Captulo

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Laboratorio en Pediatra: qu, cundo y

por qu?
Rebecca Jacob, Tharapriya Ramkumar

El propsito de los exmenes de laboratorio es

evaluar pacientes con una condicin clnica
conocida, identificar pacientes de alto riesgo y
detectar una nueva enfermedad. Dichas
investigaciones confirman o cuestionan el
manejo clnico actual, guan el tratamiento
perioperatorio y ayudan a predecir
complicaciones postoperatorias. Es decir
ayudan a reducir la morbilidad perioperatoria.
Por otro lado exmenes de laboratorio
masivos no son un buen mtodo de cribado de
enfermedades. Muchos estudios han comparado
el rendimiento de exmenes que tienen
indicacin (mediante historia, alto riesgo) versus
no indicados (no justificados o de rutina). La
conclusin es que pocos exmenes sin
indicacin producen cambios beneficiosos en
el paciente. De hecho, mientras ms exmenes
se indiquen, mayor es la posibilidad de
encontrar falsos positivos que inducir un
cambio de conducta errneo en el mdico. A
menudo los mdicos ordenan una batera de
exmenes de rutina y no hace seguimiento de
los mismos. Los exmenes son rehechos,
provocando un elevado incremento en los
costos para el paciente o el sistema se seguro de
salud y un incremento en la cantidad de trabajo
de los laboratorios. En general, para la mayora
de los nios, las guas de la Sociedad Americana

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de Anestesilogos indica que: Los exmenes

preoperatorios de rutina por ej. exmenes que
intentan descubrir una enfermedad o problema
en un paciente asintomtico, no ofrecen una
contribucin importante al proceso de la
evaluacin perioperatoria y en el manejo del
paciente por el anestesilogo. Se ha estimado
de hecho que la decisin con respecto a la
adecuada condicin de un paciente para ciruga
puede ser adecuadamente predicha en el 95%
de los casos sobre la base de una buena historia
y examen fsico.
Evaluar los riesgos versus beneficios de los
exmenes debe ser realizado posterior a una
buena historia y examen fsico tomando en
cuenta la complejidad de la ciruga/
procedimiento planifiicado. El estudio realizado
por OConnor y Drasner muestra que de 486
pacientes, 5 casos fueron cancelados por
resultados de laboratorio anormales y 48 se
cancelaron por razones mdicas. (Tabla 12.1).
En el 2003, Instituto Nacional de
Excelencia Clnica public las guas para
exmenes de rutina en adultos. Solo 11
exmenes son considerados de rutina :
radiografa de trax, electrocardiograma,
hemograma, pruebas de coagulacin, urea,
creatinina y electrolitos, glucosa, examen de
orina, gases arteriales, pruebas de funcin
pulmonar, pruebas de embarazo y prueba de

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Tabla 12.1. Muestra detalles de los 5 exmenes cancelados en el estudio de OConnor y Drasner
Edad

Presentacin clnica

Examen

Tratamiento

Resultados

21 meses

Saludable

Hb 9,4 g/dL

Hierro

2 meses

Hb 8 g/dL

3 meses

34 semanas
saludable
Saludable

Hierro hasta 10,5

g/dL
No aspiracin
suprapbica

3 meses

Saludable

7 aos

Saludable

Ciruga un mes
despus
Ciruga dos meses
despus
Ciruga pospuesta
Emergencia por
hernia incarcerada
Ciruga 2 meses
despus, clnicamente
saludable
Adenoidectomia y
amigdalectoma 5
meses despus, TTPA
an prolongado

Examen orina
alterado,
bacterias escasas
Examen Orina
polibacteriano
TTPA
prolongado

Con antibiticos

Evaluacin
detallada ninguna
causa encontrada

Hb = Hemoglobina

hemoglobina de clulas falciformes. No existe

mencin sobre la funcin heptica excepto para
las pruebas de coagulacin.

Exmenes de laboratorio habituales y su

relevancia en los nios
A la luz de los hechos, miremos ahora
sobre los exmenes de laboratorio ordenados
de forma frecuente y su relevancia clnica en
los nios.
Hemoglobina (Hb). El propsito primario
de evaluar la Hb preoperatoria es identificar
una enfermedad subyacente que pueda
incrementar la morbilidad y mortalidad
perioperatoria. Tambin es til para estimar el
sangrado permisible durante una ciruga mayor.
La mayor parte de los datos publicados sobre
anemia viene del occidente. Al interpretar todos
los datos uno ve que aquellos que provienen
de instituciones que trabajan con gente pobre
y migrante podran parecer similares a la de los
pases en desarrollo. De nuevo uno no puede
generalizar dada la influencia del desarrollo
urbano y la educacin quienes juegan un rol
importante en la anemia nutricional.

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La anemia se define como la concentracin

de la hemoglobina menor a dos desviaciones
estndar por debajo del promedio de la
poblacin normal. Es una de las condicin
mdicas ms comunes encontradas por el
anestesilogo. En India, la desnutricin e
infestacin parasitaria estn entre las causas ms
frecuentes de anemia crnica en nios. Se ha
estimado que la capacidad limitada de
transporte de oxgeno en la sangre a los tejidos
en pacientes anmicos puede estar en directa
relacin a la morbilidad y mortalidad anestsica
al incrementar la incidencia de hipoxia
intraoperatoria. Dos mecanismos compensan
la menor capacidad en la anemia de transportar
oxgeno a los tejidos: una desviacin a la
derecha de la curva de disociacin de la
hemoglobina y un incremento en el gasto
cardiaco. La magnitud de los cambios
compensatorios depende la gravedad y
duracin de la anemia. Sin embargo, el gasto
cardiaco solo se incrementa cuando la
hemoglobina es menor a 9 g/dL. Muchos nios
con anemia crnica como en la enfermedad
renal se compensan tan bien que no presentan
sntomas de anemia.

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Dado que no existe un consenso y ni una

gua absoluta sobre el tema,( aunque de forma
histrica un nivel de Hb de 10 g/dL se utiliza
como punto de corte para una anestesia y ciruga
segura) el anestesilogo se encuentra en un
dilema cuando el paciente presenta Hb baja y
debe decidir si procede la ciruga o no. Se estima
que los anestesilogos no pueden identificar en
forma clnicamente adecuada a pacientes
anmicos. Los nios saludables de 3 aos y ms
programados para ciruga menor no necesitan
ser evaluados dado que no existe evidencia que
la anemia leve a moderada contribuya a la
morbilidad perioperatoria; los procedimientos
son cortos, la perdida sangunea insignificante
y el costo por anlisis son un aspecto a
considerarse. Un resultado de Hb de rutina
preoperatoria rara vez influye en la conducta
anestsica en un procedimiento quirrgico
menor.
Por otro lado, existe evidencia de una
elevada incidencia de paros cardiacos en
neonatos y lactantes menores de un ao con
una Hb menor a 10 g/dL., por ende el examen
de Hb en esta subpoblacin puede estar
justificado. La anemia en el periodo neonatal
se debe a prdida sangunea reciente,
isoinmunizacin, anemia hemoltica congnita
o infeccin congnita. La anemia que persiste
despus del nadir fisiolgico (despus de los 2
a 3 meses de edad), sugiere una enfermedad
nutricional o congnita de la sntesis o estructura
de la Hb.
Por lo tanto se recomienda que las
evaluaciones de Hb deberan realizarse en
aquellos nios sometidos a procedimientos
quirrgicos con una prdida potencial de
sangre, en aquellos en quienes la historia clnica
sugiere
enfermedad
crnica
o
hemoglobinopatias, ex prematuros o menores
de 6 meses de edad.
Conteo de leucocitos . Ayuda en la
identificacin temprana de un proceso

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infeccioso. En el estudio de OConnor y

Drasner, 13 nios de los 486 presentaron
conteos anormales en el leucograma. Uno por
otitis media aguda, 12 inexplicados en los que
no se realizo seguimiento ni la ciruga fue
cancelada. Es decir este examen no tiene aporta
nada al manejo. Concluimos por lo tanto que
el recuento de leucocitos de rutina es innecesario
a menos que este indicado por historia clnica
o examen fsico, por ej. en un nio
Inmunosuprimido para trasplante, o cuando
puede cambiar el curso del tratamiento , por
ej. cancelar una ciruga cardiaca.
Radiografa de trax. Antes de 1970, una
radiografa de trax era requerida de rutina en
el preoperatoria para ciruga electiva. Varios
estudios posteriores mostraron que muy pocas
anormalidades clnicas importantes eran
detectadas por radiografa, lo que determin
que la Academia Americana de Pediatra
recomendara la eliminacin de este examen.
Este cambio ha reducido la exposicin a
radiacin en nios y genera ahorro de dinero y
tiempo. Aunque existe una variante en los
pases en desarrollo, donde existe ms
tuberculosis, bronquiectasias, abscesos
pulmonares y quistes hidatdicos pulmonares
que en occidente. Por tal motivo, una buena
historia y examen fsico con un alto ndice de
sospecha, podran determinar que se solicite una
radiografa, aunque se trate de pacientes
programados para ciruga menor tales como
biopsia de ganglio linftico.

Pruebas de funcin renal

Examen de orina. Densidad especfica y
pruebas mediante tira reactiva para nitrito
leucocitario (NL):
El NL mide la esterasa leucocitaria y
nitritos los cuales son marcadores de leucocitos
y bacterias respectivamente. Si es positivo, debe
evaluarse de forma microscpica la presencia
de leucocitos, eritrocitos y cilindros. Si se indica

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por marcadores clnicos, puede servir para

buscar protenas y mioglobina. La dificultad
en la interpretacin, tiempo y dificultad al
recolectar la orina y ante la ausencia de dato
sobre resultados de procedimiento quirrgicos
sugiere que la solicitud rutinaria del examen
de orina de rutina ayuda muy poco a la
evaluacin preoperatoria del nio sano.
Urea y creatinina. El nitrgeno ureico srico
es el producto del metabolismo proteico y su
nivel varia de forma directa con la ingesta de
protenas. Tambin incrementa con el sangrado
intestinal, sepsis, administracin de corticoides
y disminuye en el ayuno, desnutricin,
emaciacin muscular y enfermedad heptica.
Incrementa rpidamente en la insuficiencia
renal aguda y lentamente en la insuficiencia
renal crnica. La interpretacin de los valores
del nitrgeno ureico srico debe ajustarse con
el tiempo y no sobre un valor absoluto,
tomando en cuenta las condiciones
concomitantes.
La Creatinina es producto del msculo. Su
nivel aumento en 1 a 2 mg/dL/da. Valores
mayores a 2 mg/dL/dia se encuentran en
rabdomiolisis. Su valor absoluto y cambio en
el tiempo es un indicador ms creble de la
funcin renal subyacente que el nitrgeno ureico
srico. Ninguno de estos exmenes se valora de
rutina en el nio.
Es deseable tener valores basales cuando se
planea utilizar grandes cantidades de medios
de contraste, dado que los medios de contraste
pueden precipitar o empeorar la insuficiencia
renal.
Electrolitos sricos reflejan el estado
hormonal y renal. La hiperkalemia sugiere una
arritmia inminente o la necesidad de cautela
en el uso de sangre y hemoderivados. La
hipernatremia ha sido implicada en actividad
convulsiva elevada. La hipocalcemia se
encuentra en insuficiencia renal. Los niveles de
bicarbonato ayudan a evaluar el estado acido
base.

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Es importante realizar dichos exmenes en

nios con sospecha de disfuncin renal o
cuando en la ciruga mayor se espere que
involucre a msculos y trauma tisular,
reemplazo sanguneo y cambios de lquidos de
forma masiva.
Glicemia. La hipoglicemia se evidencia en
prematuros, neonatos a termino como tambin
en nios gravemente desnutridos. Nios
distintos a los mencionados, el nivel de glicemia
no es necesario a menos que este indicado por
historia clnica y examen fsico.
Las pruebas de funcin heptica no se
realizan de rutina. Aunque son tiles para
detectar hipoalbuminemia la cual influye en el
tratamiento de lquidos y medicamentos.
Pueden estar indicadas en algunos nios quienes
estn tomando medicacin hepatotxica (ej.
algunas terapias anticonvulsivantes.
Pruebas de coagulacin. Se indican rara vez
excepto si existe una historia familiar o clnica
sugestiva de sangrados, o cuando se realicen
cirugas mayores que comprometan al hgado,
al sistema nervioso central o cuando se instalen
catteres neuroaxiales o regionales.
Las pruebas de funcin pulmonar son caras
y difciles de realizar e interpretar en el nio
preescolar. Los nios mayores de 6 aos
(escolares) pueden cooperar en las pruebas
espiromtricas. Deben realizarse si estn
indicadas slo en nios con deformidades
vertebrales, sometidos a ciruga de medula o
en quines se realice toracotoma para ciruga
mediastinal o pulmonar.
Los gases arteriales solo se realizan si estn
indicados por historia y examen fsico o en
aquellos con enfermedades respiratorias en
quienes se realizara ciruga pulmonar o
cardiaca. El uso de oximetra de pulso con aire
ambiente puede ayudar. Una saturacin basal
menor a 95% es sugerente de compromiso
clnico importante pulmonar o cardiaco y debe
ser investigado.

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Conclusiones
La ciruga representa un estrs fisiolgico.
La magnitud del estrs fisiolgico incrementa
con los procedimientos invasivos. Por lo tanto,
necesitamos evaluar la necesidad de
laboratorios en relacin a la gravedad de la
ciruga.

Clasificacin de la ciruga
Grado 1: Menor, por ej. sutura de lesiones
drmicas, circuncisin y R resonancia
magntica.
Grado 2: Intermedio, por ej.,
amigdalectoma,
adenoidectoma
y
herniotoma.
Grado 3: Mayor, por ej., cistoplasta
ampliatoria, ciruga de colon y retiro de
hepatoma.
Grado 4: Mayor+, por ej., toracotoma,
ciruga de pulmn, craneotoma y ciruga
cardiaca.

Recomendaciones para exmenes de

laboratorio preoperatorios
Ciruga Grado 1 o 2. No se recomienda las
investigaciones de laboratorio preoperatorio a
menos que estn indicados por historia o
examen fsico.
Ciruga Grado 3 o 4. Dependiendo de la
historia clnica y examen fsico, algn examen
debe realizarse de rutina (+), no debe realizarse
(-), puede o no puede ser realizado () (Tabla
12.2).

Unos pocos ejemplos clnicos

Grado 1 (menor). Circuncisin y
resonancia magntica - ningn laboratorio.
Grado 2 (intermedio).
Herniotoma: En un ex prematuro
hemoglobina.

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Tabla 12.2. Recomendaciones para cirugas grado 3 o

4
Exmenes

< 6 m. 6 m a
1 aos

1a5
aos

5 a 12
12 a
aos 16 aos

RX trax

ECG

Hemograma

Hemostasia

PFR

Glicemia

Ex. de orina

+ Es apropiado, - no recomendado, PFR pruebas de

funcin renal

Amigdalectoma: Hemoglobina, plaquetas,

tiempo de sangrado, tiempo de protrombina,
tiempo parcial de tromboplastina activada.
Reparacin de labio y paladar hendido:
hemoglobina
Grado 3 (mayor).
Ampliacin vesical: Hemoglobina,
plaquetas, urea, creatinina, electrolitos, exmen
de orina, pruebas de reaccin cruzada.
Excisin de hepatoma: Hemoglobina,
plaquetas, tiempo de sangrado, tiempo de
protrombina,
tiempo
parcial
de
tromboplastina activada, creatinina,
electrolitos, examen
de orina, pruebas de
reaccin cruzada, glicemia y pruebas de funcin
heptica.
Toracotoma: Hemoglobina, plaquetas,
tiempo de sangrado, tiempo de protrombina,
tiempo de tromboplastina parcial activada,
creatinina, electrolitos, examen de orina,
pruebas de reaccin cruzada, gases arteriales,
oximetra de pulso, radiografa de trax,
pruebas de funcin pulmonar (nios escolares
o mayores).

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Laboratorio en Pediatra: qu, cundo y por qu?

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