea
ii. Creatinina.

5. PLAN TERAPUTICO.
Para solucionar el problema vesicular, dependen los hallazgos en la Ecografa:
Si la paciente confirmara el diagnstico y presentara Colecistocoledocolitiasis,
tendramos que tomar como iniciativa el tratamiento simultneo:
COLECISTECTOMA + COLANGIOGRAFA INTRAOPERATORIA TRANSCSTICA +
COLEDOCOTOMA CON EXTRACCIN DE CLCULO + TUBO DE KEHR.

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1)
2)
3)

1)
2)
3)

Si la paciente no confirmara el diagnstico Litiasis colestsicas, como la paciente

no presenta contraindicaciones para el CPRE, como lo son:
Mal Estado general del paciente,
Estenosis del tubo digestivo superior.
Cavidades necrticas o post-necrticas del pncreas;
Aplicaramos este procedimiento con el fin diagnstico y teraputico. Sera la
primera alternativa. Sin embargo, hay que tener en cuenta una evaluacin postoperatoria de la paciente, a fin de evaluar el riesgo de:
Infeccin de la va biliar.
Estenosis papilar benigna o maligna.
Tumores de los conductos o de rganos vecinos que compriman.
Si se presentara alguna contraindicacin, que pudieras preveer optaramos
directamente por la ciruga, considerando que tiene una ASA I/VI, y el uso de
drenaje percutneo.

En resumen:

Para los otros problemas de salud realizamos una interconsulta al Servicio de

Gastroenterologa (Por su gastritis Crnica); y Nefrologa (Por la probable Pielonefritis)
para el tratamiento mdico correspondiente.

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