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Detectar los antecedentes. Detectar ocurrencia es el paso previo a detectar los antecedentes.
V.g tocarse el pelo el antecedente de arrancrselo, y tocarse el cuello el antecedente de
tocarse el pelo, y sentarse a estudiar el antecedente de tocarse el cuello,...
La respuesta incompatible es para poder generar una respuesta que compita con el hbito a
revertir. No debe ser llamativa socialmente, y ha de ser de fcil inicio y mantenimiento. Vg. En el
caso de arrancarse el pelo, morderse las uas o chuparse el dedo, la respuesta incompatible
puede ser el sostener un objeto como apretar una pelotita de goma, ponerse guantes, sentarse
sobre las manos,...; ante una adolescente que tragaba aire se indic como conducta competidora el hinchar globlos en casa, y fuera respirar diafragmticamente.
La presencia de apoyo social implica la asistencia de una persona significativa que ayude en la
deteccin de la ocurrencia pero sobre todo en la puesta en marcha de la respuesta incompatible,
antes de reforzar con la indicacin de la ocurrencia. Esta tambin asistir a las sesiones y se le entrenar.
La gereralidad de los resultados depender de diversos procedimientos,por ejemplo el refuerzo
social sistemtico por su eliminacin, adems el ERH propone que el paciente imagine la utilizacin
de la respuesta incompatible de forma exitosa en diversas situaciones donde ocurre dentro de las
sesiones. Consciente del xito, lo generalizar siempre dependiendo de que exista una aplicacin
sistemtica en cualquier sitio y en cualequier momento.
El ERH puede utilizarse de forma abreviada (2,3,y4) donde la consciencia del hbito y el entrenamiento en respuesta incompatible son los elementos crticos de la tcnica.
2.2. Aplicabilidad y datos de eficacia
Dirigida especficamente al tto del Sndrome de Tourette, todo tipo de tics y tricotilomana.
Tambin en el tartamudeo, morderse las uas, hbitos orales como morderse labios o boca y
rechinar dientes, trastornos del pica, rascarse y conducta de auto-asfixia. Se ha utilizado tambin
en problemas de competencia social, cefaleas y dolor facial, reduccin de explosiones
emocionales.
Aunque la investigacin lo ha estudiado en las ltimas 3 dcadas, muchas investigaciones presentan problemas metodolgicos. An as es eficaz y ms especficamente en las conductas con el objetivo del auto-reforzamiento, que en las que tienen funcin de escape, atraer atencin,...
3. TCNICAS DE CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO
El condicionamiento encubierto engloba ciertas tcnicas que utilizan la imaginacin para manipular las consecuencias de la conducta alterando as su ocurrencia. Skinner igual funcionalmente
la conducta abierta y la encubierta, pero fue Homme, 1965 quien indicaba de la utilizacin de la
metodologa del anlisis funcional para dar cuenta de las coverantes (operantes de la mente). Este
consideraba que los pensamientos eran el inicio de las cadena de conducta abierta pudiendo someterse a contraste y al control experimental, respondiendo as a las leyes del aprendizaje.
An as no se puso de manifiesto la imaginacin hasta la utilizacin masiva de la Desensibilizacin
Sistemtica (origen de las tcnicas de condicionamiento encubierto).
M.Goretti Gonzlez Glez
- Sensibilizacin encubierta
Rita-alcohol PEC2
- Extincin encubierta
- Coste de respuesta encubierta
- Modelado Encubierto
- Detencin de pensamiento
- Triada de autocontrol
Sensibilizacin encubierta
La SE es un procedimiento teraputico basado en el uso de la imaginacin y tiene como objetivo
desarrollar una respuesta de aversin hacia un estmulo que antes era la fuente de atraccin.
Consiste en que el individuo se imagine realizando la conducta que quiere reducir frecuencia,
pasando a imaginar contingente y bruscamente, algn acontecimiento aversivo que esta podra
M.Goretti Gonzlez Glez
producir, u otro que siendo poco probable le sea muy aversivo al sujeto. Es anlogo al castigo
positivo. Puede la SE utilizarse asociada al auto-refuerzo negativo, donde se escape en
imaginacin de la situacin en la que la respuesta ha sido castigada, se asociada a sensaciones y
cogniciones de bienestar. Por tanto se lleva a cabo la SE para anticipar consecuencias negativas.
V.g. en un caso de obesidad, mientras la persona come est imaginando las consecuencias negativas de su conducta para el futuro como problemas de salud, desaprobacin social,...
La eleccin del estmulo aversivo es fundamental, y deben ser realmente aversivos para el sujeto
en particular. Entre otras, a la que ms a menudo se hace referencia es la sensacin de vmito
reforzada por todas las sensaciones sensoriales:
1 se comienza enseando a relajar al cliente.
2 se le explica la lgica del procedimiento.
3 se le pide que imagine la conducta que le atrae, y cuando lo consiga, que cambie la imagen por
el estmulo aversivo.
4 Se puede apoyar la SE de auto-refuerzo negativo (sensacin de alivio al alejarse de la situacin
en la que aparece la conducta desadaptada).
5 Se le pide que visualice la escena por s solo.
Se suelen repetir alrededor de 20 veces (10 descritas por el terapeuta, y 10 imaginadas por el
cliente) en cada sesin. En la vida real y ante la presencia de estmulo que propicia conducta desadaptada, deber imaginar rpidamente imgenes repugnantes asociadas. Siempre mejor
introducir el cambio antes en la cadena conductual. Puede ser reforzada por elementos fsicos
como sustancia olorosa desagradable o carga elctrica,... denominndose Desensibilizacin
encubierta asistida.
Ejemplo de alteracin de conducta sexual de un hombre adulto con historia de intento de
violacin, fantasas sdicas y exhibicionismo.
El tratamiento consisti en que el paciente imaginase las consecuencias aversivas asociadas con la
ejecucin de conductas sdicas y exhibicionistas. Tanto la activacin fisiolgica como la atraccin
auto-informada decrecieron con el tratamiento.
Voy conduciendo y veo una chica que me atrae..., la llamo para que venga hacia el coche..., ella no
puede ver lo que estoy haciendo... y le digo Me puedes ayudar con esto? Ella mira hacia abajo y ve
mi pene erecto... Est desconcertada, en shock,... acelero y me marcho deprisa, miro hacia atrs y
veo que ella est mirando el coche... Creo que ha visto la matrcula. Me empiezo a preocupar
acerca de si llamar a la polica... Llego a casa y todava estoy preocupado, me siento mal, mi mujer
me pregunta qu me pasa. Nos sentamos a cenar y llaman a la puerta,... siento nuseas... me
levanto a abrir..., al abrir veo tres policas en la puerta, me empujan contra la pared y me esposan
mientras dicen en voz muy alta ests arrestado por conducta indecente!! Mis nuseas son cada
vez ms intensas, el vmito me sube por la garganta y puedo sentir la acidez en la boca... Mi mujer
empieza a llorar y grita: esto es ya la ltima gota que colma el vaso... no puedo ms, te dejo!! Los
nios se despiertan y lloran...
Modelado encubierto
Se le presenta al sujeto un modelo seguro, hbil y capaz, que realiza la conducta objetivo de la
intervencin. El proceso comienza:
imagina el sujeto su comportamiento habitual en una situacin concreta, para pasar a
imaginarla cmo el modelo realiza la conducta adecuada a dicha situacin.
La tarea del terapeuta consiste en indicar al sujeto aquellas caractersticas relevantes de la
conducta del modelo para que sean atendidas. Imaginar que se entra en una tienda y se
pregunta a los dependientes sin comprar nada (sujeto poco asertivo y vergonzoso).
Una variante del Modelado encubierto es la tcnica de la autoimagen idealizada. No se imagina al
modelo sino a s mismo actuando llevando a cabo la ejecucin dentro de sus posibilidades.
La asercin encubierta: se refiere a las auto-verbalizaciones encubiertas asertivas y enrgicas que
el individuo se dice para afrontar una situacin temida, quiz hasta contradiciendo la situacin que
provoca el propio problema. Miedo obsesivo a los cuchillos: No hay ningn problemacon estos
estpidos cuchillos, no pueden hacer nada!!
3.2. Aplicabilidad y datos de eficacia
Es muy amplio el campo de aplicacin al igual que a tantas poblaciones distintas: nios, adultos,
adolescentes,... en instituciones, escuelas, hospitales,... En cuanto a su eficacia, los datos indican
de muy eficaz en desviaciones sexuales, aunque suelen incluirse en tratamientos ms amplios. En
la infancia, el deporte, control del dolor, pero no as en obesidad y adicciones pues los
procedimientos de condicionamiento encubierto no han mostrado buenos resultados.
4. CONDICIONAMIENTO POR EL MTODO DE ALARMA (PIP STOP)
Condicionamiento por alarma, tambin conocido como pip stop, tcnica para la enuresis infantil.
Diseada por Mowrer y Mowrer 1938 (condicionamiento clsico) sin variaciones hasta nuestros
das ms que las tecnolgicas.
Su objetivo es que se aprenda a responder a la estimulacin que produce la vejiga llena, despertndose e inhibiendo el mecanismo de liberacin de la orina mediante el control del esfnter antes
de que se ponga en marcha el mecanismo de miccin. Se utiliza un dispositivo detector de humedad que al mojarse activa una alarma elctrica con sonido capaz de despertar al nio.
La distensin de la vegija se considerar el estmulo incondicionado (EI1) que suscitara la respuesta
incondicionada del reflejo de miccin (RI1), a su vez la humedad activa la alarma con sonido que
sera el estmulo incondicionado 2 (EI2) :
el despertar (RI21) y la contraccin del esfnter (RI22)
La asociacin repetida del EI1 y las RI2 (asociadas inicialmente al EI2)
De esta forma el EI1 , se tornara a un estmulo condicionado EC1, que dara lugar a las
dos respuestas condicionadas: de despertar (RC21) y de contraccin del esfnter (RC22)
Son respuestas independientes, de tal forma que con el progreso del tratamiento el
nio ser capaz de inhibir la orina sin despertarse.
4.1. Procedimiento del condicionamiento por alarma
El primer paso es explicarlo a los padres indicando que se necesitar de ellos ( se cae de maduro!). En
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cuanto caiga la primera gota, sonar la alarma, los padres se levantarn e indicarn al nio que no
siga y vaya al bao. La alarma seguir sonando hasta que est totalmente despierto. Se les debe
hacer conscientes de lo que ocurre, y la prueba es el recuerdo del evento al da siguiente.
Las primeras noches tal como se ha descrito.
Despus de dos semanas el nio se despertar con ms facilidad con la alarma y se corta la
miccin antes.
Se considera tratamiento acabado cuando pasen dos semanas sin mojar la cama.
A partir de ah empezar la generalizacin bien progresivamente de retirada del aparato (das
alternos,...) o bien aumentando la ingesta de lquidos para que el nio sobreaprenda.
A tener en cuenta:
El tratamiento no sigue una secuencia uniforme en todos los nios.
No hay que despertar al nios antes de que suene la alarma.
Si no se despierta con ella los padres deben despertarle asegurndose que sea consciente de
ello.
Algunos clnicos indican que con una sola vez en la noche ser suficiente. No volver a conectarla despus de que suene una vez. No perdern as la motivacin.
Tratamiento indicado despus de los 5 aos, sin lmites de edad.
Los padres deben reforzar los avances y tener una actitud tranquila durante los episodios. No
reprender ni castigar.
Es conveniente no cambiar los hbitos de bebida al nio. Si el nio no presenta un patrn diario de enuresis, se incrementar el consumo de lquidos para facilitar el tratamiento.
No se recomienda el uso de paales asociados al pip stop.
4.2. Aplicabilidad y datos de eficacia
Los resultados son exitosos. Junto con el Entrenamiento en cama seca de Azrin, Sneed y Foxx, es la
tcnica ms eficaz, pero menor acogida entre los padres pues les implica ms. Suele conseguirse
en perodo no superior a 8 semanas aunque luego se recaiga pero con reentrenamiento se
recupera el xito que se haba conseguido. El elemento fundamental es la motivacin y adecuada
cooperacin de los padres. Las nias mejoran en mayor proporcin y los sujetos de menor edad
tienen mejor pronstico. (Todo muy evidente,... je,je)
5. TCNICAS DE DETENCIN DE PENSAMIENTO
DP (detencin de pensamiento) fue sugerido por Bain en su libro Thought Control in Everyday Life.
A finales de los 50 fue popularizado por Wolpe y otros psiclogos conductuales, como estrategia
de intervencin para pensamientos obsesivos y fbicos.
La deteccin del pensamiento es simple, efectivo a la hora de parar algunos tipos de
pensamientos. Paciente aquejado de pensamientos rumiativos continuos de un hecho pasado,
vienen y se deja llevar por ellos, influyendo en una sensacin de tristeza intensa.
El tratamiento mediante DP implica que se ha de cerrar los ojos y se enganche voluntariamente
en la cadena de pensamiento disfuncional, cuando est concentrado en ello, el terapeuta grita
STOP! a la vez que da un fuerte golpe en la mesa. El paciente abrir los ojos desconcertado y el terapeuta preguntar si en ese mismo momento piensa todava sobre el hecho pasado. La actuacin
interrumpi abruptamente el pensamiento disfuncional. Se repite hasta que sea posteriormente el
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paciente el que lo realice a s mismo. Primero en voz alta y poco a poco haga la parada con orden
encubierta. Se pretende su automatizacin y redireccin del pensamiento.
5.1. Procedimiento de la parada de pensamiento
(Todos los das con tres o cuatro sesiones de diez minutos):
Paso 1. Enumeracin y descripcin de los pensamientos disfuncionales.
El cliente escribe 3 4 temas que le preocupen, molesten o no pueda dejar de pensar en ellos.
Cada uno de estos debe ser descrito brevemente, con las frases tpicas que aparecen en la
mente del cliente cuando piensa en dichos temas.
Paso 2. Elaboracin de una lista de pensamientos funcionales y agradables.
Se identifican con el cliente 3 4 temas cuyo pensamiento sea agradable (v.g. deporte favorito, fantaxa sexual, aficin,...) produzca tranquilidad. La DP no es una tcnica de reestructuracin cognitiva por lo que los temas que se elijan no deben tener nada que ver con los temas
del pensamiento disfuncional. nicamente estos redirigen la atencin.
Paso 3. Relajacin e implicacin en la secuencia de pensamiento disfuncional.
Se induce un estado de relajacin y se comienza a pensar sobre uno de los temas problema, el
menos estresante. Se propicia la escena del pensamiento hasta que est inmerso en ella. Avisa
con una seal.
Paso 4. Interrupcin de los pensamientos disfuncionales.
El terapeuta gritar STOP pudindose acompaar de alguna accin breve y contundente que
d fuerza al trmino.
Paso 5. Cambio inmediato hacia una secuencia de pensamiento agradable.
Aprovechando vaco mental provocado por la interrupcin se dar indicacin de cambiar a
tema agradable elegido previamente. Se le indica que disfrute de la secuencia de pensamiento,
reforzando la escenas con indicaciones de sensaciones fsicas, emocionales, sonidos, sabores,
etc Si regresan los pensamientos disfuncionales antes de medio minuto, el cliente indicar con
seal y se gritar STOP.
Paso 6. Repeticin del ejercicio con variaciones.
Se repite la secuencia descrita varias veces (rumiacin-STOP- pens agradable) El tema
agradable se mantendr sobre un minuto. Debe mantenerse la prctica hasta que la palabra
STOP sea capaz de detener inmediatamente la cadena mental y sea fcil dirigir y mantener la
atencin en lo agradable. Luego ser el propio sujeto el que grite STOP y una vez conseguido
parar por s solo la secuencia de forma eficaz con esta frmula auto-aplicada, comenzar el
proceso de desvanecimiento del estmulo externo (palabra stop en voz alta) hasta pasar a
decirla de forma encubierta.
Paso 7. Generalizacin a la vida cotidiana.
Una vez conseguido lo anterior estar preparado para pasar al da a da. Con el objetivo de reforzar la eficacia del comando subvocal puede asociarse a su emisin una estimulacin fsica
paralela que sirva como interruptor adicional (llevar cinta de goma en la mueca y darse un
golpe con ella al decirse STOP)
5.1.1 Procedimiento de detencin de pensamiento con respiracin.
Variante que combina la detencin de pensamiento con la respiracin diafragmtica. Al parar el
pensamiento se da orden de respirar profunda y tranquilamente.
Programacin de recadas.
Se programan recadas con control, de tal forma que el empeoramiento no sorprenda al paciente y lo genere voluntariamente para que vea que puede afrontarlo. Al mejorar, se le indica
que vuelva a hacer lo que no desea. A un obeso que haya llevado su dieta estricta se le indica
que esa tarde se coma un trozo de chocolate para que vea que puede recuperar nuevamente
el control.
Confusin e interferencia.
Cuando el discurso de un paciente es ambiguo, lacnico y se percibe resistencia a expresar el
problema en trminos concretos, puede ser til la utilizacin de un discurso impreciso y vago
por parte del terapeuta. Al no entender al terapeuta es probable que trate de precisar ms su
informacin con el objetivo de que el dilogo resulte comprensible.
Utilizacin del paciente y anticipacin de resultados.
El terapeuta utiliza la estrategia de evaluacin para producir un cambio en la secuencia del
problema. Una paciente obesa que cree que jams podr tener control sobre la comida se
utiliza un auto-registro exhaustivo de la comida diaria, siendo lo probable que tome menos
alimento al ser consciente por apuntarlo.
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En cuanto a la eficacia est muy acreditada dentro de la TCC obteniendo el nivel V, mximo nivel
de evidencia de un buen n de problemas mdicos. TABLA 3, pag.584
9.TCNICAS DE SUGESTIN E HIPNOSIS EN LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL
La hipnosis llega a la TCC de la mano de Bernheim de la Escuela de Nancy. Para l la hipnosis es
sugestin : predisposicin a aceptar una idea y transformalrla en acto. Esta idea competa con la
propuesta por Charcot y la Escuela de Salptrire, que indicaba que era un fenmeno fsico, al
margen de la sugestin yla imaginacin y cualitativamente diferente a otros estados. Capafons,
nos indica que toda forma de hipnosis sea tambin forma de autohipnosis.
Se distinguen la hipnosis clsica (sugestiones directas y con carcter autoritario) y la moderna
(indirecta y ms permisivo). Este ltimo resulta ms seguro pues permite acceder a un mayor n
de personas, dependiendo el xito de la cantidad de tiempo que se invierta. Este acercamiento se
muestra til en personas muy reactantes y presenta ventaja donde el sujeto no suele tener
sensacin de fracaso si no se sugestiona pues siempre son propuestas aceptadas o no.
En la prctica fue Milton Erickson y sus sucesores los que la han hecho muy popular en la clnica.
Este hace referencia a cmo los recursos de muchos clientes pueden ser adecuadamente
estimulados mediante un estilo de intervencin ms indirecto, metafrico y no autoritario;
aunque no todos responden igual. La hipnosis clsica o tradicional dirige el proceso hipntico
sobre test de sugestibilidad estandarizados, as como sobre tcnicas altamente directivas.
Hay que indicar que las sensaciones de involuntariedad, disociacn y alteracin de la conciencia
que perciben los sujetos no sean ms que el producto de la intensa focalizacin atencional que el
proceso hipntico va produciendo, que reduce hasta un mnimo los recursos atencionales dirigidos
a la periferia y de las expectativas del sujeto acerca de lo que debe sentir durante el proceso.
9.1. Procedimiento de la sugestin e hipnosis
Desde la hipnosis moderna, una de las formas de presentar el procedimiento es como un proce-so
de imaginacin controlada, habilidad de todas las personas en diferente grado e intensidad. Zeig
indica que la hipnosis se elicita desde dentro y el terapeuta ayuda a utilizar esta habilidad natural
para solucionar los problemas que traen a la consulta, estableciendo para ello un clima favorable
al cambio.
Una sesin se compone de induccin, profundizacin y terapia. Se completa con charla final para
ver cmo se ha dado la sesin (debriefing) y minutos de una inicial. Ante un caso de dolor crnico:
sugestiones directas del terapeuta para reducir dolor, transferir el dolor haacia una localizacin
manejable, mediante metfora o historia, tcnica de visualizacin que permita al paciente
imaginar la escala de medida movindose a nivel ms confortable,... El aspecto esencial es la
induccin, pues esta produce relajacin, estimula la confianza y el proceso rapport en la terapia.
Se considera el vehculo y la ruta para conseguir los objetivos teraputicos.
Muchos pacientes son reacios, no han tenido contacto con proceso psicoteraputicos, o les ha
sido negativo, y se debe ganar la confianza de los mismos, mediante el sentido del humor,
reconceptualizar la cautela del paciente como una estrategia protectora normal y til; utilizar
metforas.
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Durante el proceso hipntico es necesario establecer una forma de comunicacin con el paciente
que nos permitir verificar el grado de aceptacin de las sugestiones que est teniendo el paciente
como por ejemplo fijarse en detalles de ligero cambio postural, breve movimiento ocular, el
enrojecimiento de las mejillas,...
SECUENCIA DE HIPNOSIS. Pg.588
9.2. Aplicabilidad y datos de eficacia
Estas tcnicas son eficaces. La evidencia es muy slida en el caso el dolor crnico, pero sigue habiendo controversia en cuanto al incremento de eficacia de la hipnosis. Aporta condiciones de
calidad percibida de la intervencin, y los tratamientos que incluyen la hipnosis suelen ser
preferidos.
10. INTERVENCIONES PARA LA REGULACIN EMOCIONAL
Se han incorporado estrategias de regulacin emocional a buena parte de programas de
intervencin cognitivo conductuales (TLP, TAG, depresin, adicciones,...) aunque a da de hoy
sigue siendo difcil definir qu es la regulacin emocional pues supone enfrentar el eterno
problema de la definicin de emocin. Las emociones tienen diversos propsitos o funciones
eminentemente adaptativos en las transacciones que se establecen con el medio:
Proveer informacin sobre el entorno, pues las seales del medio pueden desencadenar
estados emocionales que implican una valoracin automtica del entorno.
Comunicar a los otros cmo se est procesando el entorno (cara seria a otro mientras nos
habla).
Afectar el comportamiento de los otros hacia uno.
Las emociones se pueden definir como seales internas que estimulan tendencias de accin dirigidas a establecer, mantener o disolver relaciones con el entorno interno o externo, preparando al
individuo para un afrontamiento adaptativo. Groos 98, define el concepto de regulacin
emocional como proceso por el cual las personas influyen en las emociones que experimentan, en
cundo las tienen y cmmo las experimentan y expresan. Las intervenciones se dirigen a proveer
al individuo de esa capacidad. Es importante restringir como mantener o incrementar la emocin,
(atenuacin del arousal emocional para trabajar de forma ptima; o la restriccin de la ira en pblico) Un buen sistema de regulacin emocional incluye:
reconocimiento del estado emocional.
Discriminacin de dicho estado emocional.
Aceptacin de la respuesta emocional.
Acceso a recursos y estrategias que permitan la reduccin o modulacin de la intensidad
emocional en funcin de las necesidades.
Capacidad para poner en marcha una conducta dirigida a objetivos a pesar de la presencia del
estado emocional.
Inhibicin de las conductas impulsivas.
La desregulacin se produce cuando la persona es incapaz de aceptar o cambiar componentes del
proceso emocional, o experimentar un nivel de intensidad desmedido que interfiere con su autocontrol. Personas con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en relacin a controles, tienen
una emocionalidad incrementada, siendo las respuesta ms rpidas, intensas y fcilmente desencadenadas. Presentan mayor reactividad negativa ante la experiencia emocional y mecanismos
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pobres de identificacin de emociones primarias, interpretndolas como confusas. Menor habilidad para recuperarse de una experiencia em.negativa. La respuesta emocional se entiende dentro
de un proceso transaccional de adaptacin. Hay dos acercamientos diferentes a la hora de abordar
el proceso de desregulacin emocional:
1) estrategias de aceptacin: educacin emocional, discriminacin, etiquetacin adecuada,
expresin ajustada, incremento de la tolerancia a los estados emocionales,...
2) estrategias de cambio: exposicin con prevencin de respuesta, disminucin de la vulnerabilidad a la desregulacin, estrategias de control estimular, distraccin y desactivacin
fisiolgica, activacin conductual,...
10.1. Procedimiento del entrenamiento en regulacin emocional
Para el entrenamiento en regulacin emocional en trastornos de ansiedad: (tabla 5-pg.593)
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