EL PROBLEMA DEL CNCER DE CUELLO

UTERINO EN EL ECUADOR:
EPIDEMIOLOGA
El cncer es una multiplicacin celular sin control, que generalmente invade a tejidos u rganos vecinos o se
propaga a distancia a otros lugares del cuerpo (metstasis) para desarrollar all ese mismo proceso sin control. Una de sus caractersticas es que si no se trata adecuadamente por lo regular termina con la muerte del
paciente.
El cncer de cuello uterino es un problema importante de salud pblica. Las estimaciones realizadas por Globocan establecen que los cnceres que se presentan con mayor frecuencia en el Ecuador son de mama,
cuello uterino y estmago. En mortalidad el orden es diferente: cuello uterino, estmago y mama.
El cncer del cuello del tero est asociado al Papiloma Virus Humano (HPV), del cual hay alrededor de 150
subtipos. De estos subtipos existen algunos que se asocian al cncer de cuello uterino. Este es un virus principalmente de transmisin sexual.
Es de los pocos cnceres que tienen un avance lento y sobretodo que tienen la posibilidad de identificarse
tempranamente.

15 %
800

DEFUNCIONES POR CANCER

MUJERES ECUADOR 2012
N

14 %

747

700

668

600
513

500
377

400

356

321

300

TOTAL DEFUNCIONES
MUJERES 28.197
TOTAL DEFUNCIONES
POR CANCER
MUJERES 4.987

200
100
0

ESTOMAGO

CUELLO
UTERO

MAMA

HIGADO

COLON
RECTO

PULMON

Fuente: INEC - Elabracin: Jos Ypez RNT

Fuente: INECElaboracin: Dr. Jos Ypez RNT

La tasa de incidencia de Cncer Invasor de cuello uterino, estandarizada por edad, reportada por el Registro
de Cncer de Quito (20,2 x 100.000 habitantes), y publicada electrnicamente en el Volumen X de Cancer
Incidence in Five Continents Vol X (la versin impresa estar disponible en este ao 2014) se ubica en el
puesto 12 entre 70 pases cuya informacin ha sido aceptada por la Asociacin Internacional de Investigacin
en Cncer (IARC) y la Asociacin Internacional de Registros de Cncer (IACR).
Segn estimaciones de Globocan 2012, para el Ecuador en el ao 2012 se identificaron 2094 casos nuevos
de Cncer Invasor de Cuello Uterino y para el 2015 se esperan 2365. En mortalidad se esperan 1026 y 1170
para los mismos aos respectivamente.
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INCIDENCIA DE CANCER DE CUELLO UTERINO EN REGIONES DEL ECUADOR

La incidencia de cncer de cuello uterino tiene valores diferentes en regiones del Ecuador, los valores ms
altos se encuentran en Loja y El Oro
Tasas de incidencia y mortalidad por cncer.
Mujeres del Ecuador 2012
CANCER INVASOR DE CUELLO UTERINO
Localidades del Ecuador
Tasas x 100.000 mujeres

Mama
Cuello uterino
Estmago
Tiroides

Provincia de El Oro (2002-2004)

Colon recto

22,4

Leucemias

Cantn Loja (1997-2006)

25,7

Cantn Cuenca (2005-2008)

Vescula biliar
Pulmn

16,3

Ciudad de Guayaquil (2003-2006)

Linfoma No Hodgkin
Ovario

18,6

Hgado

Provincia de Manab (2004-2008)

15,6

Cerebro y SNC
Cuerpo Uterino

Ciudad de Quito (2006-2010)

17,7
0

10

15

20

Pncreas
25

30

Labio, cavidad oral

Fuente: Registros de Tumores de las diferentes regiones

del Ecuador

Fuente: Registros de Tumores de las diferentes regiones del Ecuador

Tasa estandarizada x 100.000

Fuente:
Globocan
Fuente:
Globocan
2012 2012

ANATOMA.- El tero es un rgano

hueco en forma de pera situado en
el piso de la pelvis. Comprende dos
partes: 1. el cuerpo ubicado dentro
del abdomen y 2. el cuello o crvix
localizado en el fondo de la vagina.
Por tanto el cuello uterino es fcilmente accesible al examen palpatorio y visual por parte del mdico.

CUERPO
UTERINO

CERVIX

VAGINA

INCIDENCIA.- Si bien existen

cnceres del cuerpo uterino, estos
son raros; no as los cnceres del
cuello son muy comunes y causan
muchas muertes. Cada ao en el
mundo se presentan aproximadamente 500.000 nuevos casos de
cncer de crvix y 270.000 mujeres mueren a causa de esta enfermedad. Lo preocupante es que el
80% de las que mueren estn en
pases en va de desarrollo.
CAUSAS Y PREVENCIN.- Hasta hace pocos aos no se saba la
causa del cncer de crvix, finalmente en el 2008 el investigador
Alemn Harald zur Hausen recibi
el Premio Nobel de Medicina porque descubri que el HPV (virus
del papiloma humano) era el responsable de la transformacin del
epitelio cervical en displasia y luego cncer. Existen muchos tipos
de HPV los cuales han sido numerados desde el 1 hasta el 150 y
de los cuales 40 tipos pueden

transmitirse sexualmente; sin

embargo no todos los tipos son
oncgenos (inductores de cncer); los de ms alto riesgo son
el 16 y el 18 y en menor proporcin el 45 y el 31; por esta razn
en la actualidad se ha desarrollado una vacuna que protege a
las mujeres contra estos virus.
La vacuna anti-HPV est indicada preferentemente en adolescentes que todava no han tenido relaciones sexuales antes de
los 12 aos de edad.
Los avances en diagnstico y
tratamiento van de la mano con
la comprensin de los aspectos
biolgicos que determinan que
las clulas se transformen en
malignas. De forma resumida, se
requiere que el ADN de las clulas cervicales, es decir, el material gentico de las clulas sufran una alteracin en su estructura conocida como mutacin
que afecte a genes que estimulan su reproduccin indefinida y/
o le confieran cierta forma de
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inmortalidad, para adquirir

posteriormente las capacidades
de invadir los tejidos adyacentes y metastatizar, es decir, migrar a tejidos distantes para
destruirlos al crecer en ellos.

virus infectante, para tomar decisiones adaptadas a la realidad de cada mujer y hombre que la padecen
y tambin para establecer el tipo de
vacuna ms adecuada a nuestro
medio.

Los virus del Papiloma Humano

(HPV) comparten la capacidad
de infectar o ingresar en las clulas de los epitelios, a travs
de las protenas de su capa superficial, una vez dentro, algunos virus poseen genes en su
ADN
para
fusionarse
o
integrarse con el ADN de la
clula husped, los que no, permanecen quiescentes es decir, inactivos. Los virus que se
integran causan la mutacin
incorporando al ADN celular,
genes y oncoprotenas que provocan la reproduccin celular
acelerada e indefinida y la inmortalizacin de las clulas infectadas en el proceso de
Transformacin Tumoral.

FACTORES DE RIESGO.
1.Inicio temprano de actividad sexual.
2.Varias parejas sexuales.
3.Enfermedades de transmisin
sexual.
4.Uso de anticonceptivos.
5. Multiparidad.
6.Tabaquismo.
7.Desnutricin
8.Grado cultural
9.Estados de inmunosupresin crnica.

Este proceso en el epitelio del

crvix uterino y vagina requiere
entre 2 y 15 aos y aquello est
determinado por la capacidad
de cada mujer de reparar las
mutaciones de su ADN y por el
tipo de virus infectante, existiendo virus de Bajo Riesgo Oncognico (la mayora incluyendo
6 y 11), los que quedan
quiescentes o que se integran
pero no poseen genes de reproduccin e inmortalizacin celular y no generan cambios celulares o solo lesiones benignas
conocidas como Condilomas o
Verrugas, y virus de Alto
Riesgo Oncognico (16, 18, 31,
33, 35), aquellos con carga gentica completa para infectar,
integrarse y causar las mutaciones genticas de la transformacin celular que origina el cncer.
En la actualidad, las pruebas de
laboratorio estn encaminadas
a identificar, no solo la lesin
pre malignas, sino el tipo de
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DETECCIN E INTERPRETACIN.- Hace ms de 90 aos el Dr.

George Papanicolaou nacido en
Grecia pero trabajando en Estados
Unidos invent un mtodo de deteccin del cncer de cuello uterino
que actualmente se denomina CITOLOGIA DE PAPANICOLAOU O
PAPTEST y que consiste en obtener clulas del crvix mediante cepillado o raspado, fijarlas en una
lmina de vidrio, colorearlas y proceder a su observacin en el microscopio. Las caractersticas de
las clulas permiten determinar el
diagnstico. Y es que las alteraciones del crvix constituyen un proceso gradual de lesiones que partiendo de lo normal puede pasar
sucesivamente a lesiones cada vez
ms graves hasta llegar al cncer .
Solo el Papanicolaou V corresponde a cncer o enfermedad maligna
propiamente dicha, todas las lesiones anteriores desde NICI hasta
carcinoma in situ son lesiones microscpicas (no visibles a simple
vista) consideradas lesiones premalignas y por lo tanto curables en
prcticamente el 100% de los casos; no as el cncer invasivo es
curable dependiendo de su Extensin o Estadio que puede ser I II

III IV (no confundir los nmeros

romanos del examen de Papanicolaou con los nmeros romanos de
la extensin del cncer invasivo).
De todo lo que acabamos de decir
la Citologa de Papanicolaou es
fundamental para descubrir lesiones pequeas y por lo tanto curables; sin embargo en la prctica
esto no se da y una gran nmero de
mujeres llegan al mdico en fases
avanzadas de la enfermedad, cuando la curacin es sumamente difcil
o imposible.
RAZONES DE FALLA EN EL TAMIZAJE.1. La paciente nunca se realiz un
Papanicolaou
2. Pas ms de 5 aos de la ltima toma
3. Error en la toma
Con el fin de fomentar una comunicacin eficaz de los hallazgos citolgicos relevantes en la actualidad
utilizamos la terminologa del SISTEMA BETHESDA publicada y modificada en el 2001 en base de evidencia cientfica y avances en el
conocimiento de biologa molecular.
Lo importante que debe saber el
pblico es que el examen de Papanicolaou nos permite detectar lesiones pre-malignas potencialmente
curables ya que cuando el tumor es
grande o sea Papanicolaou V, este
examen ya no tiene sentido debido
a que la lesin es avanzada y difcil
de curar; debe quedar claro que el
examen de citologa de Papanicolaou sirve para deteccin de lesiones microscpicas, las lesiones
cancerosas grandes visibles a simple vista se diagnostican directamente con una biopsia o sea con la
extirpacin de una pequea muestra de tumor mediante pinzas especiales.
PLAN PARA DETECCCIN DEL
CANCER DE CUELLO DE UTERO
POR CITOLOGA.- Las lesiones
pre-malignas o sea hasta el Papani-

colaou IV tardan en llegar a cncer invasivo; se calcula que para

llegar desde la displasia leve hasta el cncer pasa un promedio de
doce aos, por esto el plan de
deteccin mediante este examen
es el siguiente: Se debe realizar
Papanicolaou de crvix a toda
mujer desde que comienza sus
relaciones sexuales, cada ao por
tres aos consecutivos; y si en
estas tres muestras el examen es
normal se debe continuar realizando la prueba cada tres aos.
Sin embargo en las pacientes de
alto riesgo de debe hacer un Papanicolaou cada ao ms un
PCR.
QU ES LA COLPOSCOPIA.Como en las lesiones premalignas que se detectan mediante la citologa, las lesiones no
son visibles a simple vista, el alemn Hinselman en 1920 invent
un aparato de lentes que permite
ver al cuello uterino a 20 o ms
veces de su tamao normal con lo

cual el operador observa mejor las

alteraciones del crvix y en los
casos de sospecha puede tomar
biopsias de esos lugares para tener un diagnstico ms efectivo.
SNTOMAS.- Respecto a los sntomas de la enfermedad debemos
decir que las lesiones premalignas o sea las displasias y el
carcinoma in situ al ser muy pequeas (microscpicas) dan sntomas no especficos (infecciones
vaginales recurrentes) y en otros
casos son asintomticas.
En cambio el cncer invasivo
puede producir aumento del flujo
vaginal, hemorragia anormal, dolor
plvico y en fases avanzadas sangrado urinario o sangrado rectal.
Por lo tanto si queremos descubrir
lesiones en fase temprana o sea
potencialmente curables, se debe
acudir al mdico para un examen
clnico y de Papanicolaou cuando
no hay ningn sntoma de la enfermedad. Lamentablemente la ma-

yora de nuestras pacientes

llegan con hemorragia genital y
dolor plvico o sea en fases
avanzadas.
TRATAMIENTO.- Para fines de
fcil compresin vamos a dividir
el tratamiento en dos partes: 1
Tratamiento de las lesiones pre
-malignas y 2 Tratamiento del
cncer invasivo.
Las lesiones pre-malignas
(displasias o lesin de bajo
grado y el carcinoma in situ o
lesin de alto grado) se curan
con procedimientos locales como
son:
la
crioterapia
(aplicacin del fro), la electrofulguracin (quemadura por
electricidad),
el
lser
(vaporizacin por un haz de
luz), o mediante conizacin
(extirpacin de un cono del crvix) o mximo con una extirpacin
simple
del
tero
(histerectoma simple).

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Tratamiento del Cncer Invasivo.- Como se observa al

extremo derecho de la figura
1, cuando las clulas malignas penetran la membrana
basal se denomina carcinoma
invasivo.

El tratamiento del cncer invasivo depende del TAMAO, EXTENSION o ESTADIO de la

enfermedad. Para la cual debemos saber que Estadio Clnico I
(EC I) es cuando el tumor est
exclusivamente solo en el cuello
del tero (fig. 2)

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Estadio Clnico II (EC II) cuando el tumor

invade la vagina en su tercio superior o
lateralmente una pequea parte del parametrio (estructura de sostn del tero)
(fig. 3)

Estadio Clnico III (EC III) cuando el tumor invade toda la vagina o todo el parametrio hasta el hueso plvico (fig. 4)

Estadio Clnico IV (EC IV) Si el tumor

ha invadido a otros rganos como son
recto y vejiga, o ha causado metstasis a distancia (fig. 5)

TRATAMIENTO DE CNCER:
Existe una gran variedad de
factores que influyen en la decisin de los pacientes para recibir un tratamiento para el cncer. El propsito del tratamiento
puede ser mejorar los sntomas
mediante el control local del
cncer, incrementar las posibilidades de curacin de la paciente o prolongar su vida.
Los probables beneficios de
recibir un tratamiento para el

cncer deben sopesarse con cuidado respecto a sus riesgos potenciales.

El mejor manejo para Cncer de
Crvix depender de la etapa en
que se encuentra; as en el estadio
I es el manejo quirrgico la opcin,
consiste en la histerectoma radical
que es la extirpacin del tero, un
tercio de la parte superior de la vagina y los ganglios plvicos.
A partir del estadio II, dependiendo
de la valoracin y criterio del mdi-

co especialista es la terapia concurrente de la radioterapia y de la

quimioterapia (cisplatino) lo indicado. En etapas avanzadas,
cuando el tumor se ha diseminado a rganos a distancia el tratamiento debe ser
sistemtico,
nicamente
quimioterapia
(esquema
PaclitaxelCarboplatino) y en ltimos estudios el aadir un antiangiognico
ha demostrado aumento en la
sobrevida global.

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RADIOTERAPIA
La radioterapia utiliza las radiaciones ionizantes que matan a
las clulas cancerosas haciendo desaparecer al tumor. En
los canceres del crvix la radioterapia es Externa e Interna o
Braquiterapia.
La Radioterapia Externa consiste en emitir un haz de radiacin hacia el tumor (para quemarlo) desde una fuente radioactiva que puede ser una bomba de cobalto o un acelerador
linear de radiaciones, se la emplea mediante sesiones diarias
de pocos minutos con el paciente ambulatorio durante 5-6
semanas. La Braquiterapia en
cambio consiste en colocar la
fuente o el metal radioactivo
directamente en contacto con
el tumor; en el caso del crvix
se usa para la braquiterapia el
cesio, que es ubicado a travs
de una sonda dentro del tero
con el paciente internado un
da.

Hace algunos aos el cncer de

crvix era tratado exclusivamente con radioterapia externa y braquiterapia con buenos resultados
pero en los ltimos aos se observ que aadiendo quimioterapia endovenosa al tratamiento
irradiante, los resultados de sobrevivencia mejoran ostensiblemente.
El tratamiento estndar actual
para el cncer de crvix avanzado, consiste en dar concomitantemente con la radioterapia una
dosis semanal del medicamento
cisplatino y terminando el tratamiento en 5 semanas.

yor es la posibilidad de curacin.

Estadsticamente la curacin del
cncer invasivo es como sigue:
95% para la extensin I; 70%
para la extensin II; 40% para la
extensin III; 20% para la extensin IV.

Dr. Edgar Carrasco Mora

Dr. Fernando Endara Flores
Dr. Angelo Nicolalde Pozo
Dra. Blanca Rosales Villarreal
Dr. Pablo Silva Carrera
Dra. Tannia Soria Samaniego
Dr. Jos Ypez Maldonado

PRONSTICO.- Las lesiones

pre-malignas son curables por
mtodos locales ya enunciados
anteriormente en prcticamente
el 100% de los casos. En cambio
la curacin del cncer invasivo
depende de la extensin de la
enfermedad sabiendo que cuanto ms pequeo es el tumor ma-

SOLCA NCLEO DE QUITO OFRECE:

Exmenes para deteccin, diagnstico y tratamiento del cncer crvico uterino:
-Papanicolaou o citologa vaginal
-Identificacin de virus HPV de alto riesgo (PCR en tiempo real
-Colposcopa, Biopsia y Legrado Endocervical
-Estudio Histopatolgico
-Estudios de Inmunohistoqumica para oncoprotenas (P16)
-Estudio de Imagen para estadiaje y extensin (Eco, Tomografa, Resonancia Magntica)
-Ciruga Conservadora (Conolletz)
-Ciruga Radical (Histerectoma)
-Quimioterapia y Terapia Biolgica
-Radioterapia , Acelerador Lineal y Braquiterapia
-Terapia del Dolor y Cuidados Paliativos

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