Patologa del Mediastino

Brbara Lara 2010

Definicin:
El mediastino es el espacio anatmico localizado en la porcin central de la cavidad torcica.
Est delimitado hacia anterior por la cara dorsal del esternn; a dorsal, por la columna
vertebral; an caudal por la pleura diafragmtica; a lateral, por las pleuras parietales
mediastnicas; a ceflico por un plano que une el borde superior del esternn con la apfisis
espinosa de la 7ma vrtebra cervical.
En el mediastino se reconocen 3 compartimentos, los que se correlacionan topogrficamente
con distintas estructuras y rganos:
Mediastino antero superior: trquea, ganglios linfticos, arco artico y sus grandes vasos,
venas innominadas, timo, tejido areolar laxo.
Mediastino medio: corazn, pericardio, ganglios linfticos, hilios pulmonares, vena cava
superior, nervios frnicos y vagos.
Mediastino posterior: esfago, aorta descendente, vena cigos, conducto torcico, ganglios
linfticos, nervios vagos, cadena simptica y tejido areolar laxo.
Epidemiologa y etiologa
La patologa del mediastino es de etiologa muy variada, de baja incidencia (alrededor de
1/3000 ingresos hospitalarios), de igual distribucin por sexo y pueden afectar a pacientes de
todas las edades. Dentro de las patologas ms importantes destacan los de etiologa tumoral
(tumores benignos son ms frecuentes) e infecciosa (mediastinitis).
Los tumores primarios del mediastino se distribuyen preferentemente en algn compatimento
en especial segn su origen. Alrededor del 50% se ubican en el anterior (4 T, timoma, tiroides,
teratoma y Tremendo linfoma) y el otro 50% equitativamente en los otros dos
compartimentos. Los tumores neurognicos, los timomas y los quistes benignos constituyen
el 60% de las lesiones, mientras que los linfomas, los tumores de clulas germinales y los
tumores mesenquimales ocuapn otro 30%. Los tumores neurognicos son ms frecuencia en
la infancia, los linfomas en la adolescencia y los timomas dentro de la poblacin adulta. Estos
ltimos muy poco frecuente en edad peditrica.
Dentro de los tumores primarios de mediastino, destacan segn compatimiento:
1.- Anterior (4 Ts): Timoma, tumores de clulas germinales (teratoma, teratocarcinoma,
seminoma, coriocarcinoma, carcinoma embrionario tremendo) y linfoma
2.- Medio: Linfomas
3.- Posterior: Tumores Neurognicos (neurofibroma, neurosarcoma, ganglioneuroma, etc.)
4.- Cualquier compartimento: Quistes (pericardicos, broncogenicos o entericos.)

Presentacin clnica
En general, los sindromes mediastnicos se producen fundamentalmente por la compresin
local de rganos o estructuras secundarios a aumentos de volumen por patologas de origen
tumoral o infeccioso o invasin directa por neoplasias malignas. Dependiendo del tamao,
tipo y localizacin, los principales sndrome se describen a continuacin:

1.- Sndromes de compartimento anterior:

a.- Sindrome de vena cava superior: Es el mas frecuente. Es provocado por obstruccin de
la vena cava secundario a neoplasias (95%) tales como carcinoma pulmonar, linfoma y
metstasis pulmonares y trombosis. Se caracteriza por Ingurgitacin yugular, cianosis
perifrica de cabeza, cuello y parte alta del trax, cefalea, circulacin colateral visible en la
cara anterior del trax y edema.
2.- Sindrome mediastnico medio:
a.- Sndrome de compresin de vas respiratorias. Secundario a compresin traqueal. Se
carcateriza por presentar tos seca, disnea, tiraje supraesternal, intercostal, murmullo pulmonar
disminuido, disminucin de la expansin torcica o atelectasia del lado afectado si hay
oclusin total.
b.-Sndrome de compresin nerviosa:
Frnico: Dolor irradiado al hombro u omalgia (por irritacin), parlisis diafragmtica
ipsilateral (ascenso diafragmtico en Rx y respiracin paradjica).
Recurrente larngeo: espasmo gltico, voz bitonal, disfona y singulto
Vago: tos coqueluchoide, estados asmatiformes intermitentes, disfagia intermitente y
bradicardia si existe irritacin.
Ganglios y nervios simpticos: sndrome de Claude Bernard-Horner (enoftalmia, ptosis
palpebral y miosis).
Compresin del tronco braquioceflico o subclavia: frmito, soplo y pulsos radiales
diferentes. Poco frecuente, dado que en el general las arterias son rechazadas y no
comprimidas.
3.- Mediastino posterior
a.-Sndrome esofgico: Disfagia lgica permanente y progresiva
b.- Compresin del ducto torcico: derrame pleural quiloso. Raro.
4.- Sndrome sistmico. Se caracteriza por accin a distancia de sustancias producidas en el
mediastino: Hipercalcemia (en tumores de paratiroides.), miastenia gravis (en tumores del
timo), ginecomastia (tumores de clulas germinales) e hipertensin arterial
(feocromocitomas). Se pueden encontrar tambin adenopatas cervicales y enfisema
subcutneo (neumomediastino).
5.- Mediastinitis: Es la inflamacin del mediastino, generalmente de etiologa infecciosa.
a.- Mediastinitis aguda: (ver captulo mediastinitis) Secundaria principalmente a rotura
esofgica. Caracterizada por dolor retroesternal de inicio sbrusco e intenso, asociado a fiebre
alta y calofros. Puede encontrarse enfisema subcutneo si es secundario a perforacin
esofgica.
b.- Mediastinitis crnica: inflamacin crnica del tejido conectivo secundario a TBC,
histoplasmosis o actinomicosis entre otras o radioterapia. Se caracteriza por febrculas, CEG
y sensacin de opresin torcica.
6.- Neumomediastino: Patologa infrecuente secundaria a rotura de la va area. Se
caracteriza por dolor rusco retroesternal tras maniobra que aumenta la presin intratorcica.
El dolor aumenta con los movimientos respiratorios.
7.- Hemomediastino: La presencia de sangre en el mediastino se debe principalmente a
traumatismo directos en el trax (Accidentes de trnsito, laborales, iatrogenia) o rotura de
aneurismas, hemorragias de tumores, coagulopatias, etc. La clnica depende de la cantidad de
sangre contenida en la cavidad. Se caracteriza por dolor torcico retroesternal que se irradia al
dorso. Secundario a la compresin de rganos puedes aparecer disnea, cianosis, ingurgitacin

yugular, etc, llegando hasta shock hipovolmico o cardiognico (por tamponamiento

mediastnico)
Diagnostico
Teniendo la sospecha, se debe objetivar el diagnostico por medio de imgenes. La radiografia
de trax es el exmen que orienta al diagnstico. Se ve ensanchamiento del mediastino en uno
de los compatimentos, que sumados a la clnica, orientan el diagnstico. Sin embargo, se
requieren estudios adicionales para lograr determinar la etiologa. As tambin, la ecografa
puede ser til para determinar la naturalea qustica de algunas lesiones de mediastino superior
(tiroides o paratiroides). Tomografa axial computarizada (TAC) es el mtodo de eleccin
para evaluar el mediastino, dado que entrega informacin sobre la localizacin exacta de la
lesin, su extensin, la relacin con estructuras vecinas y posibles invasin. Este exme,
adems sirve como gua para realizar punciones biopsicas. La resonancia nuclear magntica,
es de buen rendimiento, sobre todo para indetificar estructuras vaculares, ervios y quistes con
mayor precisi, sin embargo es de alto costo y poca disponibilidad aun.
Otros mtodos diagnosticos como las mediastinoscopia y la mediastinotomia son de resorte
del especialista y dan la posibilidad de tomar biopsias.
En sospecha de tumores de orgen epitelial, son de utilidad marcadores sericos como alfa feto
protena y gonadotropina corinica.
Manejo
El manejo va a depender de la etiologa de la lesin por especialista. Dependiendo de la
gravedad y estabilidad del paciente, la derivacin debe ser inmediata o a un servicio de
urgencia en casos de riesgo vital.