CORTICOIDES

ANTENATALES:
CONTROVERSIA
ACTUALIZACION
Y
REVISION BIBLIOGRAFICA
DR.
DIEGO
VACA
ESCOBAR/DRA
GABRIELA LIMA BERRU
POSTRGRADISTA R1 GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA PONTIFICIA UNIVERSIDAD
CATOLICA DEL ECUADOR
OBJETIVO
El objetivo del presente trabajo es
realizar una Revisin Bibliogrfica
Actualizada
sobre
el
desarrollo
embriolgico de los pulmones fetales y
de
la administracin de corticoides
antenatales
en
los
diferentes
escenarios
de
la
gestacin,
su
aplicacin clnica y controversias sobre
su manejo y administracin.

R1 Ginecologia Obstetricia PUCE Mail: drvacad@hotmail.es

que los pulmones se llenen de aire y que exista

una adecuada superficie de intercambio gaseoso.
ETAPAS DEL DESARROLLO
El desarrollo pulmonar ocurre como una serie de
eventos
dinmicos
que
se
relacionan
estrechamente entre s. Para efectos de su
comprensin, se han descrito varias etapas en el
desarrollo prenatal del pulmn humano, que se
basan en su morfologa
ETAPA EMBRIONARIA: 3-7 SEMANAS
El brote pulmonar se origina a partir de clulas
epiteliales del endodermo del intestino primitivo
anterior, como un divertculo ventral alrededor del
da 24-26 de gestacin, que penetra hacia el
mesnquima circundante y crece por divisiones
dicotmicas en direccin caudal, para formar las
estructuras proximales del rbol traqueobronquial.
(1)

METODO

Se realizaron bsquedas utilizando trminos

MeSH (Medical Subject Headings) relevantes y
textos libres en espaol e ingls (desarrollo
pulmonar fetal, corticoides en embarazo,
Controversy: Antenatal Steroids). Se buscaron
Guas de Prctica Clnica desarrolladas por otros
grupos en las bases de datos electrnicas Medline
(Periodo 2004-2013), Se hicieron bsquedas en el
registro de ensayos del Grupo Cochrane de
Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and
Childbirth Group) (enero 2008)
INTRODUCCION
DESARROLLO PULMONAR FETAL

El epitelio de todo el rbol respiratorio, desde las

vas areas (VA) centrales hasta los neumocitos
que recubren los alvolos, se deriva de este brote,
mientras que el cartlago, msculo liso, tejido
conectivo y vasculatura pulmonar tienen su origen
en el mesnquima. (1).
Alrededor del da 33, ocurre la divisin en las dos
ramas principales y los brotes pulmonares yacen a
ambos lados del futuro esfago.
Los primeros vasos pulmonares se
formaran entonces de Novo desde el
mesnquima subyacente por el proceso
de vasculognesis (1)
ETAPA PSEUDOGLANDULAR: 7-17 SEMANAS

Con el propsito de comprender la funcin

pulmonar de un RN es necesario conocer el
desarrollo normal del pulmn fetal. Para que el
RN se adapte al ambiente extrauterino es
necesario que se absorba el fluido pulmonar,

Dr. Diego Vaca Escobar/Dra Gabriela Lima Berru

En esta etapa se desarrollan las vas areas

principales, a travs de sucesivas divisiones
dicotmicas. El nombre de esta etapa deriva del
aspecto glandular en los estudios histolgicos, ya
que los bronquiolos terminan en forma ciega en el
estroma primitivo. Desde el mesnquima se
desarrollan las clulas de la pared bronquial que
darn origen al cartlago, msculo liso bronquial y

glndulas submucosas. El nmero definitivo de

bronquiolos terminales se ha completado al final
de esta etapa(1)
ETAPA CANALICULAR: 17-27
SEMANAS
Los bronquiolos terminales se dividen
para
formar
los
bronquiolos
respiratorios y ductos alveolares en
forma de sacos, los que constituyen las
estructuras
acinares.
Ocurre
un
progresivo adelgazamiento del epitelio,
con aproximacin
de los capilares los que yacen justo por
debajo de este. El epitelio cuboidal se
diferencia y los ductos alveolares estn
revestidos
de
clulas
alveolares
(neumocitos) tipo II -las que darn
originen a los neumocitos tipo I- que
recubrirn los (1)
Hacia las 24 semanas de gestacin, ya se ha
establecido la barrera alveolo-capilar, con un
grosor similar al del adulto (0.2 _m) y el rea
disponible para el intercambio gaseoso permite
que algunos prematuros extremos puedan
sobrevivir (5).
Los neumocitos tipo II aumentan su maquinaria
metablica,
preparndose
para
sintetizar
surfactante y hacia las 24 semanas ya se pueden
observar protenas del surfactante en la forma de
cuerpos lamelares en su citoplasma(1)
ETAPA SACULAR: 28-36 SEMANAS
En este perodo contina la divisin de
la VA perifrica. Cada bronquiolo
terminal ha originado 3 generaciones
de bronquiolos respiratorios, cada uno
de los cuales origina una generacin de
ductos transitorios, los que a su vez
generan 3 sculos que desembocan en
los sculos terminales. (1)
ETAPA ALVEOLAR: 36 SEMANAS A 23 AOS POSTNATAL
El inicio de esta etapa se define por la
aparicin de pequeas prominencias a
ambos lados de las paredes saculares,
en los puntos donde se depositaron
fibras elsticas. Estas crecen en forma
perpendicular
al
espacio
areo,
dividiendo los sculos en forma
incompleta en unidades menores, los

alvolos, los que tambin se formarn

en menor medida en bronquolos
respiratorios
y
en
los
ductos
transitorios. Estos
septos secundarios consisten en una
doble asa capilar separada por una
vaina de tejido conectivo.(1)
FARMACOLOGA DE LOS ESTEROIDES
Es conocido que el cortisol endgeno deriva de su
precursor que es el colesterol, despus de una
secuencia de pasos metablicos bajo un estricto
control enzimtico, ellos actan en el control de
las tasas de mltiples enzimas, efectan su accin
mediante la unin esteroide receptor que de
inmediato establece mecanismos de accin dentro
del ncleo de la clula, este co regulacin en la
produccin de protenas especficas. Los
esteroides poseen un nmero importante de
acciones con efectos sobre el msculo liso,
cardiovascular, renal y sistema nervioso central,
adems tienen efectos sobre varios sistemas
enzimticos e intervienen como modulador la
inflamacin y sobre el sistema inmune. Estos
inhiben la divisin celular en varios tejidos,
participan en la regulacin electroltica del
organismo y realizan funciones en el metabolismo
de los carbohidratos, lpidos y protenas. (2)
Los neumocitos de tipo 2 sintetizan y secretan el
surfactante pulmonar, el cual est constituido por
una fraccin proteica y otra lipdica con la funcin
de mantener la estabilidad alveolar y garantizar un
buen funcionamiento del pulmn. Es conocido
que los corticosteroides aceleran la maduracin
del pulmn fetal y, por lo tanto, previenen la
aparicin de la enfermedad de las membranas
hialinas; tambin favorecen la diferenciacin de
los neumocitos de tipo 2, la distensibilidad
pulmonar y el volumen pulmonar mximo. (2)
Por otro lado, el tratamiento con corticosteroides
parece reducir la prdida de protena desde la
vasculatura pulmonar dentro del espacio areo y,
adems, acelera el estado de aclaramiento del
lquido pulmonar antes del parto. Todos estos
cambios son vitales en el proceso de transicin
de la vida intrauterina a la extrauterina y la
adaptabilidad temprana del neonato al medio
externo. (2)
CONTROVERSIAS EN LA UTILIZACION
DE CORTICOIDES ANTENATALES
PRCTICAS ACTUALES

Esta terapia se basa en el Liggins y Howie y 7

ensayos (1972) que utiliza betametasona como
una mezcla 1:1 de fosfato de betametasona y
acetato de betametasona. (3)
La eleccin del corticosteroide fue emprico y se
basa en la investigacin Liggins con fetos de
ovejas, y la informacin disponible acerca de la
transferencia materna fetal de corticosteroides
fluorados(3)
La
Mayora de los ensayos clnicos
de un nico ciclo de corticosteroides y
prcticamente todos los ensayos de tratamientos
repetidos han utilizado el acetato de ms fosfato
de betametasona formulacin disponible como
Celestone, el otro corticosteroide que se ha
probado en ensayos clnicos es la dexametasona
fosfato (3)
BETAMETASONA

DEXAMETASONA

Las dos variedades son corticoides fluorados con

efectos glucocorticoides y mnimos efectos
mineralicorticoides.
La
nica
diferencia
estructural
es
la
posicin
isomrica
de un grupo metilo en la posicin 16 de la
estructura de anillo. Sin embargo, estos
medicamentos tienen actividades distintas.
Betametasona y dexametasona tienen potencias
comparables; son 25 veces mayor en potencia que
el cortisol para los efectos genmicos porque
tienen similares altas afinidades para el receptor
de glucocorticoides que regula el gen expression.
Sin embargo, los efectos no genmicos sobre los
canales
inicos,
por
ejemplo,
son
aproximadamente 6 veces mayor de dexametasona
que para betametasona.
Las pocas comparaciones directas de
dexametasona
con
betametasona
tambin
muestran diferencias. Por ejemplo, Ozdenir y
colegas, informaron que la betametasona
promueve ms la maduracin pulmonar con
menor restriccin del crecimiento fetal en ratones
en relacin con la dexametasona.
El tratamiento con Betametasona disminuy la
progesterona materna en comparacin con
dexametasona.
existen informes que indican que la betametasona
disminuye la variabilidad del ritmo cardaco fetal
en comparacin con la dexametasona, aunque
Subtil y colegas no encontraron diferencias en las

respuestas de la frecuencia
comparando los 2 frmacos.

cardiaca

fetal

DOSIS Y RUTA DE ADMINISTRACION DE

CORTICOIES ANTENATALES
La dosis de 12 mg de betametasona como
tratamiento inicial dada en un intervalo de 24
horas utilizado por Liggins y Howie ha sido
aceptado como el estndar en casi todos los
ensayos (acetato de betametasona ms fosfato de
betametasona) . La dexametasona en dosis 4 de 6
mg de tratamiento en intervalos de 12 horas fue
comparado para lograr similar saturacion de
receptores.
El estudio Liggins y Howie continu ms all de
la publicacin inicial de la asignacin al azar
para evaluar dosis doble de betametasona, sin
aparente beneficio adicional.
La dosis y los intervalos de tratamiento no se han
evaluado de forma sistemtica en el ser humano.
La farmacocintica de estos frmacos son
complejos.
Estos
corticosteroides
son
profrmacos en el que el fosfato de betametasona
y
fostato
de
dexametasona
son
desfosforilados rpidamente (vida media <1 hora)
por fosfatasas en el plasma materno
La vida media terminal para los corticosteroides
libres en plasma es de aproximadamente 4 horas,
pero ocupacin del receptor debe persistir durante
mucho tiempo. Despus de una concentracin
inicial elevada a nivel plasmtico en la madre, los
niveles plasmticos fetales de betametasona o
dexametasona son aproximadamente el 30% de
los niveles maternos en los seres humanos y en
ovejas.
Dosis nicas intramusculares fetales (IM) de
cortisol(Fetal), dexametasona (fetal) o fosfato de
betametasona
(materna)
no
inducen
maduracin pulmonar en ovejas.
En conclusin, 4 dosis de cortisol dado al feto en
Intervalos de 4 horas o 4 dosis de betametasona
fosfato dadas a la oveja inducen maduracin
pulmonar.
La
justificacin
de
la
inclusin
el acetato de betametasona en el tratamiento era
que la exposicin fetal prolongada se lograra.
Sin embargo, los dos niveles de betametasona
libres
en
plasma
materno-fetal
son
bajos despus del tratamiento materno con acetato
de betametasona.
Una
dosis
nica
a
la
madre
de
acetato de betametasona es tan eficaz para la
maduracin pulmonar fetal como es la norma

Acetato ms el tratamiento con fosfato de

betametasona en el ganado ovino fetal, Una
preparacin
de
betametasona
acetato no est disponible para su uso clnico.
Por otra parte, la mayor exposicin fetal a LA
betametasona no causa restriccin del crecimiento
fetal