EnfermeraIntegral Marzo 07 15

artculoscientficos
Tvt-o nueva tcnica minimamente invasiva
para el tratamiento de la incontinencia
urinaria de esfuerzo
TVT-O o (TVT a travs del agujero obturador) es una
nueva tcnica quirrgica para el tratamiento de la
incontinencia urinaria de esfuerzo femenina. Dentro
del grupo de TOT (Transvaginal Obturatriz Tape) o
llamado tambin (Tensin free trans obturador
tape) es un procedimiento de banda libre, sin
tensin que actualmente es el patrn oro para el
tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo,
evolucionada a partir de la original TVT del ingles
(Tensin free vaginal tape). La diferencia entre
ambas se da en el abordaje quirrgico y el posicio-
namiento de la malla y con ello, la disminucin de
los riesgos y complicaciones que se pueden llegar
a dar en el intraoperatorio y postoperatorio
inmediato y tardo.
(Figuras 1 y 2)
Palabras Clave:
IUE (Incontinencia urinaria de esfuerzo),
tcnica quirrgica mnimamente invasiva
TVT (tensin free vaginal tape)
TVT-O (tensin free trans obturador tape
Soriano Pellicer, Estefania
Vidal Gimeno, Rosario
Enfermera. Quirfanos Hospital Francisco de Borja. Gandia.
Fig. 2
TVT-O a travs del agujero obturador
Fig. 1
Abordaje TVT con penetracin en la cavidad plvica
Introduccin
El tratamiento quirrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo
femenina ha ido evolucionando con el paso de los aos; desde
hace una dcada, U. Ulmsten revolucion el tratamiento de la
IUE con el desarrollo de TVT, pero esta tcnica registra riesgos
y complicaciones debidos al paso retropbico de la malla
suburetral y la proximidad vesical. Entre algunos de estos riesgos
encontramos tales como:
Lesiones viscerales y vasculares como nervios y vasos
obturadores, femorales y safenos, as como el nervio pudendo.
Perforaciones vesicales.
Hematomas del espacio de Retzius.
Incontinencia urinaria de novo cuya causa se vincula a la
obstruccin uretral y dificultad de vaciado e irritacin local
debido a la colocacin de la malla.
Retencin urinaria.
Con TVT-O se ide un abordaje alternativo por va obturatriz para
no penetrar en la regin plvica en ningn momento del
procedimiento y por tanto no se requiere cistoscopia perioperatoria
(ventaja aadida). Esta tcnica consiste en colocar una banda/malla
de polipropeno por debajo de la uretra media a travs de los
agujeros obturadores hacia los pliegues del muslo. El abordaje
transobturador va de dentro a fuera despus de una diseccin
vaginal mnima; con el instrumental especfico se inserta la banda
desde vagina hacia la rama isqueopubiana para acceder por el
agujero obturador (donde se inserta) a la insercin del msculo
aductor, esto igualmente a ambos lados. [1]
El instrumental especfico consta de un par de pasadores helicoidales
conectados a tubos de polietileno unidos a la banda de polipropeno
y de una gua con aletas, la cual nos ayudar en la colocacin de
los pasadores por el canal creado desde la vagina hasta el agujero
obturador. (Figura 3)
Prescripcion de la tcnica
Son susceptibles a este procedimiento todas las pacientes diagnos-
ticadas de incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinencia mixta
con predominio de esfuerzo, la deficiencia intrnseca uretral y el
prolapso genital que se acompaa de incontinencia oculta. Las pruebas
recomendadas por el Comit Cientfico Internacional: historia y valo-
racin general, valoracin de los sntomas, anlisis de orina, explo-
racin fsica y pruebas diagnsticas complementarias. Pero es impres-
cindible realizar siempre la prueba de esfuerzo (test de incontinencia
o urodinamia), la cual ser definitiva para el diagnstico. [2]
Test de incontinencia
Este test se realiza cuando la paciente no tiene hecha una
urodinamia en consultas previa a la ciruga.
Se le coloca a la paciente una sonda vesical de cateterizacin
intermitente (sonda fmina) y se procede a llenar la vejiga con
S.F. con una jeringa urolgica.
La finalidad es que la paciente nos comunique la resistencia al
llenado de vejiga y su posterior continencia.
La paciente ha de comunicarnos cuando siente que tiene la vejiga
llena y por lo consiguiente, ganas de orinar. Suele ocurrir cuando se
han introducido 300ml aproximadamente. En ese momento se le
dice a la paciente que debemos seguir llenando la vejiga y que nos
tiene que comunicar cuando ya no puede aguantar ms, esto suele
ocurrir con 400-450ml. En ese momento, se retira la sonda fmina
y se le pide a la paciente que tosa (maniobra de Valsalva). [3]
El test de incontinencia es positivo cuando la paciente tose y
consecuentemente se escapa la orina (gotas o chorro) por la
imposibilidad de retener la vejiga llena.
Preparacin el da anterior a la intervencion quirrgica
Como nica preparacin se requiere un Enema Casen de 250ml
y dos cnulas de Micralax por va rectal para limpieza intestinal,
se deber administrar a las 20h aproximadamente.
A su vez se suele pautar Orfidal 1 comprimido por va oral para
la noche antes de la ciruga.
Se requiere una dosis nica de antibioterapia que bien se pautar
por va oral para la noche de antes si la paciente est en su
domicilio; o bien se administrar endovenosamente si est ingresada
el da antes de la ciruga.
Procedimientos y tcnicas intraoperatorias
- Anestesia: aunque se han descrito casos en los que se han
realizado esta tcnica con anestesia local, nosotros trabajamos
siempre bajo raquianestesia o bajo anestesia general si se requiere
por inconvenientes en cualquier otra. [4]
- Colocacin de la paciente: posicin ginecolgica o de litotoma
dorsal con las caderas flexionadas hacia el abdomen con un ngulo de
flexin de 110 y con las nalgas situadas en el borde inferior de la mesa
quirrgica (Figura 4). Esta posicin permite el acceso a los agujeros
obturadores y a la vez, favorece el desplazamiento del nervio
obturador y sus ramas lejos del recorrido de los pasadores. [1]
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Fig. 3 material especfico
Fig. 3 material especfico
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- Sondaje vesical permanente Foley : la finalidad del sondaje es
el vaciado de la vejiga, control de diuresis y a la vez la sonda
servir como punto de referencia uretral.
- Tcnica quirrgica:
1.- Con un rotulador estril dibujamos sobre la paciente las lneas
imaginarias de referencia (lnea horizontal al nivel del meato
uretral y una segunda lnea paralela a 2cm por encima de la
primera lnea). Los puntos de salida de la malla irn por encima
de la segunda lnea trazada, a 2cm de ambos lados de los pliegues
del muslo. Estos puntos de salida han de abrirse posteriormente
gracias a una incisin de bistur con hoja del n 11. (Figura 5)
2.- Incisin suburetral: debe permitir un buen acceso a la zona
media de la uretra y con una amplitud tal para la introduccin
del dedo para la posterior diseccin de capas de mucosa.
3.- Incisin subvaginal: se diseca con direccin homolateral hacia
la cara profunda de la rama isquiopubiana. El recorrido de la
diseccin lateral debe formar un ngulo de 45 respecto de la
lnea media; la diseccin se contina hasta la unin entre el
cuerpo de los huesos pbicos y la rama pbica inferior, una vez
ah se perfora la membrana del obturador.
4.- Por ese canal creado se pasa la gua con aletas que trae el
pack de la malla, ste es el que nos guiar para la introduccin
del pasador de la malla. (Figura 6)
5.- Desde dentro de la vagina hacia fuera se introducirn los
pasadores, uno a cada lado respectivamente y por las incisiones
dibujadas anteriormente saldrn, quedando en el interior de la
vagina la malla. (Figura 7)
6.- Se recomienda poner una pinza de allis o babcock en el punto
medio de la malla y no de las fundas de plstico, creando un
pequeo bucle, para disponer la cinta de forma simtrica, evitando
la formacin de pliegues en el momento del implante de la malla.
[5] (Figura 3)
7.- Una vez colocada la malla, habindola separado de los pasadores
(cortndola por los extremos en los puntos de salida por debajo de
la piel), se reconstruye la vagina con sutura vicryl rapid
(reabsorbible). Con el mismo tipo de sutura se cierran las dos
pequeas incisiones realizadas en la piel a nivel de los muslos.
(Figura 8)
8.- Tras la intervencin se deja colocada la sonda vesical la cual
se retirar pasadas 6 horas y no se requerir taponamiento vaginal
puesto que no suele sangrar.
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Fig. 5 Delimitacin de zonas y puntos de incisin
Fig. 6 y 7: colocacin de la gua con aletas e introduccin del pasador
hasta la piel donde se realiza inicin con bistur para que pueda salir
al exterior la punta del pasador.
Fig. 8 cierre de incisin vagina y muslos
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Postoperatorio inmediato:
Tras la intervencin quirrgica la pauta a seguir nos la rige la
anestesia raqudea utilizada, as pues, administraremos la
fluidoterapia endovenosa pertinente hasta el inicio de la ingesta
a lquidos por va oral (se inicia cuando la paciente empieza a
mover los M.M.I.I. y posteriormente a recuperar la sensibilidad y
la fuerza en las piernas). Se recomienda administrar Nolotil 1
ampolla y otra de Primperan ambas por va endovenosa antes
del inicio a la tolerancia por va oral.
Tras las 6 primeras horas de la intervencin se procede a la retirada
de la sonda vesical que se coloc intraoperatoriamente. [8]
Una vez recobrada la sensibilidad, fuerza y movilizacin de M.M.I.I. y
la pertinente recuperacin a la anestesia raqudea practicada se podra
dar el alta hospitalaria (en unidades de ciruga mayor ambulatoria).
Habiendo retirado la sonda vesical y obtenida la primera miccin
espontnea, la paciente se podra marchar a domicilio y volvera
al da siguiente para la realizacin del test de residuo.
Test del residuo:
Al da siguiente de la intervencin, tras realizar una miccin se
mide el residuo que queda en vejiga, para ello se utiliza un sonda
vesical de cateterizacin intermitente (aunque tambin se puede
ver ecograficamente, este mtodo es ms exacto). Si la cantidad
de orina que contiene la vejiga es menor de 100ml, el test ser
satisfactorio y se cursar el alta; pero si el residuo que obtenemos
es mayor de100ml habr que repetir el test pasadas 4 o 6 horas
para dejar que se vuelva a llenar la vejiga. Pasado este tiempo,
se realizara de nuevo el test y si el residuo obtenido sigue siendo
mayor de 100ml se colocar a la paciente una sonda vesical
permanente (con la que podr irse a domicilio) y se reevaluar de
nuevo el test de residuo pasada una semana, durante la cual la
paciente ha permanecido sondada.
No hay que olvidar la evaluacin y consiguiente resolucin de las
posibles complicaciones inmediatas que aunque no son habituales
pueden surgir, como son entre otras:
Retencin urinaria Infeccin Hematoma
Revisiones:
Tras el alta hospitalaria despus de la intervencin y la obtencin
satisfactoria del test de residuo, las revisiones pertinentes se
realizan a los 3, 6, 12 meses y luego anualmente para el control
exhaustivo de la continencia y la no aparicin de posibles
complicaciones tardas como podran ser:
La disfuncin del vaciado de vejiga por la tensin excesiva que
la malla puede ejercer sobre vejiga o uretra.
La extrusin de malla. La malla puede llegar a movilizarse y
encontrarse en cualquier lugar de la vagina. Incluso en mallas
para la ciruga posterior del suelo plvico se llego a encontrar
una extrusin de malla a travs del recto. [6]
Consideraciones importantes:
Tras la ciruga se recomienda no levantar objetos pesados ni hacer ejercicio
como ir en bicicleta o correr durante al menos tres o cuatro semanas. Al
igual que no ha de mantener actividad sexual durante un mes.
Debido a que no se cuenta con informacin clnica sobre el embarazo,
despus de la colocacin de una malla TVT o TVT-O debe informarse
a la paciente que los embarazos futuros pueden anular los efectos
del procedimiento quirrgico y podra volver a ser incontinente. Y
en caso de embarazo debe considerarse el realizar una cesrea
como terminacin de ste, no se debe olvidar que el embarazo es
un factor de riesgo de recidiva.
Contraindicaciones quirurgicas:
Este procedimiento no debe realizarse en embarazadas ni en
mujeres que tengan pensado estarlo en un futuro por la perdida
de eficacia del producto dado que la malla es un material no
elstico no soportara la tensin excesiva.
No usar este procedimiento quirrgico en:
Pacientes sometidas a terapia de anticoagulacin.
Pacientes con infeccin del tracto urinario.
Pacientes de sufran obesidad mrbida, debido al tamao de la malla
(tamao nico), puede darse el caso de que ste sea insuficiente.
Conclusion:
En la actualidad la tcnica de TVT-O se considera como el mejor
tratamiento quirrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo por
ser un procedimiento minimamente invasivo, as como fcil y
seguro. Se puede realizar como ciruga mayor ambulatoria con la
consiguiente alta hospitalaria el mismo da de la intervencin. Y
el postoperatorio es minimamente molesto y doloroso permitiendo
hacer vida normal pero sin realizar esfuerzos.
[7] Segn un estudio realizado en el Hospital Francisco de Borja
(Gandia) sobre 35 intervenciones realizadas entre abril 2004 y
enero 2005 con la tcnica TVT Sistema Obturador (TVT-O) para el
tratamiento de IUE femenina; en el cual se diferenciaron dos grupos:
uno en el que se realiz la tcnica de incontinencia aislada (TVT-
O) y otro en el cual se le aadi otra tcnica asociada de ciruga
de suelo plvico (plastias vaginales, histerectoma vaginal o
colpopexias), con un seguimiento medio superior al ao se
obtuvieron unos resultados prometedores:
en el grupo TVT-O aislada: curacin objetiva 100% y subjetiva 77%.
en el grupo con ciruga asociada de suelo plvico: curacin
objetiva 86,6% y subjetiva 73,3%.
Cabe comentar tambin que no hubo ninguna extrusin de malla.
Aunque el seguimiento durante ms tiempo nos dir si los resultados
obtenidos se mantienen.
Bibliografa
[1] Nueva Tcnica Quirrgica para el tratamiento de la incontinencia urinaria
de esfuerzo TVT-Obturador: Nuevos avances y resultados. J. Leval; D. Waltregny.
Departamento de Urologia University Hospital of Lige. Belgium.
[2] Incontinencia: Recomendaciones del Comit Cientfico internacional: evaluacin
y tratamiento de la incontinencia urinaria, prolapso de rganos plvicos e
incontinencia fecal. 2nd internacional consultation on incontinente. Paris,
July 1-3, 2001. 2nd Edition 2002.
[3] Histerectoma vaginal y correccin de incontinencia urinaria con TVT. Rev.
Chilena de obstetricia y ginecologa 2002; 67 (2): 94-99.
[4] Transvaginal Obturatriz Tape (TOT) en el tratamiento de la incontinencia
urinaria de esfuerzo femenina. Rev. Med. Uruguay 2005; 21: 130-140.
[5] Nuevos procedimientos quirrgicos para el tratamiento de al incontinencia
de esfuerzo. Su aplicacin en ciruga mayor ambulatoria. Rev. CMA volumen
8 suplemento 1 noviembre 2003.
[6] Extrusin de malla Prolene a travs del recto. II congreso nacional sobre
disfunciones del suelo pelviano. Seccin de suelo pelviano sociedad espaola
de ginecologa y obstetricia (SEGO). Vigo 2004.
[7] Resultados a medio plazo de una tcnica (TVT sistema Obturador) para el
tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina. III Congreso
Nacional sobre disfunciones del suelo plvico (SEGO). Cdiz 2006.
[8] Protocolos de ginecologa Hospital Francisco de Borja, Gandia.
Consultas desde internet
www.suelopelvico.org - www.icsoffice.org - www.cochrane.org - www.gynecare.com
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