ValoracindelosmtodosdeanlisisdedenticinmixtadeMoyersyTanaka

Johnstonenlaprediccindeldimetromesiodistaldecaninosypremolaresno
erupcionados

Introduccin
Enlaactualidad,elapiamientodentalesunodelosproblemasquesepresentacon
mayorfrecuenciaenlapoblacingeneral.Elapiamientodentalestdefinidocomola
discrepancia queexisteentre eltamao deldienteyelpermetro delarco (1). Esta
discrepancia se caracteriza porque no hay coincidencia en los puntos de contacto
interproximalanatmicoendienteserupcionadosoporquelosdientessonincapacesde
hacererupcinolohacendeformaectpica(1).
Eladecuadodiagnsticodeunadiscrepanciadentoalveolaryuntratamientorealizado
tempranamente son claves para prevenir alteraciones oclusales que complican los
tratamientos futuros en denticiones permanentes. En pacientes en denticin mixta,
ademsdeunanlisisclnicosedeberealizarunanlisisdemodeloscomopartedelos
registrosnecesariosparaestablecerundiagnsticodelpaciente.Elmtododeanlisis
de denticin mixta es una herramienta diagnstica que permite cuantificar el
apiamiento y predecir problemas de discrepancia dentoalveolar mediante el
conocimientodelespaciodisponibleydelespacionecesarioparalosdientesqueanno
han hecho erupcin,al predecir el tamao mesiodistal de caninos y premolares
permanentes(2).
Existen diferentes mtodos de prediccinbasados enmodelos, enradiografas yuna
combinacindeambos.Losmtodosradiogrficosbasadosenradiografasperiapicales

yceflicaslateralesde45sonlosmsprecisos (35),perorequierenmayortiempode
ejecucin y uso de equipos especiales que los hacen menos prcticos (6, 7). Por el
contrario,losmtodosnoradiogrficossebasanencorrelacionesyenecuacionesde
regresinlinealcontablasdeprediccin (8, 9). Laexactituddeestosmtodoshasido
cuestionadacuandoseaplicaagruposracialesotnicosdiferentesalapoblacinque
lesdioorigen(2,3,10,11).
ElanlisisdeMoyers(10),unmtodonoradiogrfico,utilizaeldimetromesiodistalde
loscuatroincisivosinferiorespermanentesmedidosenmodelosdeyesoyunatablade
prediccinparacaninosypremolaressinerupcionar,conpercentilesdesdeel50hastael
95;paraniosNorteAmericanos.Elpercentil75esrecomendadocuandoseaplicael
anlisisadiferentespoblaciones,mientrasqueelpercentil85y95altenerunrangoms
preciso pueden sobreestimar el verdadero valor (11,12). Por otra parte, el anlisis de
TanakaJohnston(7)utilizalamismareferenciadeloscuatroincisivospermanentes,pero
estableceunaconstanteyunafrmulabasadaenunmodelopredictivodeunaecuacin
paraaplicarencadaarco.
Elreconocimientodelerrordeestimacininherentealmtodojuntoconlosfactores
biolgicos, ambientales; asociados al impacto de las diversas costumbres
socioculturales, hacen que inevitablemente disminuya la exactitud terica de la
aplicacindelosmtodosdeprediccindeMoyersyTanakaJohnstonenlapoblacin
colombiana(1315).Algunosautoreshanrealizadoestudiosenloscualescomparanlos
mtodos de prediccin con los resultados reales, en poblaciones diferentes, para
determinarsilosdistintosmtodosfuncionanydeelloscualesmspreciso (8, 1622).
Algunosdeestosestudios,mostraronporejemplo,queelmtododeTanakaJohnston

subestimaeltamaodentalreal;mientrasqueelmtododeMoyerssepuedeutilizar
efectivamente en los diferentes percentiles para ambos sexos con cierto grado de
sobreestimacin. Varios estudios han mostrado diferencias en los coeficiente de
correlacinendiferentesgrupostnicos (10, 23),conunavariabilidadenlosresultados
entre0.01a3mm(16,17,19,24,25).Clnicamenteunasobrestimacinencadaarcopuede
generarunaextraccinseriadaenpacientesclaseIesqueltica,conadecuadoperfily
conapiamientomoderado(4a7mm) (17, 23).Finalmentelacombinacindeambos
mtodoshasidoprobadacomomsprecisa(5,13,18).
Elobjetivo deesteestudioesvalorarsilosmtodosdeTanakaJohnstonyMoyers
aplicandolospercentiles75,85y95,usadosparapredecireldimetromesiodistalde
caninosypremolaresnoerupcionados,sobreestimanosubestimaneldimetrodesus
respectivossucedneos.

MaterialesyMtodos
Se realiz un estudio de cohorte restrospectivo en 139 escolares de Medelln, que
presentaban clase I esqueltica, con incisivos permanentes, caninos y bicspides
erupcionados.Losestudiantesfueronseguidosdesdelos6hastalos12aosdeedadpor
otro estudio realizado en la Universidad de Antioquia (21). A los pacientes se les
tomaron modelos anualmente (realizadas por un solo operador, con tcnica
estandarizada usando un hidrocoloide irreversible y yeso piedra tipo III segn
indicacionesdelfabricante)yselesrealizprocedimientosdepromocin,prevenciny
operatoriaparamantenerlossanos(21).

Del grupo de 139 escolares se seleccionaron por conveniencia una muestra de 56

escolares (112 pares de modelos, 2 pares por paciente), los cuales cumplieran las
siguientes caractersticas: buen estadodel modelo deyeso,ausencia deburbujas o
dientesquebrados,elprimermodeloobtenidodecadapacienteenetapadedenticin
mixtainicialointertransicional(comomnimodebatenerdoscentralesyunlateral
inferiorerupcionadoscompletamente),paraelsegundomodeloelpacientedebaestar
enetapadedenticinpermanentetempranaconcaninosybicspidescompletamente
erupcionadosenunodelosdosladosdecadaarcada(superioreinferior).
Enestosmodelos,setomaronlasmedidasdeldimetromesiodistaldelcaninosuperior,
primerpremolarsuperior,segundopremolarsuperior,incisivocentralinferior,incisivo
lateralinferior,caninoinferior,primerpremolarinferiorysegundopremolarinferior,
enel punto de mximo dimetro mesiodistal, y serealiz el patrn de comparacin
utilizando un microscopio electrnico digital con unaprecisin de0.001mm (Leitz,
Alemania), en el laboratorio de metrologia de la Universidad Eafit en Medelln,
Colombiadeacuerdoconelsistemainternacionaldeunidades(SI).Serealizarontres
rplicaspormedicinparaproporcionarlevalidezalestudioyseutilizelpromediode
lastres.Lasmedicionesfueronrealizadasporunsolooperadorestandarizado.Solose
midieronlosdientesdelladoderechodecadaarcoysumedidaduplicadaparaambos
lados, debido a que estudios previos muestran que no existen diferencias
estadsticamente significativas entre el tamao dental entre el lado derecho y el
izquierdoenunmismopaciente(20,26).
Posteriormente se llev a cabo la prediccin de caninos y bicspides aplicando los
anlisis de TanakaJohnston y Moyers con percentil 75, 85, 95 con base en las

medicionesobtenidasdelprimermodelodecadapacienteycumpliendopasoapasolo
sugeridoporlosautoresdedichoanlisis(7,9).

Anlisisestadstico
Serealizunanlisisunivariadoparadescribirlasmedidasdefrecuenciadelosvalores
realesypredichosysuvariacinconlaaplicacindelmtododeMoyers(percentiles
75,85y95)ydeTanakayJohnston.
SeapliclapruebadeKolmogorovSmirnovconcorreccindeLillieforsparaevaluarla
distribucinnormaldelasvariables continuas. Serealizunanlisisbivariadopara
compararelvalorpredichoyelrealconcadamtodo,utilizandolapruebadetstudent
relacionadaolapruebadeWilcoxon,segnladistribucindelavariable.
ParaevaluarlaconcordanciaentrelasvariablesobtenidasconlosanlisisdeMoyersy
Tanaka Johnston con la medida del valor real, se calcularon los coeficientes de
correlacinintraclaseCCI21omodelodeefectoaleatorioconloslmitesdeacuerdo
del95%BlandyAltman(20)yelcoeficienteLin.Laconcordanciaseinterpretcomo
pobrecuandoseencontraronvaloresentre0.4y0.6,unaconcordanciabuenaentre0.6y
0.8yunaexcelentecuandoeranvaloresmayoresa0.8.Losvaloresnegativosfueron
interpretadoscomoigualesa0.0.ElsoftwareSTATAv.9.0fueutilizadoparaelanlisis
estadstico.
Resultados
Delos56modelosseleccionados,39erandepacientesdesexofemenino(68%)y17de
sexomasculino(32%).Alcompararlosvaloresdeprediccinconelvalorrealdelos
dientespermanentesparaelarcosuperior,seencontrarondiferenciasestadsticamente

significativas en la prediccin de Moyers p95 (valor p= 0.004, magnitud de la

diferencia: 22.1023.10) y para TanakaJohnston (valor p= 0.008, magnitud de la
diferencia: 21.9922.97). Mientrasqueenelarcoinferiortodoslosmtodosexcepto
Moyers p75 (p= 0.090, magnitud de la diferencia: 21.0022.30) no mostraron
diferenciasestadsticamentesignificativas(Tabla1).
ElmtododeTanakayJohnstonmostromayorreproducibilidadenelmaxilarconun
CCIde0.611(UC95%0.402;0.758)seguidodeMoyersp85conunCCIde0.543
(IC95%0.330;0.705)(TablaII).Elporcentajedeconcordanciafuerealizadousandoel
coeficientedeLin,siendomayorparaTanakayJohnston(60.7%)yMoyersp85(53.9).
Lamejorreproducibilidadentreelvalorrealyelvalorpredichofueenelarcoinferior
paraMoyersp75(CCI_0.634,95%IC:0.4470.768,porcentajeLin=63%),yMoyers
p85(CCI=0.558;95%IC:0.1850.760,porcentajeLin=55.4%)(TablaII).
Cuandolasdiferenciaspromediosdelvalorpredicho,obtenidoporlosdosmtodos,yel
valoractualdelosdienteserupcionadosseanalizanaplicandoelintervalodeconfianza
de Bland y Altman (95%); el mtodo de Moyers subestima el valor real con una
diferenciade0.576mmy0.238mmparap85enelarcosuperior.Porelcontrario
TanakayJohnstonyMoyersp95sobrestimanelvalorrealcondiferenciasde0.333
mmy0.379mmrespectivamente(TablaII).
Para el arco inferior ambos mtodos sobrestimaron el valor real de los dientes
permanentes,dondeTanakayJohnstonmostrlamayorcantidaddesobrestimacin,
conunadiferenciaentamaodentalde0.652mm,seguidoporMoyersp85conuna
diferenciapromediode0.645mm(TablaII).

Cuando el valor predicho en el maxilar obtenido mediante el mtodo de Tanaka y

Johnstonescercanoa23mmseconsideraqueexisteunaperfectaconcordanciaconel
valorreal.Selvalorpredichoestporencimade23mm,seconsideraqueelmtodo
sobreestima el valor real; por el contrario s el valor es menor se establece una
subestimacin(Figura1).Moyersp75muestraunatendenciasimilarcuandoelvalor
predichoes22mmparalamandbula(Figura2).

Discusin
Losresultadosdelestudiomuestranqueelmejormtodopredictivodeltamaodental
paraelarcosuperioresTanakayJohnston,mientrasqueeldeMoyersp75eselmejor
para el arco inferior; a pesar que sobrestiman el valor real muestran una alta
reproducibilidadyconsistencia(TablaII).
Losresultados delestudiooriginal deTanaka yJohnstonmuestra quelos incisivos
centrales inferiores tienen una correlacin de r2=0.625 para caninos y premolares
superioresyder2=0.648paracaninosypremolaresinferiores.Estosresultadosestnde
acuerdoconlosdeBallardyWillye(r2=0.64).Loscoeficientesdecorrelacinlineal
usadosparacompararlosvaloresrealesconlospredichossoloestimanasociaciones
entreellos,peronoevalansureproducibilidad.Correlacionesder 2=0.603yr2=0.468
fueronobtenidasporelpresenteestudioparaelmtododeTanakayJohnstonparael
arco superior e inferior, respectivamente. Esta correlacin es ms baja que la
encontradaenelestudiooriginal(7).

El grado de subestimacin y sobreestimacin publicada en la literatura puede ser

estadsticamentesignificativaperoclnicamenteirrelevante.Sinembargounadiferencia
de2mmpuedeserclnicamentesignificativaenloscasosenlosquesedebetomarla
decisinderealizarunaextraccinseriadaenpacientesconapiamientomoderado (17,27,
.Enelpresenteestudioelmtodomsreproducibleparaelarcosuperiormostruna

28)

sobrestimacinde2.10mmyunasubestimacinde1.43mmparaelladoderecho.Para
elarcoinferiorelmtodoconmayorreproducibilidadmostrunasobreestimacinde
2.02mmyunasubestimacinde1.59mmporlado.
Estudios previos quehanaplicado los mtodos deMoyersyTanakayJohnstonen
diferentespoblacioneshancompradosusresultadosusandoelcoeficientedecorrelacin
linealdePearson (6,16,20,28,29) ,ysusresultadoshandeterminadoelgradodeasociacin
entredosvariablescuantitativassindefinirladependenciaentreellas.Estemtodono
esadecuadoparadeterminarreproducibilidadolacorrelacinentremedidas (22)como
lasrealizadasenelpresenteestudio.
Existendiferenciasentrelosinstrumentosusadosparalasmedicionesdelostamaos
dentales en modelos en los diferentes estudios reportados; lo que hace difcil la
comparacinentreellos.Moyersensuinvestigacinoriginalempleunmicroscopio
ptico(Optocom) (10).TanakayJohnstonemplearonuncalibradordevernierconuna
precisinde0.05mm(7).Bisharaempleuncompsdedoblepunta(23)yIngervallun
calibradordeslazante (24);mientrasotrosusaroncalibradoresdigitalesconprecisiones
variables entre0.01,0.02y0.03mm) (17,25,30).Enelpresenteestudio,seemple un
microscopiodigitalconunaprecisinde0.001mmconelobjetivodeevitareldesgaste
del modelo durante las mediciones a repeticin y as obtener mejor precisin. Las

diferenciasentrelosinstrumentospuedencrearvariacionesalcompararlosdiferentes
estudiosyportantovariabilidadenlosresultados.
Cuando se aplican diferentes mtodos enla mayora de los estudios, seencuentran
resultadosdistintos.Unasubestimacindeltamaorealdelosdientesfueencontradaal
aplicarelmtododeMoyersp75(7,10,20),sobrestimacin (23)ysubestimacin(2)fueron
encontradosalusarelmtododeTanakayJohnston.
La morfologa dental y el tamao de los dientes estn determinados genticamente
;porlotantoestablecerlaaplicacinyreproducibilidaddelosanallisis de

(14,15,23,28)

denticin mixta en diferentes poblaciones es necesario (3,6,17,20). Las caractersticas

racialesproveenheterogenicidadentrelosindividuosypuedeninfluenciareltamao
dental (14,17,20,31,32,33). Existen variaciones cuando se aplican los anlisis de
denticinmixtaenpoblacionescondiferentesorgenestnicos(15,31,34).
Elusodeunsolomtododurantelaprcticaclnicapuedeinducirgrandesvariaciones
enlaprediccindeltamaodentalyportantoserecomiendalacombinacindelos
mtodosdeMoyersyTanakaJohnstonenlapoblacinestudiada,paraobtenermejor
reproducibilidad,teniendoencuentaqueambossobrestimanelvalorreal.Tanakay
JohnstonsesugiereparaelarcosuperioryMoyersp75paraelinferior.

Agradecimientos
AgradecemosalaDoctoraLibbeMariacaycolaboradores,quienesrealizaronelestudio
enlaUniversidaddeAntioquia,ycuyamuestrafueusadaenelpresenteestudio.

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Figura1.DistanciamientodelasmedicionesdeTanakaJohnstonrespectoal
acuerdoperfectode45,enarcosuperior.

Figura2.DistanciamientodelasmedicionesdeMoyersp75respectoalacuerdo
perfectode45,enarcoinferior.

TablaI.Descripcindelasmedicionesdelosdientessegndiferentesmtodosde
prediccin.

Arcosuperior

ArcoInferior

Promedio

Mediana

TStudent

Promedio

Mediana

TStudent

Tanaka

(S.D.)
22.49

(RIQ)
22.57

pvalue
0.008

(S.D.)
21.99

(RIQ)
22.07

Pvalue
<0.0001

Johnston
Moyersp75

(0.71)
21.587

(21.9922.97)
21.50

0.084**

(0.71)
21.558

(21.4922.47)
21.60

0.090

Moyersp85

(0.61)
21.925

(21.2022.10)*
21.80

0.095**

(0.75)
21.989

(21.0022.30)
22.00

<0.001

Moyersp95

(0.594)
22.541

(21.5022.40)*
22.50

0.004**

(0.752)
22.725

(21.5022.70)
22.70

<0.001

Actual

(0.568)
22.16

(22.1023.10)*
22.17

(0.765)
21.34

(22.2023.50)
21.23

(1.34)

(20.3322.01)

Metodo

(1.31)
(21.2423.11)
value
*DistribucinNonormal**Wilcoxontest

TablaII.CoeficientesdeCorrelacinIntraclaseyLmitesdeAcuerdodel95%de
la diferencia entre el tamao real erupcionado y el valor de la prediccin del
tamaodelosdientescaninosypremolaresnoerupcionados.

Mtodo
ArcoSuperior
Tanaka
Johnston
Moyersp75

CCI21
(IC95%)

0.6117(0.402
0.758)
0.4870(0.183
0.690)

Coeficiente
deLin

Diferencia
promedio
(D.S)

Lmitesde
acuerdodel
95%
BlandyAltman

0.607

0.333
(0.902)

2.100,1.434

0.482

0.576(0.965)

1.316,2.468

Moyersp85
Moyersp95
ArcoInferior
Tanaka
Johnston
Moyersp75
Moyersp85
Moyersp95

0.5435(0.330
0.705)
0.5148(0.281
0.689)
0.5080(0.163
0.717)
0.6340(0.447
0.768)
0.5581(0.185
0.760)
0.3679(0.281
0.689)

0.539

0.238(0.964)

1.653,2.128

0.510

0.379
(0.965)

2.271,1.514

0.503
0.630
0.554
0.364

0.652
(0.965)
0.214
(0.922)
0.645
(0.907)
1.382
(0.902)

2.544,1.239
2.020,1.592
2.423,1.132
3.149,0.385