Educacin Mdica Continua SAVAL

Oncologa Ortopdica
SCHOT 2014

Dr. Jorge Filippi

CURSO ONLINE COMIT TOBILLO Y PIE

2014

en luxofracturas de
Tratamiento quirrgico
Lisfranc

Jorge Filippi Nussbaum

Profesor Asistente
Equipo Ciruga Tobillo y Pie
Pontificia Universidad Catlica de Chile

Tratamiento quirrgico en luxofracturas deTEXTO

Lisfranc

INTRODUCCIN
Jacques Lisfranc de St. Martin
(1790-1847)
Ginecologo
Reseccion de recto y cuello uterino
Amputacion tarsometatarsiana

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INTRODUCCION
Lesin poco frecuente (0,2% del total de fracturas)
Subdiagnosticadas
20% mal diagnosticadas
Hombres 2-4 veces ms frecuente
Edad promedio 30 aos
Incapacidad laboral > de 6 meses
Diagnstico precoz es clave

Tratamiento quirrgico en luxofracturas deTEXTO

Lisfranc

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Tratamiento quirrgico en luxofracturas deTEXTO

Lisfranc

Tratamiento quirrgico en luxofracturas deTEXTO

Lisfranc

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ANATOMIA

COLUMNA MEDIAL
COLUMNA MEDIA
COLUMNA LATERAL

ANATOMIA

ESTABILIDAD

ARCO OSEO
FORMA DE LAS CUAS
LIGAMENTOS
DESPLAZAMIENTO > DORSAL

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MECANISMO DE LESION
MECANISMO DIRECTO

MECANISMOS INDIRECTOS

Diagnostico
Clinica

Alto indice de sospecha

Radiologia

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CLINICA
Dolor
Aumento de volumen
Deformidad
Equmosis
Equimosis plantar alta sospecha

Impotencia funcional
Prueba pronacin y abduccin

RADIOLOGIA
Radiografas
AP, Lateral, Oblcuas 30
AP con carga comparativa
Rx stress
TAC
til para planificacin preoperatoria
No es estudio dinmico

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Hallazgos Normales

AP
1 Mtt alinea con cua medial
Borde medial 2 Mtt con 2 cua
OBLICUA
Borde medial 4 Mtt con borde medial de cuboides
Borde lateral 3 Mtt con borde lateral de 3 cua
LATERAL
Dorso de Mtt con respectivo tarso
Angulo talo metatarsal

Hallazgos patolgicos
1. Fx avulsiva base 2 Mtt (fleck sign)
2. Ensanchamiento 1 espacio intermtt
(> 2 mm) o entre bases 2-3
3. Disminucin del varo del 1 Mtt
4. Prdida de alneamiento medial del 2 y 4
5. Desplazamiento dorsal o plantar a la Rx
lateral

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Hallazgos patolgicos
1. Fx avulsiva base 2 Mtt (fleck sign)
2. Ensanchamiento 1 espacio intermtt
(> 2 mm) o entre bases 2-3
3. Disminucin del varo del 1 Mtt
4. Prdida de alneamiento medial del 2 y 4
5. Desplazamiento dorsal o plantar a la Rx
lateral

Hallazgos patolgicos
1. Fx avulsiva base 2 Mtt (fleck sign)
2. Ensanchamiento 1 espacio intermtt
(> 2 mm) o entre bases 2-3
3. Disminucin del varo del 1 Mtt
4. Prdida de alneamiento medial del 2 y 4
5. Desplazamiento dorsal o plantar a la Rx
lateral

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Fracturas asociadas

- Fractura conminuta del cuboides (nutcracker)

- Fractura avulsiva del navicular

RX AP CON CARGA
Si ensanchamiento 1 espacio > 2 mm inestable

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CLASIFICACION
MYERSON M, 1986
A.- TOTAL

B.- PARCIAL

C.- DIVERGENTE

CLASIFICACION
Nunley y Vertullo, 2002

Lesiones en atletas

Grado I.
- Sin desplazamiento en carga, con captacin en cintigrama seo

Grado II.
- Desplazamiento entre 1 a 5 mm comparado con contralateral

Grado III
- Desplazamiento mayor a 5 mm o prdida del arco

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TRATAMIENTO


BUENOS RESULTADOS SOLO CON REDUCCION ANATOMICA

Depende directamente de la reduccin obtenida

Resultados satisfactorios (72 de 100 puntos promedio en score aofas)
25% de artrosis total
60% artrosis sin reduccion anatomica
16% artrosis con reduccion anatomica

6 pacientes (12,5%) requirieron artrodesis posterior

Kuo RS, J Bone Joint Surg 2000

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Manejo ortopdico
Solo para esguinces estables
Bota por 6-8 semanas con carga segn tolerancia
Si persiste con dolor despus de 14 das realizar Rx Ap con carga
comparativa

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Manejo quirrgico
En todas las fracturas desplazadas o inestables

Consideraciones ciruga

Evaluar partes blandas y/o sindrome compartimental
Con partes blandas bien, cirugia lo antes posible
Se recomienda cx antes de 6 semanas

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Tratamiento quirrgico
Reduccin percutnea o abierta?
Percutnea
Ventajas
Menos invasiva
Generalmente fcil
Desventajas
Menos visin articular

Reduccin percutnea o abierta?

Abierta
Ventajas
Visin directa
Se puede desbridar
Lavado de cuerpos intraarticulares
Evaluacin directa de estabilidad
Desventajas
Mas invasiva

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Reduccin percutnea o abierta?

Abierta
Ventajas
Visin directa
Se puede desbridar
Lavado de cuerpos intraarticulares
Evaluacin directa de estabilidad
Desventajas
Mas invasiva

Tratamiento Quirrgico
OTS CON AGUJAS KIRSCHNER O CON TORNILLOS?

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Agujas kirschner

Ventajas:
Fcil de instalar
Menos invasivas
Desventajas
Fcil remocin
Mayor ndice de falla
Posibilidad de infeccin al ser percutneas
Perdida de la reduccin

Tratamiento quirrgico
Agujas K

Reduccin de columna lateral luego de

reduccin con tornillos de parte medial
En presencia de gran conminucin o dao de
partes blandas

Chiodo C, Myerson M, Orthop Clin North Am 2001

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Tratamiento quirrgico
Tornillos
Mayor estabilidad
Mejor reduccin
Menor posibilidad de perdida de reduccin
Mtodo demostrado con buenos resultados
De eleccin

Reduccin abierta y fijacin interna el mtodo mas

seguro para mantener reduccin anatmica

Lawrence S, Opin Orthop 2002
Myerson MS, Orthop Clin North Am 1989
Pinney SJ, Sangeorzan BJ, AAOS, 2001
Vuori J, Aro HT, J Trauma 1993
Kuo RS, Tejwani NC, JBJS Am 2000

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Tratamiento quirrgico en luxofracturas deTEXTO

Lisfranc

Es necesario realizar reduccin abierta en todos los pacientes?

Que hacer si se logra reduccion anatomica en forma cerrada?

Tratamiento quirrgico en luxofracturas de Lisfranc

Si se logra reduccin anatmica cerrada propone realizar tratamiento

percutneo
Opinin personal

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Tratamiento quirrgico en luxofracturas de Lisfranc

Percutaneous Surgical Treatment in Minimally Displaced Lisfranc

(Tarsometatarsal) Fracture-dislocation
32 patients
22 available for follow up
All anatomic reduction
We open them if it is not anatomic
Median AOFAS Score 100 (75-100)

Filippi, Villa, Mery. AOFAS Meeting 2010

Tratamiento quirrgico en luxofracturas de Lisfranc

Early Weight-Bearing After Percutaneous Reduction and Screw

Fixation for Low-Energy Lisfranc Injury
22 patients
33,2 months follow up
Mean AOFAS 94
100% anatomic or near anatomic reduction

Wagner E, Ortiz C, et al. FAI 2013

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Percutaneous surgical treatment of minimally displaced Lisfranc fracture - dislocations

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Artrodesis como tratamiento primario?

41 pacientes
Randomizado
Mejor resultado con artrodesis en lesiones ligamentosas
Todas ORIF

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Lisfranc

25 pacientes
Retrospectivo, 42 meses seguimiento
AOFAS 81 promedio, 84% satisfaccin
En lesiones ligamentosas y mixtas

Tratamiento quirrgico en luxofracturas deTEXTO

Lisfranc

Artrodesis como tratamiento primario?

Fracturas conminutas
Dao articular importante
En lesiones ligamentosas est apoyada en la literatura aunque
hay buena experiencia reportada con tratamiento percutneo

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Uso de placas
Placas
En gran conminucin
En artrodesis mltiples
Placa puente para preservar
cartlago
Placas hbridas
Compresin y bloqueo
67 pacientes
93% fusin
3 articulaciones promedio

Filippi J, et al FAI 2012

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Lisfranc

Otras tcnicas
Mini Tigh-Rope
Igual resistencia que tornillos en
estudios biomecnicos
An faltan estudios
Menor dao del cartlago
Alto costo econmico

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POSTOPERATORIO
Movilizacin precoz sin carga
Carga desde la 6 semana
En paciente con buena calidad sea, delgado y con osteosntesis
estable se podra autorizar carga parcial a las 2 semanas con bota
RETIRO DE OTS A LOS 4 MESES mnimo
Si paciente asintomtico no sera necesario

COMPLICACIONES
Sd. Compartimental
Dao vascular
Prdida del arco plantar
Dolor regional complejo
Contractura musculatura intrnseca
Artrosis posttraumatica
Algunos reportes hasta 100%, poco sintomtica

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CONCLUSIONES
Alta sospecha clnica
Importancia de estudios dinmicos
Rx AP con carga comparativa
Buenos resultados dependen de reduccin anatmica
Se requiere OTS estable. (Tornillos)
Si reduccin cerrada satisfactoria, se puede OTS percutnea

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