Qu medicamentos pueden afectar el ritmo cardaco del feto?

Los patrones de frecuencia cardaca fetal pueden ser influenciados por los medicamentos
administrados en el perodo intraparto. Muy a menudo, estos cambios son transitorios, a pesar
de que a veces conducen a intervenciones obsttricas.
La analgesia epidural con anestsicos locales (lidocana, bupivacana) puede conducir al
bloqueo simptico, hipotensin materna, insuficiencia tero-placentaria transitoria, y
alteraciones en la FHR (frecuencia cardiaca fetal). Los narcticos parenterales tambin pueden
afectar a la frecuencia cardiaca fetal. Un ensayo aleatorio que compara la anestesia epidural
con 0,25% de bupivacana y meperidina intravenosa inform que la variabilidad se redujo, y las
aceleraciones de la FHR fueron significativamente menos comunes en la analgesia parenteral
en comparacin con la analgesia regional. Las tasas de las desaceleraciones y parto por cesrea
para los trazos de frecuencia cardaca fetal desalentadores fueron similares para los dos
grupos.
Una revisin sistemtica de cinco ensayos aleatorios y siete estudios observacionales tambin
observ que la tasa de parto por cesrea para la frecuencia cardaca fetal desalentadora fue
similar entre los que los que recibieron y los que no analgesia epidural durante el parto.

Ha aumentado la preocupacin acerca de la anestesia espinal-epidural combinada durante el
parto. Un anlisis intencional trato a 1.223 mujeres en trabajo de parto utilizando al azar
anestesia combinada espinal-epidural (10 mcg de sufentanilo intratecal, seguido de
bupivacana y fentanilo epidural en la prxima solicitud o analgesia) o meperidina intravenosa
(50 mg en la demanda, un mximo de 200 mg en 4 horas) observado una tasa
significativamente mayor de bradicardia y el parto por cesrea emergente para la FHR anormal
en el grupo aleatorizado al combinar anestesia espinal-epidural.
El resultado neonatal, sin embargo, no fue significativamente diferente entre los dos grupos.
Hay algunas dudas metodolgicas con este estudio. Otro ensayo controlado aleatorio compar
la aparicin de anomalas de la frecuencia cardaca fetal en el trabajo de parto donde las
mujeres recibieron anestesia combinada espinal-epidural (n = 41) en comparacion a la
anestesia epidural (n = 46). En este estudio, las anomalas de la frecuencia cardaca fetal
fueron ms comunes en las mujeres que recibieron anestesia espinal-epidural combinada. Los
ensayos adicionales son necesarios para determinar el potencial para la seguridad y la eficacia
de la tcnica espinal-epidural combinada.
Se han estudiado otros medicamentos que influyen en la frecuencia cardaca fetal (vase el
cuadro 2). Cabe destacar, que el anlisis de regresin mltiple indic que la disminucin de la
variabilidad atribuida al uso de sulfato de magnesio estaba relacionada con la edad gestacional
temprana, pero no el nivel de magnesio en suero.
Los estudios reportan diferentes resultados con respecto al efecto del magnesio sobre los
patrones de frecuencia cardiaca fetal. Algunos muestran efecto dependiente; otros muestran
pequeos cambios en la lnea de base o variabilidad. En general, sin embargo, se debe tener
precaucin en los resultados desfavorables en EFM (monitoreo fetal electronico) atribuyen al
usar magnesio solo.



Los patrones de frecuencia cardiaca fetal sinusoidales transitorios ocurrieron en el 75% de los
pacientes que recibieron butorfanol durante el parto, pero esto no se asoci con resultados
adversos. Los fetos expuestos a cocana no mostraron cambios caractersticos en el patrn de
la frecuencia cardaca, a pesar de que tenan contracciones frecuentes, incluso cuando el
trabajo era estimulado. Segn lo determinado por anlisis informtico de cardiotocograma, un
ensayo aleatorio inform que en comparacin con la meperidina, nalbufina utilizados para
analgesia intraparto disminuye la probabilidad de aparicin de dos aceleraciones de 15
segundos durante 20 minutos. En las pacientes antes del parto, la administracin de la morfina
disminuy no slo el movimiento de la respiracin fetal, sino tambin el nmero de
aceleraciones.
El efecto de los corticosteroides, que se utilizan para mejorar la madurez pulmonar de los fetos
durante el trabajo de parto prematuro, se ha estudiado en la frecuencia cardiaca fetal (tabla
2). Entre gemelos e hijos nicos, el uso de betametasona transitoriamente redujo la
variabilidad de frecuencia cardiaca fetal, regresando al estado pre-tratamiento en el cuarto a
sptimo da. Tambin puede haber una disminucin en la tasa de aceleraciones con el uso de
betametasona. Estos cambios, sin embargo, no se asociaron con un aumento de las
intervenciones obsttricas o con resultados adversos. El mecanismo biolgico de esto es
desconocido. El anlisis computarizado del cardiotocograma indica que el uso de
dexametasona no est asociado con una disminucin en la variabilidad de frecuencia cardiaca
fetal.


Los hallazgos en el EFM (monitoreo fetal electrnico) son consistentes
con el estado cido-base normal del feto?
La presencia de aceleraciones en la frecuencia cardiaca fetal en general confirma que el feto
no presenta acidemia. Los datos de variabilidad en la frecuencia cardiaca fetal se relacionan
con resultados clnicos, sin embargo, son escasos. Los resultados de un estudio observacional
sugieren que la variabilidad de frecuencia cardiaca fetal moderada est fuertemente asociada
con un pH del cordn umbilical arterial superior a 7,15. Un estudio inform que en presencia
de desaceleraciones tardas o variables, el pH de la arteria umbilical fue mayor que 7,00 en el
97% de los casos si el trazado de la FHR tuvo variabilidad normal. En otro estudio
retrospectivo, la mayora de los casos de resultado neonatal adverso demostraron la
variabilidad normal de frecuencia cardiaca fetal. Este estudio est limitado debido a que no
tuvo en cuenta otras caractersticas de la localizacin frecuencia cardiaca fetal, como la
presencia de aceleraciones o desaceleraciones. Sin embargo, en la mayora de los casos, la
variabilidad normal de frecuencia cardiaca fetal ofrece tranquilidad sobre el estado fetal y la
ausencia de acidemia metablica.




TABLA 2


Hay test secundarios que puede ayudar en el manejo de trazados de
frecuencia cardaca fetal categora II o categora III?
Hay algunos test secundarios disponibles que ayudan a garantizar el bienestar fetal en frente a
un trazado de frecuencia cardiaca fetal categora II o categora III, lo que reduce la alta tasa de
falsos positivos de EFM (monitoreo fetal electronico).
En el caso de un EFM (monitoreo fetal electronico) con variabilidad mnima o ausente y sin
aceleracin espontnea, se debe hacer un esfuerzo para provocar una. Un meta-anlisis de 11
estudios de estimulacin fetal intraparto seal que cuatro tcnicas estn disponibles para
estimular el feto: 1) cuero cabelludo fetal muestreo 2) Allis abrazadera cuero cabelludo
estimulacin 3) la estimulacin vibroacstica, y 4) la estimulacin del cuero cabelludo digital.
Debido a que la estimulacin vibroacstica y estimulacin del cuero cabelludo digital son
menos invasiva que los otros dos mtodos, son los mtodos preferidos. Cuando hay una
aceleracin despus de la estimulacin, es improbable la acidemia y el trabajo puede
continuar.

Cuando un seguimiento de la frecuencia cardaca fetal categora III es persistente, una muestra
de sangre del cuero cabelludo para la determinacin de pH o lactato puede ser considerado.
Sin embargo, el uso de la evaluacin del pH del cuero cabelludo ha disminuido, y esta prueba
puede incluso no estar disponible en algunos hospitales de tercer nivel. Hay probablemente
muchas razones para esto, incluyendo disminucin de la experiencia del mdico, dificultad en
la obtencin y el procesamiento de una muestra adecuada en un corto perodo de tiempo, y la
necesidad de mantenimiento de rutina y calibracin de equipos de laboratorio que puede ser
utilizado con poca frecuencia. Es importante resaltar, que la estimulacin del cuero cabelludo,
es menos invasiva, y nos proporciona informacin similar acerca de la probabilidad de
acidemia fetal que el pH del cuero cabelludo.

En un estudio, la sensibilidad y el valor predictivo positivo de un pH bajo del cuero cabelludo
para predecir pH arterial umbilical menos de 7,00 fue de 36% y 9%, respectivamente. Ms
importante an, la sensibilidad y el valor predictivo positivo de un bajo pH del cuero cabelludo
para identificar a un recin nacido con encefalopata hipxico-isqumica fue del 50% y 3%,
respectivamente. Sin embargo, la mayor utilidad del pH del cuero cabelludo est en su alto
valor predictivo negativo (97-99%). Hay algunos datos que sugieren que los niveles de lactato
del cuero cabelludo fetal tienen mayor sensibilidad y especificidad que el pH del cuero
cabelludo. Sin embargo, un reciente ensayo clnico aleatorio compar el uso del pH del cuero
cabelludo en comparacin a la evaluacin del nivel de lactato del cuero cabelludo en casos de
sufrimiento fetal intraparto donde no demostr una diferencia en la tasa de acidemia al nacer,
puntuaciones de Apgar, de los ingresos en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Aunque la estimulacin del cuero cabelludo ha sustituido en gran medida al estudio del pH del
cuero cabelludo y la evaluacin de lactato del cuero cabelludo en los Estados Unidos, en el
caso de encontrarse disponible, estas pruebas pueden proporcionar informacin adicional en
el establecimiento y/o seguimiento de un FHR categora III.
La oximetra de pulso no se ha demostrado ser una prueba clnicamente til en la evaluacin
del estado fetal.

Existen mtodos de resucitacin intrauterina que se pueden utilizar
para trazados de categora II o categora III?
Un seguimiento de frecuencia cardaca fetal categora II o categora III requiere una
evaluacin de las causas posibles. La evaluacin y tratamiento inicial incluyen los siguientes
conductas:

1- La interrupcin de cualquier agente estimulante
2- Examen cervical para determinar el prolapso del cordn umbilical, la rpida dilatacin
cervical, o descenso de la cabeza fetal
3- Cambio de posicin de la madre a la posicin de decbito lateral izquierdo o derecho, la
reduccin de la compresin de la vena cava y mejorar el flujo sanguneo tero-placentario
4- Monitoreo de nivel de presin de la sangre materna para la evidencia de hipotensin,
especialmente en aquellos con anestesia regional (si est presente, el tratamiento con
expansin de volumen o con efedrina o ambos, o fenilefrina puede estar justificada)
5- Evaluacin de la paciente para la taquisistolia uterina mediante la evaluacin de frecuencia
de contraccin uterina y duracin.

Oxgeno maternal suplementario comnmente se utiliza en los casos de un patrn
indeterminado o anormal. No hay datos sobre la eficacia o la seguridad de esta terapia. A
menudo, los patrones de la frecuencia cardaca fetal persisten y no responden a cambios en la
posicin o la oxigenacin. En tales casos, el uso de agentes tocolticos ha sido sugerido para
detener las contracciones uterinas y quiz evitar la compresin del cordn umbilical.
Un meta-anlisis inform de los resultados agrupados de tres ensayos clnicos aleatorios que
compararon el tratamiento tocoltico (terbutalina, hexoprenalina, o sulfato de magnesio) con
los controles no tratados en el manejo de un seguimiento de sospecha de una frecuencia
cardaca fetal desalentadora. En comparacin con ningn tratamiento, el tratamiento
tocoltico fue un poco alentador al mejorar el trazado de la FHR. Sin embargo, no hubo
diferencias en las tasas de mortalidad perinatal, mostro un bajo puntaje de Apgar de 5
minutos, o la admisin a la unidad de cuidados intensivos neonatales entre los grupos
(posiblemente debido al pequeo tamao de la muestra). Por lo tanto, aunque el tratamiento
tocoltico parece reducir el nmero de anomalas la frecuencia cardaca fetal, no hay pruebas
suficientes para recomendarlo.
La taquisistolia con cambio asociados a la FHR puede ser tratada satisfactoriamente con
medicamentos B2-adrenergicos (Hexoprenalina o terbutalina).
Otras causa comn de patrones FHR categora II o III, es la hipotensin materna secundaria a
anestesia regional. Si la hipotensin materna se identifica y se sospecha que es secundaria a la
anestesia regional, el tratamiento con expansin de volumen o efedrina intravenosa o ambos
est garantizado.






Sumario de recomendaciones y conclusiones

Las siguientes recomendaciones y conclusiones estn basadas en buena y consistente
evidencia cientfica (Nivel A):

La tasa de falsos positivos del EFM para predecir parlisis cerebral es alta, mayor a 99%

Cuando el seguimiento de la FHR muestra desaceleraciones variables recurrentes, la
amnioinfusin para aliviar la compresin del cordn umbilical debe ser considerada

La pulso oximetra no ha demostrado ser un test clnico til en la evaluacin del estado
fetal.


Las siguientes recomendaciones y conclusiones estn basadas en limitada o inconsistente
evidencia cientfica (Nivel B):

Hay una alta variabilidad entre observadores e interpretaciones del seguimiento de la
FHR

La reinterpretacin del trazo de la FHR, especialmente si el resultado neonatal es
conocido, parece no ser eficiente.

El uso de EFM no produce una reduccin de paralisis cerebral.


Las siguientes recomendaciones son basadas en opiniones expertas (Nivel C):


Se recomienda un sistema de tres niveles para la clasificacin de los patrones de la
frecuencia cardaca fetal

La conducta en una mujer con alto riesgo debera ser la monitorizacin continua de la
FHR

Los trminos de hiperestimulacion e hipercontractibilidad deberan dejar de ser
utilizados.