Financiamiento de la atencin de salud

Financiamiento de la atencin de salud

Introduccin
El financiamiento de los servicios de salud se basa en tres preguntas:
Cmo se realiza la recaudacin del dinero?
Cmo se mancomunan los fondos? Y
Cmo se pagan los servicios?
Recaudacin de fondos
Las cuatro vas principales para recaudar fondos son:
impuestos,
cotizaciones a seguros de salud,
el usuario paga (en efectivo, sin reembolso),
financiamiento de donantes.
La utilizacin de impuestos como fuente de financiamiento para los servicios de salud
plantea interrogantes acerca de la base impositiva en distintos pases. Qu tan fcil es
recaudar el impuesto personal o corporativo sobre la renta? Qu tan extenso es el sector
informal de la economa? Cul es el papel de los impuestos indirectos (impuesto sobre el
consumo, sobre nminas, aranceles, etc.)? Los ingresos fiscales disponibles a los diferentes
niveles de gobierno y en distintas regiones tambin afectan el financiamiento disponible
para servicios de salud.
El seguro de salud es un concepto muy amplio. Hay muchos tipos distintos de planes de
financiamiento para servicios de salud a los que se hace referencia como seguros de
salud. Los planes de seguro de salud varan mucho:
De quin es la aseguradora de salud: organizacin gubernamental, organizacin sin fines
de lucro, empresa comercial?
Cobertura voluntaria u obligatoria (universal)?
El cobro de primas est basado en el empleo o en la familia?
Pooling o mancomunacin (vase ms abajo)
Pago de servicios (vase ms abajo)
Estas distinciones marcan una gran diferencia para los incentivos que influyen en los
gerentes de la organizacin de seguros. Quiz los planes de seguros de salud
subvencionados por el sector pblico podran estar bajo gran presin para controlar los
gastos. Las aseguradoras comerciales cuyas utilidades estn vinculadas al volumen de

ventas pueden estar deseosas de ampliar su facturacin, pero en algunos sistemas estn
bajo presin competitiva para mantener bajas sus primas y, por consiguiente, es probable
que intenten controlar los gastos.
Pooling
La segunda pregunta que cabe plantear acerca del financiamiento de servicios de salud
trata sobre cmo se realiza la mancomunacin de fondos de los procesos de cobro y de
pago por servicios.
Otra forma de referirse a la mancomunacin es en trminos de subsidios cruzados. Las
personas que pagan ms que el valor de los servicios recibidos subsidian de hecho a las
personas que utilizan servicios cuyo valor es superior al de sus cotizaciones. La magnitud y
direccin de los subsidios cruzados dependen de cmo se cobran las cotizaciones y se
mancomunan antes de pagarles a los proveedores.
La mayora de los planes de seguros de salud efectan transferencias de los asegurados
saludables a los que estn enfermos. Las cotizaciones de las personas saludables son
mayores en relacin con los servicios que usan y, por lo tanto, contribuyen a subsidiar el
costo de las que estn enfermas. Los planes de seguros con primas uniformes que no
toman en cuenta los riesgos individuales (clasificacin comunitaria), subsidian a los
cotizantes de alto riesgo con los de bajo riesgo. Los planes de seguro financiados con
impuestos donde la recaudacin fiscal es progresiva efectan transferencias de ricos a
pobres.
Pago de servicios
La tercera pregunta que se plantea sobre el financiamiento de servicios de salud es cmo
se paga por esos servicios. En primer lugar podemos abordar esta pregunta en trminos de
las relaciones organizativas y en segundo lugar con relacin a los distintos tipos de relacin
contractual o adquisitiva.
En trminos de relaciones organizativas, podemos identificar cuatro categoras amplias de
sistemas de pago.
El primer modelo contempla la prestacin de servicios a travs del gobierno como dueo de
las instalaciones y empleador directo de personal.
En el segundo modelo contrato entre proveedor y paciente la principal relacin
financiera es entre el paciente y el proveedor. El paciente paga al proveedor y luego solicita
el reembolso a la aseguradora de acuerdo con el contrato independiente que tiene con sta.

En el tercer modelo contrato entre proveedor y comprador hay un contrato directo

entre el comprador (organizacin gubernamental o de seguros de salud) y el proveedor. El
proveedor tendr una relacin aparte con el paciente en cuanto a la prestacin de servicios,
pero en lo que concierne al pago habr una relacin directa entre la organizacin financiera
y el proveedor.
Por ltimo, en el cuarto modelo el paciente paga al proveedor de su bolsillo y como el costo
no est cubierto por ningn contrato entre paciente y aseguradora no es reembolsable. Es
evidente que muchos acuerdos de financiamiento de servicios de salud ofrecen una
combinacin de estos distintos modelos.
En el primer modelo, segn el cual el gobierno es a la vez fuente de financiamiento y
proveedor de servicios, no tiene tanta importancia hablar acerca de la relacin entre la
organizacin financiera y el proveedor puesto que son el mismo. Sin embargo, en los otros
modelos hay una separacin organizativa entre ambos.
La naturaleza de esta relacin de pago ofrece una base ms amplia para clasificar los
sistemas de pago por servicios de salud. La clasificacin bsica es entre insumos o
financiamiento presupuestario y diversas formas de adquisicin. El financiamiento
presupuestario se basa en los distintos insumos que los proveedores necesitan para
movilizarse a fin de prestar servicios de salud.
Adquisicin de servicios de salud
En muchos sistemas en los que el papel de la organizacin financiera est
organizativamente separado del papel del proveedor, podemos hablar de una relacin
adquisitiva, incluso clasificar distintos sistemas de financiamiento de salud desde esta
perspectiva. Se pueden clasificar las distintas maneras de adquirir servicios de salud de
acuerdo con el tipo de paquete que se compre.
Podemos adquirir servicios especficos, por ejemplo consultas estndar, vacunacin y
electrocardiogramas o exmenes de sangre.
Asimismo, podemos comprar servicios como por ejemplo de hospitalizacin o de atencin
a embarazos, partos inclusive. La creacin de nuevas formas de clasificar la mezcla de
casos como los grupos de diagnsticos relacionados (DRG por sus siglas en ingls) ha
hecho mucho ms comn la adquisicin de servicios de hospitalizacin.
Podemos adquirir un seguro de salud por un perodo fijo para personas o familias, o el
personal de una empresa. Los distintos modelos de capitacin como el contrato de servicios

de medicina general (GMS por sus siglas en ingls) en el Reino Unido encajan en esta
categora. En el sistema del Reino Unido, los mdicos generales acuerdan por anticipado
proporcionar atencin mdica primaria a las personas que estn en su lista y a cambio el
Servicios Nacional de Salud conviene en pagarles una cantidad fija anual por cabeza.
Podemos adquirir un programa de servicios y actividades, por ejemplo un programa de
promocin de la salud o un programa de enfermedades crnicas que ofrece un paquete de
actividades (e infraestructura de apoyo) a un precio establecido, por lo general con
especificaciones pertinentes acerca de su contenido, impacto y resultados. Un punto
discutible es si se puede considerar como adquisicin este tipo de programa o proyecto
subsidiado.
Por ltimo, aunque siga siendo slo de inters terico, podemos imaginarnos comprando
resultados de servicios de salud. Sin embargo, por el momento no contamos con
herramientas vlidas y confiables para definir, cuantificar y fijar precios a los resultados de
la atencin clnica de salud. En muchos casos, los resultados de los servicios slo se
visualizan bien entrado el futuro e incluso para entonces no se tiene la certeza de que stos
se puedan atribuir a los servicios de salud o si se hubieran logrado de todos modos. La
carencia de medidas apropiadas y la falta de certeza en cuanto a la atribucin de sus
resultados constituyen grandes desventajas en lo que respecta a la adquisicin de
resultados.
La metfora de la adquisicin (en vez de la idea ms flexible y general de simplemente
pagar por servicios de salud) se ha introducido en la jerga de las polticas de salud a travs
de los esfuerzos de los entusiastas del mercado que necesitaban representar la atencin a
la salud como un commodity definido con claridad, a un precio unitario y con capacidad de
que se le contemple como una condicin para aplicar los principios y disciplinas del
mercado.
En esta etapa siguen vigentes algunas limitaciones de consideracin para aplicar los
principios de libre mercado a los servicios de salud, incluso la dificultad de medir
resultados, la asimetra de la informacin y la naturaleza de bienes pblicos de gran parte
de estos servicios.
No obstante, la metfora de adquisicin ha proporcionado un til marco analtico para
estudiar con detenimiento los diversos incentivos relacionados con las distintas formas de
pago. La aplicacin de este tipo de anlisis puede observarse, por ejemplo, en la idea de
sistemas combinados de pago en los que se crea un entorno de incentivos para alcanzar
determinados resultados.

Lecturas
http://www.who.int/health_financing/en. WHO Technical Briefs for Policy Makers
http://www.who.int/nha/en. WHO National Health Accounts
http://www.searo.who.int/EN/Section1243/Section1307.htm. SEARO (2007) Health
systems development: health care financing
http://www.socialhealthprotection.org. GTZ/ ILO/ WHO Consortium on Social Protection in
Developing Countries
http://www.hsprodindia.nic.in. Policy Reform Options Database "... for effective health
sector reform"
http://www.euro.who.int/observatory. European Observatory on Health Systems and
Policies
http://www.hpm.org/index.jsp. Health Policy Monitor
http://www.globalforumhealth.org/filesupld/hcf/HCF_full_text.pdf. Diane McIntyre (2007)
Learning from experience: health care financing in low and middle income countries
(atencin a su volumen de 7mb)
http://www.soa.org/library/proceedings/record-of-the-society-of-actuarie.... Chiu-Cheng
Chang (1978) Health care financing systems around the world (conversatorio moderado)
http://www.aerztekammer.at/aistrip/ak-website/EUSTUDPPT/98091.htm. Reiner
Brettenthaler (2000) Comparison of the health care systems in the EU Member States
http://content.healthaffairs.org/cgi/reprint/20/3/219. Gerard Anderson and Peter Sotir
Hussey (2001) Comparing health system performance in OECD countries. (Health Affairs
20(2) 219-232)
http://www.phmovement.org/iphu/files/Duggal(2007)HealthCareIndia.pdf. Ravi Duggal
(2007) Health care in India: Changing the financing strategy
"La manera de financiar la atencin a la salud es vital para que el acceso a los servicios de
salud sea equitativo. La proporcin actual de los recursos pblicos asignados a la atencin a
la salud en la India es una de las ms bajas en el mundo, con menos de un quinto de los
gastos de salud financiados con fondos pblicos. En la India, la pobreza es a gran escala
aunque la fuente principal de financiamiento para la salud es el pago en efectivo de los
gastos, lo cual da lugar a las enormes desigualdades observadas en el acceso a los

servicios de salud. El artculo plantea la necesidad de fortalecer la inversin y el gasto

pblico en el sector de salud y recomienda posibles opciones para hacerlo. Asimismo, hace
un llamado a reformar el sistema de salud vigente y reestructurarlo para crear un
mecanismo de acceso universal que tambin tome en cuenta al sector privado de salud. El
artculo concluye que es importante insistir en el hecho de que la salud es un bien pblico o
social y, por consiguiente, no puede dejarse a los caprichos del mercado."
Objetivos de aprendizaje
Los participantes:
estarn ms familiarizados con el lenguaje utilizado en las discusiones sobre el
financiamiento de la atencin a la salud;
estarn ms enterados de los distintos patrones de financiamiento de los servicios de
salud en todo el mundo, al igual que las fortalezas y debilidades de esos sistemas;
conocern mejor las generalizaciones relacionadas con el financiamiento de los servicios
de salud derivadas de la experiencia internacional y los lmites de esas generalizaciones en
los distintos contextos de los sistemas de salud;
sern capaces de analizar y explicar los problemas que enfrentan los servicios de salud en
trminos de los acuerdos de financiamiento y podrn recomendar estrategias de poltica
para determinadas situaciones que permitan superar esos problemas.